Cdk 026 Rasa Nyeri

No.26, 1982

CerminDunia Kedokteran

International Standard Serial Number : 0125—913X

Majalah triwulanditerbitkan oleh :Pusat Penelitian dan Pengembangan P.T. Kalbe Farma dandipersembahkan secara cuma-cuma.

2 EDITORIAL

Tulisan dalam majalah ini merupakan pandang-an/pendapat masing-masing penulis dan tidakselalu merupakan pandangan atau kebijakaninstansi/lembaga/bagian tempat kerja si penulis.

CERMIN

3 RENIK TETAPI MENYERAMKAN

A R T I K E L

5 ASPEK PSIKIATRIK DALAM MASALAH NYERI

11 KALSIUM DAN RASA NYERI

13 PENANGGULANGAN NYERI SECARA TRADISIONAL

16 NYERI PADA PENYAKIT KEGANASAN

19 CATATAN KECIL TENTANG NYERI

22 PENANGGULANGAN NYERI DENGAN AKUPUNKTUR

26 NYERI DADA PADA PENDERITA PENYAKIT PARU

30 CARA SEDERHANA UNTUK MENGHILANGKAN RASA NYERI

39 SINDROMA OBSTRUKSI AKUT DARI VENA CAVA SUPERIOR

41 PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF MENAHUN: Diagnosis dan Pe-

nanganannya

45 PENGALAMAN PRAKTE K: Shock Anafilaktik Akibat Pemakaian

obat per oral

47 RESENSI BUKU : Kegawatan dan Kedaruratan Medik II; Kode Etik

Penelitian Kedokteran; Imunologi: Diagnostik & Terapi.

48 CATATAN SINGKAT

49 HUMOR ILMU KEDOKTERAN

51 RUANG PENYEGAR DAN PENAMBAH ILMU KEDOKTERAN

52 ABSTRAK-ABSTRAK.

SEJARAH KEDOKTERAN46 PANDEMI INFLUENZA 1918

Tiada hewan yang tidak berontak bila disakiti. Tapi manusia memang aneh. Ada yang menjerit bilakesakitan, ada yang diam saja, sebagian lagi bahkan merasa nikmat, seperti kaum masochistik. Itu polareaksinya. Terhadap persepsi nyeri itu sendiri juga ditemukan demikian banyak variasi. Ada orangyang telah merasa sakit dengan rangsang nyeri yang sedikit saja; di pihak ekstrim lain dapat diperta-nyakan: apa yang dirasakan oleh seseorang yang mandi minyak mendidih (dalam keadaan trance)?atau yang tidur di atas paku-paku?

Rasa nyeri masih tetap menjadi teka-teki, juga pada masa kini ketika dunia kedokteran telah me-rasa demikian maju. Namun sedikit demi sedikit bertumbuh juga pengertian kita akan rasa nyeri. Dankonsep-konsep pun datang silih berganti. Bila dulu analgesia akupunktur dianggap hanya sebagai efek"plasebo", kini ada data-data ilmiah yang menunjukkan mekanisme kerja akupunktur, yang didugakuat di-mediasikan lewat endorphine (Baca artikel dr. Husniah R). Dan plasebo tidak hanya bekerjalewat "mekanisme kejiwaan", tapi juga di-mediasikan lewat endorphine! Jadi, anggapan dahulu itutidaklah terlalu salah, hanya pengertiannya berbeda. Dalam fisiologi nyeri kini muncul konsep tentangperanan prostaglandin, cyclic AMP, dan ion kalsium. Yang terakhir ini perlu mendapat perhatian lebihbanyak, karena kini muncul obat-obat baru yang berfungsi sebagai ahtagonis kalsium tersebut.

Dr. DB Lubis akan mengawali serangkaian artikel dalam nomor ini dengan membahas aspekpsikiatrik rasa nyeri. Ini kami tempatkan pada urutan pertama untuk menempatkan nyeri pada pro-porsi yang sebenarnya. Karena masih banyak medikus praktikus yang menangani rasa nyeri sebagaigejala neurofisiologik saja, padahal nyeri adalah respons total seorang individu.Penting untuk meng-ingat apa yang dikatakan dr. Lubis bahwa "pasien yang mengalami nyeri tadi (nyeri psikogen/nyeriyang dirasa-rasa saja) sesungguhnya menderita nyeri yang tidak berbeda kualitas maupun intensitas-nya dari apa yang mau disebut 'nyeri asli'". Maka dalam artikel lain mengenai pengendalian nyeri kro-nik, ditegaskan juga bahwa hanya si pasienlah yang merasa nyeri, sehingga pendapat dokter, perawat,atau keluarganya mengenai tingkat rasa nyeri pasien itu perlu diletakkan pada proporsi yang sebenar-nya - cuma dugaan saja.

Artikel dr. B Suharto membahas hubungan antara kalsium dan rasa nyeri, agar kita tidak tertinggaljauh dalam perkembangan ilmu kedokteran. Dr. Soeparman untuk kesekian kalinya membahas "Pe-nanggulangan nyeri secara tradisional", yaitu dengan pijitan jari yang disebutnya tactile treatment.Diterangkannya juga patofisiologi urat-urat yang nyeri, yang dapat disembuhkan dengan terapi ini(sedikit-dikitnya di tangan dokter ini).

Dari segi klinik dibahas nyeri pada keganasan, oleh dr. Susworo. Keganasan selalu kita asosiasikandengan nyeri hebat dan kematian, Di sini kita akan diajaknya untuk memahami lebih jauh perihalkeganasan apa yang menimbulkan nyeri, efek psikologik dan fisiologiknya, patofisiologi, serta prinsippengobatannya.

Masih dalam segi klinik, dibahas juga nyeri pada penyakit paru, oleh dr. Amirullah; pembahasanyang amat menarik karena seringnya nyeri dada diasosiasikan dengan infark jantung dan kematianmendadak. Olehnya kita diajak untuk secara sederhana membeda-bedakan berbagai jenis penyakitparu yang menimbulkan nyeri.

Penting untuk diketengahkan juga ialah "cara sederhana untuk menghilangkan nyeri", yang diba-has oleh dr. Amir S madjid dkk. Dengan jarum, semprit (spuit) dan obat anestesi lokal, banyak yangdapat kita lakukan untuk mengurangi penderitaan pasien.

