CEMENTACION OPERATORIA

7/26/2019 CEMENTACION OPERATORIA

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Editado en Miami www.dental-tribune.com No. 7, 2012,Vol. 9PUBLICAC

IONOFICIALDE

La cementacinde restauracionesestticas


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DENTAL TRIBUNEHispanic & Latin America

La adhesin al esmalte sigue un protocoloestablecido, pero la adhesin a la dentinaha demostrado ser ms difcil y ha experi-mentado considerables cambios. Sin em-bargo, la mayora de agentes actuales deadhesin a la dentina (DBA) son capacesde unirse eficazmente, si bien el mtodopara la lograr este objetivo sigue siendodiscutible. Algunos expertos defienden elautograbado con DBA, mientras que otrosprefieren el grabado total; slo la investi-gacin aclarar la validez de estos mto-dos.Independientemente de la tcnica uti-lizada, la adhesin RED es un requisitoesencial para el xito y durabilidad de lasrestauraciones dentales estticas.Hay que sealar que el rendimiento clnicode los cementos dentales depende en un50% del profesional, lo cual incluye seguirprecisamente la tcnica clnica, la mezcla,la dispensacin y la carga del cemento.Los factores de riesgo restantes son el di-seo de la preparacin (lo ideal es un n-gulo de convergencia de 12 para obtener

una forma con adecuada resistencia), laspropiedades del material, ubicacin de losdientes en la boca y factores del paciente,como la higiene oral.

InterfasesLa funcin primordial del cemento dentales unir una restauracin indirecta a unpilar intraoral, que puede ser el sustrato

natural del diente o un material de res-tauracin artificial. Los mecanismos porlo que los cementos logran esta unin sedenominan cementacin (luting) o ad-hesin (bonding). La cementacin es unaretencin no adhesiva, y la adhesin im-plica una unin ms estrecha del cementoa la restauracin y el diente, lo que incluyeuna adhesin micromecnica y qumica.El mecanismo de cementacin de los ce-mentos se clasifica como:

1. Retencin no adhesiva o retencin me-cnica, debida por un lado a las irregulari-dades de la superficie del diente y por otroa las irregularidades de la parte internade la restauracin, midiendo la capa decemento entre 20 y 100 micras (este me-canismo es aplicable a todos los cementosdentales).

2. Adhesin micromecnica que com-promete a irregularidades an ms finasde la superficie menores de 2 micras,creadas por grabado, abrasin por aire

y, por lo general, en combinacin con unDBA mediante la formacin de una capahbrida (0,5 a 10 micras).

3. Adhesin qumica (molecular) median-te la fuerza bipolar Vander Waals y enlacesqumicos, que es el ideal que los cementosactuales se esfuerzan por lograr.A fin de comprender el mecanismo de

cementacin, hay que considerar las dosinterfases entre el cemento y el complejodiente/restauracin. En el diente, el sus-trato es la dentina, esmalte o el cemento,

y a esto se lo denomina interfase cemen-to-dientes. El lado opuesto es la restau-racin artificial, denominada interfasecemento-restauracin (Fig. 1). Algunoscementos ofrecen adhesin qumica enambas interfases. Sin embargo, es posi-ble contar con un gran nmero de inter-fases dependiendo del sustrato del diente

y la restauracin. Estas interfases son elvnculo ms dbil y son responsables delos fracasos adhesivos. El fracaso cohesi-

vo es el fracaso del cemento o la fracturadel diente o de la restauracin.Un cierrehermtico y seguro es esencial para pre-

venir la microfiltracin entre las interfasesformadas por la parte inferior de la mayorparte de la restauracin y los mrgenesabiertos expuestos a la cavidad oral.Adems, los mrgenes expuestos tambinson vulnerables a las tensiones oclusalestransmitidas en sentido corono cervical,

y el cemento debe ser resistente a estasfuerzas a fin de mantener un sellado her-mtico de larga duracin.

Esttica2

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Dental TribuneInternational

La cementacin predecible derestauraciones estticas indirectas

Por Irfan Ahmad*

La mayora de los tratamientos dentales es-tticos actuales se basan en la odontologaesttica basada en resinas (Resin-based

Aesthetic Dentistry o RES, por sus siglas en in-gls). La esencia de la RED es lograr una adhe-

sin eficiente en el sustrato natural del diente,sea esmalte o dentina, para obtener una restau-racin de larga duracin. Esto se aplica tanto alas restauraciones estticas directas como a lasindirectas.

* The Ridgeway Dental Surgery173 The Ridgeway, North Harrow

Middlesex, HA2 7DF, [email protected]

Fig. 1. Mecanismo de cementacin: se crean dos interfases entre el diente y la restauracin: interfase cemento-diente y

la interfase cemento-restauracin.


