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Centre Africain d’Études Supérieures en Gestion
MEMOIRE DE FIN D’ETUDES POUR L’OBTENTION DU MBA/GSS (Diplôme du 3ème Cycle)
Option : Gestion des Programmes de Santé
26ème Promotion Année : 2016
THEME :
Présenté et soutenu par : Sous la Direction de :
Dr Safouna DIAKITE Dr Daouda CISSE
M. Sc., Ph. D en Épidémiologie
Professeur Titulaire en Santé Publique
Enseignant associé au CESAG
THEME :
Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district
sanitaire de Macina (Mali)
CESAG - BIBLIOTHEQUE
Dr Safouna DIAKITE, MBA/GPS- CESAG-Santé 2016, Mémoire de fin d’étude 3ème cycle
I Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
DEDICACES Au nom de Dieu le Très Miséricordieux et prières sur son prophète Mahomet (PSL).
Je dédie ce travail à :
A mon père feu Ténétié Bougou Diakite et à ma mère feue Alama Diakité pour tous les sacrifices consentis pour nous ;
Au Docteur Adama Baridjan DIAKITE, Directeur régional de la Santé de Ségou pour sa fraternité incommensurable, son soutien financier et matériel pour la réussite de cette étude ;
Au professeur Daouda Cissé, Professeur associé au CESAG pour tous les efforts, conseils, et l’attention particulière pour la conduite de la présente étude ;
A toute l’équipe d’encadrement du CESAG ;
A tous les stagiaires de la 26ème promotion MBA/GSS.
CESAG - BIBLIOTHEQUE
Dr Safouna DIAKITE, MBA/GPS- CESAG-Santé 2016, Mémoire de fin d’étude 3ème cycle
II Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
REMERCIEMENTS AVANT TOUT, NOUS RENDONS GRACE A ALLAH LE TOUT PUISSANT ET LE TRES MISECORDIEUX
Ce mémoire symbolise l’achèvement de notre formation en gestion des services de
santé, MBA/GSS au CESAG de Dakar. A cette occasion nous témoignons notre
gratitude et notre reconnaissance à tous ceux qui de loin ou de près ont apporté leur
soutien et nous ont permis de faire cette formation.
Nous remercions :
Le Directeur régional de la Santé de Ségou, Adama Baridjan DIAKITE pour
son esprit d’ouverture et son sens de responsabilité ;
Professeur Daouda CISSE, Ph. D en épidémiologie, professeur associé au
CESAG pour avoir dirigé de bout en bout ce mémoire malgré les contraintes
familiales et professionnelles. Merci cher Maitre ;
Le Directeur Général du CESAG et le chef de Département Santé du CESAG,
pour votre rigueur scientifique et la qualité des cours dispensés ;
Madame Gueye, Assistante de programme CESAG Santé et toute son équipe
pour de multiples services rendus ;
Le médecin chef du CSRéf de Macina, Dansinè SINAYOKO pour son soutien
et sa disponibilité ;
A mes épouses et enfants pour leur courage et leur amour durant mon séjour de
Dakar ;
Le personnel de la Direction régionale de la Santé de Ségou et du CSRéf de
Macina, pour nous avoir facilité le stage et la conduite du présent travail ;
Au docteur Lassana DIARRA camarade de promotion pour son humilité
légendaire et son accompagnement sans faille pendant le séjour de Dakar ;
Au docteur Magara Doumbia Conseiller Santé PRSSD, DRS de Ségou pour ses
conseils et suggestions de qualité.
A tous les stagiaires CESAG/SANTE de la 26ème promotion pour leur amitié.
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Dr Safouna DIAKITE, MBA/GPS- CESAG-Santé 2016, Mémoire de fin d’étude 3ème cycle
III Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
SOMMAIRE
DEDICACES ................................................................................................................................... I
REMERCIEMENTS ....................................................................................................................... II
SIGLES ET ABREVIATIONS...................................................................................................... IV
LISTE DES TABLEAUX............................................................................................................. VII
LISTE DES FIGURES ................................................................................................................ VIII
INTRODUCTION .......................................................................................................................... 1
CHAPITRE I : ANALYSE SITUATIONNELLE .......................................................................... 4
CHAPITRE II : CADRE THEORIQUE ....................................................................................... 28
CHAPITRE III. MÉTHODOLOGIE ............................................................................................ 33
CHAPITRE IV : PRESENTATION DES RESULTATS DE L’ETUDE .................................... 36
CHAPITRE V : DETERMINATION/ANALYSE DES CAUSES ET LEUR PRIORISATION 52
CHAPITRE VI : IDENTIFICATION ET PRIORISATION DES SOLUTIONS ........................ 56
CHAPITRE VII : PLAN DE MISE EN ŒUVRE DE LA SOLUTION ...................................... 58
CHAPITRE VIII. RECOMMANDATIONS ................................................................................ 65
CONCLUSION ............................................................................................................................. 67
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ...................................................................................... 68
ANNEXES ...................................................................................................................................... II
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Dr Safouna DIAKITE, MBA/GPS- CESAG-Santé 2016, Mémoire de fin d’étude 3ème cycle
IV Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
SIGLES ET ABREVIATIONS ASACO : Association de Santé communautaire
ASAFE Association du Sahel d’aide à la Femme et à l’Enfant
ASDAP Association pour le soutien au développement des activités des populations
ASS : Afrique au sud du Sahara
CAP Centre d’animation pédagogique
CESAG Centre africain d’études supérieures en gestion
CHU : Centre hospitalier Universitaire
CLOCSAD Comité local d’orientation, de coordination et de suivi des activités de développement
CPM : Chef de poste médical
CPN : Consultation prénatale
CPON : Consultation post natale
CS : Centre de Santé
CScom : Centre de Santé communautaire
CSCRP : Cadre stratégique pour la croissance et la réduction de la pauvreté
CSRéf : Centre de Santé de référence
CUD Contraction utérine douloureuse
DFM : Direction des finances et du matériel
DFP Disproportion foeto-pelvvienne
DNS Direction nationale de la Santé
DRC Dépôt répartiteur de cercle
ECD : Équipe cadre du district
EDSM : Enquête démographique et de santé, Mali
ELIM : Enquête légère intègre des ménages
EPH : Établissement public hospitalier
EPIVAC Organisation et Management des services publics de prévention vaccinale dans les pays en voie de développement
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Dr Safouna DIAKITE, MBA/GPS- CESAG-Santé 2016, Mémoire de fin d’étude 3ème cycle
V Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
EPST : Établissement public scientifique et technologique
F CFA : Francs communauté financière Africaine
GATPA Gestion active de la troisième période d’accouchement
HRP Hématome retro placentaire
HTA : Hypertension artérielle
IEC Information Éducation Communication
INPS : Institut national de prévoyance sociale
INRSP : Institut national de recherche en santé publique
IRSP Institut de Recherche en Santé Publique (Ouidah, Bénin)
MCD Médecin chef
NV : Nouvelles naissances
ODD Objectifs pour le développement durable
OMD : Objectifs du millénaire pour le développement
OMS : Organisation mondiale de la Santé
ONG : Organisation non Gouvernementale
PEV : Programme élargi de vaccination
PF : Planification familiale
PIB : Produit intérieur brut
PMA : Paquet minimum d’activités
PMI : Protection maternelle et infantile
PNP : Politique normes et procédures
PNUD Programme des Nations Unies pour le développement
PPTE : Pays pauvres très endettés
P-RM : Présidence Ŕde la République du Mali
PRODESS : Programme de développement Sanitaire et social
PRSSD Projet de renforcement du système de Santé décentralisé
PTME : Prévention de la transmission Mère- Enfant
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VI Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
PV Point de vente
QUARTE Qualité des soins, gestion du risque et techniques obstétricales
RAC Réseau administratif de communication
RGPH : Recensement général de la population et de l’habitat
RTA : Rapport trimestriel d’activités
SAGO : Société Africaine de gynécologie obstétrique
SDSES Service de développement Social et de l’économie solidaire
SFA Souffrance fœtale aiguë
SONUB : Soins obstétricaux néonataux d’urgences de base
SONUC : Soins obstétricaux néonataux d’urgences complets
SOU : Soins obstétricaux d’urgence
SR : Santé de la reproduction
SRE Système de référence/évacuation
SSP Soins de Santé primaires
TBS : Taux brut de scolarité
TD Travail dystocique
TDH Terre des Hommes
TNS : : Taux net de scolarité
TSS Technicien supérieur de Santé
UEMOA Union économique monétaire ouest Africaine
UNFPA : Fonds des Nations Unies pour la population
UNICEF : Fonds des Nations Unies pour l’enfance
VIH Virus de l’immuno déficience humaine
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Dr Safouna DIAKITE, MBA/GPS- CESAG-Santé 2016, Mémoire de fin d’étude 3ème cycle
VII Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
LISTE DES TABLEAUX Tableau I: Situation du personnel du CSRéf de Macina du 1er janvier au 31 décembre 2015 ................................ 23
Tableau II : Situation des moyens logistiques de 2011 à 2015 du CSRéf de Macina ................................................. 24
Tableau III : Situation de quelques matériels et équipements de 2011 à 2015 du CSRéf de Macina .......................... 24
Tableau IV : chronogramme des activités ................................................................................................................... 35
Tableau V : Répartition des cas en fonction du moyen de transport utilisé de 2011 à 2015 au CSRéf de Macina .... 38
Tableau VI: Répartition des temps d’évacuation par ambulance de 2011 à 2015 au CSRéf de Macina ..................... 40
Tableau VII: Évolution de l’état des nouveau-nés de 2011 à 2015 au CSRéf de Macina .......................................... 46
Tableau VIII : situation de la caisse de solidarité de 2012 à 2013 par acteurs .......................................................... 47
Tableau IX : situation de la caisse de solidarité de 2014 à 2015 par acteurs .............................................................. 48
Tableau X: Priorisation des problèmes en fonction des critères retenus. ................................................................ 49 Tableau XI : Priorisation des causes de la faible référence/évacuation des urgences obstétricales absolues sur Ségou ........................................................................................................................................................................... 54 Tableau XII : fréquence relative et cumulée des causes liées à la faible évacuation des urgences obstétricales absolues sur Ségou ...................................................................................................................................................... 54
Tableau XIII: Cadre logique de la révision du cadre conceptuel du système de référence/évacuation ...................... 59 Tableau XIV : Plan d'action de la révision du cadre conceptuel du système de référence/évacuation du CSRéf de Macina ......................................................................................................................................................................... 60 Tableau XV: diagramme de gant du plan d’action de la révision du cadre conceptuel du système de référence/évacuation du CSRéf de Macina .................................................................................................................. 61 Tableau XVI : Budget détaillé pour la révision du cadre conceptuel du système de référence/évacuation du CSRéf de Macina .................................................................................................................................................................... 62
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Dr Safouna DIAKITE, MBA/GPS- CESAG-Santé 2016, Mémoire de fin d’étude 3ème cycle
VIII Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
LISTE DES FIGURES Figure 1 : Carte administrative du Mali ....................................................................................................................... 4
Figure 2: Pyramide sanitaire ........................................................................................................................................ 9
Figure 3: Carte administrative de Macina .................................................................................................................. 16
Figure 4 : conséquences de la mortalité maternelle sur la mortalité infantile : les orphelins .................................... 30
Figure 5: Répartition des femmes reçues au CSRéf de Macina en fonction de leur provenance de 2011 à 2015 ....... 36
Figure 6: Répartition des femmes reçues au CSRéf de Macina de 2011 à 2015 en fonction du type d’accès........... 38
Figure 7: Évolution du taux de satisfaction de la demande d’ambulance de 2011 à 2015 au CSRéf de Macina ....... 39
Figure 8: Évolution du taux d’évacuation des femmes de 2011 à 2015 au CSRéf de Macina .................................... 40 Figure 9: Évolution du taux d’utilisation du partogramme par les CScom au cours des évacuations au CSRéf de Macina de 2011 à 2015 ............................................................................................................................................... 41
Figure 10: Situation des évacuations sur l’hôpital Régional de Ségou, deuxième référence de 2011 à 2015 ........... 42 Figure 11: Répartition des cas en fonction de la rétro information adressée aux CScom au CSRéf de Macina de 2011 à 2015 ................................................................................................................................................................. 43
Figure 12 : Motifs d’admission des femmes les plus fréquents au CSRéf de Macina de 2011 à 2015 ....................... 44
Figure 13: Répartition des décès maternels par année de 2011 à 2015 au CSRéf de Macina .................................... 44
Figure 14: Répartition des nouveau-nés par sexe de 2011 à 2015 au CSRéf de Macina ............................................. 45
Figure 15: Répartition des nouveau-nés en fonction de leur état de 2011 à 2015 au CSRéf de Macina .................... 46 Figure 16 : diagramme d’ISHIKAWA : détermination des causes de la faible référence/évacuation des urgences obstétricales ................................................................................................................................................................. 53
Figure 17 : Analyse des causes du problème prioritaire selon le digramme de Pareto .............................................. 55
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Dr Safouna DIAKITE, MBA/GPS- CESAG-Santé 2016, Mémoire de fin d’étude 3ème cycle
1 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
INTRODUCTION Le Mali a adopté au début des années 1990 [1], une déclaration de politique sectorielle de
santé qui a servi de cadre de référence pour l’élaboration de son troisième plan décennal
de développement sanitaire et social 1998-2007 prolongé jusqu’en 2011 [2]. Ce plan a
mis en avant les problèmes de santé du couple mère-enfant, dont l’un des objectifs
prioritaires est la réduction de la mortalité maternelle, néonatale et infantile.
Ainsi au cours de la décennie 2000-2010, le Mali a développé plusieurs stratégies pour
l’atteinte des OMD 4 et 5 relatifs à la santé de la femme et de l’enfant. Plusieurs mesures
législatives et réglementaires ont également été prises sur la Santé de la Reproduction
conformément aux différents agendas internationaux auxquels le Mali a souscrit.
Parmi les mesures majeures de lutte contre la mortalité maternelle adoptées par le
gouvernement du Mali nous notons la mise en place des systèmes de référence
maternelle, plus connus sous l’appellation de système de référence/évacuation (SRE) [3].
Les SRE ont une composante-soins, une composante-finances et une composante-
transport et communication. La composante-soins permet la mise à niveau des soins
obstétricaux dans les centres de santé communautaires et dans les hôpitaux de district. La
mise en place d’un fonds de solidarité, vise à réduire les barrières financières relatives à
l’accès aux services obstétricaux et à diminuer avec le système de transport et de
communication les délais de prise en charge des parturientes présentant une complication.
La finalité des SRE est de baisser les taux de mortalité maternelle et périnatale par la
prise en charge efficace des urgences obstétricales.
Pour renforcer ce dispositif, en juin 2005, le gouvernement du Mali a rendu gratuite la
césarienne sur toute l’étendue du territoire [4].
La mise en œuvre du système de référence/ évacuation dans le district sanitaire de
Macina a commencé en 2003. Le système a connu des évolutions en dents de scie ; en
effet de 2004 à 2011, la caisse de solidarité a connu des problèmes de trésorerie allant
jusqu’à l’arrêt de la caisse en 2010 [5].
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Dr Safouna DIAKITE, MBA/GPS- CESAG-Santé 2016, Mémoire de fin d’étude 3ème cycle
2 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
De nouvelles stratégies furent mises en place en 2012 avec l’ensemble des acteurs pour
rendre fonctionnelle la caisse de solidarité garante d’un bon système de référence/
évacuation des urgences obstétricales [5].