Selain itu dr. Widjanarko mengulas berbagai hal mengenai rasa nyeri. Dua artikel tambahan lainnyaialah Sindroma obstruksi akut vena cava superior (dr Susworo) dan penyakit paru obstruktif menahun(dr. Hadiarto). Silakan membacanya.

2 Cermin Dunia Kedokteran No. 26, 1982 _

CERMIN

Renik tetapi MenyeramkanPerkembangan suatu segi dalam ilmu dan teknologi menurut pandangan seorang pesimis.

Dr. A. Hadyana PudjaatmakaPusat Penelitian & Pengembangan PT Kalbe Farma, Jakarta

Perkembangan ilmu dan teknologi dapat diibaratkan sebagaikebakaran hutan. Sektor-sektor silih berganti maju dan man-deg. Dewasa ini orang sependapat adanya dua mata tombak :elektronika dan bioteknologi. Jepang merumuskan strategidasawarsa mendatangnya berdasarkan dua cabang yang sedang"in" ini pula. Tulisan ini bermaksud mengajak pembaca melo-ngok sejenak perkembangan mata tombak kedua, dengan mengi-kuti kekhawatiran seorang pesimis.

Bioteknologi ialah penerapan sistem, organisme maupunproses biologi dalam industri, baik industri yang menghasilkanbarang maupun jasa. Jadi bioteknologi bukanlah teknik barudalam peradaban manusia. Sudah lama orang membuat birdan tempe. Kakus yang normal tak pernah meluap berkatproses mikrobiologi. Ringkasnya sejak dulu manusia bermaindengan bakteri, ragi, jamur maupun jaringan hidup tumbuhandan hewan. Suatu bagian bioteknologi yang sangat aktif akhir-akhir ini ialah teknik genetik (genetic engineering) yang ber-manfaat bagi dunia kedokteran, pertanian, peternakan, indus-tri obat maupun makanan.

Untuk menyegarkan kembali, beberapa istilah perlu diulangsejenak. Kata kunci ialah gen, yakni satuan-satuan fisik keba-kaan. Salah satu macam gen ialah gen struktural, yang terben-tuk dari sejumlah asam nukleat, umumnya asam deoksiri-bonukleat (DNA). Makromolekul. DNA ini terdapat dalaminti sel. Pada umumnya material genetik selalu berupa molekulDNA yang berbentuk untaian rangkap, sehingga molekulraksasa ini tertentu bentuknya dan mirip tangga spiral.Tugas utama gen ialah menyimpan dan meneruskan kode-kode kebakaan. Kode-kode ini dicerminkan oleh penataanasam-asam amino didalam DNA tadi. Penerusan kode ini dila-kukan dengan 'mengkopi' DNA itu, sehingga mula-mula diha-silkan molekul beruntaian tunggal, yang disebut asam ribo-nukleat kurir (mRNA).

Dalam teknologi pemuliaan tumbuhan dan hewan, manusiamasih menggunakan kegiatan seksual mahluk obyeknya berda-sarkan hukum Mendel dan diikuti dengan teknik seleksi.Dalam teknik genetik orang langsung membongkar-pasangDNA itu secara biokimia, membiakkan secara mikrobiologiyang dipadukan dengan teknik seleksi.

Pada asasnya teknik genetik melalui tiga tahap penting :Pertama, isolasi atau sintesis gen yang mengemban pesan keba-kaan yang diinginkan. Menyisipkan DNA itu kedalam molekulpengemban yang akan membawa DNA itu kedalam lingkunganbaru. Disini DNA itu mengalami bongkar pasang sehingga akan

diperoleh DNA rekombinan. Tahap ketiga, DNA rekombinanini ditanam dalam mikroorganisme tuanrumah, agar dapattersintesiskan protein yang diinginkan.

Dengan memilih bakteri E. coli, orang telah berhasil mem-buat bermacam-macam antigen, insulin dan beberapa hormonlain, dalam keadaan lebih murni dan biaya yang jauh lebihrendah daripada cara-cara yang dikenal sebelumnya. Dalamteknik memindahkan DNA dari sel yang satu ke sel yang lain,dikenal cara penguraian pintalan DNA (gene splicing --Jawa :ngudari gen), yang justru menimbulkan kengerian. Orangmengkhawatirkan bahwa didalam eksperimen coba-coba itu,terciptalah bakteri atau virus dengan sifat-sifat baru, yang ke-betulan bersifat ganas luar biasa. Bila karena kekhilafan bakteriatau virus itu lolos keluar dari laboratorium, wah, bisa-bisaterjadi wabah baru yang menyamai wabah pes dalam abad 14atau wabah flu tahun 1918 yang menewaskan 20 jutaanorang itu.

Para peneliti DNA tidak lagi takut akan hal itu. Mencip-takan mikroorganisme baru bukanlah pekerjaan yang mudah.Sekarang sangat diragukan apakah suatu mikroorganisme-baru dapat tercipta oleh suatu kecelakaan atau kekhilafan.Tetapi bagaimana bila ada ilmuwan sinting yang berusaha kerasuntuk membuatnya ? Atau seorang tiran atau kelompok te-roris yang memesan monster itu ?

Anatomi seekor monster --Mikrobe monster itu dapatberanekaragam bentuk dan kemampuannya, namun agar betul-betul maut haruslah memenuhi beberapa persyaratan. DonaldLouria dalam majalah The Futurist,Oktober 1981 mengemu-kakan spesifikasi sebagai berikut. Pertama, mikrobe itu harusdapat berkembang biak dalam saluran pencernaan manusia.Jadi harus mampu menggeser beberapa macam bakteri ususyang lazim. Sebagai alternatif, mikrobe itu harus dapat dihirupkedalam paru-paru. Tetapi ini lebih susah, mengingat rumitnyasaringan menuju paru-paru. Kedua, mikrobe itu tidak menyo-lok bedanya dari flora usus, sehingga tidak menimbulkankecurigaan. Ketiga, mikrobe itu tahan menghadapi segalaantibiotika yang dikenal. Keempat, mikrobe ini memilikilebih dari satu macam cara untuk menimbulkan kematian.Sebaiknya mikrobe itu mampu menghasilkan dua macam tok-sin sedemikian, sehingga setiap usaha menetralkan toksinpertama justru akan menggandakan efek toksin yang lain.