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Cementos contemporneosEn la actualidad, no hay un cementoque pueda ser utilizado para todas lasrestauraciones indirectas. La eleccindel cemento depende del tipo de restau-racin, el material de restauracin y lasdiferentes situaciones clnicas. Una selec-cin juiciosa es imprescindible para unacementacin eficaz y para la longevidadde la prtesis. Los cementos contempo-rneos permanentes para restauracionesdefinitivas se categorizan en ionmerosde vidrio modificados con resina (RMGI)

y resinas (Tabla I). Las ltimas se dividena su vez en resinas convencionales (CR) yresinas adhesivas (AR). Las AR verdade-

ras son slo aquellas que contienen mo-nmeros MDP (10-methacryloyloxydecyldihidrgeno fosfato) o 4-META (metha-cryloxy-etilo anhdrido trimelitato), porejemplo Maxcem Elite (Kerr), RelyXUnicem (3M ESPE) y Panavia 21, PanaviaF2.0, Clearfil SA (Kuraray Dental).

Seleccin de un cemento per-manenteLa eleccin del cemento para una prte-sis indirecta depende del tipo de restaura-cin, el material restaurador del que esthecha la restauracin y la situacin clni-ca. (La Tabla II resume la eleccin idealde cemento en funcin del tipo y materialde restauracin).

Tipo de restauracinLas restauraciones indirectas se clasificanen intracoronal o extracoronal. Adems,la restauracin puede ser retentiva o noretentiva (Tabla III). Las restauracionesretentivas obtienen su retencin y resis-tencia de la geometra de la preparacin

Esttica 3

Tabla I. Propiedades de los cementos definitivos contemporneos y de los mecanismos de cementacin en las interfases

cemento-diente y cemento-restauracin.

Formulation Varieties Advantages Disadvantages Cementation mechanism:

Cementtooth

interface

Cementrestora-

tion interface

RMGI Polyalkenoic acid with

addition of a methacrylate

component (e.g. HEMA)

and fillers

Pre-capsulated, chemical

and light-cured

Adhesion to dentine, thin

film thickness, antimicrobial,

fluoride releasing, low solu-

bility, adheres to moist tooth

substrate, reduced chemical

trauma to pulp

Mechanically weaker than

resins, significant post-cementa-

tion dimensional changes may

fracture weak ceramics

Chemical adhesion Mechanical inter-

locking

CR Polymer infiltrated with

filler particles

Chemical, light-and

dual-cured, low and high

viscosities, shade tints to

modify colour

High compressive strength,

superior optical properties

Technique sensitive, hydrolytic

degradation, shade shift over

time, possible post-opsensitivity

with poor technique

Micromechanical

adhesion and/orche-

mical adhesion

Chemical adhesion

AR Polymer infiltrated with

filler particles with the

addition of an adhesive

functional phosphate

monomer (e.g. MPD)

Dual-cured, self-etch,

self-adhesive, antibacterial,

fluoride releasing

High compressive strength,

superior optical properties,

chemical bonding to cast-

metal, alumina and zirconia

substructures

Technique sensitive, hydrolytic

degradation, shade shift over

time, lower bond strength

compared with CR, reduced

post-op sensitivity compared

with CR

Micromechanical

adhesion and/or

chemical adhesion

Chemical adhesion

Fig. 2. Restauraciones defectuosas de

amalgama que deben ser reempla-zadas.

Fig. 3. Despus de retirar la amalga-ma no se intenta ampliar la cavidad

para crear retenciones, manteniendo

as la integridad estructural del diente.Adems, se excava la dentina blanda

careada, pero la dura, y descolorida se

deja in situ para preservar el sustratodel diente.

Fig. 4. Toma de impresin para

fabricar incrustaciones cermicas

indirectas.


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DENTAL TRIBUNEHispanic & Latin AmericaEsttica4

del diente (por ejemplo, la preparacin de

la corona), y por lo tanto no es obligato-ria la cementacin adhesiva. En conse-cuencia, estas restauraciones pueden sercementadas con cementos tradicionalestales como fosfato de zinc o ionmero de

vidrio, que son menos sensibles a la tc-nica usada. Por el contrario, las restaura-ciones no retentivas tienen limitadas suscaractersticas de retencin por el tipo depreparacin realizada en los dientes y sonen su mayora totalmente dependientesde la adhesin RED al sustrato del diente,por ejemplo los tipos Maryland/Rochette,las prtesis parciales fijas reforzadas confibra (FPD), las carillas de porcelana (PLV)

y los inlays/onlays.Este cambio de paradigma de las restau-

raciones retentivas a las no retentivas, hasido posible debido a los avances en la tec-

nologa de los materiales dentales y de las

tcnicas clnicas adhesivas, que han pues-to un mayor nfasis en la preservacin delsustrato natural del diente. Mientras queen el pasado, el diseo de la preparacinera geomtrico y extenso (dictado por laspropiedades del material restaurador),ahora es amorfo y minimalista (dictadopor la extensin de la enfermedad; Figs.2-7).