Le but de ce mémoire est de contribuer à l’amélioration du système de
référence/évacuation des urgences obstétricales dans le district sanitaire de Macina.
Pour se rapprocher de ce but, trois parties ont été développées : i) analyse situationnelle et
cadre théorique ; ii) méthodologie, résultats de l’étude, identification et analyse des
problèmes ; iii) détermination/analyse des causes et leur priorisation, identification et
priorisation des solutions, plan d’action de mise en œuvre.
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Dr Safouna DIAKITE, MBA/GPS- CESAG-Santé 2016, Mémoire de fin d’étude 3ème cycle
3 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
PREMIERE PARTIE
ANALYSE SITUATIONNELLE ET CADRE THEORIQUE DE
L’ETUDE.
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Dr Safouna DIAKITE, MBA/GPS- CESAG-Santé 2016, Mémoire de fin d’étude 3ème cycle
4 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
CHAPITRE I : ANALYSE SITUATIONNELLE Ce premier chapitre concerne l’analyse de l’environnement externe (le Mali) et de l’environnement interne (le district sanitaire de Macina) qui nous permettra de dégager les forces et les faiblesses d’une part, et d’autre part les opportunités et les menaces liées à chaque environnement.
1.1. Analyse de l’environnement externe : le Mali
Figure 1 : Carte administrative du Mali
1.1.1 Données physiques
La République du Mali, [6] pays continental par excellence, couvre une superficie
d’environ 1 241 248 kilomètres carrés. Elle partage près de 7 200 km de frontières avec
sept pays : au nord, avec l’Algérie ; à l’est, avec le Niger ; au sud-est, avec le Burkina
Faso ; au sud, avec la Côte d’Ivoire et la Guinée ; et à l’ouest, avec la Mauritanie et le
Sénégal. Le relief est peu élevé et peu accidenté, c’est un pays de plaines et de bas
plateaux. L’altitude moyenne est de 500 mètres.
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Dr Safouna DIAKITE, MBA/GPS- CESAG-Santé 2016, Mémoire de fin d’étude 3ème cycle
5 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
Le régime hydrographique, tributaire de la configuration géographique s’étendant entre
les 11° et 25° de latitude nord, du relief et du climat, est essentiellement constitué par les
bassins du Haut Sénégal et du Niger. Deux fleuves traversent le Mali : le fleuve Niger et
le fleuve Sénégal.
Le réseau hydrographique dessert surtout le sud du pays. La partie septentrionale de cette
zone est arrosée par le fleuve Sénégal et ses affluents, la partie orientale par le fleuve
Niger et ses constituants. Le régime de l’ensemble de ce réseau est tropical : hautes eaux
en période d’hivernage et basses eaux en saison sèche. Ainsi, du sud au nord, un quart du
territoire est situé dans la zone soudano guinéenne, 50 % dans la zone sahélienne et 25 %
dans le désert saharien. Le climat est sec avec une saison sèche et une saison des pluies,
cette dernière durant, en moyenne, 5 mois au sud et moins d’un mois au nord. Le niveau
des précipitations s’établit entre 1 300 mm à 1 500 mm au sud tandis que la moyenne est
de l’ordre de 200 mm au nord [6]. Ce climat se caractérise par quatre zones ; le delta
intérieur du Niger se caractérise par les quatre zones suivantes :
• la zone sud soudano guinéenne : environ 6 % du territoire national, dans l’extrême sud.
Les précipitations sont comprises entre 1 300 et 1 500 mm d’eau par an ;
• la zone nord-soudanienne, avec 1 300 à 700 mm/an d’eau. Cette zone couvre environ 18
% du territoire ;
• la zone sahélienne : le niveau des précipitations se situe entre 200 et 700 mm d’eau par
an ;
• la zone saharienne : les précipitations deviennent irrégulières et au fur et à mesure qu’on
s’éloigne des abords du fleuve Niger et qu’on avance dans le Sahara ; elles deviennent
aléatoires et inférieures à 200 mm/an.
• le delta intérieur du Niger : c’est une véritable mer intérieure. Cette nappe d’inondation
est au cœur même du Sahel. Le delta, avec ses 300 km de long sur 100 km de large, joue
un rôle régulateur dans le climat de la région.
1.1.2. Données démographiques
La population du pays était estimée à 17 839 000 habitants en 2015 ; elle croît à un
rythme 3,6% et vit à près de 78% en milieu rural. C’est une population essentiellement
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Dr Safouna DIAKITE, MBA/GPS- CESAG-Santé 2016, Mémoire de fin d’étude 3ème cycle
6 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
jeune ; la tranche d’âge de 0 à 14 ans représente 46 %. Les femmes en âge de procréer
représentent 23% de la population générale [7].
Le niveau d’instruction demeure faible au Mali : pour le niveau secondaire et supérieur
avec respectivement 12,4% et 4,8% ; le niveau primaire représente 82,9% des instruits
[7].
La fécondité [7] est encore très élevée avec un indice synthétique de 6,1. La fécondité
précoce est élevée : 188‰ entre 15 et 19 ans, qui augmente à 283‰ entre 20 et 24 ans
pour atteindre son maximum de 292‰ entre 25 et 29 ans et décroit ensuite à 25‰ aux
âges de 45-49 ans.
La population des jeunes de 10 à 24 ans représentait 4 462.053 habitants soit 30,71% de
la population totale selon les résultats définitifs du RGPH de 2009 [7]. Les enfants de
moins de 5 ans (0-4ans) représentaient 18,06%. L’espérance de vie à la naissance était de
55,6 ans.
1.1.3. Données Socioéconomiques
Le niveau de croissance du Produit Intérieur Brut (PIB) [8] a toujours été inférieur aux
prévisions du CSCRP (Cadre stratégique pour la croissance et la réduction de la
pauvreté). En effet les taux de croissance réalisés ont été de 4,3% en 2007, 5% en 2008,
4,5% en 2009 et 5,8% en 2010 contre une prévision annuelle de 7% [8].
Rappelons que le PIB s’élevait à 5024,3 milliards de FCFA en 2011 et 5239,3 milliards
en 2012 au prix du marché.
Le niveau de l’endettement du pays est très élevé. En fin 2010, [8] la dette publique
cumulée est estimée à 1 225 milliards de FCFA, soit 26% du Produit Intérieur Brut (PIB).
Rappelons qu’elle représentait 112% du PIB à la fin de la décennie 1990-2000. Le
service de la dette est passé de 47 milliards en 2009 à 49 milliards de FCFA en 2010 dont
35 milliards en principal et 14 milliards en intérêts. L’encours de la dette publique a
également augmenté de 20% en passant de 908 milliards en 2009 à 1 089 milliards en
2010 soit 23,5% du PIB contre 21,5% en 2009 [8].
Le Mali fait partie des pays les moins avancés et bénéficie de l’initiative PPTE (Pays
pauvres très endettés). L’incidence de la pauvreté diminue car elle est passée de 55,5% en
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7 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
2001 à 47,4% en 2006 et 43,6% en 2010. La pauvreté a une incidence sur les conditions
de vie, notamment les conditions d’éducation et de santé de l’enfant. En effet, selon les
résultats de l’ELIM 2010 [8] :
Le taux brut de scolarisation (TBS) et le taux net de scolarisation (TNS) sont
respectivement de 75,4% et 54,3% au premier cycle. Il n’y a pratiquement pas eu
d’évolution par rapport à 2006 avec 74,5% et 55,2% ;
L’accès à l’eau potable et aux mesures sanitaires de base (latrines) est fortement
tributaire de la situation économique des populations. Le taux d’accès à l’eau
potable est resté stable, voire en régression en passant de 78,3% en 2006 à 72,4%
en 2010 [8] ;
La proportion de la population ayant accès aux installations sanitaires améliorées
(fosses latrines) est de 76% en 2010 même si 19% des ménages ne disposent pas
de latrines (27% en milieu rural et 5% en milieu urbain). Seulement 5% des
ménages utilisent les installations sanitaires avec chasse d’eau [8].
1.1.4. Contexte administratif et politique
Au plan administratif, le Mali est subdivisé en 10 régions en 2016 et un District
correspondant à la capitale du pays. En outre, le pays compte 56 cercles et 254
arrondissements [7]. Chaque région est administrée par un Gouverneur de Région. Les
cercles sont dirigés par des Préfets tandis que chaque arrondissement est commandé par
un Sous-préfet.
En matière de décentralisation, le Mali est découpé en 703 communes dont 37 urbaines et
666 rurales, 49 collectivités « cercle » et 9 collectivités « région » toutes dotées de
l’autonomie de gestion.
Les collectivités régions disposent chacune d’un conseil régional, les cercles sont dotés
d’un conseil de cercle et les communes ont un conseil communal présidé par un maire.
La participation de la société civile au processus de développement du pays est effective
et l’aval des populations pour les décisions importantes est requis avec l’instauration de
concertations à différents niveaux.
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Dr Safouna DIAKITE, MBA/GPS- CESAG-Santé 2016, Mémoire de fin d’étude 3ème cycle
8 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
1.1.5. Organisation du système de santé
1.1.5.1. Politique Nationale de Santé
La Politique Sectorielle de Santé adoptée en 1990 [1], a été reconfirmée et consacrée par
la Loi n°02-049 du 22 Juillet 2002 portant Loi d’orientation sur la santé. Ses principaux
objectifs sont :
(i) l’amélioration de la santé des populations, (ii) l’extension de la couverture sanitaire et
(iii) la recherche d’une plus grande viabilité et d’une performance du système de santé.
Pour atteindre ces objectifs, les stratégies suivantes ont été énoncées :
- La différenciation des rôles et missions des différents échelons du système de santé ;
- La garantie de la disponibilité et de l’accessibilité aux médicaments essentiels ;
- La participation communautaire à la gestion et à la mobilisation des financements du
système de santé y compris le recouvrement des coûts et l’optimisation de leur
utilisation ;
- La promotion d’un secteur privé dynamique et d’un secteur communautaire
complémentaires du système public.
Dans le cadre de la mise en œuvre de la politique de décentralisation, le Gouvernement
de la République du Mali a transféré certaines compétences et ressources aux collectivités
territoriales des niveaux « commune » et « cercle » suivant le décret n° 02-314/P-RM du
04 Juin 2002. [9]
Au niveau institutionnel, le système de santé est structuré en trois niveaux [1] :
Le niveau cercle ou district sanitaire constitue l’unité opérationnelle chargée de
planifier le développement de la santé, de le budgétiser et d’en assurer la gestion ;
Le niveau régional est celui de l’appui technique au premier niveau ;
Le niveau national est le niveau stratégique qui définit les orientations stratégiques
et détermine les investissements et le fonctionnement. En outre, il définit les
critères d’efficience, d’équité et de viabilité. Il veille à l’application des normes et
standards.
Au niveau des structures de prestations de soins [1], également, la pyramide sanitaire se
décline en trois niveaux :
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9 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
Niveau central (EPH et EPST)
Niveau intermédiaire (Hôpitaux régionaux)
Niveau district Sanitaire (CSRéf et CScom)
Source : plan stratégique SR 2014- 2018
Figure 2: Pyramide sanitaire
Le niveau central : Comprend 5 établissements Publics Hospitaliers (EPH), 6
établissements Publics Scientifiques et Technologiques (EPST). Ces établissements
constituent la 3ème référence.
Le niveau intermédiaire : regroupe 8 Établissements Publics Hospitaliers (EPH)
assurant la 2ème référence.
Le niveau district sanitaire présente 2 échelons :
(i) Le premier échelon (base de la pyramide) ou premier niveau de soins est constitué de
1134 Centres de Santé Communautaires (CScom) en fin 2012 [10] ;
(ii) Le deuxième échelon ou deuxième niveau de recours aux soins (première référence)
est constitué par les 60 Centres de Santé de Référence (CSRéf) au niveau des districts
sanitaires, correspondant aux cercles, communes ou zones sanitaires. Ils assurent la prise
en charge des cas référés par le premier échelon.
Toujours dans le souci de rapprocher davantage les services de santé aux populations, il a
été développé depuis 2010 la stratégie des soins essentiels dans la communauté à travers
les agents de santé communautaires ; ils sont au nombre de 2268 en 2015 à travers le
pays et évoluent au niveau village.
Ce dispositif est complété par [10] :
- le secteur sanitaire privé qui comprenait en 2011 près de 1038 structures ;
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10 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
- les services parapublics constitués des 19 structures de santé des armées en 2011 et de
celles de l’INPS ;
-les services confessionnels de santé comprenant 25 structures en 2011 ;
- une médecine traditionnelle riche et variée soutenue par le département de médecine de
l’INRSP, avec 20 unités officiellement recensées ;
- plusieurs ONG offrant des soins dans la communauté en appui aux structures publiques.
Dans le cadre de la décentralisation, les collectivités territoriales participent à
l’administration de la santé dans les conditions définies par la loi n°2012-007 du 07
février 2012 portant code des collectivités territoriales [11]. Dans le cadre de la mise en
œuvre de cette politique, le Gouvernement de la République du Mali a adopté le décret
02-314/P-RM du 04 Juin 2002 fixant le détail des compétences transférées de l’État aux
collectivités territoriales des niveaux Commune et Cercle [9].
1.1.5.2. Situation des programmes de Santé de la Reproduction
1.1.5.2.1. Gouvernance L’absence de cartographie des intervenants en matière de SR a renforcé l’incohérence
entre les programmes et, l’on note également une incohérence dans le dialogue visant à
identifier les priorités de SR et les stratégies efficaces entre les acteurs concernés, y
compris les pouvoirs publics, le secteur privé, les communautés, la société civile et les
partenaires techniques et financiers.
La faiblesse des mécanismes de concertation limite cependant l’implication des
communautés dans l’élaboration et la mise en œuvre des interventions de SR.
1.1.5.2.2. Disponibilité des services
Le pourcentage de population ayant accès à un service offrant les soins prénatals,
l’accouchement assisté, les soins post natals, post-abortum et la PF dans un rayon de 5
km est passé de 48% en 2004 à 58% en 2008 et 56% en 2012 [12]. Le nombre de CScom
offrant les services de SR est passé de 699 en 2004 à 873 en 2008 et à 1134 en 2012 [12].
Ceci a permis de rendre disponible le PMA complet en SR (CPN, accouchement,
GATPA, postnatal, PF) à tous les niveaux.
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11 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
Concernant la référence/évacuation, elle est organisée dans 100% des CSRéf. Le nombre
de structures SONUC est passé de 26 en 2004 à 51 en 2008 et à 61 en 2012 [12]. Les
prévisions de 60 structures SONUC du plan ont été dépassées. Par contre, celles des
structures SONUB n’ont pas été atteintes (81 sur une prévision de 95 en fin 2008).
1.1.5.2.3. Utilisation des services
Le taux de couverture en CPN est passé de 52% en 2001 (EDSM III) [13] à 69% en 2006
(EDSM IV) [14]et à 74% en 2012 (EDSM V) [12]. Si la poursuite de la mise en œuvre
des interventions au-delà de la période du plan a permis d’atteindre les cibles en milieu
urbain (93% en 2012), force est de noter qu’en milieu rural (69% en 2012) [12] des
efforts restent encore à faire.
