Case Report Session

CEDERA KEPALA

Disusun Oleh:Ami Tri Nursasmi 0910312126Geza Utama Putra 0910313216Akbar Shiddiq 0910312180

Preseptor :dr. Amilus Ismail, Sp.S (K)

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAFRSUD DR. ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS2015

BAB ICEDERA KEPALA

2.1. Pengertian Cedera kepalaCedera kepala atau trauma kapitis adalah suatu ruda paksa (trauma) yang menimpa struktur kepala sehingga dapat menimbulkan kelainan struktural dan atau gangguan fungsional jaringan otak.1Menurut Brain Injury Association of America, cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.2

2.2. Kareteristik Penderita Cedera kepala2.2.1. Jenis KelaminPada populasi secara keseluruhan, laki-laki dua kali ganda lebih banyak mengalami cedera kepala dari perempuan. Namun, pada usia lebih tua perbandingan hampir sama. Hal ini dapat terjadi pada usia yang lebih tua disebabkan karena terjatuh. Mortalitas laki-laki dan perempuan terhadap cedera kepala adalah 3,4:1.3Menurut Brain Injury Association of America, laki-laki cenderung mengalami cedera kepala 1,5 kali lebih banyak daripada perempuan.4

2.2.2. UmurResiko cedera kepala adalah dari umur 15-30 tahun, hal ini disebabkan karena pada kelompok umur ini banyak terpengaruh dengan alkohol, narkoba dan kehidupan sosial yang tidak bertanggungjawab.3Menurut Brain Injury Association of America, dua kelompok umur mengalami risiko yang tertinggi adalah dari umur 0 sampai 4 tahun dan 15 sampai 19 tahun. 4

2.3. Cedera kepala5,62.3.1. Jenis TraumaLuka pada kulit dan tulang dapat menunjukkan lokasi (area) dimana terjadi trauma.1 Cedera yang tampak pada kepala bagian luar terdiri dari dua, yaitu secara garis besar adalah cedera kepala tertutup dan terbuka. Cedera kepala tertutup merupakan fragmenfragmen tengkorak yang masih intak atau utuh pada kepala setelah luka. The Brain and Spinal Cord Organization 2009, mengatakan cedera kepala tertutup adalah apabila suatu pukulan yang kuat pada kepala secara tiba-tiba sehingga menyebabkan jaringan otak menekan tengkorak.Cedera kepala terbuka adalah yaitu luka tampak luka telah menembus sampai kepada dura mater.5 Kemungkinan kecederaan atau trauma adalah seperti berikut;

a) Fraktur Menurut American Accreditation Health Care Commission, terdapat 4 jenis fraktur yaitu simple fracture, linear or hairline fracture, depressed fracture, compound fracture. Pengertian dari setiap fraktur adalah sebagai berikut: Simple : retak pada tengkorak tanpa kecederaan pada kulit Linear or hairline: retak pada kranial yang berbentuk garis halus tanpa depresi, distorsi dan splintering. Depressed: retak pada kranial dengan depresi ke arah otak. Compound : retak atau kehilangan kulit dan splintering pada tengkorak. Selain retak terdapat juga hematoma subdural. Terdapat jenis fraktur berdasarkan lokasi anatomis yaitu terjadinya retak atau kelainan pada bagian kranium. Fraktur basis kranii retak pada basis kranium. Hal ini memerlukan gaya yang lebih kuat dari fraktur linear pada kranium. Insidensi kasus ini sangat sedikit dan hanya pada 4% pasien yang mengalami cedera kepala berat. Terdapat tanda-tanda yang menunjukkan fraktur basis kranii yaitu rhinorrhea (cairan serobrospinal keluar dari rongga hidung) dan gejala raccoons eye (penumpukan darah pada orbital mata). Tulang pada foramen magnum bisa retak sehingga menyebabkan kerusakan saraf dan pembuluh darah. Fraktur basis kranii bisa terjadi pada fossa anterior, media dan posterior.Fraktur maxsilofasial adalah retak atau kelainan pada tulang maxilofasial yang merupakan tulang yang kedua terbesar setelah tulang mandibula. Fraktur pada bagian ini boleh menyebabkan kelainan pada sinus maxilari.