Restauraciones estticas

Esencialmente, cualquier restauracinque logre recuperar la salud y funcinpuede ser tambin esttica. Sin embargo,el trmino restauraciones estticas seusa por lo general para describir el colorde los dientes restaurados o de las prte-

sis. Las restauraciones estticas puedenser directas, utilizando materiales com-

puestos a base de resina, o indirectas,

fabricadas exclusivamente a partir de unnico material cermico o con una sub-estructura rgida (cermica o metal), queposteriormente es recubierta con unacapa de porcelana ms dbil. Esta es labase para el alto porcentaje de xito de lascoronas de porcelana fundida sobre metal(PFM) y las FPD.La principal desventaja de las restaura-ciones de PFM es la poca esttica en elmargen cervical, que presentan un as-pecto grisceo debido a la visibilidad de lasubestructura de metal o a la traslucidezde la misma, por la presencia de un bio-tipo periodontal fino. Por lo tanto, se hahecho un esfuerzo para buscar alternati-

vas, utilizando densos ncleos de cermi-

ca de alta resistencia para respaldar a lasporcelanas estticas ms dbiles. Aunque

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FORMA DE PAGO

Cuenta Corriente Banco deBogot N. 352165096

Type of restoration Restorative material Ideal cement Possible cement

Cast-metal crowns and inlays, intra-radicular posts, PFM crowns and

FPDs (bridges)

High gold and semi-precious alloys AR, RMGI ZP, PC, CR

Maryland/Rochette bridges and splints Semi-precious alloys AR CRD

Fibre-reinforced composite bridges and splints Composite, fibre AR CRD

Light-transmitting intra-radicular posts Fibre, zirconia AR CRD

Orthodontic fixed brackets Metal alloy AR CRD

Inlays and onlays Composite or silica-based ceramic AR CRD

PLVs (feldspathic) Silica-based ceramics CRL AR

All-ceramic crowns, e.g. feldspathic, leucite-reinforced pressed glass,

lithium disilicate

Silica-based ceramics AR, CRD RMGI

All-ceramic crowns and FPDs of glass-infiltrated alumina, densely

sintered alumina, zirconia substructures

Alumina - and zirconia-based ceramics AR, RMGI

Implant-supported crowns or FPDs PFM, or alumina- and zirconia-based

ceramics

AR, RMGI ZOE

Key

AR: adhesive resin; CR: conventional resin; CRL: conventional resin, light-cured; CRD: conventional resin, dual-cured; FPD: fixed partial denture;

PC: polycarboxylate; PLV: porcelain laminate veneer;

RMGI: resin-modified glass ionomer; ZOE: zinc/oxide eugenol; ZP: zinc phosphate.

Tabla II. El tipo de cemento depende del tipo de restauracin y del material de la misma.

Fig. 5. El molde de yeso muestra

retenciones en las preparaciones dela cavidad, que eventualmente se

llenarn con un cemento resinoso

permanente.

Fig. 6. Las retenciones en la cavidad

se bloquean en el molde de yeso para

facilitar la fabricacin de las incrus-

taciones cermicas.

Fig. 7. Cementacin posterior de las

incrustaciones cermica con un ce-mento a base de resina.


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las cermicas pueden imitar la aparienciade los dientes naturales, se ven afectadaspor fracturas en un medio oral acuoso ydinmico. La imbibicin de agua y lascargas oclusales propagan la formacinde grietas en las irregularidades super-ficiales expuestas de la cermica, lo que

lleva al desprendimiento o fractura catas-trfica. Es ms, incluso si la superficie estaltamente pulida o glaseada, el principiopara el uso de cermica en la cavidad orales que debe estar apoyada ya sea por elsustrato natural del diente o por una sub-estructura de alta resistencia.Las cermicas son un material inherente-mente frgil (alto mdulo de elasticidad)

y por lo tanto susceptibles a fracturas. Lasimperfecciones microscpicas en el ma-terial se denominan falla de Griffith, queforma grietas y, si no se reparan, llevan auna fractura catastrfica de la cermica.Las grietas se propagan por un medio oralhostil: la dinmica (fuerzas oclusales) y lahumedad (corrosin por estrs). Adems,

la fatiga esttica es tiempo-dependiente,lo que, finalmente produce una fractura(Fig. 8).Se utilizan muchos mecanismos paradetener la propagacin de una fractura,como el refuerzo por infiltracin de vidrio

y el endurecimiento en la fase de transfor-macin. La prevencin de fracturas de-pende tambin de la situacin clnica, delmtodo y tcnica de fabricacin de la res-tauracin y del proceso de fortalecimientode la cermica.Con objeto de que la cermica perdureen la cavidad oral, deben estar apoyadaspor cualquiera de los recursos naturalesdiente-sustrato o una subestructura. Dostipos de restauraciones cermicas son po-sibles: en primer lugar, una restauracinmonocapa, que se compone enteramen-te de una nica cermica, la cual obtienesu apoyo a travs de la unin adhesivaal sustrato del diente subyacente, y, se-gundo, una restauracin bicapa, con unasubestructura para mantener el recubri-miento esttico cermico. Esta subestruc-tura puede ser de metal o de un ncleocermico de alta densidad y este tipo derestauracin puede ser cementada conun cemento de resina o con un cementode RMGILas cermicas dentales pueden clasifi-carse arbitrariamente como con base deslice, almina o zirconia. Las compuestasde slice son ms dbiles, tienen un altocontenido de vidrio y excelentes propie-