Le taux de couverture en accouchements assistés est passé de 41% en 2001 à 49% en
2006 et 58,6% en 2012 [12]. L’évolution de cet indicateur montre que l’objectif n’a pas
été globalement atteint. Selon les milieux de résidence, le résultat est satisfaisant en
milieu urbain (92,6% en 2012) tandis qu’il reste toujours faible en milieu rural (50,7%)
[12].
Malgré les progrès réalisés, le taux de prévalence contraceptive est resté toujours faible
(10,3% en 2012 selon l’EDSMV) [12]. Donc, la nécessité de renforcer les stratégies
existantes et de développer de nouvelles stratégies pour toucher le maximum de cibles en
milieu rural s’impose.
Le taux de couverture de la PTME, est passé de 69% chez les femmes enceintes vues en
CPN dans les sites PTME en 2008 contre une prévision de 30% au terme du plan. Ce taux
a atteint les 95,5% en 2011 [12].
Enfin le taux de mortalité maternelle reste élevé. Il est passé de 582 pour 100.000
Naissances Vivantes (NV) en 2001, à 464 pour 100.000 NV en 2006 et 368 pour 100.000
NV en 2012 (EDSM.V) [12].
1.1.5.2.4. Survie de l’enfant
Selon les EDSM III en 2001, EDSM IV en 2006 et EDSM V en 2012/13 : [13,14,12]
- le taux de mortalité néonatale est passé de 57 ‰ en 2001 à 46 ‰ en 2006 et à 35 ‰ en
2012 ;
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12 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
- le taux de mortalité infantile est passé de 113 ‰ en 2001 à 96 ‰ en 2006 et à 58 ‰ en
2012 ;
- le taux de mortalité infanto-juvénile est passé de 229 ‰ en 2001 à 191 ‰ en 2006 et à
98 ‰ en 2012 contre un objectif de 83 ‰ en 2015.
Selon les OMD, les enfants de 12-23 mois complètement vaccinés selon les trois EDSM
(III, IV et V) sont : 29 % en2001, 48 % en 2006 et 39% en 2012.
La pratique de l’audit des décès néonatals dans la communauté est en cours de test dans
deux CScom du District de Bamako.
Le Mali a élaboré le premier plan stratégique de la santé de la reproduction en 2004. Il a
été renforcé par la feuille de route pour l’accélération de la réduction de la mortalité
maternelle et néonatale.
1.1.5.2.5. Ressources humaines
Le ratio ressources humaines / population fait ressortir une tendance encore faible pour
les médecins et les sages-femmes par rapport aux normes de l’OMS qui est d’un médecin
pour 10 000 et une sage-femme pour 5000 habitants. Le ratio infirmier / population est lui
satisfaisant un infirmier pour 3833 habitants [15].
Le déficit très important est lié à la faiblesse des capacités de recrutement, de formation
des prestataires de service. À cela s’ajoutent : (i) une insuffisance de gestion dans la
répartition du personnel entre les différentes zones géographiques ; (ii) l’insuffisance de
réglementation contre les pratiques néfastes.
Les différences entre zones urbaines et zones rurales au niveau de la quantité et de la
qualité du personnel, les politiques et programmes inappropriés pour la rétention du
personnel, les mauvais systèmes d’information sur les ressources humaines, constituent
également des facteurs de ce déficit. À cela s’ajoutent, la mauvaise évaluation des
performances, l’insuffisance de supervisions et de l’obligation de rendre compte, et les
mauvaises pratiques [16].
1.1.5.2.6. Financement et mobilisation des ressources
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13 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
La proportion du budget national alloué à la santé de la mère et du nouveau-né et à la
planification familiale est difficile à évaluer. Cependant selon les données fournies par la
DFM, cette proportion a régressé de 2,1% en 2010 à 1,9% en 2012 [16].
Le sous-investissement dans la santé en général et dans la santé de la reproduction, en
particulier, est l’une des causes majeures de la faiblesse du système de santé à fournir des
services de SR accessibles et de qualité. Ceci limite l’atteinte du niveau souhaité des
indicateurs de SR.
Ainsi, au cours de la décennie 2000-2010 [16], le Mali a développé plusieurs stratégies
pour l’atteinte des OMD 4 et 5 relatifs à la santé de la femme et de l’enfant. Plusieurs
mesures législatives et réglementaires ont également été prises sur la Santé de la
reproduction conformément aux différents agendas internationaux auxquels le Mali a
souscrit.
Malgré les résultats encourageants enregistrés, le Mali, à l’instar de plusieurs pays
africains, est encore très loin de l’atteinte des OMD. C’est pourquoi dans le cadre du
nouveau plan décennal, le gouvernement, à travers le Ministère de la Santé a entrepris
l’élaboration d’un second plan stratégique de la santé de la reproduction comme cadre de
référence à toutes les interventions en la matière.
Il couvre la période 2014-2018 [17]. Il vise à asseoir une bonne coordination, une
harmonisation et une intégration des interventions de l’ensemble des acteurs afin de
mieux rationaliser les ressources.
Il vise enfin l’amélioration de la qualité des services et le renforcement du système de
santé en vue d’une réduction significative de la morbidité et de la mortalité maternelle,
néonatale et infantile.
1.1.6. Forces/ Faiblesses Forces.
La volonté politique de renforcer la SR ;
L’extension géographique du nombre de CSCom pour l’offre du PMA SR ;
La prise en compte des soins essentiels du nouveau-né dans les documents de
politiques normes SR ;
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14 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
La prise en compte des soins essentiels du nouveau-né dans les
documents de politiques normes procédures en SR ; L’intégration de la prise en charge des nouveau-nés dans les SOU et le
cadre conceptuel d’organisation de référence/évacuation ;
L’organisation de la référence/évacuation dans 100% districts sanitaires.
Faiblesses
La faible couverture des structures SONUB ;
La faible couverture de la CPN den milieu rural ;
L’insuffisance de personnels qualifiés ;
La mauvaise répartition du personnel ;
Le manque d’oxygène dans les structures SONU ;
Le taux élevé d’accouchement sans assistance ;
Le sous-investissement dans la santé en général et SR en particulier ;
La faiblesse des systèmes de référence/évacuation ;
La non harmonisation des outils de collecte des données.
1.1.7. Opportunités/Menaces Opportunités L’existence d’une politique de gratuite de soins (Palu, césarienne, VIH/Sida) ;
La médicalisation des CSCom ;
L’adoption par l’assemblée Nationale du Mali de la loi n°02-044 du 24 juin 2002
relative à la santé de la reproduction qui intègre l’excision comme une de ses
composantes ;
L’existence de plusieurs mesures législatives et réglementaires en matière de SR.
Menaces L’instabilité politique et sécuritaire ;
L’insuffisance dans l’organisation du transport entre les villages et les CSCom ;
Le problème de fonctionnalité de la logistique roulante du système de référence et
de la contre référence ;
La mauvaise qualité des routes ne facilite pas les références ;
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15 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
Le non-paiement des quottes parts des collectivités ;
Le faible niveau de paiement des ASACO, pour l’alimentation de la caisse de
solidarité.
1.2. Analyse de l’environnement interne : le District Sanitaire de Macina Officiellement le cercle de Macina a été créé en 1924. Après l’indépendance et la
réorganisation du territoire, Niono et Ténenkou furent retranchées pour lui donner ses
limites actuelles.
Le peuplement du nouveau cercle s'est fait de gré ou de force, d’abord par Moninpé au
nord, Saye et Sarrau au sud. Ensuite un contingent très important d’habitants de Sokolo
en quête des terres de culture a été transféré à Ké-macina. Cette tranche de Sokolo s’est
profondément enracinée et a assuré la chefferie du village jusqu’aux années 1985-1986.
De 1924 à nos jours, 44 commandants de cercle se sont succédé dont le premier fut
LACASCADE [18].
C'est à partir de 1960 que les nationaux ont pris le commandement et le premier fut
Tombouctou COULIBALY.
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16 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
Source : CSRéf de Macina [18]
N
Légende :
* : Sous-Préfectures ≈ : Cours d’eau
Figure 3: Carte administrative de Macina 1.2.1 Caractéristiques géographiques, démographiques et administratives
1.2.1.1 Superficie :
Le cercle de Macina [19] est situé à 150 km dans le septentrion Est de la 4ème Région
administrative de la République du Mali. Il a une superficie de 1.750 km2.
1.2.1.2. Limites : il est limité :
A l’Est, par les cercles de Djenné et Ténenkou (Région de Mopti) ;
A l’Ouest, par le cercle de Ségou ;
Au Nord, par le cercle de Niono ;
Au Sud, par le cercle de San.
1.2.1.3. Subdivision administrative
Le cercle de Macina comprend 5 arrondissements (Macina Central, Kolongotomo,
Monimpébougou, Sarrau et Saye). Il compte également 11 communes toutes rurales et un
conseil de cercle.
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17 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
1.2.1.4. Relief - Hydrographie
Le relief est plat avec des plaines alluvionnaires propices à la culture du riz. La
végétation est composée de rôniers et de caïlcédras.
Macina est situé dans le delta Nigérien à califourchon sur le fleuve Niger. La
circonscription se trouve divisée en deux zones géographiquement bien distinctes : une
zone inondée faite de périmètres irrigués avec la présence d’eau pendant toute l’année ;
une zone exondée avec d’innombrables marres et falas qui sont remplis en période de
crue.
Cette situation hydrographique rend parfois l’accès difficile à certains endroits vers où le
moyen de déplacement devient la pirogue.
1.2.1.5. Climat
Le climat est de type soudano-sahélien avec une pluviométrie annuelle variant entre 500
et 600 mm en moyenne. La saison pluvieuse s’étend de juin à septembre/octobre. Quant à
la saison froide, elle commence de novembre à février.
1.2.2 Données socioculturelles
1.2.2 .1. Culture et tradition
Chaque ethnie a sa culture et sa tradition. Au fil des années les contacts avec le
colonisateur ont influencé la culture et la tradition du milieu. Les différences de cultures
entre les ethnies sont de moins en moins nettes. Les principales ethnies sont : les
Bambara, les Mossis, les Peulhs, les Bozos, les Minianka, les Sonrhaïs, les Bélas.
1.2.2 .2. Religion :
La religion musulmane est largement dominante. La religion chrétienne connaît
quelques adhérents, son expansion est restée très limitée. Macina connaît ces dernières
années l’ouverture de missions protestantes et catholiques. A côté de ces religions,
l'animisme est pratiqué dans certains milieux.
1.2.2 .3. Habitat
Il est de type traditionnel avec quelques maisons modernes. La population est
essentiellement sédentaire. Cependant il existe des mouvements de population le long du
fleuve habitant des abris provisoires (Peulhs et Bozos, Bêlas).
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18 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
1.2.2 .4. Éducation
Sur le plan de l’enseignement, le cercle est subdivisé en deux entités selon la situation
géographique. Nous avons au niveau de l’enseignement primaire deux Centres
d’Animation Académique, un de part et d’autre du fleuve Niger [19].
Au niveau secondaire il existe un lycée public, un Institut de Formation Agro pastorale.
Au niveau du CAP de Macina le taux brut de scolarisation des filles en 2016 est de
63,24% ; il est de 53,30% au CAP de Sarro. [19]. Il existe aussi une dizaine de Médersas
et 5 écoles maternelles.
1.2.2 .5. Voies et moyens de communication
Le réseau de communication est essentiellement dominé par les RAC de l’administration
et des Centres de santé (CScom, CSRéf). Les communes de Kokry, Kolongo, Boky-wèrè,
Sana, Saloba et de Macina central disposent de téléphone. Les réseaux de téléphonie
mobile (MALITEL et ORANGE MALI) couvrent l’ensemble du cercle [19].
Pour la mobilisation sociale, les radios de proximité et les canaux traditionnels sont les
principales voies de recours.
Le réseau de transport est à l’image de la configuration géographique du cercle qui est à
cheval sur la zone inondée et celle exondée. Le transport se fait par la route et le fleuve.
La traversée du fleuve est assurée par le Bac, pour les véhicules et les pirogues pour les
personnes et les motos. Il reste à noter que le transport en milieu rural est assuré par les
charrettes, les pirogues et les pinasses.
1.2.3 Activités socioéconomiques
1.2.3.1 Secteur primaire
L’économie du cercle est essentiellement rurale. L’agriculture, la pêche, et l’élevage en
constituent les principales activités. Elles occupent la majorité des populations (près de
90%). Cependant, il faut signaler que ces trois activités économiques sont tributaires des
aléas climatiques (sécheresses, inondations), des prédateurs (sautereaux et oiseaux) et
restent handicapées par l’insuffisance notoire des moyens modernes.
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19 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
- Agriculture
Elle est basée essentiellement sur les cultures sèches (mil, sorgho, maïs, fonio et riz
fluvial) et le riz en culture irriguée. Le maraîchage y est pratiqué à côté de la riziculture
dans les périmètres irrigués.
- Pêche
Le cercle de Macina est situé à l’entrée de la vaste région du delta central du Niger qui
offre des possibilités piscicoles relativement importantes exploitées par les Bozos. La
pêche est pratiquée de manière traditionnelle. La production moyenne par an de poissons
frais est de 300 tonnes ; poissons séchés 80 tonnes et poissons fumés 60 tonnes [7].
- Élevage
Au cours des dernières années, le secteur n’a pas connu d’épizooties décimant le cheptel
et on peut noter la nette progression du bétail. En 2005 il y a eu des crises consécutives
de pâturage dues à la mauvaise pluviométrie. Cette crise a été compensée par l’achat
d’aliment de bétail et surtout de paille de riz. Le cheptel se compose de bovins, ovins,
caprins, équins, asins et volailles.
1.2.3.2. Secteur Secondaire
- Artisanat
L’artisanat est réputé pour la qualité de certains produits : éventails, nattes, vans,
paniers et potiers. Il gagne de plus en plus d’importance.
- Industrie
Il n’existe presque pas d’unité industrielle car le cercle n’a pas bénéficié de plan
d’industrialisation. Cependant, nous y trouvons quelques minuscules unités industrielles
notamment une boulangerie moderne, la rizerie de l’office du Niger à Kolongo et Kokry
non fonctionnelle depuis 2000.
1.2.3.3 Secteur Tertiaire
- Commerce
Le commerce connaît un certain essor autour des produits de la pêche, du bétail, du riz et
des produits artisanaux. Il existe 13 foires hebdomadaires dans le cercle dont les plus
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20 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
importantes sont : Macina, Bolibana, Matomo, Sarrau, Koé, Moninpé, Kouna, Tonguè,
Kokry.
Les micros- finances se réalisent à travers la création de caisses villageoises, de caisses
d’épargne et de crédits initiés par les partenaires au développement.
- Tourisme
Le cercle recèle quelques sites touristiques : Canari géant ; Mur sacré ; Fétiches
balanzanba ; Monument de souvenir du passage de Joffre pour Tombouctou. etc.
1.2.3.4. Secteur informel
Il est peu accentué à Macina. On peut noter entre autres les commerçants ambulants ou
détaillants parmi lesquels les étalagistes, les vendeurs de la rue, les vendeuses
ambulantes, les tailleurs, les coiffeurs, les photographes.
