施設サービス計画書（１）

初回 ・ 紹介 ・ 継続 認定済 ・ 申請中

利用者名 Ａ 殿 生年月日 大正 8年 9月 日 住所 東京都

施設サービス計画作成者氏名及び職種 Ｐ （介護支援専門員）

施設サービス計画作成介護保険施設名及び所在地 特別養護老人ホーム Ｈホーム 東京都

施設サービス計画作成（変更）日 平成 24年 7月 16日 初回施設サービス計画作成日 平成 24年 7月 2日

認定日 平成 24年 2月 21日 認定の有効期間 平成 24年 3月 1日 ～ 平成 25年 2月 28日

要介護状態区分 要介護１ ・ 要介護２ ・ 要介護３ ・ 要介護４ ・ 要介護５（その他： ）

利用者及び家族

意向

本人：１００歳まで元気で長生きしたい。子どもたちが心配しているので老人ホームにいるが、本当は家に帰って１人暮らしをしたい。

家族（長男）：入居して２週間が経ち、本人もＨホームの生活に慣れてきたと思います。皆さんにご迷惑をおかけすると思いますが、

こちらで皆さんと仲良く暮らしてもらいたいと考えています。

家族（長女）：今まで１人で頑張ってきましたが、ホームの生活の方が安心です。父の思いもわかりますが、Ｈホームで元気に暮らして

欲しいと思っています。

介護認定審査会の

意見及びサービス

の種類の指定

特になし

統合的な援助の

方針

・ホームの生活は、自宅で生活をされていたのとは違い、ご不便を感じていることがあると思いますが、ご本人のご意見を伺いなが

ら、ご家族にもご協力いただき、ホームで楽しみを見つけ、安心して暮らしていただけるように職員全員で支援していきます。

緊急連絡先 長男 Ｂ （自宅） （携帯電話）

長女 Ｃ （自宅） （携帯電話）

施設サービス計画の説明を受け、同意しました。

平成 年 月 日

説明者 氏名（代理の場合は関係） 印

第１表

施設サービス計画書（２）抜粋

利用者名 Ａ 殿

生活全般の解決す

べき課題(ニーズ)

援助目標 援助内容

長期目標 (期間) 短期目標 (期間) サービス内容 担当者 頻度 期間

100歳まで元気 100 歳のお祝 24.7.16. 椅子に座って 24.7.16. ・座っているには、どこの筋肉を 理学療法士 ３月に 1 回 24.7.16. で長生きして いの時には ～ いるための筋肉 ～ どうやって鍛えたらよいか、 ～

表彰状をもら 椅子に座り 24.12.31 を鍛える。 24.9.30 リハビリの先生が計画を作る。 24.9.30．いたい。 写真に写る。 （個別リハビリテーション計画）

・足がなまらないように歩く。 本人・介護職員 毎日

感謝の言葉を 24.7.16. 大きな声が出せ 24.7.16. ・ご飯を三食食べて、体力をつける 本人 毎食

みんなに伝え ～ るようにする。 ～ ・好きな食べ物をだしてもらう。 栄養士

る。 24.12.31 24.9.30 ・口臭がしないように、入れ歯を 本人・介護職員 １日３回

きれいにする。

・病気にならないように、 主治医(内科） １月に１回

医師に診てもらう。 看護職員

混乱した時は ホームで安心 24.7.16. 職員・家族に 24.7.16. ・困り事や混乱時は、職員が話を 介護職員 必要時 24.7.16. 本人の思いを して生活が ～ 困り事を伝え、 ～ 聞き、納得してもらえるように 事務職員・生活相談員 ～

聞いてほしい できるように 24.12.31 理解・解決が 24.9.30 する。 介護支援専門員 24.9.30．（長男・長女） なる できる ・定期的に来館し、一緒に過ごす。 家族 週に 1～2 回

皆さんと仲よ ホームで自分 24.7.16. 友人ができる 24.7.16. ・サークル活動や庭の水やりを他 本人･介護職員 週に５回 24.7.16. く暮らしてほ らしく、生き ～ 好みの活動に ～ の入居者と一緒に行う。 ～

しい（長男・ 生きと生活を 24.12.31 参加できる 24.9.30． ・新聞を読み、新聞記事について 本人･介護職員 毎日 24.9.30．長女） する。 家族との関係性 職員と話す。 生活相談員