b) Luka memar (kontosio)Luka memar adalah apabila terjadi kerusakan jaringan subkutan dimana pembuluh darah (kapiler) pecah sehingga darah meresap ke jaringan sekitarnya, kulit tidak rusak, menjadi bengkak dan berwarna merah kebiruan. Luka memar pada otak terjadi apabila otak menekan tengkorak. Biasanya terjadi pada ujung otak seperti pada frontal, temporal dan oksipital. Kontusio yang besar dapat terlihat di CT-Scan atau MRI (Magnetic Resonance Imaging) seperti luka besar. Pada kontusio dapat terlihat suatu daerah yang mengalami pembengkakan yang di sebut edema. Jika pembengkakan cukup besar dapat mengubah tingkat kesadaran.

c) Laserasi (luka robek atau koyak)Luka laserasi adalah luka robek tetapi disebabkan oleh benda tumpul atau runcing. Dengan kata lain, pada luka yang disebabkan oleh benda bermata tajam dimana lukanya akan tampak rata dan teratur. Luka robek adalah apabila terjadi kerusakan seluruh tebal kulit dan jaringan bawah kulit. Luka ini biasanya terjadi pada kulit yang ada tulang dibawahnya pada proses penyembuhan dan biasanya pada penyembuhan dapat menimbulkan jaringan parut.

d) AbrasiLuka abrasi yaitu luka yang tidak begitu dalam, hanya superfisial. Luka ini bisa mengenai sebagian atau seluruh kulit. Luka ini tidak sampai pada jaringan subkutis tetapi akan terasa sangat nyeri karena banyak ujung-ujung saraf yang rusak.

e) AvulsiLuka avulsi yaitu apabila kulit dan jaringan bawah kulit terkelupas,tetapi sebagian masih berhubungan dengan tulang kranial. Dengan kata lain intak kulit pada kranial terlepas setelah kecederaan.

2.4. Perdarahan Intrakranial5,62.4.1. Perdarahan EpiduralPerdarahan epidural adalah antara tulang kranial dan dura mater. Gejala perdarahan epidural yang klasik atau temporal berupa kesadaran yang semakin menurun, disertai oleh anisokoria pada mata ke sisi dan mungkin terjadi hemiparese kontralateral.Perdarahan epidural di daerah frontal dan parietal atas tidak memberikan gejala khas selain penurunan kesadaran (biasanya somnolen) yang membaik setelah beberapa hari.

2.4.2. Perdarahan SubduralPerdarahan subdural adalah perdarahan antara dura mater dan araknoid, yang biasanya meliputi perdarahan vena. Terbagi atas 3 bagian yaitu:a) Perdarahan subdural akut Gejala klinis berupa sakit kepala, perasaan mengantuk, dan kebingungan, respon yang lambat, serta gelisah. Keadaan kritis terlihat dengan adanya perlambatan reaksi ipsilateral pupil. Perdarahan subdural akut sering dihubungkan dengan cedera otak besar dan cedera batang otak.b) Perdarahan subdural subakut Perdarahan subdural subakut, biasanya terjadi 7 sampai 10 hari setelah cedera dan dihubungkan dengan kontusio serebri yang agak berat. Tekanan serebral yang terus-menerus menyebabkan penurunan tingkat kesadaran.c) Perdarahan subdural kronis Terjadi karena luka ringan. Mulanya perdarahan kecil memasuki ruang subdural. Beberapa minggu kemudian menumpuk di sekitar membran vaskuler dan secara pelan-pelan ia meluas. Gejala mungkin tidak terjadi dalam beberapa minggu atau beberapa bulan. Pada proses yang lama akan terjadi penurunan reaksi pupil dan motorik.

2.4.3. Perdarahan SubaraknoidPerdarahan subaraknoid adalah perdarahan antara rongga otak dan lapisan otak yaitu yang dikenal sebagai ruang subaraknoid.

2.4.4. Perdarahan IntraventrikularPerdarahan intraventrikular merupakan penumpukan darah pada ventrikel otak. Perdarahan intraventrikular selalu timbul apabila terjadi perdarahan intraserebral.

2.4.5. Perdarahan IntraserebralPerdarahan intraserebral merupakan penumpukan darah pada jaringan otak. Di mana terjadi penumpukan darah pada sebelah otak yang sejajar dengan hentaman, ini dikenali sebagai counter coup phenomenon. (Hallevi, Albright, Aronowski, Barreto, 2008).

2.5. Trauma Murni atau MultipelKecederaan multipel berkaitan dengan keparahan dan ia adalah asas dalam mendiagnosa gambaran keseluruhan kecederaan. Dengan merekam seluruh kecederaan yang dialami oleh korban, ia dapat membantu dalam mengidentifikasi kecederaan yang sering mengikut penyebab trauma pada korban.

