Upload
tianti-puadi
View
105
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
hjjkkjfr
Citation preview
Formulir Kajian Proses Evaluasi Tenaga KEPERAWATAN
NO. NAMA/KATEGORI STAF
KPS.121 1 1 12 1 1 03 1 1 0
4 1 1 0
5 1 1 0JUMLAH 5 5 1
PERSENTASE 100% 100% 20%
TGL.DIANGKAT
Ijazah Informasi
diverifikasi dari sumbernya,
STR dan SIPterdokumentas
i
File kepegawaian tersedia copy:
pendidikan dan pengalaman,
seminar, kursus,
pelatihan dll
Formulir Kajian Proses Evaluasi Tenaga KEPERAWATAN
JUMLAH PERSENTASE 43%
KPS.1.1 KPS.3,EP.2 KPS.3,EP.5 KPS 8.1
1 1 1 1 7 100%0 0 0 0 2 29%0 0 0 0 2 29%0 0 0 0 2 29%0 0 0 0 2 29%1 1 1 1 3 43%
20% 20% 20% 20%
Dokumen tersedia
uraian tugas dan
tanggung jawab
Tersedia dokumen evaluasi
kemampuan melaksanakan uraian tugas saat diangkat pertama kali (kredensial)
Paling sedikit 1 tahun sekali
evaluasi dilakukan dan
terdokumentasi
Uji kemampuan
mendemokan bantuan hidup
dasar
Formulir Kajian Proses Evaluasi Tenaga MEDIS
NAMASPESIALISASI
TANGGAL PERTAMA DIANGKATGELAR/KREDENSIAL
ELEMEN PENILAIAN
2.Rumah sakit: tersedia copy di file kredensial dan/atau file kepegawaian: ijazah, STR, SIP, SPK, RKK
3.file kredensial ijazah dan STR diverifikasi dari FK dan KKI (rekredensial menyusul) 4. Semua kredensial (ijazah, STR, SIP) terbaru/tidak kedaluarsa5. Surat Penugasan Klinis dan RKK(rincian kewenangan klinis) untuk staf baru 1. Kebijakan Rekredensial setiap staf medis (paling kurang setiap 3 tahun sekali) 2. Cek bukti rekredensial di file kredensial staf medis1. Cek Kebijakan kredensial dan rekredensial
3. keberadaan SPK dan RKK di unit pelayanan4. cek pemahaman staf medis tentang RKK (apakah mereka boleh memberi pelayanan diluar RKK)
2.hasil evaluasi disimpan di file kredensial staf medik dan di file lain tentang kepegawaian 1.Cek bukti pelatihan cardiac life support2. Cek sertifikat cardiac life support3. cek bukti refresing cardiac life support (2 th sekali)
JUMLAHPERSENTASE
RATA2 PERSENTASE
1. Cek catatan tentang mereka diijinkan memberikan pelayanan kepada pasien secara mandiri (cek di SPK dan RKK)
2. Cek criteria rekredensial dari (a) sampai ( f) ditambah hasil evaluasi kompetensi setiap tahunnya (lihat lampiran)
1.Cek bukti Evaluasi dan mutu dari pelayanan setiap staf medis dan dikomunikasikan ke staf medik lain
Formulir Kajian Proses Evaluasi Tenaga MEDISdr sugiarto sppd dr siti wahyuni dr retno widiati spm dr pudjiastuti spak
I II III IV V
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 11 1 1 1 11 1 1 1 11 1 1 1 11 1 1 1 11 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 11 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
13 13 13 13 13
81% 81% 81% 81% 81%
70%
dr ari kusumawardhani
spkk
Formulir Kajian Proses Evaluasi Tenaga MEDIS
VI VII
1
1
111111
1
11
1
1
13 0
81% 0%
dr eriana melinawati
spog
Formulir Kajian Proses Evaluasi Tenaga Kesehatan lainnya
NO. TGL.DIANGKAT
KPS.121 1 02 1 13 1 14 1 15 1 1
JUMLAH 5 4
PERSENTASE 100% 80%
NAMA/KATEGORI STAF
Ijazah Informasi
diverifikasi dari sumbernya,
STR dan SIPterdokumentasi
Formulir Kajian Proses Evaluasi Tenaga Kesehatan lainnya
JUMLAH PERSENTASE
KPS.12 KPS.1.1 KPS.3,EP.2 KPS.3,EP.5 KPS 8.1
0 0 0 0 0 1 14%1 1 1 1 1 7 100%1 1 1 1 1 7 100%1 1 1 1 1 7 100%1 1 1 1 1 7 100%
4 4 4 4 4 6 83%
80% 80% 80% 80% 80%
File kepegawaian tersedia copy:
pendidikan dan pengalaman,
seminar, kursus,
pelatihan dll
Dokumen tersedia
uraian tugas dan
tanggung jawab
Tersedia dokumen evaluasi