1.2.4. Situation Sanitaire
A l’instar des autres districts du pays, il est organisé en deux échelons : Le premier
échelon comprend un réseau de 20 CScom en 2015 dont 7 sont dirigés par des médecins
généralistes, le reste des CScom par des infirmiers. Il existait en fin 2015 trois sages-
femmes responsables de maternité de CSCom, six infirmières obstétriciennes étaient
aussi responsables de maternités des CSCom. Il est à noter que sur les 20 maternités de
CSCom, 11 sont toujours gérées par des matrones.
Les CScom assurent le paquet minimum d’activités (soins curatifs, préventifs et
promotionnels). Chaque CScom dispose d’une ASACO (Association de Santé
Communautaire) qui est un organe de participation et de cogestion communautaire. Elle
est composée de 12 à 17 membres qui sont tous élus au sein de la communauté. Cette
instance élit en son sein un comité de gestion de 5 membres dont le chef de poste médical
[19].
Au 31 décembre 2015, le district sanitaire comportait sept (7) structures SONUB pour
une SONUC, l’extension de des structures SONUB se fait de façon coordonnée avec la
médicalisation des CSCom.
En 2015 [19] la couverture vaccinale des enfants de moins d’un an en BCG est de 125% ;
VAR 99% ; Penta3 88%. La couverture excessive en BCG pourrait s’expliquer par la
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21 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
vaccination des enfants hors cible (plus d’un an). La couverture des enfants de moins de
cinq ans en moustiquaires imprégnées d’insecticide était de 89%.
Pour la même année, le taux de CPN1 était de 95% ; CPN effective 44% ; CPON 15% ;
la couverture en moustiquaires imprégnées des femmes enceintes est de 88% [19].
Grace au partenaire TDH, des progrès significatifs ont été enregistrés dans la lutte contre
la malnutrition. En 2015 le taux de dépistage de la malnutrition aigüe modérée était de
41%, le taux de guérison des malnutris sévères à plus de 80%.
Le faible taux de CPN effective pourrait s’expliquer par le recours tardif aux services
prénataux. La consultation postnatale reste est faible, les accouchées ne consultent qu’en
cas de problèmes de santé après l’accouchement. Face à cela, le district est en train de
développer des stratégies comme le couplage de la vaccination des enfants à la CPON et
aussi accroitre les séances de sensibilisation dans les radios de proximité.
La prévalence contraceptive est de 18%, beaucoup de partenaires interviennent dans ce
domaine avec l’implication des relais communautaires.
Le deuxième échelon est représenté par le Centre de santé de référence (CSRéf ou hôpital
de district qui assure le paquet complémentaire d’activités : consultation de référence,
appui technique au premier échelon, hospitalisation et prise en charge des urgences).
1.2.5. Partenaires au Développement
1.2.5.1. Conseil de cercle
Il est le 1er partenaire, appuyé par les populations qui participent de façon remarquable
dans toutes les réalisations. Dans le domaine sanitaire il préside le conseil de gestion du
centre de santé du cercle, participe à l'élaboration et à la validation des Plans
opérationnels et du Plan de développement Sanitaire de cercle du centre de Santé de
cercle. À cet effet il assure le suivi et le contrôle de l'exécution du Plan opérationnel
(PO).
1.2.5.2. Conseils communaux
Ils interviennent principalement dans l’amélioration de la gestion des centres de santé
communautaire. Ces élus participent activement à la mise en œuvre des programmes de
santé au niveau des communes. Il faut par ailleurs signaler que le conseil communal
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22 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
participe pleinement à l’implication de la communauté dans la réussite des activités de
santé.
1.2.5.3. Office du Niger
Il s’agit d’une entreprise nationale à vocation agro-industrielle créée depuis les années
1930. La grande retenue d’eau du Barrage de Markala située à 115 Km de Macina,
permet l’irrigation d’une partie du cercle. Cette irrigation influence la propagation de
certaines maladies liées à l’eau comme le paludisme, les schistosomiases, les maladies
diarrhéiques.
1.2.5.4. Autres partenaires
On peut noter l'existence d'autres partenaires en plus des services déconcentrés tels que :
la coopération Néerlandaise, l’OMS, l’USAID, l’UNICEF qui interviennent à travers le
PRODESS. Il existe des partenaires de proximité installés à Macina comme TDH,
ASAFE et ASDAP ; ils interviennent dans la nutrition et dans la Santé de la
Reproduction.
1.2.6. Présentation du Centre de Santé de Référence de Macina
Le centre de santé de Référence de Macina [18] est situé en pleine ville jouxtant le
marché hebdomadaire. Les travaux de rénovation du centre qui ont démarré en 2011 ont
connu des difficultés majeures mais de nos jours les travaux sont achevés et le centre
fonctionne normalement. Le centre est alimenté en eau par deux châteaux d’eau munis de
pompe électrique.
Les interventions chirurgicales sont assurées par les médecins du district en collaboration
avec une équipe composée d’un infirmier en anesthésie et de deux aides opérateurs.
Le district sanitaire est géré par une équipe cadre de district (ECD) dirigée par le médecin
chef. L’équipe est chargée de la supervision, de la formation et du monitorage des
activités. Un organe de gestion à savoir le conseil de gestion du district appuie l’ECD
dans la gestion du district. Il est composé de représentants de l’administration, du
représentant des collectivités, des ASACO et partenaires au développement du district et
des membres de l’ECD.
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Les principales sources de financement du district sont, l’Etat, les fonds propres du
district les partenaires et enfin les ménages.
1.2.6.1 Situation du personnel Tableau I: Situation du personnel du CSRéf de Macina du 1er janvier au 31 décembre 2015
Qualification Nombre
requis
Nombre d’agents par année
2011 2012 2013 2014 2015
Médecin de santé publique 1 0 0 0 0 0
Médecins à tendance chirurgicale 3 3 3 3 3 5
Sage femmes 2 2 2 3 3 4
Infirmières obstétriciennes 2 2 2 3 3 4
Matrones 2 2 2 2 1 1
TSS (IDE) 2 3 3 4 4 4
TS (Infirmier du premier cycle) 4 3 3 3 4 5
Aides-soignants 2 1 1 1 1 2
Infirmiers anesthésistes 2 1 1 1 1 1
Technicien de laboratoire 2 2 2 2 2 2
Comptable 1 2 2 1 1 1
Assistant ophtalmologie 1 1 1 1 1 1
Assistant odontostomatologie 1 1 1 1 1 1
Secrétaire 1 1 1 1 1 1
Gérant DRC et PV 2 2 3 3 3 3
Chauffeurs 2 4 4 4 4 4
Gardiens 1 2 2 2 2 5
Manœuvres 2 2 2 4 4 6
Total 33 33 34 38 38 49
Source : CSRéf de Macina [18]
Pendant toute la période de l’étude, le CSRéf a été doté de personnel suffisant dépassant
le nombre requis. Il faut noter cependant que le manque de médecin de santé publique a
été compensé par des médecins ayant fait d’autres formations post universitaires
(EPIVAC).
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Dr Safouna DIAKITE, MBA/GPS- CESAG-Santé 2016, Mémoire de fin d’étude 3ème cycle
24 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
Un infirmier formé en anesthésie à l’hôpital de Ségou fait fonction d’infirmier
anesthésiste
1.2.6.2. Moyens logistiques Tableau II : Situation des moyens logistiques de 2011 à 2015 du CSRéf de Macina
Moyens logistiques
Nombre Requis
Nombre par années 2011 2012 2013 2014 2015
Ambulance 2 2 2 3 3 3 Véhicules de supervision 2 2 2 2 2 2 Pinasse 1 1 1 1 1 1 Motos 5 3 3 3 3 3 Source : CSRéf de Macina [18]
Seuls les engins en état de fonctionner ont été répertoriés dans ce tableau. La pinasse est
utilisée pour les campagnes de masse sur le fleuve Niger pour desservir les populations
riveraines.
1.2.6.3. Matériels et équipements Tableau III : Situation de quelques matériels et équipements de 2011 à 2015 du CSRéf de Macina Matériels et équipements Nombre
Requis Nombre par années
2011 2012 2013 2014 2015 Boites de césariennes 2 2 2 3 3 3 Boites de laparotomie 1 1 1 1 1 2 ventouses 2 1 1 1 1 1 forceps 2 1 3 3 3 3 AMIU* 2 0 1 1 2 2 Boites de pansement 3 2 2 2 2 3 Appareil d’échographie 1 0 0 0 0 1 Tables opératoires 2 1 1 1 1 2 Source : CSRéf de Macina [19] * AMIU (Aspiration Intra Utérine)
Le CSRéf a été doté en nouveaux équipements en 2015 avec la fin de la rénovation du
CSRéf.
1.2.7. Fonctionnement du système de référence/évacuation 1.2.7. 1. Cadre Institutionnel
Cadre législatif
L’organisation du système de référence, les principes de gestion qui seront définis et les
organes de gestion se réfèrent aux textes législatifs en vigueur en République du Mali.
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25 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
La référence/évacuation est gérée par quatre organes :
Le conseil de gestion du CSRéf ;
Le Comité de gestion de la caisse de solidarité de la référence/évacuation ;
Le comité technique ;
Le Comité de surveillance.
Porte d’entrée
Vu la mortalité maternelle et néo natale élevée, la porte d’entrée reste toujours la
périnatalité : les urgences obstétricales et le nouveau-né malade.
1.2.7.2. Circuits du malade
Deux cas sont à envisager
Premier cas : malade évacué
Décision
Les établissements sanitaires du 1er échelon évacuent sur décision du chef de poste
médical (ou de la matrone en cas d’absence du CPM) en remplissant correctement la
fiche d’évacuation et le partogramme.
L’évacuation est faite par l’ambulance avec du personnel qualifié à bord.
Les évacuations se font directement sur le CSRéf de Macina.
Circuit de l’information
L’information se fait par message RAC (Réseau Administratif de Communication) ou par
téléphonie mobile dans les aires disposant de réseau. L’agent qui évacue doit préciser la
nature de la pathologie, la provenance. Le message RAC (ou téléphonique) est consigné
dans un cahier de message en précisant l’heure d’appel, l’identité de l’appelant et la
provenance.
Au CSRéf l’agent de garde (sage-femme, infirmière obstétricienne) remplit le cahier
RAC du CSRéf et informe la sage-femme du CSRéf pour les dispositions à prendre
(remplissage cahier de RAC, information de l’équipe de bloc).
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26 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
Transport
Au niveau village/ CScom
Le transport de la femme du village au CScom est assuré par les communautés par
l’utilisation des moyens adaptés. Les coûts liés au transport sont à la charge de la
communauté. Au niveau du district sanitaire, 12 CSCom sur 20 sont dotés en motos
ambulances pour assurer la référence/évacuation des urgences obstétricales et des enfants
malnutris sévères. Il est mis en place un fonds de solidarité au niveau de ces CSCom pour
assurer la gratuité des frais de transport des femmes et des enfants malnutris des villages
vers les CSCom. Cette caisse de solidarité n’est pas fonctionnelle partout, ce qui ne
facilite pas la gestion du 1er retard.
Au niveau CScom / CSRéf
Il se fait uniquement par ambulance du CScom au CSRéf pour les évacuations.
L’équipe de transport est composée de : chauffeur, personnel accompagnant (sage-femme
ou infirmière obstétricienne) et au maximum deux accompagnants du malade munis de
leur trousse (couverture et habits).
Le dossier du malade comprend : le partogramme, les fiches opérationnelles, la fiche
d’évacuation.
Réception du malade
La parturiente est directement accueillie à la maternité du CSRéf où un examen
obstétrical est effectué par la sage-femme appuyée d’un médecin.
Deuxième cas : Cas du malade référé
Le Chef de Poste Médical (CPM) du CScom réfère les cas à froid au Centre de santé de
référence du cercle. Il précise les motifs, le traitement reçu et les difficultés rencontrées
sur la fiche de référence. Le patient référé muni de la fiche de référence ne paye plus le
ticket de consultation au niveau du centre de santé de référence et sera prioritaire. Les
autres frais (médicaments, transport, examens complémentaires etc.) incombent au référé.
Le médecin traitant au CSRéf établit une fiche de rétro information qui sera transmise au
CPM du CScom/CS concerné. Les fiches de rétro information sont discutées lors des
réunions mensuelles de monitorage.
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27 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
1.2.7. Forces/ Faiblesses Forces L’existence de personnel qualifié ;
L’existence d’infrastructures adéquates ;
La fonctionnalité de la caisse de la solidarité pour la référence évacuation ;
L’existence de moyens logistiques ;
La fonctionnalité du système de référence/évacuation village-CSCom dans
certaines aires de Santé (Monimpé, Sarro, Oulan, Saye et Kolongo)
L’existence de sept structures SONUB (Monimpé, Sarro, Oulan, Saye,
Kolongo, Macina Central, Koé) ;
L’existence d’une source d’énergie et d’électricité au niveau du centre de santé
de référence ;
Le taux de couverture sanitaire du district acceptable 91% (20 CSCom
fonctionnels sur 22 prévus) ;
La médicalisation des CSCom. Faiblesses
L’absence de médecin gynécologue ;
L’absence d’anesthésiste qualifié ;
La non fonctionnalité de l’appareil de radiographie ;
La non fonctionnalité du système de référence/évacuation village/CSCom dans
certaines les aires de santé ;
L’absence de zone sanitaire au niveau de l’inter fleuve.
1.2.8. Opportunités/Menaces Opportunités
L’existence de sources d’eau potable et d’électricité dans la ville de Macina ;
L’existence de partenaires de proximité ;
L’existence d’un fort élan de solidarité par rapport à la référence/évacuation.
L’existence de l’office du Niger pour la riziculture irriguée.
L’existence de radios de proximité.
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Dr Safouna DIAKITE, MBA/GPS- CESAG-Santé 2016, Mémoire de fin d’étude 3ème cycle
28 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
Menaces
L’instabilité sécuritaire ;
L’insuffisance dans l’organisation du transport entre les villages et les CSCom ;
La mauvaise qualité des routes ne facilitant pas les références.
L’existence de canaux d’irrigation pour la riziculture (maladies liées à l’eau)
CHAPITRE II : CADRE THEORIQUE Le deuxième chapitre va porter sur le cadre théorique de l’étude où nous allons traiter la problématique du sujet. Nous allons essayer de cerner cette problématique en abordant le problème dans sa formulation, son ampleur et ses conséquences
2.1. Problématique 2.1.1. Formulation du problème La mortalité maternelle se présente de nos jours comme un problème majeur de santé
mondiale. Elle est l’un des indicateurs utilisés par les Nations-Unies pour mesurer le
développement humain et social [20].
Ce sont les femmes pauvres vivant dans des zones reculées qui ont le moins de chance de
recevoir des soins médicaux appropriés. Cela est particulièrement vrai dans les régions où
les travailleurs de santé qualifiés sont peu nombreux, comme l’Afrique subsaharienne et
l’Asie du Sud. L’accès aux SONU est souvent une question de transport ou d’argent.
Les interventions qui visent à améliorer le transport des femmes avec une complication
peuvent être divisées en deux catégories :
- celles destinées à améliorer le transport des femmes du village du CScom de leur
communauté à un centre de santé et
- celles visant à améliorer le transport des femmes entre deux centres de santé de
différents niveaux (SONUB à SONUC).
Le système de référence/évacuation demeure particulièrement important pour les soins
pendant la grossesse et l’accouchement, pour donner accès aux soins obstétricaux
néonataux d’urgence.