2.5.1. Trauma MurniTrauma Murni adalah apabila korban didiagnosa dengan satu kecederaan pada salah satu regio atau bagian anatomis yang mayor.

2.5.2. Trauma Multipel Trauma multipel atau politrauma adalah apabila terdapat 2 atau lebih kecederaan secara fisikal pada regio atau organ tertentu, dimana salah satunya bisa menyebabkan kematian dan memberi impak pada fisikal, kognitif, psikologik atau kelainan psikososial dan disabilitas fungsional. Cedera kepala paling banyak dicatat pada pasien politrauma dengan kombinasi dari kondisi yang cacat seperti amputasi, kelainan pendengaran dan penglihatan, post-traumatic stress syndrome dan kondisi kelainan jiwa yang lain (Veterans Health Administration Transmittal Sheet).1. Trauma servikal, batang otak dan tulang belakangTrauma yang diakibatkan kecelakaan lalu lintas, jatuh dari tempat yang tinggi serta pada aktivitas olahraga yang berbahaya boleh menyebabkan cedera pada beberapa bagian ini. Antara kemungkinan kecederaan yang bisa timbul adalah seperti berikut: Kerusakan pada tulang servikal C1-C7; cedera pada C3 bisa menyebabkan pasien apnu. Cedera dari C4-C6 bisa menyebabkan pasien kuadriplegi, paralisis hipotonus tungkai atas dan bawah serta syok batang otak. Fraktur Hangman terjadi apabila terdapat fraktur hiperekstensi yang bilateral pada tapak tulang servikal C2. Tulang belakang torak dan lumbar bisa diakibatkan oleh cedera kompresi dan cedera dislokasi. Spondilosis servikal juga dapat terjadi. Cedera ekstensi yaitu cedera Whiplash terjadi apabila berlaku ekstensi pada tulang servikal.2. Trauma toraksTrauma toraks bisa terbagi kepada dua yaitu cedera dinding toraks dan cedera paru. Cedera dinding torak seperti berikut: Patah tulang rusuk. Cedera pada sternum atau steering wheel. Flail chest. Open sucking pneumothorax. Cedera pada paru adalah seperti berikut: Pneumotoraks. hematotorak. Subcutaneous(SQ) dan mediastinal emphysema. Kontusio pulmonal. Hematom pulmonal. Emboli paru.3. Trauma abdominalTrauma abdominal terjadi apabila berlaku cedera pada bagian organ dalam dan bagian luar abdominal yaitu seperti berikut: Kecederaan yang bisa berlaku pada kuadran kanan abdomen adalah seperti cedera pada organ hati, pundi empedu, traktus biliar, duodenum dan ginjal kanan. Kecederaan yang bisa berlaku pada kuadran kiri abdomen adalah seperti cedera pada organ limpa, lambung dan ginjal kiri. Kecederaan pada kuadran bawah abdomen adalah cedera pada salur ureter, salur uretral anterior dan posterior, kolon dan rektum. Kecederaan juga bisa terjadi pada organ genital yang terbagi dua yaitu cedera penis dan skrotum.4. Tungkai atasTrauma tungkai atas adalah apabila berlaku benturan hingga menyebabkan cedera dan putus ekstrimitas. Cedera bisa terjadi dari tulang bahu, lengan atas, siku, lengan bawah, pergelangan tangan, jarijari tangan serta ibu jari.5. Tungkai bawah Kecederaan yang paling sering adalah fraktur tulang pelvik. Cedera pada bagian lain ekstrimitas bawah seperti patah tulang femur, lutut atau patella, ke arah distal lagi yaitu fraktur tibia, fraktur fibula, tumit dan telapak kaki.

2.6. Tingkat Keparahan Cedera kepala dengan Glasgow Coma Scale (GCS)5,6,7Glasgow Coma Scale adalah nilai (skor) yang diberikan pada pasien trauma kapitis, gangguan kesadaran dinilai secara kwantitatif pada setiap tingkat kesadaran. Bagian-bagian yang dinilai adalah;1. Proses membuka mata (Eye Opening) 2. Reaksi gerak motorik ekstrimitas (Best Motor Response) 3. Reaksi bicara (Best Verbal Response) Pemeriksaan Tingkat Keparahan Cedera kepala disimpulkan dalam suatu tabel Glasgow Coma Scale.Tabel 2.1 Skala Koma GlasgowEye OpeningSkor