kemampuan melaksanakan uraian tugas saat diangkat pertama kali (kredensial)
Paling sedikit 1 tahun sekali
evaluasi dilakukan dan
terdokumentasi
Uji kemampuan mendemokan bantuan hidup
dasar
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBATSTD REKOMENDASI ADA STD
MPO 1
Kebijakan pelayanan farmasi lengkap 1
MPO 3
1
Formularium rumah sakit & info obat di unit pelayanan 1
1
MPO 1.1
1
1
MPO 3.1Catatan supervise 1
MPO 2
Memiliki Formularium RS 1
1
MOU dengan pemasok 1
MPO 3.2Formularium dan Daftar stok obat RS 1
Bukti Rapt PFT dalam menyusun Formularium 1
MPO 2. 1
1
• SK pembentukan PFT 1
MPO 3.31
1
• Form usulan obat baru 1• Form monitoring penggunaan obat baru dan KTD 1
1
MPO 2.2
• SPO bila persediaan obat/stok kosong 1• SPO bila farmasi tutup/persediaan obat terkunci 1
1
100% MPO 1 MPO 2 100%
Pedoman pengorganisasian farmasi, struktur organisaasi, uraian tugas masig-masing staf
Bukti review system manajemen obat
Pedoman pengorganisasian farmasi (uraian jabatan supevisor)
SK pengangkatan supervisor (STRA dan SIPA lengkap)
Prosedur tentang penanganan bila terjadi ketidaktersediaan stok obat di RS
• Kebijakan pengawasan penggunaan obat dan pengamanan obat
• Pedoman pelayanan farmasi tentang : pengawasan dan distribusi obat di RS
• Kriteria menambah dan mengurangi obat dalam formularium
Proses revisi formularium (minimal setahun sekali) dan Notulen rapat
Buku catatan dan Formulir permintaan obat/alkes bila stok kosong/tidak tersedia di RS
MPO51
MPO 6Sertifikat pelatihan teknik aseptic untuk petugas terkait1
MPO5.1
1
1MPO 6.1
1
1
MPO 6.2
1
1
Form telaah resep/pesanan obat dan bukti telaah 1
MPO5.2
0
0
0
0
96% MPO 5 69%
Pedoman/ prosedur pelayanan tentang penyiapan dan penyaluran obat dan produk steril
Kebijakan ttg kriteria informasi spesifik pasien yang dibutuhkan untuk telaah resep/pemesanan
SPO Penelaahan ketepatan resep sebelum pemberian (minimal 7 elemen)SPO menghubungi petugas bila tulisan resep/pesanan tak jelas/timbul pertanyaan
Panduan telaah interaksi obat (bila belum memiliki soft-ware drug interaction)
Uji kompetensi petugas penelaah resep
Penetapan software komputer untk interaksi obat dan alergi serta ketentuan untuk up-dating
Kebijakan penyaluran dan pendistribusian obat seragam
Kebijakan pemberian label untuk obat yang dikeluarkan dari wadah asli
Dokumen implementasi :• Bukti pengecekan keakurasian penyaluran obat dan tepat waktu
Laporan indikator mutu dan ketepatan waktu pelayanan
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBATREKOMENDASI ADA STD
1
MPO 4
1
Laporan narkotik & psikotropik1
1
Dokumen/catatan inspeksi berkala1
1MPO 4.1
SPO penyimpanan produk nutrisi 1SPO penyimpanan radioaktif
1
MPO 4.2SPO penyimpanan obat sampel
1
1
SPO penyimpanan obat emergensi di masing-masing unit 1MPO 4.3SPO penggantian obat emergensi yang rusak atau kadaluarsa
1
Catatan supervise/penggantian obat emergensi1
• Kebijakan penarikan obat 1• Kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa
1
1
Berita acara pemusnahan obat 1
MPO 3 100%
Pedoman penyimpanan obat lengkap untuk masing masing area penyimpanan
Kebijakan pelabelan obat obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan obat
Bukti pelabelan obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan obat
Pedoman pelayanan tentang penyimpanan produk nutrisi, radioaktif dan obat sample
Kebijakan penyimpanan obat emergensi, standar obat emergensi di masing-masing unit.