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Dr Safouna DIAKITE, MBA/GPS- CESAG-Santé 2016, Mémoire de fin d’étude 3ème cycle
29 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
1.2.1.2. Ampleur du Problème
Le ratio de mortalité maternelle dans les pays en développement est en 2015, de 239 pour
100 000 naissances, contre 12 pour 100 000 dans les pays développés. On note
d’importantes disparités entre les pays, à l’intérieur d’un même pays, entre les
populations à faible revenu et à revenu élevé et entre les populations rurales et urbaines
[21].
Le niveau élevé de décès maternels dans certaines régions du monde reflète les inégalités
dans l’accès aux services de santé et met en lumière l’écart entre les riches et les pauvres.
La quasi-totalité des décès maternels (99%) se produisent dans des pays en
développement, dont plus de la moitié en Afrique subsaharienne et près d'un tiers en Asie
du Sud. Plus de la moitié des décès maternels se produisent dans des régions instables et
plongées dans des crises humanitaires [21].
Avec un ratio de mortalité maternelle estimé à 629 (508Ŕ787) décès pour 100.000
naissances vivantes, l'Afrique occidentale représente la région la plus concernée par ce
fléau [22].
Au Mali, le taux de mortalité maternelle est à la baisse depuis 2001, passant de 582 décès
pour100000 naissances vivantes à l’EDSM III 2001 [13], à 465 décès pour100000
naissances vivantes à l’EDSM IV 2006 [14], pour atteindre 368 pour 100000 naissances
vivantes EDSM V 20012-2013 [12]. Selon cette dernière enquête, les femmes au Mali
courraient un risque de 1 sur 42 de décéder de cause maternelle pendant les âges de
procréation.
1.2.1.3. Conséquences du problème
La mortalité maternelle reste un fléau mondial, les pays en voie de développement payent
le plus lourd fardeau comme annoncé plus haut, son impact est ressenti dans tous les
secteurs [23].
Impact économique ;
Impact sur la force de travail : agriculture, commerce, services, éducation, santé ;
Impact sur la productivité : malnutrition, anémie, inflammations et infections
chroniques, inflammations et infections chroniques :
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Dr Safouna DIAKITE, MBA/GPS- CESAG-Santé 2016, Mémoire de fin d’étude 3ème cycle
30 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
Impact des handicaps (fistule obstétricale) ;
Impact sur le système de santé : coût des hospitalisations, temps de travail,
matériel et médicaments ;
Impact sur la santé de la famille : deuil, rupture de l’équilibre familial, santé des
enfants survivants ;
Impact sur le nouveau-né.
L’impact de la mortalité maternelle sur la mortalité infantile est aussi remarquable
comme l’indique la figure ci-dessous [24].
Source IFMT.MS. Sémin. Mère- enfant avr 2004.
Figure 4 : conséquences de la mortalité maternelle sur la mortalité infantile : les orphelins
1.2.2. Justification et intérêt de l’étude Cette étude se justifie par le fait que le système de référence/évacuation joue un rôle
incontestable dans l’amélioration de l’accès aux soins obstétricaux et par ricochet à la
réduction de la mortalité maternelle et néo natale.
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Dr Safouna DIAKITE, MBA/GPS- CESAG-Santé 2016, Mémoire de fin d’étude 3ème cycle
31 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
Vu la situation géographique du district sanitaire de Macina, à califourchon sur le fleuve
Niger, dont 60% des CScom se trouvent entre le fleuve Niger et son affluent le Baní, la
fonctionnalité du système de référence/évacuation est un facteur primordial pour
l’atteinte des objectifs en matière de santé [19].
Le système de référence/évacuation depuis sa conception en 2003 a toujours mal
fonctionné par le fait de la récurrence de nombreux dysfonctionnements entre autres [18]
:
Le faible taux de recouvrement des quotes Ŕparts ; en effet de 2004 à 2009 le taux
de recouvrement de la caisse de solidarité n’a guère dépassé le seuil de 50% ;
Le faible engagement des acteurs ;
L’étude permettra à l’équipe cadre de district de disposer d’un plan d’action pour la
résolution du problème identifié.
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32 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
DEUXIEME PARTIE
METHODOLOGIE, RESULTATS DE L’ETUDE, IDENTIFICATION
ET PRIORISATION DES PROBLEMES
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Dr Safouna DIAKITE, MBA/GPS- CESAG-Santé 2016, Mémoire de fin d’étude 3ème cycle
33 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
CHAPITRE III. MÉTHODOLOGIE Dans ce chapitre nous allons détailler la méthodologie de l’étude qui est basée sur la méthode de résolution des problèmes
3.1. Type d’étude : Nous avons mené une étude transversale rétrospective basée sur la
revue documentaire avec l’usage d’un questionnaire Excel élaboré à cet effet.
3.2. Population à l’étude :
La population à l’étude était constituée par les femmes référées ou évacuées des CSCom
pour urgences obstétricales de 2011 à 2015.
3.3. Lieu d’étude
L’étude a eu lieu dans le district sanitaire de Macina, elle a couvert la période allant du 1er
Janvier 2011 au 31 Décembre 2015. La période de stage a couvert la période allant de
juin à septembre 2016.
3.4. Instruments et technique de collecte des données
Une fiche d’exploitation documentaire pour la collecte des données a été confectionnée.
Le masque de saisie pour cette collecte a été fait sur Excel et exporté dans Épi info 2002
version 3.5.1.
Cette fiche a été testée sur le terrain et validée avec l’ensemble du personnel de la
maternité.
La collecte était faite à partir des documents suivants : Registres SONU, d’accouchement
et du bloc opératoire, les supports de gestion de la caisse de solidarité et les fiches de
référence et de contre référence.
3.5. Stratégie de recherche
C’est une étude descriptive qui sera menée dans le district sanitaire de Macina. Il
s’agissait d’une recherche fondée sur la méthode de résolution de problèmes. C’est un
processus qui consiste à identifier un problème par analyse, à en identifier les causes, à
proposer des solutions et choisir une solution prioritaire fiable et réaliste à mettre en
œuvre. L’étude s’est intéressée au système de référence/évacuation des urgences
obstétricales de 2011 à 2015.
CESAG - BIBLIOTHEQUE
Dr Safouna DIAKITE, MBA/GPS- CESAG-Santé 2016, Mémoire de fin d’étude 3ème cycle
34 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
Le but de l’étude est de contribuer à l’amélioration du système de référence/évacuation
des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina.
Pour ce faire nous allons spécifiquement :
Décrire le fonctionnement du système de référence/évacuation des urgences
obstétricales du district sanitaire de Macina de 2011 à 2015 ;
Évaluer la morbidité et la mortalité, maternelles et néonatales de 2011 à 2015
consécutives à la référence/évacuation ;
Apprécier la contribution financière des communautés et des collectivités à la
caisse de solidarité de 2011 à 2015 ;
3.6. Déroulement de l’étude
Notre étude a été faite au centre de santé de référence de Macina pendant la période du
stage de juin à septembre 2016.
Nous avons d’abord expliqué les objectifs du stage et le but de notre étude à l’équipe
cadre du district. Nous avons été rassurés par l’ensemble du personnel du centre par
rapport à leur soutien pour la bonne conduite de l’étude.
Nous avons avec l’équipe cadre du district élaboré le chronogramme des activités
suivantes à mener :
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Dr Safouna DIAKITE, MBA/GPS- CESAG-Santé 2016, Mémoire de fin d’étude 3ème cycle
35 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
Tableau IV : chronogramme des activités
Périodes Activités
10 au 15 Juin 2016 Prise de contact avec le CSRéf et prétest du fichier Excel
Du 15au 16 juin 2016 Prétest des outils de collecte
17 juin au 20juillet Dépouillement des supports et enregistrement des données
Du 25 juillet au 31 juillet Analyse des résultats , production du premier Draft des résultats
Du 08 au 09 Août 2016 Restitution et validation des résultats avec l’équipe cadre du district.
Identification, priorisation des problèmes et de leurs causes
19 Août 2016 Restitution des résultats de l’étude aux acteurs de la référence/évacuation lors d’un atelier organisé à cet effet sous l’égide du Préfet du cercle
Du 22 au 23 Août 2016 Elaboration du plan d’action
Du 25 Août Ŕ octobre 2016
Elaboration rapport final
3.7. Analyse des données.
Les données collectées ont été analysées aux logiciels EPI Info et Excel.
3.8. Contraintes et limites de l’étude.
Notre étude n’a pas apprécié la qualité des prestations fournies dans les structures
SONUB et SONUC.
Les contraintes étaient surtout liées au mauvais archivage des supports primaires
d’enregistrement (Registre SONU, césariennes, accouchement, CPN et CPON) et des
fiches de référence et de contre référence.
Dans tous les cas, il est certain que cette étude ne permet pas d’appréhender tous les
facteurs liés à la référence/évacuation des urgences obstétricales dans le district de
Macina.
CESAG - BIBLIOTHEQUE
Dr Safouna DIAKITE, MBA/GPS- CESAG-Santé 2016, Mémoire de fin d’étude 3ème cycle
36 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
CHAPITRE IV : PRESENTATION DES RESULTATS DE L’ETUDE Le chapitre IV concerne la présentation, l’analyse des obtenus, à la fin de cette partie les
problèmes seront identifiés et procéder à leur priorisation
Source : notre étude
Figure 5: Répartition des femmes reçues au CSRéf de Macina en fonction de leur provenance de 2011 à 2015 Les CScom de Kokry, Central, Kolongo ont évacué le maximum de femmes avec
respectivement 340, 313 et 308. Ces structures sont les plus proches du CSRéf, d’accès
très facile et où il existe une forte concentration de la population due à la riziculture. Les
CScom de Boukiwèrè, Nono et Berta avec 17 femmes évacuées chacun, sont des
nouvelles créations entre 2014 et 2015. Les CScom de Koé et de Folomana à plus de
100km de Macina sont très souvent amenés à évacuer les femmes à San un district voisin
de Macina ; ce qui pourrait expliquer leur nombre réduit de femmes évacuées
comparativement aux autres structures.
21 17
313
14 59
27 32
340 308
15
123 117
17
171
63 71 91 68 30 29
050
100150200250300350400
Ber
tha
Bou
kiw
èrè
Cen
tral
Folo
man
aK
ara
Ker
met
ogo
Koé
Kok
ryK
olog
oM
atom
oM
onim
péN
golo
koun
aN
ono
Oul
anSa
rro
Saye
Soul
èye
Soum
ouni
Tong
uèTo
uara
Nom
bre
de fe
mm
es
Provenance
Nombre femmes
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37 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
4.1. Fonctionnement du système de référence/évacuation de Macina
Comme dans tous les districts du pays, le système de référence/évacuation de Macina
fonctionne de la manière suivante :
La prise de décision d’évacuer ou référer est le point de départ du système. Le CScom
évacue sur décision du DTC ou sur celle de la matrone en cas d’absence de ce dernier
tout en remplissant la fiche d’évacuation et le partogramme. Le transport de la parturiente
évacuée est fait par l’ambulance du CSRéf avec un agent de santé à bord.
Pour la 2ème référence c’est à dire du CSRéf à l’hôpital, la décision est prise par le
médecin responsable de la maternité en collaboration avec le médecin chef du district
sanitaire à la charge des parents.
La communication se fait par téléphone, les réseaux de téléphonie mobile couvrent tout le
district.
Au CSRéf, l’agent de garde (sage-femme, infirmière obstétricienne) fait la consultation
en urgence et procède à la prise en charge, remplit les supports et en informe le médecin
de garde en cas de besoin.
Le transport de la femme du village au CScom est assuré par les communautés par
l’utilisation des moyens adaptés. Les coûts afférents à ce transport sont à la charge de la
communauté dont est issue la femme évacuée.
Au terme du processus de la prise en charge de la parturiente, le médecin traitant établit
une fiche de retro information qui est transmise au DTC du CScom concerné. Les fiches
de rétro information sont discutées lors des réunions mensuelles de monitorage. Si la
prise en charge n’est pas possible au CSRéf, la parturiente est référée à l’hôpital.
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38 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
Source : notre étude
Figure 6: Répartition des femmes reçues au CSRéf de Macina de 2011 à 2015 en fonction du type d’accès Les femmes évacuées en urgence représentent environ 86% des femmes reçues au
CSRéf. Six pour cent (6%) des femmes sont venues d’elles même au CSRéf dans une
situation d’urgence. Le reste des femmes a été référé à froid par les CScom au CSRéf. Tableau V : Répartition des cas en fonction du moyen de transport utilisé de 2011 à 2015 au CSRéf de
Macina
Moyen transport Fréquence Absolue
Fréquence Relative
Fréquence Cumulée
Ambulance 1479 76,8% 76,8%
Ambulance payante 140 7,3% 84,1%
Autres véhicule CSRéf 43 2,2% 86,3%
propre moyens 264 13,7% 100,0%
Total 1926 100,0% 100,0% Source : notre étude
Au cours des 5 ans les véhicules du CSRéf ont été utilisés dans 86,3% des cas.
En l’absence de financement de la caisse de solidarité en 2011, 7,3% des femmes ont
payé de leurs poches les frais de transport par ambulance.
En 2011 le coût moyen de l’évacuation était estimé à 18 582F CFA ; au total les parents
ont déboursé environ deux millions six cent un mille quatre cent quatre-vingt francs CFA
86%
6% 8%
EvacuéeRéféréeVenue d'elle même
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39 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
(2 601 480 FCFA) pour l’évacuation de 140 femmes. Cet effort financier a été un déclic
auprès de tous les acteurs pour la nécessaire redynamisation du système.
Source : notre étude
Figure 7: Évolution du taux de satisfaction de la demande d’ambulance de 2011 à 2015 au CSRéf de Macina Les ambulances sont restées en bon état de fonctionnement durant toute la période, et le
CSRéf a toujours disposé d’au moins deux ambulances en bon état. Une ambulance est
permanemment stationnée derrière le fleuve et deux autres au CSRéf pour l’autre rive,
prêtes pour les évacuations sur l’hôpital régional.
En cas d’appel simultané de deux ou trois structures, les véhicules de supervision ont été
mis à profit.
92
97 98 98 98
8990919293949596979899
2011 2012 2013 2014 2015
Taux
de
satis
fact
ion
dem
ande
ambu
lanc
e en
%
Années
Taux satisfaction ambulance
1,37 2,45
2,92 3,90 3,56
0,001,002,003,004,005,00
2011 2012 2013 2014 2015
Pour
cent
age
Années
Taux d'évacuation
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40 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
Source : notre étude
Figure 8: Évolution du taux d’évacuation des femmes de 2011 à 2015 au CSRéf de Macina Le taux d’évacuation a significativement progressé de 2011 à 2014 pour atteindre 3,90%
en 2014. Le taux de 2014 est la conséquence d’une baisse significative du taux de CPN1
à 74% contre 85% en 2013. Le calcul du taux d’évacuation ne tient pas compte des
femmes venues d’elles-mêmes.
