台灣藥品安全監視與教案分享 藥害救濟基金會

全國藥物不良反應通報中心

藥物安全組

董宛妮 藥師

2014.06.07

大綱

目標:

提高藥師對藥品不良反應的警覺性

認識台灣藥品安全監視系統

瞭解藥品與不良反應之評估與通報

大綱

台灣藥品安全監視與相關法規介紹

藥品不良反應之評估

藥品不良反應之通報與分析

2

藥品安全監視 (Pharmacovigilance) 藥品安全監視之緣起

自發性通報之重要性

3

Thalidomide Disaster Thalidomide, launched by Grünenthal on 1 October 1957

tranquiliser and painkiller

insomnia, coughs, colds and headaches

In the late 1950s and early 1960s, more than 10,000 children in 46 countries were born with deformities such as phocomelia

The Australian obstetrician William McBride and the German pediatrician Widukind Lenz suspected a link between birth defects and the drug, and this was proved by Lenz in 1961

4

PHARMACOEPIDEMIOLOGY 4.Ed, edited by BRIAN L. STROM http://trendsupdates.com/thalidomide-a-nazi-war-crime/

Pharmacovigilance Started in 1960s, thalidomide disaster The detection, assessment, understanding and

prevention of adverse effects, particularly long term and short term side effects of medicines

Strategies Spontaneous ADR Reporting

SAE\ADR reporting Post-marketing surveillance, PSUR

Prescription Event Monitoring Prospective (cohort or RCT) and retrospective (case-control)

studies Risk minimization!! 5

Chap. 5, PHARMACOVIGILANCE 2nd Edition, RONALD D. MANN

藥品安全監視 (Pharmacovigilance) 藥品安全監視之緣起

自發性通報之重要性

6

Supervised by

MAH

Governed by

Competent authority

Phase I Phase II Phase III

N=40-60 N=100-200 N=1000-3000

Phase IV

N=10000~~

NDA Pre-marketing Post-marketing

Averse reactions: 0.1% 0.0001%

Risk communication

Drug Development

MAH: Market authorization holder NDA: New Drug Application PI: Principle investigator CRA: Clinical research associate HCP: Health care profession

PI/CRA HCP

7

通常，臨床試驗可偵測ADR發生率約為

3/參加試驗人數 即:

3/1143=0.2% (低於此發生率之ADR無法在研究中被發現)

8

JAMA. 2014;311(4):368-377

Risk of ADR 12% of hospital admission

6% admission was associated with ADR

6% of hospitalized patient experienced ADR during admission which prolong the hospitalization

6th most common cause of death in US, more than motor accident

7*800 bed hospital was occupied by ADR related case in UK.

9

From David Coulter’s talk in Sept 2013

自發性通報之重要性 1.Background incidence

On Drug

2. Multiple confounders which may also attribute to the event

Almost impossible to assess the causality at an

individual case review level. Lack of communication

Reporting

Review by ADR specialist

Analysis

1. More likely to identify the pattern of drug related disorder

2. Assess/design a study to clarify the causality

3. Communicate with other HCP 10

11 04/05/2012 11

安 全 性 監 控

分 析 及 評 估

控風 制險

藥品不良反應通報個案

．個案建檔、譯碼 （藥品ATC及不良反應症狀MedDRA） ．依據WHO不良反應評估準則初步評估

死亡通報案件 監視期滿藥品

藥品安全性評估報告

針對藥品安全性問題，依不同風險，採取適當的措施控制風險

藥物安全評估諮議小組 （藥品安全再評估）

上市後藥品安全監視架構

具安全疑慮訊號之藥品

訊號偵測

訊號釐清

針對ADR資料進行不良反應案例 分析評估及文獻回顧

訊號評估

新聞監控

國內外藥品 安全警訊

新藥安全 監視

PSUR

主動監控 機制

健保資料

本土處方型態分析、用藥安全情形分析..