• Pedoman / prosedur pelayanan tentang penarikan obat, pengelolaan obat kadaluarsa dan pemusnahan obat
1
MPO 71
1
• Kebijakan waktu tunggu pelayanan obat1
MPO 7.1
1
1
1
MPO 6 100%
• Kebijakan yang menetapkan staf yang berwenang memberikan obat
• Pedoman pengorganisasian yang memuat uraian jabatan
Dokumen implementasi :STR dan SIP dari orang yang diberi kewenangan memberikan obat
• Pedoman/ prosedur verifikasi pesanan obat berdasarkan jumlah, dosis dan rute pemberian
• Kebijakan pelayanan pengelolaan obat yang dibawa pasien ke RS, obat sampel
Dokumen ImplementasiForm Rekonsiliasi obat yang dibawa pasien
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBATREKOMENDASI ADA
Kebijakan tentang : peresepan, pemesanan, penulisan 1
SPO bila resep tak terbaca/tak jelas1
1
1
1
Kebijakan penulisan resep memuat 9 elemen1
Resep sesuai kebijakan 1
1
1
1
1
1
MPO 4 100%
Rapat Panitia Farmasi dalam menyusun/mengmbangkan Kebijakan dan SPO
Pelatihan staf dalam penulisan resep, pemesanan obat, pencatatan obat
Formulir rekonsiliasi obat
Kebijakan penulisan resep umum sesuai ketentuan perundang-undangan
Kebijakan batasan penulisan resep khusus (misal obat kemoterapi, radioaktif, narkotika/psikotropika, dll)
SK direktur tentang daftar orangnya yang berhak menulis resep, memesan obat dan alkes
SPO Penyertaan formulir pencatatan obat dalam status pasien saat pasien dipindahkan/ dipulangkan
Formulir pencatatan pemberian obat memuat nama obat dan dosis serta mencakup Informasi obat (misal “bila perlu”)
1
Efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect)1
1
1
1
1
• Laporan IKP1
1
MPO 7 100%
• Panduan patien safety dalam MPO yang menetapkan :Monitoring efek pengobatan termasuk Efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect)
Dokumen implementasi :Rekam medis
• Pedoman pengorganisasian panitia keselamatan pasien RS
• SK panitia keselamatan pasien → siapa yang bertanggung jawab melaporkan IKP/medication error
Dokumen implementasi :• Laporan Medication Error dan KNC (tepat waktu,sesuai prosedur, siapa yg bertanggung jawab)
Analisis (Root Cause Analisis) terhadap medication error dan KNC sampai kepadak perbaikan prose
REKAM MEDISREKAM MEDIS I
NOMOR REKAM MEDIS 11195902DIAGNOSA
STANDAR DOKUMEN YANG DIMINTA
HPK 6.3 Persetujuan Umum 1HPK 6.4 Persetujuan operasi dan tindakan invasif 1
Persetujuan Anestesi dan sedasi 1Persetujuan transfusi darah dan produk darah 1Persetujuan tindakan dan prosedur risiko tinggi 1
HPK 8 Persetujuan riset, penyelidikan dan percobaan klinik 1PAB 5.1 Risiko, keuntungan dan anestesi alternative 1PAB 7.1 Risiko, keuntungan, komplikasi, dan alternatif operasi 1AP 1.3 Kebutuhan medis pasien 1
Kebutuhan keperawatan pasien 1
AP 1.4.11
Asesmen keperawatan selama 24 jam 1AP 1.5 Asesmen terdokumentasi dalam 24 jam setelah masuk dirawat 1AP 1.5.1 Asesmen medis terdokumentasi sebelum operasi 1AP 1.6 Asesmen gizi dan status fungsional 1AP 1.7 Asesmen nyeri saat masuk 1AP 1.9 Asesmen dan asesmen ulang pasien yang akan meninggal 1
AP 1.100
AP 1.111
AP 2 Asesmen setiap hari oleh dokter untuk pasien akut (SOAP) 1PP 2.1 Ukuran keberhasilan dari rencana asuhan 0PPK 2 Asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga 1PAB 3 Asesmen pra sedasi (moderat dan dalam) 1
Monitoring selama sedasi 1Kriteria sadar kembali 1
PAB 4 Asesmen pra anestesi dan pra-induksi 1MPO 4 Daftar obat yang diminum sebelum dirawat 1MPO 4.3 Jenis obat yang diresepkan dicatat di rekam medis 1MPO 7 Efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect) 0
PPK 2.10
b. Tingkat pendidikan, bahasa 0
Asesmen medis selama 24 jam, di update jika berumur lebih dari 30 hari
Asesmen untuk kebutuhan khusus (misal: gigi, pendengaran, mata, dll)Asesmen awal untuk rencana keluar/pemulangan pasien dari rumah sakit
Asesmen meliputi hal-hal sebagai berikut : a. Budaya pasien dan keluarganya