Mampukah ilmuwan menciptakan mikroorganisme yangmemenuhi persyaratan berat itu ? Ataukah kekhawatiran ini

Cermin Dunia Kedokteran No. 26, 1982 3

sekedar khayalan belaka ? Louria yakin bahwa penciptaanitu mungkin. Teknik genetik bukan saja sanggup memindahkanciri-ciri kebakaan dari organisme yang satu ke organisme yanglain, tetapi juga sederetan perubahan genetik, sehingga organis-me penerima akan memiliki tabiat ganda seperti yang dimauioleh si ilmuwan. Keempat ciri tersebut diatas dapat dipusatkandalam suatu organisme, yang aslinya jinak, melalui prosesbertahap. Demikian kekhawatiran Ketua Departemen Kedok-teran Preventif dan Kesehatan Masyarakat, New Jersey Me-dical School itu.

Syarat pertama pada prinsipnya mudah dipenuhi denganbakteri E. coli dan "memperbaikinya" agar memiliki banyaksekali pili.(semacam sungut) sehingga kuat melekat pada din-ding usus dan dengan demikian mudah menggeser bakteri'pribumi'. Kebetulan E. coli lazim berada dalam saluran pen-cernaan, sehingga syarat kedua sekaligus terpenuhi.Dalam dunia kedokteran dikenal proses pengebalan bakteriterhadap antibiotika. Proses ini berlangsung alamiah dalamsaluran pencernaan manusia. Suatu cara ialah terjadinya trans-fer plasmid dari bakteri yang satu ke bakteri yang lain. Plasmidialah bagian sel yang ternyata mampu membuat antibiotikamenjadi tidak aktif. Ilmuwan telah mempelajari proses transferini secara artifisial. Dengan seleksi yang cermat adalah mung-kin untuk memilih dan membiakkan bakteri E. coli yang telahdibuat kebal terhadap semua antibiotika yang dikenal. Bahkanmahasiswa pasca sarjana dapat mempelajari prosedur seleksiini hanya dalam beberapa minggu saja.Tinggal syarat keempat. Sang ilmuwan memang harus bersu-sah payah untuk mempelajari literatur mengenai racun dantoksin, yang terdapat dalam tumbuhan, jamur, kacang-ka-cangan, bisa ular dan ikan. Terdapat ratusan yang bersifat me-matikan atau melumpuhkan. Orang tinggal memilih sepasangdiantaranya. Produksi alamiah racun-racun ini ternyata diaturoleh gen-gen mahluk yang bersangkutan, karena itu bersifatbaka. Terlalu panjang tulisan ini untuk mengupas keampuhanbeberapa racun. Tetradotoksin, risina dan akonitina cukupcepat menewaskan siapa yang mencernanya, dan toksin-toksin ini dikenal belum memiliki penawar yang cespleng.Jamur Fusarium sporotrichoides dikenal memproduksi sejenistoksin yang tahan asam, basa maupun suhu tinggi. Pada tahun1913 beberapa desa di Rusia punah karena penduduknyamemakan gandum berjamur.

Demikianlah dapat dibayangkan seorang ilmuwan sintingberhasil memproses bakteri E. coli sehingga dapat melekat le-bih kuat pada dinding usus dan mampu menggeser mikrobelain dari situ, tahan terhadap pelbagai antibiotika, secara bakamenghasilkan sepasang toksin maut yang tak mengenal pena-war. Maka Escherichia coli ini akan merupakan jazad renikyang menyeramkan, benar-benar sekelompok monster yangganas. Terserah khayalan pembaca untuk menyusun skenario,bagaimana sekelompok teroris akan menggunakan hasil karyasang ilmuwan untuk memeras dunia. Ingat saja Proteus ceriterabersambung dalam harian Kompas beberapa waktu yang lalu.

Pembaca, ini tadi baru impian buruk seorang pesimis.Sebenarnya teknik genetik telah dan akan sangat bermanfaatbagi kesejahteraan manusia. Pada penutupan abad ini diperki-raka ada 500 zat (obat, hormon, vaksin, dll.) yang dapat dipro-duksi besar-besaran dalam keadaan sangat murni. Produksiini hanya mungkin dengan teknik genetik ini .

Saya tidak tahu sejauh mana universitas-universitas kitaberkecimpung dalam bidang biologi molekular dan teknikgenetik ini, khususnya mereka dalam bidang kedokteran, far-masi, biologi dan biokimia. Yang jelas di Jakarta orang-orangJepang telah menjajakan produk bioteknologinya untuk dija-dikan bahan baku obat. Jika kita memang belum apa-apa,maka dalam sektor ini nasib kita tidak banyak berbeda dengannasib kita dalam mata tombak yang lain, elektronika, yaknisekedar mengkonsumir atau paling-paling menjadi perakit.

Kedokteran adalah satu-satunya profesi yang takhenti-hentinya berusaha menghancur-kan alasan/dasar bagi eksistensinya sendiri

John Bryce

4 Cermin Dunia Kedokteran No. 26, 1982

artikel

Aspek Psikiatrik dalam Masalah NyeriDr. D. Bachtiar LubisBagian ilmu Kedokteran Jiwa, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;Klinik Neurosis, Unit Psikiatri RSCM, Jakarta.

