統合失調症のリカバリーを目指す治療 - NCNP...NEAR卒業者：YJさん（公表の許可をご本人から得ております） 35歳、社会福祉法人和ボン・シャンス

統合失調症のリカバリーを目指す治療

国立精神・神経医療研究センター臨床研究推進部長

中込和幸

独立行政法人国立精神・神経医療研究センター（NCNP）市民公開シンポジウム正しく向き合う統合失調症

※無断引用・転載を禁ず Copyright © 2014 National Center of Neurology and Psychiatry (NCNP) All Rights Reserved

統合失調症の治療

症状の改善

社会的機能レベルの改善

自覚的苦痛の改善

自尊心の回復

実感としての回復

生き甲斐の回復

疾患のみならず、やまい（体験としての障害）の治療を含む、したがって、患者主体による、薬物療法と心理社会的治療の組み合わせ

主観的満足感


回復は得られるか？

“早発性痴呆”

（Thompson et al、 2001）

“神経発達障害”

縦断的経過を含む診断概念

“精神分裂病群” ・異種性・“healing with scarring”


統合失調症の生涯経過理論的モデル

年齢 30 40 50 20 10

良好

不良

機能

病前期

Premorbid 前駆期 Prodromal

進行期 Progression

Stable relapsing 安定再発期

統合失調症の生涯の経過

Lieberman、 J.A. : J. Clin. Psychiatry、 57 (S11)、 68-71、 1996 （より作成）

臨界期

顕在発症

早期介入


早期介入のジレンマ

ARMS（発症ハイリスク者）

1. 減弱した精神病症状

2. きわめて短期間持続する精神病症状

3. 統合失調症の遺伝負因をもち、機能低下を伴う

☞ 3項目のうち1項目以上

↓

ハイリスク者が精神病に移行する率は3年間で36%

精神病に移行しないハイリスク者のうち、40%以上は機能的転帰不良

心理社会的治療であれば？

薬は使うべきか？


回復概念（recovery “in” illness）

• 疾患によってもたらされる制限にもかかわらず、満足できる、期待に満ちた、世間で役に立つ人生を送る生き方

• 精神疾患によってもたらされる悲劇的な影響を乗り越えて成長する中で、人生において新たな意味や目的を見出すこと

（Anthony、 1993）

社会機能の回復のみならず、主観的な満足感の重要性


統合失調症の症状

陽性症状幻覚、妄想

陰性症状感情鈍麻、意欲低下

社会的転帰、社会機能

認知機能記憶、注意、遂行機能

気分症状抑うつ、情動不安定

主観的満足感、QOL


統合失調症の認知機能障害

認知障害があれば・・・

授業に出席するたびに、思わず気が散り、集中が困難である。教師は注

意をし、クラスメートからは馬鹿にされる。た資料を覚えようとするが、記

憶が悪い。努力もむなしく、試験は不合格になる。徐々に自分は愚かだと

感じ始める。勉強よりは、仕事の方が容易だと考える。雇用はされるが、

すぐに指示を忘れてしまい、上司を怒らせてしまう。早口で話しかけられ、

同時に複数のことをするように依頼されるが、何が重要か、最初に行うべ

き仕事かが不明瞭である。どうすればよいかわからず、不安で、仕事は

手につかない。もし助けを求めれば、批判されるのではないかと心配する。

問題が起きた時の対処能力にも自信を失い始める。自分がダメだと感じ

れば、不幸せで、他者への怒りをもつこともあるだろう。


認知矯正法と認知適応法

認知矯正法（回復指向型アプローチ）脳の神経可塑性の仮説に基づき、特定の脳神経活動に

伴う課題に従事することで、脳機能、認知機能の改善を目指す。

認知機能の改善が社会機能や症状の改善につながる。

認知適応法（戦略指導型アプローチ）環境の修正によって、認知障害を補う。

反復練習などによって、意識的処理から自動的処理へ、認知機能への負荷を軽減。

負荷が軽減されることで、精神症状や全般的な心理社会機能にも良い影響をもたらす。


（McGurk et al、 2007）

認知訓練による雇用率への効果の持続

*雇用率、就労時間、就労期間、給与すべて改善


12

2年間のCETによる脳灰白質保護作用

（Eack et al、 2010） ※無断引用・転載を禁ず Copyright © 2014 National Center of Neurology and Psychiatry (NCNP) All Rights Reserved

13

脳灰白質保護作用と認知機能

（Eack et al、 2010） ※無断引用・転載を禁ず Copyright © 2014 National Center of Neurology and Psychiatry (NCNP) All Rights Reserved

Neuropsychological

Educational

Approach to Cognitive

Remediation

認知矯正療法

神経心理学者による発案

教育心理学の影響 ※無断引用・転載を禁ず Copyright © 2014 National Center of Neurology and Psychiatry (NCNP) All Rights Reserved

15

NEARの治療構造

1週間

認知課題

セッション言語グループ

認知課題

セッション


認知課題（ゲームソフト）

オフィスの事務職について書類を一定の規則に沿い、時間内に分類

レストランで来客にメニューを渡し、注文をとり、料理を時間内に運び、請求書をテーブルに置く

注意集中、視空間記憶注意配分、遂行機能


言語セッション

認知課題セッションでの記憶課題

ブリッジング（橋渡し）

lab

Real life 「飲食店でのアルバイトで品物の値段や陳列場所を記憶しておかなければならない」


2014/4/18 18


2014/4/18 19


参加者の感想

部屋の面積を上手に使った片付け方を考え、たんすを買った。着る物の整頓ができ、さっと着替えられるようになった。

長風呂がやや短くなった。

スーパーでの買い物が早くできるようになった。目的の品物を探したり、決めたりするのが早くなった。

集中力がついてきて、本や雑誌を今までよりも長い時間読めるようになった。（中略）以前は前のページに何が書いてあったか忘れてしまって、何度も読み返さなければならなかった。