dades pticas, haciendo de ellas el tipoms esttico de cermica, por ejemplo lasfeldespticas, de leucita reforzado, de disi-licato de litio y las sintticas (Fig. 12). Lascermicas de almina y zirconia tienenmenor contenido de vidrio, menor trans-parencia y la transmisin de luz es mspobre, por lo que son menos estticas,pero ofrecen mayor resistencia; por ejem-plo, la cermica de almina (resistencia ala flexin de 700MPa) y la de zirconio (re-sistencia a la flexin de > 1000MPa). Sinembargo, debido a su dureza y menorespropiedades pticas, las restauracionesde monocapa de almina y de zirconiano son prcticas. Por lo tanto, estas cer-micas de alta resistencia son ideales para

prtesis de doble capa, que acta comouna densa base subyacente para apoyarlas ms dbiles pero ms estticas porce-lanas a base de slice en FPDs individuales

y mltiples.Escenario clnicoEl factor final que determina la eleccindel cemento es el escenario clnico. Si la

Figs. 14 a-c. La aplicacin de silano como agente de unin en la superficie de

una restauracin cermica a base de slice forma una conexin de slice-sila-

no, la cual produce la adhesin qumica en la interfase cemento-restauracin.

Fig. 8. Fractura de una carilla de

porcelana en el pilar distal de unFPD.

Fig. 11. Restauraciones de dos capasfabricadas a partir de un ncleo

denso (metal o cermica), que sopor-

ta una carilla esttica de porcelana.

Fig. 9. Molde de yeso de las prepa-

raciones dentales para una corona

completa.

Fig. 12. Coronas totalmente cermi-

cas fabricadas a partir de slice, que

son el tipo de restauracin indirecta

ms esttica.

Fig. 10. Restauraciones mono-capa

fabricadas con una sola cermica ysoporte adicional obtenido del diente

subyacente.

Fig. 13. Las carillas de porcelana

son restauraciones delicadas querequieren una cuidadosa manipula-

cin para evitar una ruptura acci-

dental durante la cementacin.


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resistencia y la forma de retencin del pi-lar es menor que el ideal, 6 axial (12 dengulo de convergencia), un cemento deresina es una prudente eleccin para re-forzar y mejorar la resistencia a la fracturadel complejo restauracin/pilar/cemento.Del mismo modo, cuando no es posible

realizar una restauracin debido a su po-bre integridad marginal, es posible sellarlos mrgenes abiertos con cementos deresina.Por ltimo, ante la dificultad de conseguirun ambiente seco, como por ejemplo, enel caso de profundos mrgenes subgingi-

vales, los cementos a base de RMGI sonuna mejor opcin ya que son menos sen-sibles a la humedad.

Adhesin indirecta de restaura-ciones estticasLas restauraciones estticas indirectas,RED, son sensibles y exigentes con la tc-nica utilizada. Si no se siguen meticulososprotocolos clnicos o los materiales no

son los adecuados, el fracaso est asegu-rado. Es ms, las restauraciones estticasson nicas, ya que a menudo tienen muypoco grosor, no son retentivas y son deli-cadas y frgiles, por lo que requieren unamanipulacin cuidadosa para evitar quese rompan durante el procedimiento decementacin (Fig. 13).

Eleccin del cementoLa eleccin del cemento definitivo en elcaso de las restauraciones estticas defi-nitivas est entre las RMGI o las resinas.Si bien las RMGIs ofrecen una adherenciaqumica a la dentina, no son adecuadaspara restauraciones estticas debido asus malas propiedades mecnicas y sus

inferiores propiedades pticas (opacidadprofunda), lo cual hace que las cermicastransparentes a base de slice no tenganbrillo, y una seleccin limitada de coloresdificulta poder realizar una comparacincromtica exacta. Adems, las RMGIs su-fren significativos cambios dimensionalesdespus de la cementacin que puedenfracturar las restauraciones de cermi-ca de una capa. Por lo tanto, el cementoideal para restauraciones estticas esuna resina que tenga propiedades fsicas,mecnicas y pticas superiores (Tabla I).Los nuevos cementos de resina ofrecentambin una pelcula de bajo espesor,entre 8 y 21 micras, comparables con lasde RMGI, lo cual reduce la microfiltra-cin. Sus desventajas son la degradacin