c. Kendala emosional 0d. Kendala fisik dan kognitif 0e. Kesediaan pasien menerima informasi 0
MKI 19.3 Pencatatan, tanggal, waktu dari setiap entri data 0APK 1.1.3 Pencatatan setiap keterlambatan tindakan 0APK 2.1 Rencana asuhan pada pasien 0
APK 3.20
b.Temuan fisik penting dan lainnya 0
0
0
e. Instruksi tindak lanjut (follow-up) 0
APK 4.4
0
b. Alasan pasien dirujuk 0c. Alasan lain pasien dirujuk 0
0
KELENGKAPAN MASING2 REKAM MEDIK 57%
Resume pulang memuat sebagai berikut:a.Alasan dirawat, diagnosis (masuk, utama, sekunder bila ada)
c. Tindakan diagnostik dan prosedur yang dilakukan
d. Obat yang diberikan, termasuk obat setelah pulang
Rekam medik pasien dirujuk memuat:a. Nama rumah sakit yang menerima dan Nama orang yang menyetujui menerima
d. Perubahan kondisi pasien dan status pasien
REKAM MEDISII III IV V
TDD0 0 0 0 20%0 0 33% v0 0 33% v0 0 33% v0 0 0 0 20% v0 0 33% v0 0 33% v0 0 33% v0 0 33% dx -0 0 33%
0 0 33%v
0 0 33% v0 0 33% v0 0 33% v0 0 33% jelas -0 0 33%0 0 33% v
0 0 0%v
0 0 33%v
0 0 33%0 0 0%0 0 33%0 0 33% v0 0 33% v0 0 33% v0 0 33% v0 0 33%0 0 33%0 0 0 0 0% v
0 0 0%
0 0 0 0 0%
0 0 0 0%0 0 0%0 0 0 0%0 0 0%0 0 0%0 0 0 0 0%
0 0 0%
0 0 0%
0 0 0%
0 0 0%
0 0 0%
0 0 0%
v0 0 0% v0 0 0% v
0 0 0% 18%
0% 0% 0% 0%
HAK PASIEN DAN KELUARGASTANDAR DOKUMEN STANDAR
HPK 1
Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga
1 HPK 2
HPK 1.1 1 HPK 2.1
HPK 1.2 1 HPK 2.1.1
HPK 1.3 1 HPK 2.2
HPK 1.4 1 HPK 2.3
HPK 1.5 1 HPK 2.4
HPK 2.5
96% HPK 1 100%
HPK 6 1 HPK 7
Panduan Pelayanan KerohanianSPO pelayanan kerohanianFormulir permintaan pelayanan kerohanian
Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien (cek RM) cek general consent)
Kebijakan RS tentang upaya perlindungan harta milik SPO penitipan/penyimpanan barang milik pasien
KebKebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisikDokumen implementasi :Daftar pengunjung RS diluar jam besukPanduan pelindungan terhadap kekerasan fisikSPO perlindungan terhadap kekerasan fisikDokumen implementasi :Daftar kelompok yang berisiko
• Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran• Daftar tindakan yang memerlukan informed concentDokumen informed consent• Formulir persetujuan/ penolakan
HPK 6.1 1 HPK 7.1
HPK 6.2 1
HPK 6.3 0
HPK 6 75%
• Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk rencana pengobatan• Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJPDokumen rekam medis• Penetapan DPJP• Bukti pemberian informasi perencanaan pelayanan oleh DPJP
• Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan kedokteran• Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran
• Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan umum (general concent)• Dokumen:• Formulir persetujuan umum
HAK PASIEN DAN KELUARGADOKUMEN STANDAR
1 HPK 3
1 HPK 4
1 HPK 5
1
1
1
1
HPK 2 100%
1 HPK 8
Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayananKebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS Dokumen implementasi :• Bukti pelaksanaan pelatihanSertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif/second opinion
• Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan• Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan tindakan kedokteranDokumen:• Formulir pemberian edukasiFormulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran
• Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan• Dokumen: Formulir penolakan pengobatan
• Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan• Dokumen: Formulir penolakan pengobatan
• Panduan penolakan resusitasi (DNR)• SPO penolakan resusitasiFormulir penolakan resusitasi
• Panduan manajemen nyeri• SPO asesmen nyeri• SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri
• Panduan pelayanan pasien tahap terminal• SPO pelayanan pasien tahap terminalDokumentasi pelayanan tahap terminal dalam rekam medis
• Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut pengobatan pasien