Nyeri adalah salah satu di antara keluhan utama yangmenggerakkan seseorang untuk datang pada dokter. Lazimnya,nyeri dipandang sebagai hal neurofisiologik: suatu rangsangberasal dari cedera jaringan kena pada reseptor tepi, impulsdisalurkan melalui saraf dan tiba dalam susunan saraf pusat,dan disana pengolahannya menghasilkan penghayatan "nyeri".Pengobatan atau pengendalian nyeri biasanya juga didasarkanatas pandangan itu, yaitu meniadakan sumber rangsang padareseptor tepi, atau intervensi dalam jalur transmisi impuls,atau supresi persepsinya di pusat. Pandangan itu disertaianggapan, bahwa hebatnya nyeri yang dihayati (yang "dirasa-kan") adalah proporsional dengan kerasnya stimulus asalnya.Anggapan ini ternyata tidak ditunjang sepenuhnya oleh penga-laman dalam praktek, seperti misalnya khasiat placebo terha-dap rasa nyeri, adanya lesi yang meluas tanpa rasa nyeri,adanya nyeri tanpa lesi, nyeri yang dapat dibangkitkan ataudihilangkan dengan hipnosis, pengurangan nyeri denganmengalihkan perhatian atau dengan menyempitkan kesadaran,peningkatan rasa nyeri dalam keadaan kecemasan danpengurangannya jika stimulus itu sudah "terbiasa", dan penga-ruh faktor-faktor budaya atas perasaan dan tingkah-laku nyeri.

Suatu definisi tentang nyeri seharusnya meliputi kenyataan-kenyataan tersebut tadi, dan memperlihatkan bahwa rangsangpada reseptor perifer tidak merupakan hal yang diperlukanmaupun hal yang mencukupi untuk membangkitkan rasanyeri. Telah ada pelbagai ikhtiar untuk menyusun definisitentang nycri, dan untuk menentukan apakah "nyeri" itupada hakekatnya. Sternbach (1) memperhatikan, bahwa - di-samping pelbagai hal yang dapat dikemukakan mengenai sifat-sifatnya - nyeri merupakan sesuatu abstraksi yang menanda-kan bermacam-macam perasaan yang berbeda-beda, sedangkankesamaannya terletak hanyalah pada kualitasnva sebagaicedera fisik. la mengemukakan juga, bahwa perkataan("nyeri") itu kadang-kadang digunakan untuk menggambar-kan stimulusnya yang membangkitkan perasaan itu; lagipula,akhir-akhir ini perkataan itu digunakan untuk menunjukkanpada jenis perilaku tertentu (reflektorik, fisiologik, volunter,ataupun verbal) - yaitu " respons nyeri". Konsep respons nyeriberguna sebagai definisi operasional bagi tujuan eksperimentaldan evaluasi klinik objektif.

Pertimbangan sejarahDalam sejarah, pada mulanya nyeri dipandang pada hake-

katnya sebagai hal emosional, sebagai sesuatu "nada perasaanbatin", seperti "nikmat" atau "sedih" juga merupakan nadaperasaan batin. Nyeri dikaitkan dengan sifat-sifat kepribadian,orang yang "kuat", pahlawan, tidak merasa nyeri - orang yang"lemah", yang lekas takut, mengalami nyeri. Dengan bertum-buh dan bertambahnya ilmu pengetahuan mengenai strukturdan fungsi tubuh, neurologi dan neurofisiologi mendesakuntuk meninggalkan pandangan-pandangan tersebut, danberhasil menanamkan anggapan bahwa nyeri merupakan feno-men sensorik. Kemudian timbul banyak minat dan usahauntuk menerangkan nyeri dari segi neurofisiologik dan untukmemahami nyeri dalam klinik atas dasar pengetahuan yangdikumpulkan secara demikian. Lalu memang dicapai banyakkemajuan dalam pengertian tentang hal nyeri, namun tetapsukar untuk mendefinisikannya. Belum ditemukan suatumodel teoretik yang dapat meliputi observasi eksperimentaldan klinik.

Misalnya, ada kenyataan bahwa stimulus yang membangkit-kan rasa "nikmat" tidak ada bedanya yang fundamental - darisegi proses-proses biokimiawi dan neurofisiologik -- dibandingdengan stimulus yang membangkitkan rasa "nyeri". Deferen-siasi penghayatan kualitatif antara nyeri atau nikmat (pain orpleasure) rupa -rupanya berada pada tingkat persepsionalyang lebih tinggi dan bukan berdasarkan kualitas ataupunkuantitas stimulus perifer itu sendiri maupun proses-prosesbiokimiawi dan neurofisiologik yang dipacu olehnya.

Namun, jika pasien mengeluh tentang nyeri, maka yang di-perhatikan oleh klinikus ialah biasanya lebih dulu "komponenperifer". Komponen itu yang dipandang lebih konkret, sedang-kan "faktor-faktor psikologik" adalah bukan hanya jauh lebihkompleks melainkan juga sukar untuk dinilai dan dicatatsecara tepat; selain itu, faktor - faktor tersebut dapat diberi artidan tafsiran bermacam-macam tergantung dari situasi, orienta-si pemeriksa, dan variabel lain-lain. Hal "perifer", yangmeliputi lokasi, intensitas, luasnya, lamanya, frekuensinya,faktor stimulatif ekstern, dan deskripsi kualitatif subjektif(rasa tersayat , regang, tertusuk, terbakar, terjepit, dan sebagai-nya) dapat diamati dan dicatat dengan cermat. Jika data ini


dipakai sebagai pegangan untuk mengadakan langkah-lang-kah terapeutik, maka hasilnya biasanya cukup memuaskan —yaitu, nyeri dapat dihentikan — setidak-tidaknya untuk se-mentara waktu. Pengalaman ini menambah kepercayaan,bahwa kita telah menjalani cara yang tepat untuk melacaksumber nyeri pada pasien kita sehingga kita mampu menghen-tikannya dengan intervensi terapeutik kausal ataupun simp-tomatik. Bukannya faktor emosional sampai diabaikan:banyak klinikus dengan mudah dapat mengenal faktor emo-sional -- atau "pengaruh psikologik " - yang mewarnai gam-baran klinik pada pasiennya yang mengeluh tentang nyeri.Tetapi sukar penentuan proporsinya dan hubungan sebab-akibat antara segi psikologik dengan fenomen sensorik yanglebih konkret.

Menuju penyusunan definisiSekalipun ada banyak kemajuan dalam pendidikan kedok-

teran, masih juga dihadapi banyak kesulitan dalam mengajarsegi psikososial dalam ilmu kedokteran dan pemahamanhubungan psikosomatik dan somatopsikik. Pendidikan kedok-teran yang masih lazim dilaksanakan dewasa ini belum berha-sil menghindarkan konsep dualistik soma-psike yang masihbanyak bertahan dalam praktek klinik. Ini tentu menghambatpembentukan model-model konseptual yang mungkin sangatberguna untuk memahami dan mengobati kasus-kasus yangkompleks yang dijumpai dalam praktek, terutama pasien yangsenantiasa atau berkali-kali mengeluh tentang nyeri, berkali-kali berusaha untuk menyembuhkannya, dan dokter tidakberhasil menemukan sesuatu kelainan organik yang sepadandengan keluhan nyeri itu.