hidroltica, inestabilidad cromtica en eltiempo, sensibilidad postoperatoria y querequieren seguir una estricta tcnica.La siguiente decisin es elegir entre el ce-mento AR o CR. La variedad de cementosde resina AR no es la apropiada para la ce-mentacin de restauraciones estticas de-bido a su limitada disponibilidad crom-tica y a que la imposibilidad de controlarel tiempo de trabajo del fotocurado dualdificulta eliminar el exceso de cemento.Adems, muchas restauraciones estticasrequieren una preparacin mnima conun margen en el esmalte. Como los ce-mentos de autograbado AR no requierengrabar el esmalte por separado con cidofosfrico al 37%, el pH ms alto del primer

de los AR puede que no cree un patrnadecuado de grabado en el esmalte paraobtener una adhesin eficaz. Por estasrazones, el cemento tipo CR es la opcinideal para la adhesin de restauracionesestticas en dientes en los que se ha tra-bajado el color.

Los cementos CR estn recomendadosen cermicas de slice de una capa, no re-tentivas (menor resistencia a la flexin de100 a 300 MPa), las cuales ofrecen mayortranslucidez, siempre que el sustrato sub-

yacente del diente sea de un color acep-table. Estas cermicas pueden grabarse

con cido fluorhdrico para mejorar lamecnica de retencin, y cuando se tra-tan con silano (Figs. 14 a-c) crean una ad-hesin qumica silano-slice en el interfazcemento-restauracin. Sin embargo, elCR debe usarse tambin con un DBA, seade grabado total o de autograbado.Las resinas convencionales tienen unaamplia gua de colores y pastas de pruebapara un preciso ajuste del color. Adems,el cemento CR fotopolimerizable puede

Esttica 7

Type of restorationIntra-

coronalExtra-coronal

Inlay Non-reten-

tive

Onlay Non-retentive

PLV Non-retentiveMaryland/Rochette bridges and splints Non-retentive

Fibre-reinforced composite bridges and

splint s s

Non-retentive

Orthodontic brackets Non-retentive

Full-coverage crown CRL

FPD AR, CRD

Implant-supported crowns and FPD AR, RMGI

Tabla III. Restauraciones retentivas y no retentivas.


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utilizarse para restauraciones con espeso-res de 1,5 a 2 mm o ms delgadas y el CRde fotocurado dual para espesores de > 2mm o para ncleos opacos, lo que aumen-

ta su versatilidad y aplicaciones clnicas.El NX3 Nexus (Kerr) es un cemento tipoCT disponible en una gran variedad detonos de color del diente, lo que permi-te realizar un ajuste cromtico exacto.Las pastas de prueba corresponden pre-cisamente con los matices de color delcemento definitivo, lo que permite su eva-luacin y alteracin antes de la cementa-cin final. Las caractersticas que definenal NX3 son su estabilidad cromtica en eltiempo y compatibilidad con la mayorade DBA de sptima generacin.Una preocupacin importante con ce-mentos de resina, especialmente asocia-da con los cementos de resina de doblecurado, es que cuando envejecen mu-

chas restauraciones estticas translcidasadoptan un color amarillento desagra-dable. Esto se atribuye a la reaccin defraguado de los agentes de cementacin.Para mitigar este efecto indeseado, el NX3Nexus incorpora un agente que garantizala estabilidad cromtica en el tiempo.

Tambin es esencial que el CR y la DBAsean compatibles entre s. La compatibi-lidad es sobre todo un problema con losagentes de DBA de autograbado debido a

la capa residual de inhibicin cida queretarda o impide el secado de los cemen-tos de resina de curado dual u oscuros.El NX3 tiene una excelente compatibili-dad adhesiva con la sptima generacinde cementos DBA de grabado total y deautograbado, por lo que no necesita unactivador para los adhesivos de doblecurado. Esto simplifica los protocolos cl-nicos y asegura una unin predecible enla interfaz cemento-diente, y en combina-cin con un DBA tiene una resistencia alcizallamiento (SBS) de aproximadamente34 MPa para la dentina y de 30 MPa paraesmalte. En la interfase cemento-restau-racin, el NX3 se adhiere qumicamente alos materiales de la mayor parte de restau-

racin, incluyendo materiales compues-tos a base de resina, bloques de porcelanapara CAD/CAM, almina, xido de zirco-nio y metal, logrando un SBS mximo dems de 30 MPa. Por ltimo, el NX3 ofre-ce la opcin de fotopolimerizacin doble,permitiendo que las restauraciones con

Figs. 17 a y b. El OptiBond XTR tiene mayor penetracin en los tbulos de ladentina y un espesor de pelcula de slo 5 micras, comparado con las 35 mi-

cras de otros agentes adhesivos de autograbado.

Figs. 18 a-c. El OptiBond XTR incorpora un monmero adhesivo que seacopla a las superficies de conexin de las restauraciones de cermica para

lograr una adhesin qumica en la interfase cemento-restauracin.

Fig. 15. Deficiente patrn de graba-

do de esmalte con una DBA de spti-

ma generacin

Fig. 16. Profundo patrn de grabado

de esmalte con el OptiBond XTR.