が維持できる ・家族と一緒に晩酌を行う。外出、 本人・家族 週に１回

自宅に戻る時間を持つ。

第２表

の生活に対する

― 39 ―

特 養

特 養

週間サービス計画表

利用者名 Ａ 殿

月 火 水 木 金 土 日 主な日常生活上の活動

巡回 巡回 巡回 巡回 巡回 巡回 巡回

モーニングケア モーニングケア モーニングケア モーニングケア モーニングケア モーニングケア モーニングケア 起床

食堂で食事 食堂で食事 食堂で食事 食堂で食事 食堂で食事 食堂で食事 食堂で食事 朝食

預り証を確認 預り証を確認 預り証を確認 預り証を確認 預り証を確認 預り証を確認 預り証を確認 朝刊を読む・体操に参加

散歩・庭の水まき・お茶

入浴 入浴 入浴（火・金）

食堂で食事 食堂で食事 食堂で食事 食堂で食事 食堂で食事 食堂で食事 食堂で食事 昼食

サークル（書道） サークル（民謡） サークル（週１～２回）

食堂でおやつ 食堂でおやつ 食堂でおやつ 食堂でおやつ 食堂でおやつ 食堂でおやつ 食堂でおやつ おやつ・お茶

宿泊確認をする 宿泊確認をする 宿泊確認をする 宿泊確認をする 宿泊確認をする 宿泊確認をする 宿泊確認をする 泊まるように勧める

夕刊を読む

食堂で食事 食堂で食事 食堂で食事 食堂で食事 ラウンジで晩酌 食堂で食事 食堂で食事 夕食・晩酌（金）

（家族来館） 部屋でＴＶ視聴

ナイトケア ナイトケア ナイトケア ナイトケア ナイトケア ナイトケア ナイトケア

巡回 巡回 巡回 巡回 巡回 巡回 巡回 就寝

巡回 巡回 巡回 巡回 巡回 巡回 巡回

巡回 巡回 巡回 巡回 巡回 巡回 巡回

週単位以外

のサービス

診察（月に１回）、家族との外出（不定期）、誕生会や慰問の時にはお祝い・お礼の言葉を述べる。

（注）「日課表」との選定による使用可。

第３表

日課計画表

利用者名 Ａ 殿

共通サービス 担当者 個別サービス 担当者 主な日常生活上の活動 共通サービスの例

巡回 介護職員 食事介助

朝食

昼食

夕食

入浴介助（ 曜日）

清拭介助

洗面介助

口腔清潔介助

整容介助

更衣介助

排泄介助

水分補給介助

体位交換

モーニングケア 介護職員 着替え･洗顔の声かけ･見守り 起床

朝食準備 調理･介護職員

朝食・口腔ケア 介護職員 摂食量の確認・口腔ケアの声かけ 朝食

健康チェック・体操 看護･ＰＴ 朝刊を渡す、預り証を見せる。 事務職員 事務所で過ごす

入浴介助・お茶準備 介護職員 散歩・水まきの見守り 散歩･庭の水まき・お茶

昼食準備 調理･介護 入浴の準備・入浴介助 入浴（火・金）

昼食・口腔ケア 介護職員 摂食量の確認・口腔ケアの声かけ 昼食

サークル活動 介護職員 サークル活動の声かけ サークル（週１～２回）

おやつ・お茶 介護職員 おやつ・お茶

宿泊の確認をする。 介護支援専門員

夕食準備 調理･介護 夕刊を渡す 夕刊を読む

夕食・口腔ケア 介護職員 摂食量の確認・口腔ケアの声かけ 夕食

晩酌（金）

ナイトケア 介護職員 着替えの声かけ・見守り 部屋でＴＶ視聴

洗濯物を預かる

巡回 介護職員 就寝

巡回 介護職員

巡回 介護職員

随時実施するサービス

困り事や混乱をしたときは

話を聞き、解決する

施設長、事務長、事

務職員、生活相談員

（注）「週間サービス計画表」との選定による使用可。

その他の

サービス

診察（月に１回）、家族との外出（不定期）、誕生日や慰問の訪問日にお祝い・感謝の言葉を述べ、100歳の記念日に備える。

第４表

深　夜

早　朝

午　　前

午　　後

夜　　間

深　　夜

4:00

6:00

8:00

10:00

12:00

14:00

16:00

18:00

20:00

22:00

24:00

2:00

4:00

深　夜

早　朝

午　　前

午　　後

夜　　間

深　　夜

4:00

6:00

8:00

10:00

12:00

14:00

16:00

18:00

20:00

22:00

24:00

2:00

4:00

― 40 ―

特 養

特 養