Tableau VI: Répartition des temps d’évacuation par ambulance de 2011 à 2015 au CSRéf de Macina
Temps ambulance Fréquence Absolue Fréquence Relative Fréquence Cumulée
Moins de 30 minutes 555 33,4% 33,4%
30 minutes à Moins d’1 heure
632 38,0% 71,4%
1 heure à Moins d’1 heure 30
287 17,3% 88,7%
1 heure 30 à Moins de 2 heures
25 1,5% 90,2%
2 heures à Moins de 2 heures 30
134 8,1% 98,3%
2 heures 30 à 3 heures et plus
29 1,7% 100,0%
Total 1662 100,0% 100,0% Source : notre étude
Le temps moyen d’évacuation par ambulance est 65 ± 37,22 minutes, avec un minimum
de moins de 30 minutes et un maximum de plus 3 heures. Les évacuations en provenance
de Koé à 240 km derrière le fleuve en aller-retour peuvent souvent dépasser 3 heures de
temps pendant l’hivernage.
Durant la période, plus de 70% des femmes ont été évacuées à moins d’une heure ; cela
s’explique par le fait que le maximum d’évacuation se fait par les CScom les plus
proches et les plus accessibles (Kokry, Central, Kolongo, Oulan, cf. figure 3).
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41 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
Les évacuations de plus de 2 heures concernent les évacuations de l’inter fleuve où la
traversée du fleuve Niger sur une distance de 800m à 1km selon les saisons constitue un
obstacle à l’évacuation rapide des cas.
Cet état de fait a eu un impact négatif sur le pronostic materno- fœtal, le maximum de
mort fœtale provient de l’inter fleuve, et les cas de rupture utérine proviennent pour la
plupart de cette zone. Pour améliorer l’offre de service, dans cette zone un projet de
création de zone sanitaire est en vue.
Au cours des évacuations 20% des femmes ont été évacuées au CSRéf sans partogramme.
Ce constat peut être une contrainte à la continuité des soins.
Source : notre étude Figure 9: Évolution du taux d’utilisation du partogramme par les CScom au cours des évacuations au CSRéf de Macina de 2011 à 2015
L’utilisation des partogrammes pour les évacuations s’est nettement améliorée de 2011 à
2015, passant de 73% en 2011 à 85% en 2015. Des efforts ont été consentis pendant la
période mais 15% des évacuations se font encore sans partogramme en 2015. Ceci peut
constituer une contrainte majeure quant à la prise en charge coordonnée des femmes entre
les différentes structures. Le partogramme est un document essentiel pour justifier
l’évacuation et la continuité adéquate des soins au niveau du CSRéf. De plus, le
partogramme est un document médico- légal.
73 76 76
83 85
657075808590
2011 2012 2013 2014 2015Taux
d'u
tilis
atio
n du
pa
rtogr
amm
e en
%
Années
Partogramme
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42 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
Source : notre étude
Figure 10: Situation des évacuations sur l’hôpital Régional de Ségou, deuxième référence de 2011 à 2015 Le cadre conceptuel de la référence/évacuation n’a pas pris en compte le financement de
la 2ème référence (CSRéf- Hôpital de Ségou) ; plus de 40% (42%) des besoins
d’évacuation sur l’hôpital régional n’ont pas pu être satisfaits faute de moyens financiers
des parents.
Les évacuations obstétricales sur l’hôpital demeurent une problématique majeure pour
deux raisons essentielles :
1. Les frais de transport entre le CSRéf et l’hôpital ;
2. Le coût de la prise en charge des soins médicaux ; les parents sont pour la plupart
très démunis ne pouvant pas assurer les frais de prise en charge et assurer la
restauration pendant le séjour.
Source : notre étude
42%
58%
OUINON
42%
58%
Non
Oui
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Dr Safouna DIAKITE, MBA/GPS- CESAG-Santé 2016, Mémoire de fin d’étude 3ème cycle
43 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
Figure 11: Répartition des cas en fonction de la rétro information adressée aux CScom au CSRéf de Macina de 2011 à 2015 Les fiches de rétro information ont été adressées aux CScom de provenance dans 58%
des cas. Les retro informations ne sont pas le plus souvent très documentées, le personnel
se contentant le plus souvent de noter oui ou non. La rétro information est utile dans le
changement de comportement du personnel et dans la conduite à tenir devant les cas.
Pour la ténue des réunions du comité de la caisse de solidarité : De 2011 à 2012 le
taux de réunions tenues n’a pas dépassé 25%. À partir de 2013 les réunions de suivi ont
été couplées aux réunions du CLOCSAD (Comité Local d’Orientation, de Coordination
et Suivi des Activités de Développement) sous l’impulsion du préfet du cercle qui a fait
de la référence/évacuation une des priorités des réunions de cette instance qui regroupe
tous les décideurs du cercle.
Grâce au leadership du préfet, une émulation a été créée entre les différents contributeurs
à la caisse de solidarité. Les réunions du CLOCSAD ont permis de considérer les
dépenses de la référence/évacuation comme prioritaires après les salaires au niveau des
mairies
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44 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
4.2. Etat de santé des mères et des nouveau-nés
Source : notre étude
Figure 12 : Motifs d’admission des femmes les plus fréquents au CSRéf de Macina de 2011 à 2015
4.2.1. Etat de Santé des mères Le travail dystocique était de loin le motif le plus fréquent d’admission au CSRéf. Il
regroupe à la fois les dystocies mécaniques et dynamiques. Les hémorragies ante et post
partum viennent en seconde position.
Source : notre étude
Figure 13: Répartition des décès maternels par année de 2011 à 2015 au CSRéf de Macina
9
5 5 6
5
0
2
4
6
8
10
Nom
bre
de d
écès
Années
20112012201320142015
21%
10%
7% 8% 7% 8%
3% 6%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Pour
cent
age
Principaux motifs d'admission
TDHémorragiesDFPRetard d'expulsionUtérus cicatricielCUDAnémie sur grossesseSFA
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45 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
Trente pour cent (30%) des décès enregistrés pendant les cinq ans ont eu lieu en 2011,
l’année où la caisse de solidarité n’était pas fonctionnelle. Les évacuations maternelles
étaient payantes, ce qui a réduit considérablement le nombre de femmes évacuées et
entrainé l’évacuation des cas d’extrême urgence.
La relance de la caisse de solidarité en 2012 a contribué à la réduction du nombre de
décès maternels de 9 en 2011 à 5 en 2015 pour la simple raison que la gratuité du
transport a amélioré le second retard (retard entre CScom et CSRéf).
4.2.2. Etat de santé des nouveau-nés
Source : notre étude
Figure 14: Répartition des nouveau-nés par sexe de 2011 à 2015 au CSRéf de Macina Le sexe féminin était le plus représenté avec un sex- ratio de 1 ,05 en faveur des filles
dans notre étude.
51%
49% F
M
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46 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
Source : notre étude
Figure 15: Répartition des nouveau-nés en fonction de leur état de 2011 à 2015 au CSRéf de Macina
Dans notre étude, soixante-onze pour cent (71%) des nouveau-nés étaient vivants à la
naissance, 27% étaient des morts nés dont 19% de morts nés frais.
Tableau VII: Évolution de l’état des nouveau-nés de 2011 à 2015 au CSRéf de Macina État nouveau-né ANNEES TOTAL
2011 2012 2013 2014 2015 Mort-nés 79 91 108 102 117 497
Vivant 512 469 461 637 788 2867
TOTAL 591 560 569 739 905 3364
Fréquence Relative Mort-nés 13,37 16,25 18,98 13,80 12,93 14,77
Source : notre étude
Le pourcentage de morts nés a fluctué entre 13% et 19% environ, avec un maximum en
2013. La multiplication des formations sur la périnatalité à partir de 2013 et la relance de
la référence/évacuation, ont permis d’améliorer la qualité de la prise en charge du couple
mère- enfant.
2%
19%
8%
71%
mort apparente
Mort-né frais
Mort-néMacéréVivant
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47 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
4.3. Ressources financières apportées par les acteurs.
En 2011 sur un montant de 5 647 727 F CFA, rien n’a été payé, cela fait suite aux
difficultés de 2010 où les acteurs ont arrêté leur contribution à la caisse de solidarité.
L’atelier de réorganisation du système en fin 2011 a permis de relancer le financement de
la caisse de solidarité en 2012 Tableau VIII : situation de la caisse de solidarité de 2012 à 2013 par acteurs
Acteurs Montant en franc CFA payé par année
2012 2013
prévu payé Taux mobilisation
prévu payé Taux mobilisation
ASACO 4 402 080 3 982 050
90,46 360000
0 3515000 97,64 Collectivités
4 402 080 2 802 900 63,67
3290000 2986250 90,77
TOTAL 8 804 160 6 784 950
77,07 689000
0 6501250 94,36 Source : notre étude
Il y’a eu un reliquat de 2 019 210 F CFA en 2012 contre seulement 388 750 F CFA en
2013.
Ce taux de recouvrement général de 77, 07% a permis d’assurer la gratuité du transport
des femmes évacuées en 2012, malgré un taux de reliquat de près de 23%. Cela
s’explique par le fait que le montant prévu en 2012 a été revu à la hausse en incluant 50%
des montants prévus en 2011, ce qui constitue une volonté affichée des acteurs pour le
redémarrage du financement.
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48 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
Tableau IX : situation de la caisse de solidarité de 2014 à 2015 par acteurs
Acteurs Montant en franc CFA payé par année
2014 2015
prévu payé Taux mobilisation
prévu payé Taux mobilisation
ASACO 3600000 3544625 98,46 4000000 4000000 100,00
Collectivités 3290000 3245000 98,63 3290000 3290000 100,00
TOTAL 6890000 6789625 98,54 7290000 7190000 100,00
Source : notre étude
Le reliquat en 2014 s’élève à 100 375 F CFA, en 2015 tous les acteurs ont payé à 100%
leur quote-part.
4.4. Analyse des problèmes A l’issue du dépouillement des supports nous avons procédé à la restitution des résultats à
l’équipe cadre du district sous la direction du médecin chef de district.
Nous avons constitué un groupe de travail composé de six personnes : médecin chef,
médecin responsable de la maternité, la sage -femme maitresse, le représentant de l’ONG
TDH du district, le médecin conseiller PRSSD du district et moi-même le stagiaire.
Par brainstorming à partir des résultats de notre étude, le groupe de travail a retenu les
problèmes suivants :
La faible référence/évacuation des urgences obstétricales sur l’hôpital régional de
Ségou ;
L’insuffisance de rétro information vers les CScom ;
Le faible taux d’utilisation du partogramme par les CScom ;
Le temps moyen de l’ambulance pour les évacuations assez long.
4.5. Priorisation des problèmes Après l’identification des problèmes, le choix du problème prioritaire a été fait à partir
d’outils multicritères, en fonction d’une série de critères très pertinents :
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49 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
L’importance du problème
Pondération : Très important= 3, Peu important=2, Pas important=1 ;
La fréquence du problème : récurrence du problème
Pondération : Très important= 3, Peu important=2, Pas important=1 ;
La volonté de changement : l’adhésion des décideurs au problème (Priorité)
Pondération : Très important= 3, Peu important=2, Pas important=1 ;
La disponibilité des ressources :
Coût pour la résolution du problème : Faible :3, Moyen=2, Très élevé=1.
Le tableau suivant résume la synthèse des propositions du groupe (équipe cadre du
district).
Tableau X: Priorisation des problèmes en fonction des critères retenus.
Problèmes Critères d’appréciation Score Rang Importance du
problème Fréquence du
Problème Volonté de changement
Disponibilité de
Ressources La faible référence/évacuation des urgences obstétricales sur l’hôpital régional de Ségou
3+3+3+3+3+3 2+2+2+2+2+2 3+3+3+3+3+3 2+3+3+3+2+2
63
1er
L’insuffisance de rétro information vers les CScom
2+2+2+2+2+3 2+2+3+1+1+2 2+2+2+1+2+1 3+3+2+2+3+3 50
2ème
Le faible taux d’utilisation du partogramme par les CScom
2+2+2+1+1+2 1+1+1+1+1+2 2+2+2+2+2+1 2+2+2+2+2+2
40
4ème
Le temps moyen de l’ambulance pour les évacuations assez élevé
3+3+3+3+2+2 3+3+2+1+1+2 2+2+2+2+2+1 1+1+1+1+1+1
45
3ème
Source : notre étude
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50 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
A l’issue du processus de priorisation, la faible évacuation des urgences obstétricales
absolues sur Ségou a obtenu le maximum de points (63) et nous l’avons retenue comme
problème principal.
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51 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
TROISIEME PARTIE
DETERMINATION/ANALYSE DES CAUSES ET LEUR
PRIORISATION- IDENTIFICATION ET PRIORISATION DES
SOLUTIONS- PLAN DE MISE EN ŒUVRE
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52 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
CHAPITRE V : DETERMINATION/ANALYSE DES CAUSES ET
LEUR PRIORISATION
Dans ce chapitre nous allons déterminer, analyser les causes et par la suite procéder à leur priorisation
5.1. Analyse et priorisation des causes du problème Le diagramme de cause à effet ou le diagramme d’ISHIWAKA, et le diagramme de
Pareto sont utilisés pour analyser les causes du problème lié à la faible
référence/évacuation des urgences obstétricales absolues sur Ségou.
5.1.1. Présentation des outils Le diagramme des causes a effet :
L’objectif est de visualiser l’ensemble des causes produisant un effet donné, regroupées
par catégorie de famille.
Le principe du diagramme cause-effet est basé sur une représentation par grandes
catégories des causes à l’origine d’un effet. Il est aussi appelé ISHIWAKA.
Le Diagramme de Pareto :
L’objectif est de visualiser les données classées par catégorie et par ordre de grandeurs.
Principe : c’est un histogramme ordonné qui permet de vérifier que 20% des causes
explique souvent 80% des effets.
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53 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
5.1.2. Détermination et analyse des causes
Manque Insuffisance de leadership de financement de l’équipe cadre de la communauté
Pauvreté financement de la
de la population 2ème référence non pris en compte dans le cadre conceptuel
Source : notre étude
Figure 16 : diagramme d’ISHIKAWA : détermination des causes de la faible référence/évacuation des urgences obstétricales
Nous n’avons pas eu de causes liées au 5ème M (Matières).
5.1.3. Priorisation des causes Après l’identification des causes de la faible référence/ évacuation des urgences obstétricales
absolues sur Ségou, le groupe a procédé à leur priorisation à partir d’outils multicritères.
Chaque critère est coté de 1 à 5 selon son importance.
Main d'œuvre
Milieu Méthode
Matériel
La faible référence/évacuatio
n des urgences obstétricales sur
l’hôpital régional de Ségou
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54 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
Tableau XI : Priorisation des causes de la faible référence/évacuation des urgences obstétricales absolues sur Ségou
Appréciations/Causes Pertinence
Lien de la cause avec le problème
Possibilité d’agir sur la cause Impact
Score
Manque de leadership de l’équipe cadre
3+2+1+2+2+1 1+2+3+2+2+3 3+3+3+4+2+2 2+3+4+2+2+2 56
Insuffisance de financement de la communauté
3+3+3+2+4+1 4+4+4+3+3+3 2+2+4+4+4+4 3+2+3+4+2+3 74
Pauvreté de la population
4+5+3+4+5+3 5+5+5+5+4+5 1+1+1+1+1+1 5+5+4+4+5+5 87
Le financement de la 2ème référence non pris en compte dans le cadre conceptuel
5+5+5+5+4+4 5+5+5+5+5+5 5+5+5+5+5+4 5+5+5+5+4+4 115
Source : notre étude
5.1.4. Analyse des causes Les résultats issus de la priorisation ont été ensuite analysés par le diagramme de Pareto.
Tableau XII : fréquence relative et cumulée des causes liées à la faible évacuation des urgences obstétricales absolues sur Ségou
Appréciations/Causes Score
Fréquence relative
Fréquence cumulée
Manque de leadership de l’équipe cadre 56 16,87% 16,87% Insuffisance de financement de la communauté
74 22,29% 39,16%
Pauvreté de la population 87 26,20% 65,36% Le financement de la 2ème référence non pris en compte dans le cadre conceptuel
115 34,64% 100,00%
Total 332 100,00%
Source : notre étude
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55 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
Source : notre étude
Figure 17 : Analyse des causes du problème prioritaire selon le digramme de Pareto
Le « financement de la 2ème référence non pris compte dans le cadre conceptuel »
représente environ 35% des causes du problème. Selon la règle de Pareto, ces 35%
pourraient expliquer 65% du problème environ. Ainsi la résolution de ces 35%
permettrait d’améliorer la référence/évacuation des urgences obstétricales absolues sur
Ségou.