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DENTAL TRIBUNEHispanic & Latin America Ortodoncia 9

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ts.c

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MIL

ESF

OR

SM

ILE

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reducida penetracin de luz, es decir, msgruesa de 2 mm o altamente opacas (porejemplo, ncleos de almina o zirconia)sea cementada predeciblemente.

Agente de unin a la dentinaPara obtener una adhesin RED con ce-

mentos tipo CR hay que usar un DBA. Elmecanismo de adhesin de los cementosde resina con el DBA en la interfaz ce-mento-dientes es tanto micromecnica,formando una capa hbrida, como qumi-ca, por la unin con los iones de calcio apartir de la hidroxiapatita del sustrato deldiente. Con el fin de resistir las tensionesde la polimerizacin del cemento de resi-na, la fuerza de unin de la DBA debe sermayor de 25 MPa.

El ms reciente DBA de autograbado,universalmente compatible para restau-raciones directas e indirectas es el Opti-Bond XTR (Kerr). El XTR se basa en losagentes de unin de sexta generacin, eli-minando muchos de los inconvenientesde los agentes de un solo componente de

sptima generacin. En comparacin conlos DBA de sptima generacin, el XTRno requiere un ataque qumico selectivode los mrgenes del esmalte debido a supatrn de grabado profundo del esmaltetanto tallado (prismtico) como sin tallar(aprismtico) (Fig. 15 y 16), y es total-mente compatible con todas las resinascompuestas y cementos de doble curado

y autocurado. Tiene una mayor SBS quela mayora de los sistemas de autograba-

do, de aproximadamente 30 MPa. Otroproblema con los DBA de autocurado esla penetracin inadecuada del adhesivoen los tbulos dentinarios despus delgrabado, lo que se traduce en sensibilidadpostoperatoria y una pelcula de gran es-pesor. El XTR supera esto mediante una

penetracin ms profunda en los tbu-los dentinarios, lo cual reduce el espesorde la pelcula a menos de 5 micras, unSBS en la dentina de 37 MPa, y eliminala sensibilidad postoperatoria (Figs. 17a

y b). Finalmente, el XTR se puede utili-zar con cualquier cemento CR para unirrestauraciones estticas indirectas, y encombinacin con el Nexus NX3 hace quelos puntos fuertes de unin en la dentina,alcancen casi los 42 MPa.

Fig. 19. Preparacin de la cavidad

para un inlay en el primer molarsuperior.

Fig. 25. Pretratamiento de la superficie

interna del inlay: grabado con cido

fluorhdrico.

Fig. 22. Molde de la preparacin del

inlay que muestra los mrgenes biendefinidos.

Fig. 20. Impresin de la preparacin

de un inlay utilizando una silicona

de adicin como material de impre-sin.

Fig. 23. Inlay de cermica final abase de slice en el molde de yeso.

Fig. 21. Restauracin temporal insitu.

Fig. 24. Una delicada manipulacin

de las incrustaciones tipo inlay es

esencial durante el pretratamiento

de la superficie.


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Protocolos de cementacin

Como se ha mencionado anteriormente,casi la mitad de todos los factores de ries-go relacionados con el xito de la cemen-tacin dependen del profesional, lo quedeja poco margen para errores. El pro-tocolo de cementacin se divide en tresprocesos distintos: pretratamiento de lasuperficie interna de la restauracin, pre-tratamiento del pilar, y los pasos clnicospara la cementacin.1. El pretratamiento de la superficie inter-na de la restauracinLa preparacin depende del material res-taurador y del tipo de cemento (RMGI,CR, AR). El mtodo preferido para unarestauracin a base de slice es el acon-dicionamiento qumico, utilizando cido

fluorhdrico (HF) (4 a 10% durante 3 mi-nutos), seguido de la aplicacin de silanocaliente o DBA, lo que aumenta la SBSentre la cermica y el sustrato de dentinaen la interfaz cemento-restauracin. Sinembargo, un grabado con cido HF de-masiado prolongado puede disolver las

partculas de relleno de vidrio de la cer-mica, dejando la superficie lisa y anular elgrabado. Adems, una alteracin grave delas partculas de vidrio compromete tam-bin la fuerza de la cermica.Los cidos fluorhdrico y fosfrico nopueden ser utilizados para grabar metal,almina ni xido de zirconio, pero s paralimpiar y asegurar una superficie librede contaminacin de la superficie. Debecrearse una densa rugosidad o microirre-

gularidades de alta resistencia en la super-ficie de la cermica. La abrasin por airede las superficies internas de las restaura-ciones de zirconia y almina antes de lacementacin es un tema controvertido. Ala fecha, no hay datos a largo plazo para

verificar su utilizacin, y, por otro lado, la

abrasin por aire del zirconio puede pro-vocar un cambio de la fase tetragonal ala monoclnica, debilitando y reduciendola esperanza de vida de la restauracin.Otros agentes qumicos incluyen primersde aleacin de estao o laminados metli-cos para algunas aleaciones.Otra ventaja de utilizar el OptiBond XTRes que el lquido adhesivo contiene unmonmero adhesivo que proporcionauna adhesin qumica real en la mayora

Esttica 11

Fig. 28. Pretratamiento del pilar

intraoral: aislamiento con dique degoma, remocin del recubrimiento

temporal y limpieza a fondo de la

cavidad con piedra pmez, lavado y

secado. La incrustacin se asienta uti-

lizando pastas NX3 solubles en aguapara verificar el color y seleccionar el

tono del cemento permanente.