全國藥物不良反應通報系統

藥物流行病學研究計畫

上市前藥品安全性資料

藥害救濟 資料庫

統計資料

臨床效益與風險

藥事法(最新修正日期：101.6.27)

嚴重藥物不良反應通報辦法(公告日期：93.08.31)

藥品優良臨床試驗準則(最新修正日期：99.07.19)

臺灣藥物不良反應通報相關法規

12

嚴重藥物不良反應通報辦法 第3條

因藥物所引起之嚴重藥物不良反應發生時，醫療機構、藥局、藥商應依本辦法填具通報書，連同相關資料，向中央衛生主管機關或其委託機構通報。

第4條 本辦法所稱之嚴重藥物不良反應，係指因使用藥物致生下列各款情形之一者： 死亡。

危及生命。

造成永久性殘疾。

胎嬰兒先天性畸形。

導致病人住院或延長病人住院時間。

其他可能導致永久性傷害需做處置者。 13

(公告日期:93.08.31)

嚴重藥物不良反應通報辦法 第5條

醫療機構及藥局應於得知前條第一款(死亡)及第二款(危及生命)之嚴重藥物不良反應之日起七日內，依第三條規定辦理通報，並副知持有藥物許可證之藥商。前項通報資料如未檢齊，應於十五日內補齊。第一項通報資料如需持有藥物許可證之藥商提供產品相關資料，藥商不得拒絕。

第6條

持有藥物許可證之藥商於得知嚴重藥物不良反應之日起十五日內，依第三條規定辦理通報。

14

(公告日期:93.08.31)

台灣的藥物不良反應通報 新藥物不良反應通報系統介紹

藥品不良反應通報品質

藥品不良反應通報常見問題

15

台灣通報系統歷史 1996 年7 月

衛生署委託陳建煒副教授「台灣地區藥品副作用監視及通報計畫」

1997 年7 月3 日

療黴舒(Lamisil)事件

1998年

委託社團法人中華民國臨床藥學會（現台灣臨床藥學會）協助設置全國藥物不良反應通報系統

將ADR通報列入醫院評鑑項目中

2003年

委託財團法人藥害救濟基金會負責辦理

2004年4月

立法院三讀通過增修藥事法第四十五條及第四十五條之一，

八月、九月間陸續公告「嚴重藥物不良反應通報辦法」及「藥物安全監視管理辦法」

2005年

由分區管理轉為台北市之全國ADR通報中心統籌

16

新藥物不良反應通報系統-新網頁 (HTTPS://ADR.FDA.GOV.TW)

統一通報窗口

各式新聞公告訊息

網址：https://adr.fda.gov.tw

新藥物不良反應通報系統-特色

通報個案管理平台

多類型通報

案件生命週期管理

案件暫存

追蹤通報

歷史查詢

篩選分流、監視條件

雙重審查

身分管理

多組織、多角色

醫院管理者

標準化

衛生署許可證系統

ATC 編碼

MedDRA編碼

18

新藥物不良反應通報系統- 通報者功能整理

個人資訊管理

工作儀表板

個人資訊

資料填寫輔助功能

暫存功能

個人資訊代入

自動檢核

互動式藥品資料填寫

自動報表生成

E-mail自動回函回覆

案件管理

通報送出前

通報送出後

意見反饋

補充通報資料(追蹤)

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通報案件

ADR中心審核者 •檢視通報內容之完整性 •審查完成後給予案件編號

ADR中心評估者 •評估通報藥品與不良反應之相關性

詢問通報案件 相關資訊

•確認通報案件內容 •確認是否為重覆 通報案件

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通報案件管理

21

新藥物不良反應通報系統-通報個案管理平台

互動式選單

22

新藥物不良反應通報系統-案件生命週期管理

23

自動帶入個人資訊

自動必填欄位檢核

新藥物不良反應通報系統-身分管理

24

新藥物不良反應通報系統-資料庫標準化

衛生署藥證資料庫

自動帶入許可證資訊

25

自動產出通報表

新藥物不良反應通報系統- E-MAIL自動回函回覆

26

ADR資料庫操作

27

28

ADR系統登入頁面

申請帳號

忘記密碼

29

僅供「醫療機構或藥局之醫療人員」及「民眾」線上申請。 申請完成後會收到系統發送的帳號啟動信件，並給予啟動密碼。(啟動信件可能出現在垃圾信件區) 系統內建健保醫事機構資料庫，醫療人員可直接選取所服務單位。 如所服務醫療機構非屬健保特約機構，請搜尋選取「基層藥局」或「基層診所」。