Mata terbuka dengan spontan 4

Mata membuka setelah diperintah 3

Mata membuka setelah diberi rangsang nyeri 2

Tidak membuka mata 1

Best Motor Response

Menurut perintah 6

Dapat melokalisir nyeri 5

Menghindari nyeri 4

Fleksi (dekortikasi) 3

Ekstensi (decerebrasi) 2

Tidak ada gerakan 1

Best Verbal Response

Menjawab pertanyaan dengan benar 5

Salah menjawab pertanyaan 4

Mengeluarkan kata-kata yang tidak sesuai 3

Mengeluarkan suara yang tidak ada artinya 2

Tidak ada jawaban 1

Berdasarkan Skala Koma Glasgow, berat ringan trauma kapitis dibagi atas;1. Trauma kapitis Ringan, Skor Skala Koma Glasgow 14 15 2. Trauma kapitis Sedang, Skor Skala Koma Glasgow 9 13 3. Trauma kapitis Berat, Skor Skala Koma Glasgow 3 8 a) Cedera kepala Ringan Dengan Skala Koma Glasgow >12, tidak ada kelainan dalam CTscan, tiada lesi operatif dalam 48 jam rawat inap di Rumah Sakit. Cedera kepala ringan atau cedera kepala ringan adalah hilangnya fungsi neurologi atau menurunnya kesadaran tanpa menyebabkan kerusakan lainnya. Cedera kepala ringan adalah cedera kepala dengan GCS: 15 (sadar penuh) tidak kehilangan kesadaran, mengeluh pusing dan nyeri kepala, hematoma, laserasi dan abrasi. Cedera kepala ringan adalah cedara otak karena tekanan atau terkena benda tumpul. Cedera kepala ringan adalah cedera kepala tertutup yang ditandai dengan hilangnya kesadaran sementara. Pada penelitian ini didapat kadar laktat rata-rata pada penderita cedera kepala ringan 1,59 mmol/L.

b) Cedera kepala SedangDengan Skala Koma Glasgow 9 - 12, lesi operatif dan abnormalitas dalam CT-scan dalam 48 jam rawat inap di Rumah Sakit. Pasien mungkin bingung atau somnolen namun tetap mampu untuk mengikuti perintah sederhana (SKG 9-13). Pada suatu penelitian penderita cedera kepala sedang mencatat bahwa kadar asam laktat rata-rata 3,15 mmol/L.

c) Cedera kepala BeratDengan Skala Koma Glasgow < 9 dalam 48 jam rawat inap di Rumah Sakit. Hampir 100% cedera kepala berat dan 66% cedera kepala sedang menyebabkan cacat yang permanen. Pada cedera kepala berat terjadinya cedera otak primer seringkali disertai cedera otak sekunder apabila proses patofisiologi sekunder yang menyertai tidak segera dicegah dan dihentikan. Penelitian pada penderita cedera kepala secara klinis dan eksperimental menunjukkan bahwa pada cedera kepala berat dapat disertai dengan peningkatan titer asam laktat dalam jaringan otak dan cairan serebrospinalis (CSS) ini mencerminkan kondisi asidosis otak. Penderita cedera kepala berat, penelitian menunjukkan kadar rata-rata asam laktat 3,25 mmol/L.

2.7. Gejala Klinis Cedera kepala5,6,72.7.1. Tanda-tanda klinis yang dapat membantu mendiagnosa adalah:1. Battle sign (warna biru atau ekhimosis dibelakang telinga di atas os mastoid)2. Hemotipanum (perdarahan di daerah menbran timpani telinga)3. Periorbital ecchymosis (mata warna hitam tanpa trauma langsung)4. Rhinorrhoe (cairan serobrospinal keluar dari hidung)5. Otorrhoe (cairan serobrospinal keluar dari telinga)

2.7.2. Tanda-tanda atau gejala klinis untuk yang cedera kepala ringan;1. Pasien tertidur atau kesadaran yang menurun selama beberapa saat kemudian sembuh.2. Sakit kepala yang menetap atau berkepanjangan.3. Mual atau dan muntah.4. Gangguan tidur dan nafsu makan yang menurun. 5. Perubahan keperibadian diri.6. Letargik.

2.7.3. Tanda-tanda atau gejala klinis untuk yang cedera kepala berat;1. Simptom atau tanda-tanda cardinal yang menunjukkan peningkatan di otak menurun atau meningkat.2. Perubahan ukuran pupil (anisokoria).3. Triad Cushing (denyut jantung menurun, hipertensi, depresi pernafasan).4. Apabila meningkatnya tekanan intrakranial, terdapat pergerakan atau posisi abnormal ekstrimitas.