Fig. 26. Pretratamiento de la superficie

interna del inlay: lavado del cido

fluorhdrico y secado con aire caliente

hasta que la superficie parezca helada.

Fig. 29. Pretratamiento del pilar

intraoral: aplicacin del primer

OptiBond XTR al esmalte y dentina

frotando continuamente durante 20

segundos. Luego se seca suavementedurante 5 segundos.

Fig. 27. Pretratamiento de la super-ficie interna del inlay: aplicacindel adhesivo OptiBond XTR, secado,

ligero fotocurado y almacenamiento

en un contenedor que evite totalmente

la luz mientras se realiza el pretrata-

miento del pilar intraoral. Nota: laaplicacin de silano en la superficie

de la porcelana es innecesaria cuan-

do se utiliza OptiBond XTR.

Fig. 30. Pretratamiento del pilarintraoral: se aplica ligeramente el

adhesivo OptiBond XTR durante 15

segundos, se seca con aire durante

otros 5 segundos y se fotopolimeriza

durante 10 segundos.


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de los materiales de restauracin en la in-terfaz cemento restauracin (Figs. 18 a-c).Por lo tanto, la aplicacin de primers desilano en la superficie de ajuste es super-flua.

2. Pretratamiento del pilar

Se inicia eliminando la restauracin tem-poral y el cemento provisional, lo cual selleva a cabo mecnicamente con instru-mentos de mano, abrasin por aire, pastade piedra pmez o dispositivos ultrasni-cos. Es esencial eliminar completamenteel cemento provisional para evitar poneren peligro el vnculo entre el sustratonatural del diente (por ejemplo ncleo opilar intraradicular o pilares de implan-tes) y el cemento definitivo. Se obtienemayor SBS cuando el cemento temporalse elimina con un limpiador efectivo de ladentina utilizando una tcnica de grabadototal. Alternativamente, tambin puede

mejorar la fuerza de unin, el sellado in-mediato de la dentina antes de tomar unaimpresin.La siguiente etapa es el aislamiento, yasea con un dique de goma o hilo de retrac-cin gingival. Un ambiente seco es esen-cial para los cementos a base de resina. El

dique de goma es la eleccin ideal parala cementacin de incrustaciones en losdientes posteriores, pero puede ser inade-cuado para los dientes anteriores porquelos clamps podran traumatizar al margengingival, lo que lleva a la recesin, sobretodo en dientes anteriores con biotipo fino.En estos casos debe usarse un hilo de re-traccin gingival, seco o impregnado conun astringente, lo cual no slo permite la

visualizacin de los mrgenes, sino quetambin acta como una barrera fsicapara evitar el exceso de cemento entre losdelicados surcos gingivales. Sin embargo,el uso de un hilo de retraccin puede no

ser adecuado en pilares de implantes, yaque puede lacerar el tejido epitelial.El pretratamiento intraoral del pilar de-pende del tipo de cemento que se utilice.Si se emplea RMGI, no suele ser necesa-rio un acondicionamiento, tanto si se tra-ta de dentina, esmalte o un material arti-

ficial de restauracin, como por ejemplocomposite, amalgama, ncleo de metal ode cermica o de titanio, almina o pila-res de de zirconia para implantes. Paracementos CR, donde el pilar es el sustra-to del diente natural, el pretratamientoimplica la aplicacin de un DBA de auto-grabado o grabado total. Si est presenteun pilar artificial, el acondicionamientodepende del material de restauracin delpilar; por ejemplo, para una estructuracon ncleo de composite o de amalga-ma, el pretratamiento debe ser abrasinpor aire seguido de grabado con cidofosfrico.

Esttica12 DENTAL TRIBUNEHispanic & Latin America

Fig. 31. Tcnica de cementacin: el

tono seleccionado del NX3 fotocura-

do se aplica en la incrustacin o di-rectamente en la cavidad preparada,

evitando que se introduzca aire.

Fig. 34. Obturacin defectuosa,

descolorida y mal contorneada de

composite en los incisivos centrales

superiores.

Fig. 32. Tcnica de cementacin: despus de

eliminar el exceso de cemento y asegurar

que existan puntos de contacto, se polime-

riza el NX3 durante 10 segundos por todoslos lados. Todos los chequeos oclusales se

realizan despus de la cementacin para

evitar daar la cermica. Para cualquier

ajuste necesario, al igual que para los

mrgenes, se utilizan las puntas de pulidoOptiDiscs y Opti1Step (Kerr).