Engel (2) menyusun definisi tentang nyeri, yang memper-hitungkan bahwa rangsang pada reseptor perifer tidak meru-pakan kondisi yang perlu maupun kondisi yang mencukupiuntuk menimbulkan nyeri:

Nyeri adalah sesuatu penghayatan yang — pada asasnya — tidak menye-nangkan, dan dirasa bersangkutan dan bersumber pada tubuh, dansesuai dengan penderitaan yang ditimbulkan oleh suatu penyadaranpsikik mengenai cedera — yaitu cedera yang real, cedera yang mungkinteriadi, ataupun cedera yang dibayangkan.

Dalam karya Merskey & Spear (3) termuat suatu definisioperasional tentang nyeri : "an unpleasant experience whichwe primarily associate with tissue damage, or describe in termsof tissue damage, or both" .

Dapat dilihat dari definisi tersebut tadi, bahwa ia dapatberlaku bagi "nyeri organik" , "nyeri psikogen", dan setiapkombinasi antaranya. Khususnya pada pasien dengan nyerikhronik pembedaan antara komponen organik dan psikogenseringkali sangat sukar; namun biasanya juga tidak diperlukanuntuk membedakannya, karena penanganan terapeutiknyapada hakekatnya adalah sama. Maka beberapa penulis, a.l.Szasz (4), menganjurkan untuk jangan terlalu mempersoalkanpembagian fenomen nyeri dalam golongan somatogen danpsikogen, sebab nyeri adalah suatu penghayatan individual,bukan sesuatu yang "bersangkutan dengan tubuh organik " disatu pihak dan "bersangkutan dengan kejiwaan " di pihak lain.Jika gejala nyeri pada seorang pasien dijabarkan dengan istilahorganik atau istilah psikologik, kita sebenarnya tidak menge-mukakan dua jenis nyeri; kita hanya menggunakan dua "ba-

hasa" (organik dan psikologik) yang sejajar yang merujuk padafenomen yang sama (lib. Graham [5] mengenai paralle-lisma linguistik).

Oleh karena itu, panting bagi dokter untuk jangan menga-baikan atau meremehkan nyeri psikogen dengan menyebutnyasebagai "nyeri imaginer" , atau "nyeri yang dirasa-rasa saja " .Pasien yang mengalami nyeri tadi sesungguhnya menderitanyeri yang tidak berbeda kualitas maupun intensitasnya dariapa yang mau disebut "nyeri asli". Semua nyeri, sejauh pasienmemang merasa dan menghayatinya, adalah gejala sungguh,dan patut diperhatikan dan diteliti secara serius.

Karakteristik pasienKeluhan mengenai nyeri tentu banyak dijumpai dalam

praktek dokter, dan biasanya sebagai salah satu di antarabeberapa gejala dari kondisi sakit yang diderita oleh pasien.Dalam hal demikian, nyeri itu tidak merupakan problematiktersendiri; nyeri menghilang bersama dengan kondisi sakit yangtelah diobati dengan baik, atau nyeri dapat diatasi denganpengobatan simptomatik.

Pasien yang menghadapi dokter dengan problematik nyeriadalah biasanya pasien dengan keluhan nyeri menahun. Pasienseperti ini memang merupakan hanya sebagian kecil daripengunjung praktek dokter; tetapi, jika ada,mereka menuntutbanyak waktu dan kesabaran dari dokternya, dan menimbul-kan banyak frustrasi bagi diri-sendiri, bagi keluarganya, mau-pun bagi dokternya. Keluhannya adalah biasanya mengenainyeri yang berlokalisasi di sistem otot-tulang, paling banyak didaerah lumbo-sakral dan cervikal; ada juga yang mengeluhtentang nyeri kepala atau alat-alat tubuh lainnya. Seringkalinyeri itu dirasa "memancar " ke daerah bersebelahan. Kuali-tasnya berbagai rupa, dan dapat disertai kesemutan, rasa kebalsetempat, dingin, atau panas. Pengobatan dengan medikasi,misalnya analgetika (apalagi kalau ini "obat baru"), menghasil-kan peringanan yang menyolok. Dokter akan senang hatimelihat bahwa ia berhasil menolong pasien ini; apalagi kalaupasien menyatakan bersyukur bertemu dengan dokter ini,karena dari sekian banyak dokter yang telah dikunjungi barudokter inilah memahami benar penyakitnya dan memberi obatyang tepat. Tetapi dokter yang berpengalaman sudah tahu(dan yang belum berpengalaman mungkin tidak tahu ) bahwadokter-dokter yang berganti-ganti sudah mengobati pasien inisebelumnya mencapai hasil yang kurang-lebih sama: mula-mula nyeri dan keluhan-keluhan lain berkurang — bahkansampai lenyap — secara menyolok, tetapi setelah beberapaminggu timbul kembali. Ini mungkin akan mendorong sangdokter untuk menambah dosis atau mengganti medikasi;mungkin ia akan mengadakan pemeriksaan-pemeriksaan labora-torium, radiologik, dan lain-lain yang lebih mendalam, halmana barangkali sebelumnya sudah pernah - berulang kali

dilakukan; pasien setuju menjalani pemeriksaan-pemeriksaanitu, seringkali malah memintanya. Barangkali dokter akanmenganjurkan fisioterapi — biarpun berkepanjangan danhasilnya minimal. Adakalanya dokter menganjurkan pembe-dahan, atau pembedahan ulang jika pasien sudah pernahdibedah. Berhadapan dengan pasien semacam ini, banyakdokter memang dalam hati kecilnya tahu, bahwa usaha-usahatersebut akan sia-sia, tetapi tetap mengharapkan barangkali


—

saja ada sesuatu penemuan dalam pemeriksaan lanjutan ituyang dapat menjadi pegangan diagnostik, betapa pun kecilsignifikansi penemuan itu; barangkali saja sesuatu obat kebe-tulan akan meringankan penderitaan pasien ini secara perma-nen. Untuk sekian waktu dokter mengikuti desakan pasienuntuk menjalani pemeriksaan-pemeriksaan seterusnya danpelbagai pengobatan, sampai pada suatu saat pasien mencaridokter lain. Sebelumnya dokter sudah mengharap-harapkanagar pasien pergi ke dokter lain saja, dan ia tidak terlalumenyesal apabila pasien akhirnya meninggalkannya untukmencari sumber pertolongan yang lain.