バイトでパンの袋詰めも速くなった。レジも任されるようになって、自信がついた。


NEAR卒業者：YJさん（公表の許可をご本人から得ております）

35歳、社会福祉法人和ボン・シャンス分場もなみ（T県）に勤務発症は高校3年の冬、統合失調感情障害と診断。幻聴、被害妄想、興奮、拒薬・・・。県外の短期大学に入学するも2カ月で休学。地元の専門学校を卒後、作業療法士に。職場では常に周囲の目を気にして、体調もすぐれず、長期休暇、短期入院も経験。自信を失い、実家に戻る。通院中であったT大学病院での認知矯正療法を受けることに。

（知的障碍者授産施設でのボランティアから職員へ、現在週30時間勤務） “ボランティアで行うことは、認知矯正療法でも課題だった、問題解決能力の向上、コミュニケーション能力を高める・・・。一番重要なことは「あせらないこと」でした。”（ストーリー2から） “急ぎの仕事が入ると、家に帰ってから泥のように眠ることがありますが、仕事がなく、不安で眠れなかった日々を思い出すと、汗をたくさんかいてからお風呂に入り眠りにつけることを、とても幸せに感じます。”（ストーリー3から）

“最初の頃は、こんなに記憶力、集中力、認知機能が落ちていたのかと、がく然としました。” “うまくいったらうれしいし、ほめてもらったらうれしい。” “単純にゲームが楽しく、仲間といるのが楽しいのです。”（ストーリー2から） “ミーティングで、「コンピュータソフトのどういったところが、日常生活のどの部分で役に立つか」などの話し合いや、個々人ががんばっている作業所でのことや就労での経験、人間関係のコツ、悩み事などを聞く機会となり、参考になることばかりでした。”（ストーリー3から）




“最初の頃は、こんなに記憶力、集中力、認知機能が落ちていたのかと、がく然としました。” “うまくいったらうれしいし、ほめてもらったらうれしい。” “単純にゲームが楽しく、仲間といるのが楽しいのです。”（ストーリー2から） “ミーティングで、「コンピュータソフトのどういったところが、日常生活のどの部分で役に立つか」などの話し合いや、個々人ががんばっている作業所でのことや就労での経験、人間関係のコツ、悩み事などを聞く機会となり、参考になることばかりでした。”（ストーリー3から）





認知矯正療法の効果 -メタアナリシスの結果-

（McGurk et al、 2007）

①認知矯正療法単独

ES=0.05

②その他の精神科リハビリテーション

（SST、就労支援・訓練）を組み合わせると ES=0.47


認知矯正療法の効果 -メタアナリシスの結果-

（McGurk et al、 2007） ※無断引用・転載を禁ず Copyright © 2014 National Center of Neurology and Psychiatry (NCNP) All Rights Reserved

統合失調症の心理社会的治療

就労支援

家族教室

作業療法

生活技能訓練

認知行動療法

認知機能

リハビリテーション（認知矯正療法）

…など

社会的不利

Handicap

↑

能力障害

Disability

↑

機能・形態異常

Impairment

↑

疾患

disease

就職できない

結婚できない

↑

料理が出来ない

服薬を守れない

↑

認知障害（注意・記憶・遂行機能）

↑

統合失調症


統合失調症早期診断・治療センター（Early Detection and Intervention Center for Schizophrenia）

家族を含めた心理教育を行い、良好な治療同盟関係

恊働作業を通じて、適切な抗精神病薬の選択および用量設定

治療を円滑に進めるための社会資源の紹介および環境調整

社会機能の向上を目指した認知リハビリテーションの導入

患者ノート

・知識、治療（心理教育）・私の情報、コーピング、セルフモニタリング（クライシスプラン）・連携、サービス

原則として、発症2年以内の統合失調症あるいはハイリスクを持っている方

約3ヶ月（認知リハビリテーションを導入した場合は延長）

近隣の通いやすい病院を紹介

・ 1年毎のフォローアップ・定期的な医療情報提供・臨床研究、治験のご案内


就労支援プログラム

SST

CBT

・・・

認知機能リハビリテーション

（認知矯正療法）

強打者になるには・・・


就労支援プログラム

SST

CBT

・・・

強打者になるには・・・


まとめ

統合失調症治療は、“精神症状の改善”、“社会機能の改善”から主観的満足感を重視した“リカバリー”（recovery in illness）へと転換。

“リカバリー”実現のために、認知機能の改善を目指す認知リハビリテーション（認知矯正療法）は有力な武器である。

認知リハビリテーションは、脳の機能や形態をターゲットとする新しいタイプの心理社会的治療法である。

認知リハビリテーションでは、トレーニングと実生活における社会的行動とのブリッジングを図るための言語セッションが内発的動機付けを高める上で重要な役割を果たす。

認知リハビリテーションは、従来の様々なリハビリテーション技法と組み合わせることで、社会機能の改善をもたらし、“リカバリー”の実現を目指す。

※無断引用・転載を禁ず Copyright ©2014 National Center of Neurology and Psychiatry (NCNP) All Rights Reserved

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統合失調症のリカバリーを 目指す治療 - NCNP...NEAR卒業者：YJさん （公表の許可をご本人から得ております） 35歳、社会福祉法人 和 ボン・シャンス

統合失調症のリカバリーを目指す治療 - NCNP...NEAR卒業者：YJさん（公表の許可をご本人から得ております） 35歳、社会福祉法人和ボン・シャンス