帳號申請頁面

需驗正email信箱 一組信箱一個帳號

紅色字體為必填欄位

30

不良反應症狀與描述

逐項症狀填寫

「通報案件之描述」分為： 「症狀」：建議填標準醫學名詞(MedDRA term) 「案件描述 」：至少填寫20個字

線上通報-通報完成可預覽通報表

31

須關閉快顯封鎖功能 可選擇直接通報或暫緩通報

台灣的藥物不良反應通報 新藥物不良反應通報系統介紹

藥品不良反應通報品質

藥品不良反應通報常見問題

32

死亡

2%

危及生命

1%

導致病人

住院

9%

延長病人住

院時間

4% 造成永久性殘廢

0%

先天性畸形

0%

需作處置以防永

久性傷害

24%

其他

2%

非嚴重不良反應

58%

普遍通報「已知、非嚴重」個案 Rash, rash pruritic, pruritus, dizziness, rash generalised, eye

swelling, vomiting, dyspnoea, nausea, eyelid oedema (38.1%)

非嚴重不良反應超過半數以上

無法偵測未知、少見、嚴重不良反應

Data: annual report of 2011

33

目前台灣ADR資料庫所面臨的問題

通報品質要素評估

內容完整性 需描述發生不良反應前、當時、後之相關可協助判斷不良反應與藥品之間相關性之內容

對於發現未知事件的貢獻 新藥、新事件

臨床重要性 相關性評估

需最少滿足時序相關，高度相關個案並無加分效果

嚴重度 嚴重個案

其他加權因素: 指定藥物或不良反應(DME list)

監視期內藥品(上市五年內藥品)

線上通報 34

好品質的ADR通報 選擇具有臨床價值的個案

新上市藥品、專案進口藥品

少見、異常的臨床症狀

填具切中重點完整的通報內容表單

符合法規要求之個案(嚴重藥物不良反應)

35

台灣的藥物不良反應通報 新藥物不良反應通報系統介紹

藥品不良反應通報品質

藥品不良反應通報常見問題

36

1. 醫療法律問題 通報中心對於所有案件皆採保密原則，所有提案討論個案有關通報者資料部分皆消去後才送出提會討論，相關分析亦不針對通報來源身分進行討論

藥害救濟與藥物不良反應通報兩者並不相關

藥物不良反應通報目的在於發現藥品潛在風險，單獨個案藥品與不良反應的相關性並非研究重點

37

2. 院內篩選流程與時限 可能延誤嚴重不良反應通報時效(死亡危急：7天)

個案通報 V.S.機構內評估小組結果 經過嚴格的評估後確認“較可能”為藥品引起不良反應才通報降低或使得通報

系統偵測“未知”不良反應的效力下降

100年度* 99年度*

案件數 符合率 案件數 符合率

醫療院所 182 69.23% 206 68.93%

廠商 152 95.39% 1177 91.33% *根據 嚴重藥物不良反應通報辦法，醫療機構及藥局應於得知死亡、危及生命不良反應7日內通報，廠商在得知所有嚴重不良反應為15日內通報 38

3.資料完整程度 與個案發生不良反應相關資料

懷疑藥品及其他併用藥品的使用先後時間、方法、目的 懷疑有交互作用的藥品 皆為懷疑藥品

個案其他疾病狀況(尤其是可能為影響因子的疾病)

對於不良反應所做處置及處置後反應

39

藥品不良反應定義 臺灣

基於證據、或是可能的因果關係，而判定在任何劑量下，對藥品所產生之有害的、非蓄意的個別反應。

WHO,1972

A response to a drug which is noxious and unintended and which occurs at doses normally used in man for prophylaxis, diagnosis, or therapy of disease or for modification of physiological function.

ICH E2A

All noxious and unintended responses to a medicinal product related to any dose should be considered adverse drug reactions.

40

怎樣的個案需要通報-不良反應部分 CAN’T BE RULED OUT

不用完全排除其他疾病或藥品的角色

發現風險族群 OR 可能交互作用

例如：

1. 發生一種不常見、已知與藥品使用有強烈相關的不良反應(如: 血管性水腫、肝臟損傷、史蒂文生強生氏症候群等)

2. 一種或數種的症狀集合，其並不常見於藥物使用後，亦不常見於使用本藥物的族群(如: 韌帶斷裂)

3. 在臨床試驗中觀察到藥品使用組相較於控制組有較高發生頻率的特定事件

41

WHO Causality Certain-確定

a clinical event, including laboratory test abnormality, occurring in a plausible time relationship to drug administration, and which cannot be explained by concurrent disease or other drugs or chemicals. The response to withdrawal of the drug (dechallenge) should be clinically plausible. The event must be definitive pharmacologically or phenomenologically, using a satisfactory rechallenge procedure if necessary.