Dokter pada umumnya memperoleh kepuasan dalam peker-jaannya jika ia melihat pasien-pasiennya menjadi sembuh. Pasi-en yang khronik dan tak sembuh-sembuh dapat menjadisumber frustrasi profesional; khususnya pasien yang sangatmengeluh tentang nyeri, namun rupa-rupanya tak sanggupuntuk "melepaskannya" . Pasien sering memberi kesan seolah-olah ia "berpegangan " atau "bergantungan" pada nyerinya.

Jika diteliti dengan cermat, maka sebab-sebab nyeri padapasien itu sebenarnya tidak diketahui oleh dokter. Apabiladitemukan trauma atau penyakit yang mendahuluinya, makatrauma atau penyakit itu sebenarnya tidak mencukupi untukmenerangkan adanya nyeri sekarang, karena trauma terlaluringan atau terjadinya terlalu jauh di masa lampau. Dalam halini, terapi yang diberikan mungkin juga tidak adekuat, danadakalanya dapat mengkomplikasi — bukan memperbaiki —situasinya. Desakan dari pihak pasien, agar dokter menjelas-kan dari mana datangnya nyeri itu, kadang-kadang memaksadokter untuk memberikan sesuatu keterangan yang sebenar-nya tidak berdasarkan data medik yang realistik: kata dokterkepada pasien, bahwa nyeri itu disebabkan karena kekurang-an zat kapur, karena saraf kurang kuat, karena peredaran darahkurang lancar, karena saraf terjepit oleh tulang, dan sebagai-nya. Keterangan-keterangan tersebut — pada pasien yang ber-sangkutan — tidak ditunjang (atau tidak ditunjang secukup-nya) oleh data-data diagnostik maupun teori medik, melain-kan diajukan untuk menembus dilemma yang dihadapi olehdokter dan pasien pada waktu itu. Akibat yang kurang baikialah, bahwa "keterangan" itu menjadi dasar untuk sesuatuterapi; pasien dapat berpegangan teguli pada "keterangan"itu, dan menyangka bahwa itulah sesungguhnya penyebabkesengsaraannya dan tidak lagi mempertimbangkan kemung-kinan dan langkah lain.

Dalam kasus yang karakteristik, bukan hanya tidak tercapaihasil terapeutik yang memuaskan. Ada pun kerugian emosio-nal, karena hubungan antara dokter dengan pasien menjuruspada kekecewaan satu dengan yang lain, yang tak jarang diser-tai pula berkurangnya simpati satu dengan yang lain. Yangpaling rugi adalah pihak pasien, yang akan mencari dokter laindan polanya akan berulang kembali baginya.

Nyeri akut dan khronikSindrom nyeri seringkali mempunyai masa awal yang bersi-

fat akut. Kekeliruan diagnosis berakibat kekeliruan terapi,sehingga kondisinya tidak teratasi dengan baik, nyeri menetap,dan lama-kelamaan menjadi khronik. Makin khronik, makin"tertanam" gejala-gejalanya, dan terbentuk pula suatu perangaipsikologik dan sosial "adaptatif" yang meliput nyeri itu,

sehingga makin sukarlah untuk mengatasinya. Oleh karena itu,sangatlah penting untuk menentukan diagnosis yang tepatsedini mungkin dalam perkembangan sindrom nyeri. Jika nyeriyang diobati berdasarkan sesuatu diagnosis tidak memberirespons yang diharapkan, maka tidak selalu bijaksana untuklebih mengintensifkan dan lebih memperpanjang medikasi danpemeriksaan-pemeriksaan dalam rangka diagnosis yang telahditentukan semula; mungkin diagnosis itu sendiri perlu diubah.

Jelaslah, bahwa misalnya nyeri radikuler di lengan — yangbersangkutan dengan kelainan discus — disembuhkan dengansempurna dengan pembedahan. Neuralgia trigeminal, dan lain-lain nyeri di daerah facial, memerlukan penelitian yang cermat,karena diagnosis dan terapi yang tepat dapat berhasil sangatmemuaskan, sedangkan kekeliruan dapat berakibat buruk;misalnya, destruksi akibat terapi pada sistem trigeminal dapatmenimbulkan anaesthesia dolorosa yang jauh lebih burukdibanding dengan nyeri semula yang mau diobati. Nyerikepala (cephalgia) seringkali tidak diberi perhatian diagnostikyang sepantasnya, barangkali karena "sakit kepala" adalah halyang terlalu "biasa" dan seringkali nampaknya bersangkutandengan situasi hidup; lagipula banyak yang bersifat sementara,diffus, tak berlokalisasi tegas. Namun, nyeri kepala yangpsikogen dapat merupakan tanda hypochondriasis. Sebalik-nya, ada pula nyeri kepala yang lama dipandang "psikogen"

dan kemudian ternyata bersangkutan dengan tumor ataukelainan vaskuler.