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56 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
CHAPITRE VI : IDENTIFICATION ET PRIORISATION DES
SOLUTIONS
Dans ce chapitre nous allons identifier et prioriser les différentes solutions afin d’en
retenir la solution réaliste et réalisable.
6.1. Identification de la solution :
Revue de la littérature :
Le domaine de la santé maternelle a fait l'objet de plusieurs études. Celles-ci ont été
effectuées par des professionnels de santé et des chercheurs de tout bord.
Au Cameroun [25], la mise en place d’un système de référence efficace vers les structures de troisième niveau avait permis d’améliorer la qualité de la prise en charge des urgences obstétricales.
Les décès maternels enregistrés dans les 3 maternités cibles de l’étude avaient diminué de
plus de la moitié (P=0,000001). Le taux de létalité des complications obstétricales
observé dans les mêmes maternités est passé de 2,2 à 0,7% (P=0,000001).
Par ailleurs, le nombre de décès observés chez les femmes référées avait diminué et le
taux de létalité était inférieur à 1%.
Au Mali plusieurs districts sanitaires [26,27,28] confrontés au problème de financement de la 2ème référence des urgences obstétricales ont été amenés à intégrer le financement de la 2ème référence dans les différents cadres conceptuels de référence/évacuation. Pour résoudre le problème et en tenant compte de la revue de la littérature, la seule
possibilité qui s’offre au district de Macina dans le contexte actuel est d’intégrer le
financement de la 2ème référence dans le cadre conceptuel de la référence/évacuation ;
cela nécessitera la révision du cadre conceptuel actuel.
6.2. Analyse de la solution La révision du cadre conceptuel de la référence/évacuation en intégrant le financement de
la 2ème référence a été retenue. En relançant la caisse de solidarité en 2012 après son arrêt
de 2010 à 2011, les acteurs de la référence/évacuation avaient comme priorité d’assurer
en premier lieu le transport CScom Ŕ CSRéf des femmes en urgences obstétricales.
Aujourd’hui il s’avère nécessaire que pour sauver le maximum de vie, il faudrait réviser
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57 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
le cadre conceptuel en assurant le financement de la 2ème référence. Selon les estimations
de l’équipe cadre du district, le financement de la 2ème référence va engendrer une
incidence financière d’environ 1,5% d’augmentation des quotes-parts par acteur. Vu les
performances actuelles du district, celle solution est largement à la portée des acteurs.
6.3 Choix et justification de la solution Dans le contexte actuel du district sanitaire de Macina où le taux de recouvrement des
quotes- part à la caisse de solidarité depuis 2014 avoisine les 100% (unique en
République du Mali), assurer l’évacuation des femmes en urgences obstétricales absolues
à l’hôpital, est devenue un impératif pour continuer à sauver des femmes et des nouveau-
nés.
Au Mali le décret N0 2016-0608/P-RM du 16 Août 2016[29] a rendu gratuite la prise en
charge de certaines urgences dont les urgences obstétricales dans les hôpitaux. Cette
initiative du gouvernement confortera notre solution, et permettra à coût sûr d’améliorer
le pronostic vital des urgences dans les établissements de santé, en particulier les
urgences obstétricales.
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58 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
CHAPITRE VII : PLAN DE MISE EN ŒUVRE DE LA SOLUTION Nous allons détailler dans ce chapitre le plan de mise en œuvre de la solution retenue.
7.1 justification Le succès dans le système de référence/évacuation des urgences obstétricales dans le
district sanitaire de Macina dépend fortement de la référence/évacuation des urgences
obstétricales absolues sur Ségou. Réviser le cadre conceptuel de la référence/évacuation
en intégrant le financement de la 2ème référence permettra de réduire significativement la
mortalité maternelle et néonatale dans le district. C’est pourquoi un projet de mise en
œuvre de la solution est proposé au district de Macina et à ses partenaires
Les étapes de la mise en œuvre sont : l’élaboration du cadre logique, le plan d’action
et le budget.
7.2. Objectifs du projet Objectif général du projet :
Contribuer à la réduction de la mortalité maternelle et néonatale dans le district.
Objectifs spécifiques :
Réviser le cadre conceptuel de la référence/évacuation en intégrant le financement
de la 2ème référence ;
Assurer l’évacuation de toutes les urgences obstétricales absolues sur l’hôpital de
Ségou ;
7.3. Cadre logique Le cadre logique est un outil essentiel de communication qui a un double intérêt de
planification et d’exécution.
A l’étape de planification du projet, le cadre logique
Permet de voir si le projet a inclus tout ce qui est nécessaire pour atteindre
l’objectif ;
Présente les objectifs et sous objectifs de façon explicite et compréhensible.
A l’étape d’exécution du projet, le cadre logique
Permet à l’équipe de se mettre d’accord sur les objectifs et résultats à atteindre ;
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59 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
Permet de suivre et de mesurer l’état d’avancement des réalisations. Tableau XIII: Cadre logique de la révision du cadre conceptuel du système de référence/évacuation
Logique d’intervention Indicateurs Objectivement vérifiables (IOV)
Source de Vérification
Conditions critiques
Objectif général Contribuer à la réduction de la mortalité maternelle et néonatale
Le taux de mortalité maternelle Le taux de mortalité néonatale
Enquêtes Registres SONU, référence/évacuation
Stabilité politique et institutionnelle Amélioration de la situation sécuritaire
Objectifs spécifiques OS1 : Assurer l’évacuation de toutes les urgences obstétricales absolues sur l’hôpital de Ségou ;
Le % de femmes en urgences évacuées reçues à Ségou
Rapports d’activités Registre SONU
Disponibilité des ressources
OS2 : Réviser le cadre conceptuel de la référence/évacuation en intégrant le financement de la 2ème référence
Le cadre révisé disponible
Archives du CSRéf Engagement de tous les acteurs de la référence
Résultats attendus RA1 : Le taux de mortalité maternelle et néonatale a baissé
Le taux de mortalité maternelle Le taux de mortalité néonatale
Enquête, Rapports d’activités de l’hôpital et du CSRéf
Stabilité politique et institutionnelle
RA2 : 100% des femmes en urgences obstétricales absolues sont évacuées sur Ségou
Le % de femmes en urgences obstétricales absolues évacuées sur Ségou
Rapports de l’hôpital, du CSRéf
Engagement des acteurs de la référence
RA3 : le financement de la 2ème référence disponible
Le taux de recouvrement de la caisse de solidarité
Livres de banque Stabilité politique et économique
RA4 : 80% des acteurs de la référence ont adhéré au financement de la 2ème référence
Le taux de recouvrement Livres de caisse, banque
Disponibilité des acteurs
Activités A1 : Atelier de micro planification du coût de la 2ème référence
Nombre d’atelier organisé sur prévu
Rapports d’atelier Disponibilité ressources Sécurité dans la zone
A2 : Atelier de plaidoyer des acteurs de la référence sur l’importance du financement de la 2ème référence
Nombre d’atelier organisé sur prévu
Rapports d’atelier
A3 : Atelier de validation du cadre conceptuel révisé avec partage des coûts
Nombre d’atelier organisé sur prévu
Rapports d’atelier
Source : notre étude
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Dr Safouna DIAKITE, MBA/GPS- CESAG-Santé 2016, Mémoire de fin d’étude 3ème cycle
60 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
7.4. Plan d’action Tableau XIV : Plan d'action de la révision du cadre conceptuel du système de référence/évacuation du
CSRéf de Macina
Objectifs Activités Responsables Périodes Ressources
Humaines Matérielles
Financières
OS1 : Réviser le cadre conceptuel en intégrant le financement de la 2ème référence OS2 : Assurer l’évacuation de toutes les urgences obstétricales absolues sur l’hôpital de Ségou ;
A1 :Atelier de micro planification du financement de la 2ème référence
MCD Chef SDSES
Septembre 2016 Durée : 2jours
Équipe cadre du district,(10)
Vidéo projecteur, Bloc-notes, bis et laptop Pause-café et déjeuner
PRSSD Budget
A2 :Atelier de plaidoyer des acteurs de la référence sur l’importance de la prise en charge du transport Macina-Ségou
MCD Chef SDSES
Novembre 2016 Durée : 1 jour
Facilitateurs : Préfet, MCD, Chef SDSES Participants : 60
Vidéo projecteur, Bloc-notes, bis et laptop Pause-café et déjeuner
PRSSD Budget
A3 :Atelier de validation du cadre conceptuel révisé avec partage des coûts
MCD Chef SDSES
Décembre 2016 Durée : 1 jour
Facilitateur : MCD Chef SDSES Participants :60
Vidéo projecteur, Bloc-notes, bis et laptop Pause-café et déjeuner
PRSSD Budget
Source : notre étude
CESAG - BIBLIOTHEQUE
Dr Safouna DIAKITE, MBA/GPS- CESAG-Santé 2016, Mémoire de fin d’étude 3ème cycle
61 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
7.5. Diagramme de Gant de l’exécution du plan d’action Tableau XV: diagramme de gant du plan d’action de la révision du cadre conceptuel du système de référence/évacuation du CSRéf de Macina
Activités Délai d’exécution
Année 2016 Année 2017
Septembre Octobre Novembre Décembre Janvier Février Mars
Atelier de micro planification du financement de la 2ème référence
Atelier de plaidoyer des acteurs de la référence sur l’importance de la prise en charge du transport Macina-Ségou
Atelier de validation du cadre conceptuel révisé avec partage des coûts
Début de la mise en œuvre du nouveau cadre conceptuel
Prise en charge de l’évacuation des urgences obstétricales absolues sur Ségou par TDH
Source : notre étude
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62 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
7.6. Budget du plan d’action de la révision du cadre conceptuel Tableau XVI : Budget détaillé pour la révision du cadre conceptuel du système de référence/évacuation
du CSRéf de Macina
A1: Atelier de micro planification du coût de la 2ème référence sur Ségou
Désignation quantité Nombre
jours Prix unitaire F CFA
Total Équipe cadre district 10 2 4 000 80 000 TOTAL1 80 000 Pause-café 10 2 1 500 30 000 pause déjeuner 10 2 2 000 40 000 TOTAL 2 70 000 Bloc Note grand format 10 1 1 000 10 000 Bic 10 1 75 750 Papier Rame 1 1 6 000 6 000 Encre photocopieuse 1 1 45 000 45 000 carburant circuit interne 25 2 550 27 500 TOTAL 3 89 250
TOTAL A1 239 250
A2 :Atelier de validation du cadre conceptuel révisé avec partage des coûts Facilitateur 2 1 15 000 30 000 Participants non-résidents 54 2 7 500 810 000 Participants résidents 10 1 4 000 40 000 Total 1
880 000
Pause-café 66 1 1 500 99 000 pause déjeuner 66 1 2 000 132 000 Total 2
231 000
Bloc Note grand format 66 1 1 000 66 000 Bic 66 1 75 4 950 Papier Rame 1 1 6 000 6 000 carburant circuit interne 25 1 550 13 750 Total 3
90 700
TOTAL A2
1 201 700 Source : notre étude
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63 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
Tableau XVI suite et fin : Budget détaillé pour la révision du cadre conceptuel du système de
référence/évacuation du CSRéf de Macina
A3 Atelier de plaidoyer des acteurs de la référence sur l’importance de la prise en charge du transport Macina-Ségou
Désignation quantité Nombre
jours Prix unitaire F CFA
Total Facilitateur 2 1 15 000 30 000 Participants non-résidents 54 2 7 500 810 000 Participants résidents 10 1 4 000 40 000 Total 1
880 000
Pause-café 66 1 1 500 99 000 pause déjeuner 66 1 2 000 132 000 Total 2
231 000
Bloc Note grand format 66 1 1 000 66 000 Bic 66 1 75 4 950 Papier Rame 1 1 6 000 6 000 carburant circuit interne 25 1 550 13 750
Total 3
90 700
TOTAL A3 1 201 700
Total Général du budget 2 642 650 Source : notre étude
Le budget total des activités s’élève à deux millions six cent quarante-deux mille six cent
cinquante franc CFA.
Le début de la mise en œuvre du nouveau cadre est prévu en mars 2017, le cadre va
couvrir la période de 2017 à 2021. L’ONG partenaire TDH du district, (cf. ANNEXE 5)
s’est engagée à assurer la prise en charge financière des évacuations obstétricales
absolues sur Ségou jusqu’au démarrage du nouveau cadre conceptuel (mars 2017).
7. 7. Évaluation des résultats
Elle portera sur les indicateurs objectivement vérifiables que sont :
Le taux de mortalité maternelle ;
Le taux de mortalité néonatale ;
L’existence du cadre conceptuel révisé ;
Le % de femmes en urgences obstétricales absolues évacuées sur Ségou.
Le taux de recouvrement de la caisse de solidarité ;
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64 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
Le nombre d’atelier organisé sur prévu pour la révision du cadre.
Des contraintes de toutes sortes peuvent freiner l’atteinte de ces indicateurs à savoir :
La crise sécuritaire que traverse le pays ;
L’instabilité institutionnelle ;
Le manque de ressources financières ;
L’insuffisance de suivi.
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65 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
CHAPITRE VIII. RECOMMANDATIONS Pour alléger la souffrance des femmes évacuées et améliorer leur pronostic et celui de
leurs enfants nous formulons les recommandations suivantes :
8.1. Au médecin chef de district 1. Informer de façon adéquate la population sur le système de référence/ évacuation ;
2. Bien surveiller le travail d’accouchement par l’utilisation systématique et correcte
du partogramme ;
3. Organiser des staffs réguliers pour la mise à niveau des agents intervenant dans
l’évacuation ;
4. Faire la retro information aux CSCom ;
5. Référer les femmes enceintes des CScom au CSRéf à temps ;
6. Suivre la mise en œuvre du plan d’action de la révision du cadre conceptuel.
8.2. Aux communautés et collectivités 1. Maintenir l’élan de solidarité et le niveau d’engagement actuel pour le paiement
des cotisations à la caisse de solidarité ;
2. Garantir le financement de la 2ème référence des urgences obstétricales absolues
sur Ségou ;
8.3. Au Directeur régional de la Santé de Ségou 1. Poursuivre l’appui aux districts sanitaires dans le cadre de l’évaluation périodique
du système de référence/ évacuation ;
2. Faire le suivi du dossier de création de la zone sanitaire de Sarro ;
3. Appuyer le district sanitaire de Macina dans la révision de son cadre conceptuel de
la référence/évacuation des urgences obstétricales et la formation continue du
personnel.