2.8. Penyebab Cedera kepala2.8.1. Mekanisme Terjadinya KecederaanBeberapa mekanisme yang timbul terjadi cedera kepala adalah seperti translasi yang terdiri dari akselerasi dan deselerasi. Akselerasi apabila kepala bergerak ke suatu arah atau tidak bergerak dengan tiba-tiba suatu gaya yang kuat searah dengan gerakan kepala, maka kepala akan mendapat percepatan (akselerasi) pada arah tersebut. Deselerasi apabila kepala bergerak dengan cepat ke suatu arah secara tiba-tiba dan dihentikan oleh suatu benda misalnya kepala menabrak tembok maka kepala tiba-tiba terhenti gerakannya. Rotasi adalah apabila tengkorak tiba-tiba mendapat gaya mendadak sehingga membentuk sudut terhadap gerak kepala. Kecederaan di bagian muka dikatakan fraktur maksilofasial.1

2.8.2. Penyebab Cedera kepala2,6Menurut Brain Injury Association of America, penyebab utama cedera kepala adalah karena terjatuh sebanyak 28%, kecelakaan lalu lintas sebanyak 20%, karena disebabkan kecelakaan secara umum sebanyak 19% dan kekerasan sebanyak 11% dan akibat ledakan di medan perang merupakan penyebab utama cedera kepala. Kecelakaan lalu lintas dan terjatuh merupakan penyebab rawat inap pasien cedera kepala yaitu sebanyak 32,1 dan 29,8 per100.000 populasi. Kekerasan adalah penyebab ketiga rawat inap pasien cedera kepala mencatat sebanyak 7,1 per100.000 populasi di Amerika Serikat. Penyebab utama terjadinya cedera kepala adalah seperti berikut:1. Kecelakaan Lalu LintasKecelakaan lalu lintas adalah dimana sebuah kenderan bermotor bertabrakan dengan kenderaan yang lain atau benda lain sehingga menyebabkan kerusakan atau kecederaan kepada pengguna jalan raya.2. JatuhMenurut KBBI, jatuh didefinisikan sebagai (terlepas) turun atau meluncur ke bawah dengan cepat karena gravitasi bumi, baik ketika masih di gerakan turun maupun sesudah sampai ke tanah.3. KekerasanMenurut KBBI, kekerasan didefinisikan sebagai suatu perihal atau perbuatan seseorang atau kelompok yang menyebabkan cedera atau matinya orang lain, atau menyebabkan kerusakan fisik pada barang atau orang lain (secara paksaan).

2.9. Indikasi CT Scan pada Cedera kepalaCT-Scan adalah suatu alat foto yang membuat foto suatu objek dalam sudut 360 derajat melalui bidang datar dalam jumlah yang tidak terbatas. Bayangan foto akan direkonstruksi oleh komputer sehingga objek foto akan tampak secara menyeluruh (luar dan dalam). Foto CT-Scan akan tampak sebagai penampang-penampang melintang dari objeknya. Dengan CT-Scan isi kepala secara anatomis akan tampak dengan jelas. Pada trauma kapitis, fraktur, perdarahan dan edema akan tampak dengan jelas baik bentuk maupun ukurannya.1Indikasi pemeriksaan CT-scan pada kasus cedera kepala adalah seperti berikut: 1. Bila secara klinis (penilaian GCS) didapatkan klasifikasi cedera kepala sedang dan berat.2. Cedera kepala ringan yang disertai fraktur tengkorak.3. Adanya kecurigaan dan tanda terjadinya fraktur basis kranii.4. Adanya defisit neurologi, seperti kejang dan penurunan gangguan kesadaran.5. Sakit kepala yang hebat.6. Adanya tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial atau herniasi jaringan otak.7. Kesulitan dalam mengeliminasi kemungkinan perdarahan intraserebral.Perdarahan subaraknoid terbukti sebanyak 98% yang mengalami cedera kepalajika dilakukan CT-Scan dalam waktu 48 jam paska trauma. Indikasi untuk melakukan CT-Scan adalah jika pasien mengeluh sakit kepala akut yang diikuti dengan kelainan neurologis seperti mual, muntah atau dengan SKG (Skor Koma Glasgow) 1 cm EDH pada pasien pediatri Indikasi bedah pada SDH SDH simptomatik SDH dengan ketebalan > 1 cm pada dewasa atau > 5mm pada pediatri

2.11 Prognosis7Pasien dengan GCS yang rendah pad 6-24 jam setelah trauma, prognosisnya lebih buruk daripada pasien dengan GCS 15.