― 41 ―

サービス担

当者

会議

の要

点

利用

者名

Ａ

殿

施

設サ

ービス計

画作

成者

(担当

者)氏

名 Ｐ

開催

日 平成24年7月16日

開

催場

所 Ｈホーム 会議室

開

催時

間 14:00～14:45

開

催回

数 ２回

会議

出席

者

所 属

(職種

) 氏

名

所

属

(職種

) 氏

名

所

属

(職種

) 氏

名

家族

（長

男）

Ｂ

生

活相

談員

Ｏ

管

理栄

養士

Ｋ

介護

職員

Ｔ

看

護師

Ｓ

介

護支

援専

門員

Ｐ

介護

フロ

アリ

ーダ

ー

Ｙ

理学

療法

士

Ｎ

検討

した項

目

１．

Ａさ

んの

入居

後のご

様子

につ

いて

２

．（

会議

欠席

）①

Ａさ

んの

意向

②

担当

医の

意見

３

．Ａ

さん

のケ

ア方

法に

つい

て ①

「家

に帰

りた

い」

とお

話し

され

たと

き②

「通

帳が

ない

、銀

行に

行き

たい

」③

「酒が

飲み

たい

」と

お話

しされ

たと

き

検討

内容

１

．入

居後

13日

が経

過し

たの

で、

入居

後の

様子

を報

告し

た。

（抜

粋）

Ａさ

んが

不安

にな

るの

は、９

時頃

に「

通帳

がな

い」、１

７時

頃「

家に

帰ら

せて

ほし

い」、夕

食時「

酒が

ほし

い」と

話す

時で

、ち

ょう

ど介

護職員

が

忙し

い時

間で

、Ａ

さんの

話を

聞け

ない

時間

に重

なっ

てい

る。

２．①

Ａさ

んの

意向

：家

で一

人で

暮ら

して

いけ

る。金

銭の

管理

は自

分で

した

い。息

子が

管理

をす

るな

ら、定

期的

に通帳

の中

身を

見た

い。晩

酌を

した

い。

②担

当医

の意

見：

入居

時の

検診

は異

常が

なか

った

。環

境に

慣れ

るま

で不

安状

態が

現れ

るこ

とが

ある

と思

うが

、少

しず

つ慣

れて

もら

うし

かな

い。晩

酌は

日本

酒な

ら１

合程

度が

よい

。

３.①

「家

に帰

して

ほし

い」

と話

した

時

長男

：ホ

ーム

に入

居す

るこ

とに

なっ

た時

、ず

っと

ホー

ムで

暮ら

すと

告げ

るこ

とが

でき

ず、

夏の

暑い

時期

だけ

ホー

ムで

過ご

して

ほし

いと

話し

た。

介護

職員

：家

族か

らこ

ちら

に入

居し

たこ

とを

伝え

てい

ただ

くこ

とで

、本

人の

気持

ちが

変わ

るの

では

ない

か。

②

「通

帳が

ない

。誰

かに

お金

をお

ろさ

れて

しま

う前

に、

△△

町の

銀行

に行

きた

い。

」と

強い

口調

で繰

り返

し話

された

時

長男

：通

帳を

失く

した

こと

があ

り、

それ

から

私が

通帳

を管

理し

てい

る。

以前

から

「年

金を

使い

込ん

でい

る」

と言

われ

た。

その

都度

説明

をし

てい

るが

納得

はし

てい

ない

。私

もど

うし

てい

いか

わか

らな

い。

介護

支援

専門

員:本

人は

息子

さん

が通

帳の

管理

をし

てい

るこ

とを

覚え

てい

る。定

期的

に通

帳の

確認

をし

たい

と話し

てい

るの

で、通

帳を

持参

して

も

らい

、本

人に

確認

して

もら

う。

長男

が来

館し

ない

時に

は、

‘預

かり

証’