Fig. 35. El incisivo central izquierdo

est inclinado hacia facial y se su-

perpone con el incisivo lateral.

Fig. 33. Vista dento-facial que mues-

tra la mala esttica de los incisivos

centrales maxilares.

Fig. 36. Encerado diagnstico que

simula una pseudo-realineacin del

incisivo central izquierdo para que

est alineado con el maxilar superior.


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DENTAL TRIBUNEHispanic & Latin America Ortodoncia 13


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3. Procedimiento clnico

Despus del pretratamiento de la su-perficie interna de la restauracin y delpilar intraoral, el siguiente paso es ladispensacin del cemento elegido. Unode los principales factores que reducenla fuerza del cemento es la introduccinde aire en el cemento, por ejemplo un10% de porosidad puede reducir la re-sistencia en un 55%. La porosidad se re-laciona con el mtodo de mezcla, la con-traccin de polimerizacin y la desinte-gracin del cemento, debido a la fatiga

y el termociclado. Por ello, los dispensa-dores de automezcla o de cartuchos encpsulas son ideales para obtener unasuperficie lisa y reducir la porosidad dela mezcla.Dependiendo de la restauracin, se apli-ca el cemento sobre la superficie inter-na de la misma o el pilar intraoral, paraposteriormente colocarla y asentarlacorrectamente con presin, utilizando ono una tcnica de insercin por ultraso-

nido para cementos de alta viscosidad.Se elimina de inmediato el exceso decemento y se utiliza la seda para lim-piar las reas interproximales. Si se hacolocado de antemano un hilo de re-traccin, se retira junto con el exceso decemento y se mantiene la restauracinfirmemente en su lugar durante la foto-polimerizacin ,con una adecuada in-tensidad y duracin de luz (20 segundospara halgenas y 10 segundos para lasLED de 800 mW/cm2).Despus del proceso de polimerizacin,se utiliza una cuchilla #12 para recortarel exceso de cemento. Se comprueba yse ajusta la oclusin. Finalmente, se pu-len los ajustes menores y los mrgenes

con tiras de diamantes interproximales

y puntas de silicona y se irriga el surcocon una solucin de clorhexidina paraeliminar los restos de cemento y promo-

ver la salud gingival.Para ilustrar los tres procesos de cemen-tacin presentamos dos casos clnicosen las figuras 19 a 32 (cementacin de

una incrustacin cermica) y las figuras33 a 45 (PLV).

ConclusinLa cementacin es el penltimo proce-dimiento clnico, adems de la revisin ymantenimiento, para las restauracionesindirectas. Las restauraciones indirec-tas requieren las tcnicas de adhesin

y estrictos procedimientos clnicos paraasegurar su xito y longevidad. Alcanzarestos objetivos implica la comprensindel mecanismo de adhesin, los benefi-cios y limitaciones de los cementos ac-tuales, y la seleccin del cemento msadecuado dependiendo del tipo de res-tauracin, el material restaurador y la

situacin clnica determinada. Para lasrestauraciones estticas del color den-tario, la eleccin ideal es la unin REDcon cementos CR.La literatura dental indica que las tasasde supervivencia de las restauracionesde cermica sin metal se aproximanactualmente a las de las prtesis demetal-cermica. Sin embargo, las res-tauraciones de metal-cermica son re-lativamente insensibles a la tcnica, adiferencia de las prtesis de cermicasin metal, que son altamente sensibles ala misma. Olvidar esta diferencia bsicaen la prctica clnica es caro, frustrante

y embarazoso y, aunque el juicio clnicopuede ser perdonado, puede que el pa-

ciente no sea tan indulgente.

Fig. 38. Preparaciones de PLV en losincisivos centrales, mnimamente inva-

sivas, con mrgenes en el esmalte bien

delimitados y un periodonto sano.

Fig. 40. Dos PLV de cermica a basede slice de los incisivos centrales.

Fig. 41. PLV cementada con un cemento

a base de resina que muestra una integra-

cin armnica con toda la denticin cir-

cundante y una impecable salud gingival.

Fig. 42. Vista incisal postoperatoria que

muestra el pseudo-realineamiento del

incisivo central izquierdo.

Fig. 43. Vista dento-facial final

Fig. 39. Carillas temporales de acr-

lico fabricadas en el silln utilizando

el vaco stent para el encerado.

Fig. 37. Vacum transparente, fabricado a

partir de un molde de yeso del encerado

diagnstico, para realizar un mock-up

de composite directo en boca, que servi-

r, por un lado, para poder mostrar elresultado esttico al paciente y mejorar

la aceptacin del tratamiento y por otro,

poder hacer las restauraciones tempora-

les de material acrlico en el silln.

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CEMENTACION OPERATORIA