4.

BAB IIILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIENNama Pasien:Tn. BNo.MR:36.99.40Umur:74 tahunAlamat:Induring KapauAgama:IslamPekerjaan:Petani

ANAMNESISSeorang pasien laki-laki usia 74 tahun pada tanggal 29 Januari 2015 datang ke IGD RSUD Dr.Achmad Mochtar Bukittinggi dengan:Keluhan utama:Post kecelakaan lalu lintasRiwayat Penyakit Sekarang Pasien post kecelakaan lalu lintas sejak +15menit sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasien sedang mengendarai sepeda motor, tiba-tiba pasien disalip oleh mobil sehingga pasien terjatuh dari sepeda motor dengan posisi tubuh dan kepala sebelah kanan terbentur aspal. Pasien diketahui memakai helm, namun helm pasien terlempar saat terjatuh. Kemudian pasien tidak sadarkan diri selama + 20 menit, dan terbangun saat telah berada di IGD RSUD Achmad Mochtar. Saat di IGD ditemukan pelipis mata kanan pasien berdarah, dan terdapat luka lecet pada tangan kanan. Pasien mengaku tidak ingat kejadian saat kecelakaan. Mual tidak ada, muntah tidak ada, batuk berdarah tidak ada. Keluar darah dari telinga dan hidung tidak ada. Nyeri kepala ada, terasa di bagian depan kepala. Pusing berputar ada, bertambah dengan perobahan posisi dan berkurang dengan istirahat. BAK dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi tidak ada Riwayat diabetes melitus tidak ada Riwayat sakit jantung dan stroke tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita hipertensi, diabetes mellitus, jantung dan stroke.

Riwayat Sosial, Ekonomi, dan Kebiasaan Pasien seorang petani, aktivitas fisik cukup, merokok + 6 batang per hari, minum kopi ada, minum alkohol tidak ada, memakai narkotika tidak ada.

PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan umumKeadaan umum:sedangKesadaran:CMC, GCS : E4, M6, V5 = 15Tekanan Darah:140/80Nadi:74 x/menit, regulerNafas:20 x/menitSuhu:36,7 CTinggi Badan:170 cmBerat Badan:75 kg

Pemeriksaaan KhususKulit:turgor kulit baikKepala:normochepalRambut:hitam, tidak mudah dicabutMata :konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, terdapat hematom pada palpebra superior dextra.Telinga:tidak ditemukan kelainanHidung:terdapat bekuan darah di dalam kavum nasi dextraLeher:JVP 5-2 cmH2O, bising karotis (-)

Status LokalisRegio kapitis:terdapat luka lecet pada pelipis bagian kanan hingga tulang pipi kanan seluas 10x15 cm, tampak bekuan darah di sekitar luka.Regio manus dekstra:terdapat luka lecet seluas 10x15 cm

Status InternusKelenjar Getah Bening# Leher:tidak ditemukan pembesaran# Aksila:tidak ditemukan pembesaran# Inguinal:tidak ditemukan pembesaran

Thoraks#ParuInspeksi:normochest, gerakan paru simetris kiri = kananPalpasi:fremitus sulit dinilaiPerkusi:sonorAuskultasi:vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-#JantungInspeksi:Ictus Cordis tidak terlihatPalpasi:Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC VPerkusi:batas jantung tidak melebarAuskultasi:Bunyi jantung I, II murni (+), irama sinus, teratur, HR 74x/iBising (-), gallop (-)AbdomenInspeksi:Perut tidak tampak membuncitPalpasi:Hepar dan lien tidak terabaPerkusi:timpaniAuskultasi:bising usus (+) normalKorpus VertebraeInspeksi:tidak ditemukan kelainanPalpasi:tidak ditemukan kelainan