を作

成し

見て

いた

だき

、納

得し

てい

ただ

ける

か様

子を

みて

はど

うか

。

③職

員は

ここ

には

お酒を

置い

てい

ない

と説

明し

て、

お預

かり

して

いる

コー

ヒー

をお

出し

する

と納

得す

る。

長男

：入

居前

は毎

日晩

酌を

して

いた

ので

、晩

酌を

した

いと

思っ

てい

ると

思う

。

看護

職員

：夕

食に

晩酌

をし

てい

ただ

いて

もよ

いが

、同

じフ

ロア

にア

ルコ

ール

を禁

止さ

れて

いる

入居

者が

いる

点を

配慮

して

ほし

い。

介護

職員

：晩

酌の

楽し

みは

お酒

を飲

むだ

けで

なく

、だ

れか

に話

を聞

いて

ほし

い面

もあ

る。ご

家族

に協

力し

てもら

い晩

酌の

機会

を提

供で

きな

いか

。

結論

２

．全

職員

で本

人の

話を

受け

止め

る。

心配

事が

解決

し、

安心

して

生活

がで

きる

よう

にな

れば

、意

向が

変わ

るか

もしれ

ない

。

３．①

家族

から

入居

にな

った

と説

明し

ても

らう

。部

屋の

環境

を自

宅で

の環

境に

合わ

せ、不

安を

減ら

すた

めに

、Ａ

さんの

大切

なも

のを

持っ

て来て

もら

う。

②長

男に

通帳

を持

参して

もら

い、

Ａさ

んに

見て

もら

う。

また

、‘

預か

り証

’を

作成

し、

お金

のこ

とを

心配

され

た時に

見て

納得

して

いた

だく

。

③晩

酌の

機会

を設

ける。

ご家

族に

協力

して

もら

い、

毎週

金曜

日の

夕食

の時

間に

晩酌

を行

う。

施設

長に

飲酒

する

ことを

伝え

、許

可を

得る

。

飲

酒後

は転

倒の

リスク

が高

くな

るの

で、

飲酒

後の

様子

につ

いて

、特

に把

握に

努め

る。

残され

た課

題

(次

回の

開催

時期

)

３に

つい

て実

行し

、本人

のホ

ーム

での

生活

の様

子を

経過

観察

する

。

（１

ヶ月

後に

モニ

タリン

グを

行い

、サ

ービ

ス担

当者

会議

の時

期を

検討

する

。）

特養

第５

表

特養

― 42 ―

9

施設

介護

支援

経過

利用

者名

Ａ

殿

施設

サービス計画作成者氏名 Ｐ

年月日

内

容

年月

日

内 容

24.4.10.(火)

＜電話＞ 生活相談員から長男へ、入居の順番が来たことを伝える。

迎えに来て、ユニットでコーヒーを飲まれる。

24．4.14.(土)

＜面接＞本人宅 本人・長男・長女・生活相談員・介護支援専門員

24.7.10.(火)

＜日常生活＞帰宅要求があり夜勤職員が対応をした。約

1時間、ご本人と

予めご家族から入居について伝えてもらっていたが、ご本人は「そん

17:00～18:10

リビングで話した。夜勤職員が｢今夜は仕事で、一緒に外出することができ

なに心配することはない。私はここでどうにかやっている。｣と話される。

な

い。

」と

説明

する

と、

本人

は「

仕方な

い。

」と

話し

、夕

食を

召し

あが

った

。

生活相談員は居宅介護支援事業所の介護支援専門員と相談、ショート

ステイを利用しながら、入居に結びつけられるようにする。

24．7.13.（

金）

＜朝の申し送り＞

＜ショートステイ利用＞5/11～13 6/1～6/7 6/22～25

9:00

入居して

2週間になるため、Ａさんのサービ

ス担当者会議の開催を

居宅介護支援事業所の介護支援専門員から情報を得て、生活相談員が短

提案、家族に同席をしてもらい、今後の支援について話し合う機会を

期入

所生

活介

護計

画書

を作

成、

送迎

時に

本人

、家

族に

説明

して

同意

を得

る。

設けることにする。家族には生活相談員が連絡し、同意を得る。

24.6.25.(月)

＜訪問＞アセスメントを実施。（介護支援専門員・入居ユニット介護職員）

〈初回施設サービス計画の評価と課題〉

ショートステイ利用により施設の生活に慣れてきたと思われたので、

ホームでの生活に慣れていただくことを目的に、サービス計画を作成

入居に向けて担当介護職員とともにアセスメントを行う。

した。評価として、ご本人がホームで生活されることに納得されておら

施設サービス計画作成のため、本人・家族の意向を確認する。

ず帰りたいと話され、対応する介護職員も困難さを感じている。

課題として、自宅で続けてきた晩酌がホームでは人員やお酒の管理の

24.7.2.(月)

＜入居日＞本人・長男の妻・長女と来館。

面から対応できないこと、通帳管理は長男が行っているが、本人には残

11：00

契約後、居室のあるユニットへお連れする。ショートステイ利用時の

高を見せておらず、権利擁護の面からも問題があることが挙げられる。

ユニットとは異なっていたため、最初は戸惑っていた様子であったが、

会議の前に、飲酒と金銭管理について施設長、生活相談員に相談、家族

他の入居者から話しかけられ、次第に打ち解けていく様子であった。

の管理機能をアセスメントし、可能であるなら家族に任せることにする。

本人・家族に施設サービス計画を説明し、同意を得るが、本人は短期間

の利用と考えている様子だったので、別室で家族から話を聞く。

24．7.16.（

月）

＜サービス担当者会議開催＞（別紙 参照）

会議の後、長男から本人に入居になっていることを伝えてもらう。

24.7.9.(月)