Pemeriksaan pasien yang menderita nyeriKekeliruan diagnostik tidak selalu mudah dihindarkan,

namun kemungkinan itu dapat dibatasi dengan mengingat hal-hal tertentu sewaktu pemeriksaan:— menentukan dengan cermat lokalisasi, sifat, frekuensi, saat

permulaan, faktor-faktor stimulatif (jika ada), perluasanatau route penyebarannya;

—mempelajari respons total individu itu terhadap nyeri yangdikeluhkan (apakah pasien nampak kuatir, sedih, takut,pasrah, indiferen, melawan rasa sakit, panfic, demonstratif,dan sebagainya );

— mempelajari efek nyeri itu terhadap relasi antara individudengan lingkungannya (apakah terjadi isolasi atau pemanja-an, pasien menjadi lebih tergantung, lebih banyak menun-tut, atau lebih banyak berkorban dan merasa bersalah, dansebagainya);

— hindarkan "selektivitas " dalam menilai dan memberi artipada semua masukan (data) yang diperoleh; jangan menge-rahkan kegigihan yang khusus untuk memantapkan diagno-sis dengan lebih mementingkan data tertentu sedangkankurang memperhitungkan data yang lain. Biasanya data"organik" diperhatikan secara cukup diskriminatif danspesifik, sedangkan data psikososial "digabung" saja dengansebutan "tekanan hidup" — hendaknya data psikososial pundinilai secara diskriminatif dan spesifik.Nyeri — selaku nyeri per se — bukanlah sesuatu fenomen

organo-biologik atau fenomen "psikologik " , melainkan meru-pakan suatu respons individu total, suatu ekspresi-yang meli-puti sikap terhadap ancaman hidup, ekspektasi dalam relasidengan lingkungan dan diri sendiri, penilaian-diri dan harga-diri. Nyeri per se dapat dikatakan lebih menyerupai suatu


"respons penghayatan" dan "respons behavioral" total,daripada merupakan suatu "gejala" , dengan demikian adabanyak kesamaannya dengan anxietas. Karena itu pun,komprehensivitas pemeriksaan penderita nyeri mempunyaiparalel dengan pemeriksaan penderita anxietas. Ini juga berla-ku bagi kornprehensivitas terapinya.

Kita lihat, misalnya, bahwa doktcr mempunyai penilaiansendiri mengenai intensitas nyeri yang "sesungguhnya" padapasiennya, yang tidak didasarkan semata-mata pada laporanpasien sendiri (pasien dapat mengatakan bahwa ia "merasasangat nyeri", sedangkan dokter mempunyai kesan bahwa"nyeri itu sesungguhnya tidak begitu hebat" - dan sebalik-nya). Rupa-rupanya dokter menggunakan secara sadar atautak-sadar — kesan-kesan mengenai keseluruhan perilaku pasienitu untuk menilai nyeri. Penilaian yang mutlak "objektif"tidak mungkin; "perasaan" dokter sendiri harus diturutserta-kan untuk menilai nyeri dan membuat evaluasi yang bermaknauntuk diagnostik. Tetapi komponen "empatik" ini yang - disatu pihak — diperlukan dalam evaluasi diagnostik, dapat pula— di pihak lain — "mempengaruhi" sikap dokter terhadappasiennya. Ia dapat beranggapan bahwa nyeri itu dilebih-lebihkan atau diremehkan oleh pasiennya, atau bahwa nyeriitu "psikogen" (dalam arti "bukan sungguh") atau "sekunder", sehingga sikapnya menjadi kurang simpatik — ataubahkan punitif — hal mana akan dicerminkan dalam medika-sinya; misalnya, obat analgetik diberi dalam dosis terlalu besaratau terlalu kecil. Fenomen ini dalam hubungan dokter.pasiencukup dikenal dalam praktek psikiatrik dengan pasien yangmenderita anxietas dan pelbagai bentuk derivat anxietas.

Seringkali agak sukar untuk dibedakan — dari segi behavi-oral maupun kognitif — apa yang dirasakan oleh pasien sebagai"nyeri" dan apa yang dirasanya sebagai "ketakutan", yangterbaur dalam satu modalitas perasaan atau ekspresi behavioralyang secara global disebut "nyeri" saja. Agitasi, misalnya;apakah itu merupakan indikator bagi intensitas anxietasnyaatau intensitas nyerinya? Agitasi bisa timbul menyertai nyeriyang hebat; tapi malah lebih sering bila nyeri itu berkurangsebagian. Obat-obat yang mengendalikan agitasi, oleh pasienyang satu dirasakan lebih nieringankan anxietas daripada me-ringankan nyerinya — sedangkan oleh pasien lain dirasakanlebih meringankan nyerinya.

Kurang-lebih serupa dengan kasus anxietas, maka pengen-dalian yang adekuat terhadap nyeri memerlukan kerjasamadengan pasien dan kepercayaannya yang optimal. Dipihak lain,pengendalian nyeri (pain control) yang baik akan juga mengha-silkan kerjasama dan kepercayaan. Nampaknya, terapi sindromnyeri menjadi sesuatu "dinamik" dalam hubungan dokterdengan pasien.

Sepatah dua patah kata perihal berkembangnya ketergantungan obat, yang seringkali bertitik-awal dari sesuatu terapiterhadap nyeri. Banyak dokter dan pasien kuatir bahwa pem-berian analgetika dan/atau narkotika—yang mula-mula atas indi-kasi nyeri-dapat atau akan menjurus pada adiksi. Tetapi perludiperhatikan, bahwa besar-kecilnya kemungkinan adiksi teruta-ma bersangkutan dengan dua hal: pertama, apakah pengobatanadekuat. Pengobatan yang tidak adekuat ialah medikasi denganobat yang kurang tepat atau dengan dosis yang terlalu kecilatau terlalu besar; pengobatan ini — jika diberikan melampaui

jangka waktu tertentu — meningkatkan bahaya terjadinyaadiksi. Yang kedua, ialah corak kepribadian pasien dan polapermasalahan dalam kehidupan pasien; unsur depressi, misal-nya, meningkatkan kemungkinan timbulnya adiksi. Padapenderita nyeri, kadang-kadang evaluasi yang serius mengenaikomponen psikososialnya baru dibuat sesudah "semua usaha"

(neurologik, intern, dan bedah) dijalani sehabis-habisnya danternyata tak berhasil: sementara itu, "semua usaha" tersebuttelah menciptakan komplikasi sekunder, antara lain keter-gantungan obat. Andaikata evaluasi itu sudah dilakukan darisemula, barangkali dari semula juga sudah dimungkinkan suatuterapi yang lebih komprehensif yang dapat menghindarkankomplikasi.