Status NeurologisA. Tanda Rangsang Meningeal Kaku kuduk: (-) Brudzinski I: (-) Brudzinski II: (-) Kaku Kuduk: (-)B. Tanda Peningkatan Tekanan Intra Kranial Pupil:bulat, isokor, 3 mm/3mm Papiledema:(-) C. Pemeriksaan Nervus Kranialis N.I (Olfaktorius) Penciuman subjektif: dalam batas normal Objektif dengan bahan:dalam batas normal N.II (Optikus) Tajam penglihatan:dalam batas normal Lapangan pandang:dalam batas normal Melihat warna:dalam batas normal Funduskopi:tidak diperiksa N. III (Okulomotorik) Bola mata:bulat Ptosis:- / - Gerakan bulbus:bola mata bergerak bebas ke segala arah Strabismus:tidak ada Nistagmus:tidak ada Ekso/ Endopthalmus:- / - Pupil:bulat, isokor, 3 mm / 3 mm, refleks cahaya+ / + N.IV (Troklearis) Gerakan mata ke bawah:(+) Sikap bulbus:di tengah Diplopia: tidak ada N.V (Trigeminus) Membuka mulut:dalam batas normal Menggerakkan rahang:dalam batas normal Menggigit:dalam batas normal Mengunyah:dalam batas normal Refleks kornea:+ / + normal Sensibilitas wajah:dalam batas normal N.VI (Abdusen) Gerakan mata ke lateral:(+) Sikap bulbus:di tengah Diplopia:tidak ada

N.VII (Fasialis) Raut wajah:simetris Sekresi air mata:dalam batas normal Menggerakkan dahi:dalam batas normal Menutup mata:dalam batas normal Mencibir/ bersiul:dalam batas normal Memperlihatkan gigi:dalam batas normal Sensasi lidah 2/3 depan:dalam batas normal N.VIII (Vestibulokoklearis) Suara berbisik:dalam batas normal Test garpu tala:tidak dilakukan Nistagmus:tidak ada Pengaruh posisi kepala:dalam batas normal N.IX (Glossofaringeus) Sensasi lidah 1/3 belakang: dalam batas normal Refleks muntah:ada N.X (Vagus) Arkus faring:simetris Uvula:di tengah Menelan:dalam batas normal Artikulasi:dalam batas normal Suara:dalam batas normal Nadi:irama sinus reguler N.XI (Asesorius) Menoleh ke kanan:dalam batas normal Menoleh ke kiri:dalam batas normal Mengangkat bahu ke kanan: dalam batas normal Mengangkat bahu ke kiri: dalam batas normal N.XII (Hipoglosus) Keududukan lidah dalam:di tengah Kedudukan lidah dijulurkan : di tengah Tremor:tidak ada Fasikulasi:tidak ada Atrofi:tidak adaD. Pemeriksaan Koordinasi Cara berjalan:sulit dinilai Romberg test:tidak dilakukan Ataksia:sulit dinilai Rebound phenomen:tidak dilakukan Test tumit lutut:tidak dilakukan Disartria:tidak ada Disgrafia:tidak ada Supinasi-pronasi:dalam batas normal Test jari hidung:dalam batas normal Test hidung jari:dalam batas normalE. Pemeriksaan Fungsi Motorik Badan:respirasi spontan Gerakan spontan:(+) Tremor:(-) Atetosis:(-) Mioklonik:(-) Khorea: (-) Gerakan ekstrimitas:dalam batas normal Kekuatan ekstrimitas:555555

555555

Trofi/ Tonus:eutrofi / eutonusF. Pemeriksaan Fungsi Sensorik Eksteroseptif: baik Proprioseptif : baikG. Sistem Refleks Refleks fisiologis Biseps: ++ kanan dan kiri Triseps: ++ kanan dan kiri KPR: ++ kanan dan kiri APR: ++ kanan dan kiri

Refleks patologis Hoffman-tromner : ( - ) kanan dan kiri Babinskys sign: ( - ) kanan dan kiri Chaddocks sign: ( - ) kanan dan kiri Gordons sign: ( - ) kanan dan kiri Schaeffers sign: ( - ) kanan dan kiri Oppenheims sign: ( - ) kanan dan kiriH. Fungsi OtonomNeurogenic bladdertidak adaI. Fungsi LuhurKesadaran komposmentis kooperatif

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium RutinDarah rutinKimia KlinikHb: 13,8Na: 129,2

Leukosit: 6.300/mm3K: 3,02

Hematokrit: 38,8%Cl: 88,5

Trombosit: 237.000/mm3

DIAGNOSISDiagnosis Klinis:Cedera Kepala Ringan GCS 15Diagnosis Topik:Cortex CerebriDiagnosis Etiologi:Benturan dinamis (kecelakaan)Diagnosis Sekunder:Multiple Vulnus Excoriatum

PENATALAKSANAANUmum Istirahat / Oksigen 2L/menit IVFD RL Khusus Citicolin 2 x 250 mg (IV) Ranitidin 2 x 50 mg (IV) Kaltrofen 2 x 1 (PO)