Dokumen:• Formulir pemberian informasiFormulir persetujuan mengikuti penelitian
1 HPK 9
HPK 10
HPK 11
HPK 7 100%
• Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan pasien dalam suatu penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial • Dokumen: Formulir persetujuan/ penolakan penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial
HAK PASIEN DAN KELUARGADOKUMEN
1
1
1
HPK 3- HPK 4- HPK 5 100%
1
• Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat pasien dan keluarga• SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat
• Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan
• Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien• Leaflet/banner hak dan tanggung jawab pasien
Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut sertaan pasien dalam penelitian klinisDokumen:• Dokumen pemberian informasi kepada pasien keterlibatan dalam penelitian klinis• Formulir persetujuan/ penolakan keikut sertaan dalam penelitian klinis
1
1
1
HPK 8-HPK 9-HPK 10 100%
• SK Komite /panitia etik penelitian• Kebijakan, Pedoman pengorganisasian komite etik penelitian• Program kerja komite etik penelitian• Bukti pengawasan penelitian
• Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi / transplantasi organ• Dokumen informasi tentang tata cara untuk menyumbang organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya
• Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/ transplantasi organDokumen:• Formulir persetujuan/penolakan donor/ transplantasi• Bukti Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan (misal Bank Mata)
SASARAN KESELAMATAN PASIENSTANDAR DOKUMEN ADA STANDAR
SKP 1
0
SKP 3
• SPO pemasangan gelang identifikasi
1
1
SKP 2 1
SKP 4
70% 75%
§ Kebijakan/ Panduan Identifikasi pasien
• SPO identifikasi sebelum memberikan obat, darah/produk darah, mengambil darah/specimen lainnya, pemberian pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur.
• Kebijakan/ PanduanKomunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif
SASARAN KESELAMATAN PASIENDOKUMEN ADA STANDAR
0
SKP 5
• Daftar obat-obatan high alert
1
1
1
1
SKP 6• SPO penandaan lokasi operasi1
1
86%
• Kebijakan / Panduan/ Prosedur mengenai obat-obat yang high alert minimal mencakup identifikasi, lokasi, pelabelan, dan penyimpanan obat high alert
• Daftar Obat LASA/NORUM
• Daftar elektrolit konsentrat
• Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan bedah untuk untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental
• Dokumen: Surgery safety Check list di laksanakan dan dicatat di rekam medis pasien operasi
SASARAN KESELAMATAN PASIENDOKUMEN ADA
• Kebijakan / Panduan Hand hygiene
0
• SPO Cuci tangan
1
• SPO lima momen cuci tangan
50%
• Dokumen Implementasi: • Indikator infeksi yang terkait pelayanan kesehatan• Bukti Sosialisasi kebijakan dan prosedur cuci tangan
• Kebijakan / Panduan/SPO asesmen dan asesmen ulang risiko pasien jatuh
• Kebijakan langkah –langkah pencegahan risiko pasien jatuh• SPO pemasangan gelang risiko jatuh
• Dokumen Implementasi: Form monitoring dan evaluasi hasil pengurangan cedera akibat jatuh
MANAGEMEN FASILITAS DAN KESELAMATANKONDISI
RUANGAN atap/langit kunci
Ruang Bayi 1 0 0Ruang Anak 1 1 1Ruang ICU 0Ruang OK 0Laboratorium 0Radiologi 0Sterilisasi Sentral 0Gizi/Dapur 0Laundry 0
0
Gudang Umum 0
Gudang Tempat menyimpan bahan berbahaya 0
Gudang tempat meyimpan oksigen 0Dok tempat penerimaan Barang 0
14% 50% 50%
pintu/pintu emergency
Daerah beresiko à lihat dokumen identifikasi risiko dari RS (Daerah yang ditetapkan sebagai daerah berbahaya seperti, locker,ruangan untuk linen kotor dan bersih,tempat menyimpan oksigen --> DAERAH BERESIKO
MANAGEMEN FASILITAS DAN KESELAMATANKONDISI
ventilasi penerangan lantai tangga
0 0 0 0 0 0 01 1 1 1 1 1 1
50% 50% 50% 50% 50% 50% 50%
rambu-2/label
jalur evakuasi
manajemen peralatan