8.4. Aux Partenaires du district 1. Continuer l’appui technique et financier au district ;
2. Tenir compte des priorités du district dans les planifications.
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66 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
8.5. A l’État 1. Diligenter la construction du CSRéf de Sarro au niveau de l’inter fleuve ;
2. Transférer aux collectivités territoriales des moyens financiers (dans le cadre de la
décentralisation).
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CONCLUSION Les évacuations obstétricales constituent non seulement un problème médical mais aussi
de santé publique. L’objectif général de notre étude était d’évaluer les résultats du
système de référence/évacuation des urgences obstétricales dans le district sanitaire de
Macina de 2011 à 2015.
Il s’agissait d’une étude évaluative quantitative pour apprécier les résultats de l’équipe
de santé du district sanitaire de Macina par rapport à la référence/évacuation des
urgences obstétricales. Cette étude descriptive et transversale a été suivie d’une méthode
de résolution de problème.
Dans le cadre de notre étude, nous avons recensé 1926 femmes dont 86% de femmes
évacuées ; l’âge moyen des femmes était de 26 ans ±7,4 ; le taux de mortalité était de
1,6%.
Le taux de contribution global à la caisse de solidarité est passé de 0% en 2011 à 100%
en 2015. Cet effort a été reconnu et félicité par les plus hautes autorités du pays. Selon
nos critères de jugement le système a été peu performant en 2011 et performant depuis
2012. Malgré ces résultats le système connait beaucoup de difficultés parmi lesquelles :
La faible référence/évacuation des urgences obstétricales sur l’hôpital régional de
Ségou ;
L’insuffisance de rétro information vers les CScom ;
Le faible taux d’utilisation du partogramme par les CScom ;
Le temps moyen de l’ambulance pour les évacuations assez long.
La faible référence/évacuation des urgences obstétricales absolues sur l’hôpital de Ségou
a été retenue comme problème principal. Nous avons avec l’équipe cadre du district
élaboré un plan d’action à cet effet pour intégrer le financement de la 2ème référence sur
Ségou dans le cadre conceptuel de la référence/évacuation pour la résolution du
problème.
Le plan d’action a été remis à l’équipe cadre du district.
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68 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES Les références sont rédigées selon les normes de Vancouver 5ème édition mise à jour en 2004. Les numéros des références correspondent à leur ordre d’apparition dans le document.
1. République du Mali, Ministère de la Santé, de la Solidarité et des Personnes âgées : Déclaration de la politique sectorielle de santé et de population 1990.
2. République du Mali, Ministère de la santé de la solidarité et des personnes âgées. Commission Nationale de planification : Projet de plan décennal de développement sanitaire et social 1998-2007. Draft : 1, Juillet 1997, 97P
3. République du Mali, Ministère de la Santé de la Solidarité et des Personnes âgées : Cadre conceptuel du système de référence au Mali.
4. République du Mali, DÉCRET N° 05- 305 P-RM du 04 Août 2005 relatif à la prise en charge gratuite de la césarienne.
5.Cadre conceptuel révisé de la référence/évacuation du cercle de Macina (Mali) 2012.
6. République du Mali, Ministère de l’économie et des finances Ŕ Direction nationale de la population : Population des cercles et communes du Mali 2007 Ŕ 2012 : besoins UEMOA
7. République du Mali, Institut national de la statistique, RGPH 2009, analyse des résultats définitifs : thème2 état et structure de la population, décembre 2011, P 30
8. République du Mali, Cadre stratégique pour la croissance et la réduction de la pauvreté 2012- 2017, P 17, 20.
9. République du Mali, DÉCRET N° 02 Ŕ 314 / P Ŕ RM du 04 juin 2002 fixant les détails des compétences transférées de l’État aux Collectivités territoriales des niveaux « Commune » et « Cercle » en matière de santé.
10. République du Mali, Ministère de la Santé et de l’hygiène publique ; Cellule de planification et de statistique : Carte Sanitaire 2011.
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69 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
11. République du Mali, Loi n°2012-007 du 07 février 2012 portant code des collectivités territoriales
12. Rapport EDSM V 2012-2013 (Enquête Démographique et de Santé du Mali) 5ème édition.Chap.13 ; p206
13. Rapport EDSM III.2011 (Enquête Démographique et de Santé du Mali) 3ème édition.Chap.11 ; p183.
.14. Rapport EDSM IV 2006 (Enquête Démographique et de Santé du Mali) 4ème édition.Chap.13 ; p199
15. République du Mali, Programme de développement socio sanitaire (PRODESS III ,2014-2018). 234pages, p67.
16. DNS (Direction Nationale de la Santé, Mali) : Rapport de la revue à mi-parcours de la feuille de route pour l’accélération de la réduction de la mortalité maternelle et néonatale
17. Plan Stratégique de la Santé de la Reproduction du Mali 2014-2018 ;72p
18. Cadre conceptuel révisé de la référence/évacuation du cercle de Macina (Mali) 2006 ;65p
19. Monographie du district sanitaire de Macina, (Mali), 2015 ;28p.
20. Programme des Nations Unies pour le Développement. Rapport mondial sur le Développement humain 2007/2008. La Découverte Ed. New York : PNUD.
21. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/fr/;Aide-mémoireN°348 ; Novembre 2015. Centre des médias de l'OMS ; Courriel: [email protected] du 28 mars 2016
22. Hogan MC, Foreman KJ, Naghavi M, Ahn SY, Wang M, Makela SM, et al. Maternal mortality for 181 countries, 1980Ŕ2008 : a systematic analysis of progress towards Millennium Development Goal 5. Lancet 8 ;375(9726) :1609-23
23. Mortalité Maternelle - UMVF http://umvf.cerimes.fr/media/ressWikinu/Gynecologie/College/Lansac-obst-Mortalit%C3%A9_Maternelle.pdf du 26 novembre 2016
24. Santé mère enfant - IFMT www.ifmt.auf.org/IMG/pdf/Mortalite_infantile_et_maternelle_-_apercu.pdf du 26 novembre 2016
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70 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
25. SYMPLICE M. M : Soins obstétricaux d'urgence et mortalite maternelle dans les maternités de troisième niveau du Cameroun : approche évaluative d'une intervention visant à améliorer le transfert obstétrical et la prise en charge des complications maternelles. Thèse de doctorat de L’université Pierre et Marie Curie
26. DABOU KIZITO et al. : Évaluation du système de référence/évacuation du district sanitaire de Bafoulabe (Mali) de 2004 à 2010.Rév.6ème Congrès SIDIIEF (Secrétariat International des Infirmières et Infirmiers de l’Espace Francophone) juin 2015 Montréal (Canada).
27. DIALLO. M. L : Évaluation du système de référence/évacuation du cercle de Baraoueli de2005 à 2010, [thèse de doctorat d’État en médecine générale]. Bamako (Mali) : Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odontostomatologie : 2012
28. DIAKITÉ A. B. TOURÉ B, FOMBA D, et al : Évaluation du système de référence/évacuation du district sanitaire de Markala en 2015
29. République du Mali, DÉCRET N° 2016-0608/P-RM du 16 Août 2016 fixant les modalités de prise en Charge des Urgences.
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I Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
ANNEXES
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II Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
ANNEXES ANNEXE1 : QUESTIONNAIRE
Année : ---2011 ----2013
---2012 -----2014
----2015
I. CARACTERISTIQUES SOCIO DEMOGRAPHIQUES
1. Provenance : - Berta - Boukiwèrè - Central -Folomana - Kara - Kermetogo - Kolongo - Kokry - Monimpé - Soumouni - Oulan - Nono - Sarrau - Saye - Tonguè - Matomo - Touara -Ngolokouna - Soulèye - Koé II. FONCTIONNEMENT DU SYSTÈME DE REFERENCE EVACUATION
-2. Types d’accès : -Évacuée - Référée -Venue d’elle même
3. Moyen de transport : - Ambulance - Ambulance payante -Propres moyens
4.Temps ambulance : ------------------
III. ETAT DE SANTE DES FEMMES
5..Motif d’évacuation Travail dystocique -Rétention placentaire - Utérus cicatriciel -
Utérus bi cicatriciel -Bassin limite - Bassin Généralement Rétréci (BGR) -
Contractions Utérines Douloureuses (CUD) -Avortement Procidence du cordon
-Présentation du front -présentation Transversale -Présentation de la face
-Anémie -Hématome Rétro placentaire(HRP) -Placenta Prævia (PP) -
Autres Hémorragies -Éclampsie -Souffrance Fœtale Aiguë (SFA)
-Disproportion Fœto pelvienne (DFP) -Rupture Utérine Pré Rupture -
Pré-éclampsie
6. Devenir de la femme : - Vivante - Décédée
IV. ETAT DE SANTE DES NOUVEAU-NES
7. Etat du nouveau née à la naissance : mort apparente Vivant Mort -né frais
Mort- né Macéré
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III Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
8. Sexe du nouveau née : - M -F
9. Retro-information : -Oui -Non
10. Evacuée sur Ségou oui----- Non---------
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IV Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
ANNEXE 2 : AUDITS DES DÉCÈS MATERNELS
Audits de décès maternels
Nombre de décès maternels
Nombre de décès maternels audités
2011
2012
2013
2014
2015
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V Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
ANNEXE 3 : QUOTTE- PART DES ACTEURS À LA CAISSE DE SOLIDARITÉ
Année------------------
Acteurs Montant prévu Montant payé Reliquat
ASACO
Collectivité
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VI Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
ANNEXE 4 : TENUE DES RÉUNIONS DU COMITÉ DE GESTION DE LA CAISSE DE SOLIDARITÉ
Réunions comité de la
caisse de solidarité
Nombre prévu Nombre réalisé %
2011
2012
2013
2014
2015
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VII Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina
ANNEXE 5 : Lettre d’appui de Tdh au District sanitaire de Macina
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Table des matières DEDICACES .................................................................................................................................... I
REMERCIEMENTS ........................................................................................................................ II
SIGLES ET ABREVIATIONS ......................................................................................................... IV
LISTE DES TABLEAUX ............................................................................................................... VII
LISTE DES FIGURES.................................................................................................................. VIII
INTRODUCTION ........................................................................................................................... 1
CHAPITRE I : ANALYSE SITUATIONNELLE............................................................................... 4
1.1. Analyse de l’environnement externe : le Mali ................................................................. 4
1.1.1 Données physiques ......................................................................................................... 4
1.1.2. Données démographiques .............................................................................................. 5
1.1.3. Données Socioéconomiques .......................................................................................... 6
1.1.4. Contexte administratif et politique ................................................................................ 7
1.1.5. Organisation du système de santé .................................................................................. 8
1.1.6. Forces/ Faiblesses ....................................................................................................... 13
1.1.7. Opportunités/Menaces ................................................................................................. 14
1.2. Analyse de l’environnement interne : le District Sanitaire de Macina ............................. 15
1.2.1 Caractéristiques géographiques, démographiques et administratives ........................ 16
1.2.2 Données socioculturelles ............................................................................................ 17
1.2.3 Activités socioéconomiques ......................................................................................... 18
1.2.4. Situation Sanitaire....................................................................................................... 20
1.2.5. Partenaires au Développement .................................................................................... 21
1.2.6. Présentation du Centre de Santé de Référence de Macina .......................................... 22
1.2.7. Fonctionnement du système de référence/évacuation ................................................. 24
1.2.7. Forces/ Faiblesses ........................................................................................................ 27
Forces ............................................................................................................................. 27
1.2.8. Opportunités/Menaces ................................................................................................. 27
CHAPITRE II : CADRE THEORIQUE ........................................................................................ 28
2.1. Problématique..................................................................................................................... 28
2.1.1. Formulation du problème ............................................................................................ 28
Source IFMT.MS. Sémin. Mère- enfant avr 2004. .................................................................. 30
1.2.2. Justification et intérêt de l’étude .................................................................................. 30
CHAPITRE III. MÉTHODOLOGIE ............................................................................................. 33
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3.1. Type d’étude ....................................................................................................................... 33
3.2. Population à l’étude ............................................................................................................ 33
3.4. Instruments et technique de collecte des données .............................................................. 33
3.5. Stratégie de recherche ........................................................................................................ 33
3.6. Déroulement de l’étude ...................................................................................................... 34
3.7. Analyse des données .......................................................................................................... 35
3.8. Contraintes et limites de l’étude ......................................................................................... 35
CHAPITRE IV : PRESENTATION DES RESULTATS DE L’ETUDE ......................................... 36
4.1. Fonctionnement du système de référence/évacuation de Macina .................................. 37
4.2. Etat de santé des mères et des nouveau-nés ....................................................................... 44
4.2.1. Etat de Santé des mères ............................................................................................... 44
4.2.2. Etat de santé des nouveau-nés ..................................................................................... 45
4.3. Ressources financières apportées par les acteurs ............................................................... 47
4.4. Analyse des problèmes ....................................................................................................... 48
4.5. Priorisation des problèmes ................................................................................................. 48
CHAPITRE V : DETERMINATION/ANALYSE DES CAUSES ET LEUR PRIORISATION ........ 52
5.1. Analyse et priorisation des causes du problème................................................................. 52
5.1.1. Présentation des outils ................................................................................................. 52
5.1.2. Détermination et analyse des causes .......................................................................... 53
5.1.3. Priorisation des causes ................................................................................................. 53
5.1.4. Analyse des causes ...................................................................................................... 54
CHAPITRE VI : IDENTIFICATION ET PRIORISATION DES SOLUTIONS ............................. 56
6.1. Identification de la solution : .............................................................................................. 56
Revue de la littérature : ............................................................................................................. 56
Le domaine de la santé maternelle a fait l'objet de plusieurs études. Celles-ci ont été effectuées par des professionnels de santé et des chercheurs de tout bord. ............................................... 56
6.2. Analyse de la solution ........................................................................................................ 56
6.3 Choix et justification de la solution..................................................................................... 57
CHAPITRE VII : PLAN DE MISE EN ŒUVRE DE LA SOLUTION ........................................... 58
7.1 justification .......................................................................................................................... 58
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Dr Safouna DIAKITE, MBA/GPS- CESAG-Santé 2016, Mémoire de fin d’étude 3ème cycle
7.2. Objectifs du projet .............................................................................................................. 58
7.3. Cadre logique ..................................................................................................................... 58
7.4. Plan d’action ....................................................................................................................... 60
7.5. Diagramme de Gant de l’exécution du plan d’action ......................................................... 61
7.6. Budget du plan d’action de la révision du cadre conceptuel .............................................. 62
7. 7. Évaluation des résultats ..................................................................................................... 63
CHAPITRE VIII. RECOMMANDATIONS.................................................................................... 65
8.1. Au médecin chef de district ................................................................................................ 65
8.2. Aux communautés et collectivités...................................................................................... 65
8.3. Au Directeur régional de la Santé de Ségou ...................................................................... 65
8.4. Aux Partenaires du district ................................................................................................. 65
2. Tenir compte des priorités du district dans les planifications. ........................................... 65
8.5. A l’État ............................................................................................................................... 66
CONCLUSION .............................................................................................................................. 67
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ........................................................................................ 68
ANNEXES ....................................................................................................................................... II
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