RENCANA Observasi beberapa jam

PROGNOSIS Quo ad vitam:dubia ad bonam Quo ad functionam:dubia ad bonam Quo ad sanationum :dubia ad bonam

BAB IIIDISKUSI

Telah dilaporkan seorang pasien laki-laki berumur 74 tahun pada tanggal 29 Januari 2015 di IGD RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaaan fisik, serta dibantu dengan pemerksaan penunjang.Dari anamnesis didapatkan pasien datang dengan keluhan utama post kecelakaan lalu lintas. Pasien post kecelakaan lalu lintas sejak + 15 menit sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasien sedang mengendarai sepeda motor, tiba-tiba pasien disalip oleh mobil sehingga pasien terjatuh dari sepeda motor dengan posisi tubuh dan kepala sebelah kanan terbentur aspal. Pasien diketahui memakai helm, namun helm pasien terlempar saat terjatuh. Kemudian pasien tidak sadarkan diri selama + 20 menit, dan terbangun saat telah berada di IGD RSUD Achmad Mochtar. Saat di IGD ditemukan pelipis mata kanan pasien berdarah, dan terdapat luka lecet pada tangan kanan. Pasien mengaku tidak ingat kejadian saat kecelakaan. Mual tidak ada, muntah tidak ada, batuk berdarah tidak ada. Keluar darah dari telinga dan hidung tidak ada. Nyeri kepala ada, terasa di bagian depan kepala. Pusing berputar ada, bertambah dengan perobahan posisi dan berkurang dengan istirahat.Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien sedang, kesadaran komosmentis kooperatif dengan GCS 15 (E4, M6, V5). Tanda vital lainnya ditemukan dalam batas normal. Pada status lokalis regio kapitis didapatkan luka lecet pada pelipis bagian kanan hingga tulang pipi kanan seluas 10x15 cm, tampak bekuan darah di sekitar luka dan di regio manus dekstra terdapat luka lecet seluas 10x15 cm. Status internus didapatkan dalam batas normal. Pada status neurologis tidak diemukan tanda-tanda rangsang meningeal dan tidak ditemukan tanda-tanda peningkatan tekanan intra kranial. Pemeriksaan nervus kranialis juga ditemukan dalam batas normal, pemeriksaan fungsi motorik tidak ditemukan kelainan, pemeriksaan fungsi sensorik dalam batas normal. Pada pemeriksaan ditemukan fungsi refleks fisiologis dalam batas normal dan tidak ditemukan refleks patologis. Pada fungsi otonom tidak ditemukan tanda-tanda neurogenic bladder. Hasil laboratorium penunjang Hb 13,8, Leukosit 6.300/mm3 , Hematokrit 38,8%, Trombosit 237.000/mm3Cedera kepala dengan GCS 14-15, tidak dijumpai kelainan pada rontgen kepala, tidak disertai muntah ataupun kejang digolongkan ke dalam cedera kepala ringan berdasarkan Skala Koma Glasgow. Diberikan terapi Citicolin 2 x 250 mg (IV), Ranitidin 2 x 50 mg (IV), Kaltrofen 2 x 1 (PO).

DAFTAR PUSTAKA

1. Sastrodiningrat, A.G., 2009. Pemahaman Indikator-Indikator Dini dalam. Menentukan PrognosaCedera KepalaBerat. Repository USU. Hal: 371-384.2. Rutland-Brown W1, Langlois JA, Thomas KE, Xi YL. 2006. Incidence of traumatic brain injury in the United States, 2003.J Head Trauma Rehabil. 2006 Nov-Dec;21(6):544-8.3. Jagger J, Levine JI, Jane JA, Rimel RW. 1984. Epidemiologic features of head injury in a predominantly rural population. J Trauma;24:40-4.4. CDC. 2006. Traumatic Brain Injury in the US. Diakses dari http://www.cdc.gov/Features/dsTBI_BrainInjury/ pada 15 Februari 2014.5. Anderson, T., Heitger, M. & Macleod, A. 2006. Concussion and mild head injury. Practical Neurology, 6, 342-357.6. Harsono, 2011. Buku Ajar Neurologi Klinis. Yogyakarta: Gadjah Mada University Press.7. Dewanto G, Suwono WJ, Riyanto B, dkk. 2009. Panduan Praktis Diagnosis & Tatalaksana Penyakit Saraf. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

24