＜日常生活＞朝食後より｢通帳がない。銀行に紛失届を出しに行きたいが、

話された頃を見計らい、見直した施設サービス計画を説明しに訪室する。

9:10～10:10

お金がないので電車賃を貸して欲しい。」と事務所に来られ、年配の

本人・長男とも表情が暗いが、長男が晩酌しに来てくれると伝えると、

事務長に話しかける。暫く事務長が話を聞き、10時に介護職員が

楽しみにされたのか、おつまみの話をされる。

第６

表

特養

抜粋

特養

― 43 ―

特養

施設

介護

支援

経過

利用

者名

Ａ

殿

施設

サー

ビス

計画

作成

者氏

名 Ｐ

年月

日

内

容

年月

日

内

容

第６表

抜粋

．4

2）

孫（

子の

女長

・女

長＞

館来

＜7.26.（

木）

＜日常生活＞

24.7.20.（

金）

13:30～15:20

自宅にあったテレビやゴルフの賞状、ゴルフ用具の模型、椅子を持参され

9:30～10:20

事務所前で「○○銀行に行く。通帳を失くしてしまったので手続きに

る。孫も同伴したので、「こんなうれしかったことは最近なかった。」と

話していたという。

居室にはテレビが設置され、ゴルフの賞状が

2枚飾られた。

長女が持参したケーキを

3人で食べ、居室からは笑い声が聞こえていた。

長女から、父に仏壇を持ってきて欲しいと言われたが、置いてもいいか

と聞かれる。生活相談員が火を使わなければ大丈夫ですと話す。

18:30～20:00

＜来館＞長男

長男はお酒を持参して来館。

生活相談員が長男を案内、ラウンジで長男と２人で、晩酌をしていた。

18:30～20:00

日本酒を1合飲んだ後、テレビを見ながら横になられている。

飲酒後の足元のふらつきが心配だったが、ふらつかずに歩いている。

24．7.22.（

日）

＜日常生活＞

14:00

他の入居者家族と談笑、子どものことを聞かれ「貧乏暇なし、息子は

今日も働いていますよ。」と話していたという。

夕方から帰宅要求があったが、ゴルフ中継が始まると、ベッドに寝転

16:30～16:50

①入居になったことを長男から説明してもらったことで、夏場だけ過ご

びながら、ゴルフが終わるまで見ていた。

24．7.24.（

火）

＜朝の申し送り＞

19:00

夕食時、晩酌の希望があった。お酒を用意していないと話すと、自ら

冷蔵庫を開け、自分の名前が書いてあるコーヒー缶を取り出して飲んでい

た。その後は晩酌の希望がなく、夕食を召しあがった後は、食堂で夕刊を

読んで過ごしていた。

行きたい。」と興奮され大きな声で話していた。施設長が話を聞く。

故郷から身体一つで東京に出てきて、苦労しながら長年働いてきたこと

を話してくれる。職員が持ってきたコーヒーを飲みながら「いつもこう

ってだまされてしまう気がする。」と言いながら、自分の生い立ちや生活

歴について話していた。

夜勤明けの職員が挨拶をして帰ろうとすると「御苦労さん。ゆっくり休や

んでな。」と声をかけ、通帳の話はしなくなった。

24．7.27.（

金）

＜来館＞長男夫妻・友人

長男がご近所の友人を連れて来館。ラウンジで晩酌。介護支援専門員同席。

昨日お話しくださったことを家族に話すと「大変な時代でしたからね。

苦労したんだと思います。」と話される。本人より民謡サークルで一緒の

Ｗさんも誘いたいと話され、Ｗさんも参加し、昔話や民謡を歌われた。

長男「このままホームに慣れてくれるといいのですが…。」と見守った。

24.7.30.（

月）

＜ケアカンファレンス・モニタリング＞

すとは話されなくなったが、家が心配なのか、帰りたいと言われるこ

とがある。長女とともに近々に外出の予定。

②通帳については、長男が来た時に残高を本人に確認してもらったが、

手元に持っていないと不安になるようで、事務所に預かり証を見に

行っている。

③晩酌は、飲酒後の転倒の心配と、長男の負担が増すことが心配であっ

たが、お酒が強い様子で飲んでも変わらず、長男も楽しみにしている。