Probable/likely-極可能 a clinical event, including laboratory test abnormality, with a reasonable time

sequence to administration of the drug, unlikely to be attributed to reasonable response on withdrawal (dechallenge). Rechallenge information is not required to fulfill this definition.

Possible-可能 a clinical event, including laboratory test abnormality, with a reasonable time

sequence to administrations of the drug, but which could also be explained by concurrent disease or other drugs or chemicals. Information on drug withdrawal may be lacking or unclear.

42

WHO Causality Unlikely-存疑

a clinical event, including laboratory test abnormality, with a temporal relationship to drug administration which makes a causal relationship improbable, and in which other drugs, chemicals or underlying disease provide plausible explanations.

Conditional/unclassified a clinical event, including laboratory test abnormality, reported as an adverse reaction,

about which more data is essential for a proper assessment, or the additional data is under examination.

Unassessable/unclassifiable a report suggesting an adverse reaction which cannot be judged because information

is insufficient or contradictory, and which cannot be supplemented or verified.

43

怎樣的個案需要通報-藥品部分 新上市藥品(五年內)

使用於非臨床試驗階段之族群(老人、多重共病)之不良反應特色與已知可能具有差異

注意共病狀態、併用藥品

專案進口藥品

常為未經國內許可、正進行臨床試驗之藥品，藥物安全性並未建立

可提供未來該藥品申請台灣許可證時參考用

44

可注意觀察之方向

Direct Thrombin Inhibitors/ Direct factor Xa inhibitor

Immunomodurator

Incretin /SGLT2 inhibitor(~gliflozin)

Biologics

Acute pancreatitis

Acute respiratory failure

Anaphylactic reaction

Cholestasis and jaundice of hepatic origin

Convulsions

Haematopoietic disorder

Hearing impairment

Hemolytic anemia

Hepatic failure, fibrosis and cirrhosis and other liver damage-related conditions

Hepatitis, non-infectious renal failure

Severe cutaneous adverse reactions

Torsade de pointes/QT prolongation

Ventricular tachyarrhythmias

新成分藥品(作用機轉) 嚴重反應(選定醫療事件)

45

4. 年度通報資料排名 年度通報資料(藥品、症狀)排名之參考價值

多為已知、文獻充分報導，其通報內容大多數時候並無法對於此類不良反應提供額外資訊之價值，主要價值僅在滿足法規需求

每家醫療院所是否通報排名中之藥品不良反應，並無法作為評估業務辦理優劣之用

46

藥物安全監視案例分享 如何評估藥物引起肝傷害(Drug induced liver injury, DILI)

47

財團法人藥害救濟基金會

全國藥物不良反應通報中心

地址：台北市中正區羅斯福路一段32號2樓 諮詢專線：(02)23960100 傳真專線：(02)23584100

電子郵件：ADR@TDRF.ORG.TW

台灣藥品安全監視與教案分享大綱藥品安全監視�(Pharmacovigilance)Thalidomide DisasterPharmacovigilance藥品安全監視�(Pharmacovigilance)投影片編號 7投影片編號 8Risk of ADR自發性通報之重要性投影片編號 11臺灣藥物不良反應通報相關法規嚴重藥物不良反應通報辦法嚴重藥物不良反應通報辦法台灣的藥物不良反應通報台灣通報系統歷史新藥物不良反應通報系統-新網頁 (https://adr.fda.gov.tw)新藥物不良反應通報系統-特色新藥物不良反應通報系統-� 通報者功能整理通報案件管理新藥物不良反應通報系統-通報個案管理平台新藥物不良反應通報系統-案件生命週期管理新藥物不良反應通報系統-身分管理新藥物不良反應通報系統-資料庫標準化投影片編號 25新藥物不良反應通報系統- E-mail自動回函回覆ADR資料庫操作 ADR系統登入頁面帳號申請頁面不良反應症狀與描述線上通報-通報完成可預覽通報表台灣的藥物不良反應通報目前台灣ADR資料庫所面臨的問題通報品質要素評估好品質的ADR通報台灣的藥物不良反應通報1. 醫療法律問題2. 院內篩選流程與時限3.資料完整程度藥品不良反應定義怎樣的個案需要通報-不良反應部分WHO CausalityWHO Causality怎樣的個案需要通報-藥品部分可注意觀察之方向4. 年度通報資料排名藥物安全監視案例分享