Nyeri dalam kondisi khusus psikiatrikNyeri dapat timbul dalam gambaran klinik psikiatrik, tetapi

mekanisma dinamik dari keadaan nyeri tidaklah khas untukgolongan diagnostik tertentu. Penetapan diagnosis psikiatrikpada pasien yang menderita nyeri tidak dapat dibuat denganmeneliti sifat-sifat nyerinya itu saja, melainkan memerlukanjuga pertimbangan gejala-gejala dan data lainnya perihal pasienitu. Ada empat golongan diagnosis utama [ lih. Pinsky (6) ]— selain banyak kondisi campuran — dimana nyeri dapattimbul, yaitu hysteria, depressi, hypochondriasis, dan schi-zo frenia.

• Neurosis histerik bermanifestasi dalam dua tipe utama,yaitu tipe konversi, dan tipe disosiatif. Tipe yang kedua itujarang dijumpai. Pada tipe yang pe.rtama itulah nyeri dapatditemukan sebagai "gejala konversi" . Gambaran klinik yangkhas pada neurosis histerik tipe konversi tersifat oleh gejala-gejala senso-motorik, tanpa adanya sesuatu dasar kelainanorganopatologik. Dalam riwayat pasien kadang-kadang dapatditemukan, bahwa dahulu ia menderita penyakit dengan gejalayang serupa seperti sekarang, akan tetapi pada waktu sekarangtidak ditemukan hal-hal organik yang dapat menerangkan geja-lanya sekarang, atau intensitas gejalanya sekarang. Perludiingat, bahwa konversi, selaku mekanisma, dapat dijumpaidalam kategori diagnostik mana pun - bukan hanya padahisteria. Penderita dapat menunjukkan perangai kepribadiandan riwayat yang karakteristik, adanya gejala-gejala konversiyang lain (sekarang atau pernah dulu) seperti hiperventilasi,afonia, sinkope, dan pelbagai macam gangguan senso-motorik;pola tingkah-laku (lebih banyak pada wanita) menunjukkankecenderungan pada dramatisasi, affekt yang dibuat-buat,dan meskipun mengeluh tentang gejala-gejalanya nampaknyaseolah-olah tidak begitu memprihatinkannya. Pada pasien priadapat ditemukan sifat feminin dan pasif. Pasien acapkaliberusaha untuk menarik dokter ke dalam suatu hubunganemosional pribadi, dan pasang-surutnya gejala seringkali berka-itan dengan perkembangan hubungan itu.

Jika nyeri timbul dalam rangka neurosis histerik, atau meru-pakan gejala konversi ataupun bcrsangkutan denganmekanismakonversi, maka terapi sugestif dapat memberi harapan; atausetidak-tidaknya unsur sugesti yang kuat (dengan atau tanpahipnosis) dapat meningkatkan efektivitas terapi analgetik.

• Depresi — yang neurotik maupun yang psikotik — sering di-


sertai dan berhubungan dengan nyeri. Nyeri dapat menimbul-kan perasaan kecil hati dan putus asa pada pasien; jadi, suatu"depresi sekunder" . Tetapi nyeri dapat juga merupakan salahsatu gejala menifestasi depresi. Jika nyeri timbul sebagaigejala depresi, maka pada umumnya pasien menunjukkan geja-la-gejala lain yang lazim pada depresi; paras muka dan peri-laku yang khas depresif, perlambatan dalam gerak atauagitasi, insomnia, anorexia atau hyperphagia; ia mengemuka-kan perasaan sedih, bersalah, atau malu. Namun kadang-kadang perasaan dan pemikiran tersebut disangkal oleh pasien,atau ada dissimulasi, sehingga kita berhadapan dengan "depresiterselubung" (masked depression). Bahkan ada kalanya, hanyasatu gejala — misalnya hanya nyeri — tampil kemuka tanpaadanya "gejala-gejala khas depresi " yang cukup nyata. Dalamkasus-kasus tertentu, adanya nyeri melindungi pasien terhadapdepresi yang lebih gawat. Kita belum memahami benar bagai-mana mekanismanya, tetapi ada gejala-gejala yang mempunyai"fungsi protektif", artinya, adanya gejala itu membendungdan mencegah perkembangan patologik yang lebih lanjut. Jikadalam hal ini gejalanya — misalnya nyeri — dihentikan secaradrastik, maka depresi yang mendalam dapat menjadi manifes;mungkin malah dapat timbul tendens bunuh-diri.

Poros terapi pada depresi, dan begitu pula jika nyeri meru-pakan gejala depresi, adalah anti-depresan. Ini dapat dilakukandengan obat-obat yang mempunyai khasiat farmakologikkhusus antidepresan, yang dalam hal ini biasanya membawahasil yang cukup memuaskan untuk mengendalikan nyeri.• Pelbagai keadaan yang bersangkutan dengan hypochondria-sis dapat disertai dengan keluhan mengenai nyeri. Dalampemikiran pasien yang hypochondriakal, hal-ihwal "penyakit"mengambil tempat yang dominan, dan tempat yang berasanyeri di tubuh diberi perhatian dan dikuatirkan secara luar-biasa. Nyeri ini biasanya dilokalisasi di bagian tertentu danbersifat tegas; jadi bukan yang menyeluruh dan bersifat diffus

namun lokalisasi dapat berpindah-pindah. Pasien tidak dapatdiyakinkan oleh dokter (tetapi boleh jadi pura-pura mengaku"yakin") bahwa tak ada hal yang perlu dikuatirkan jika hasil-hasil pemeriksaan semua negatif. Keluarga pasien dibingung-kan, karena pasien begitu sering pergi ke dokter, sering"memerlukan pemeriksaan segera" karena "keadaan darurat " ,berkali-kali minta diperiksa kembali, dan membuat penyakit-nya sebagai pusat perhatian dalam lingkungannya. Penderitanyeri -- dalam golongan ini banyak yang pada hakekatnyaneurotik dengan corak obsesif-kompulsif yang menonjol; ba-nyak pula yang ternyata mempunyai gangguan pada integrasikepribadiannya, sehingga kondisinya prepsikotik atau latenpsikotik.

Pengobatannya sukar dan acapkali memfrustrasikan dokter.Pasien seolah-olah "memelihara" penyakitnya, dan "memerlu-kan gejala nyerinya" sebagai pegangan kompensatorik dalampenanggulangan masalah-masalah hidupnya. Kadang-kadangpasien tidak menebus resep dan tidak memakai obat yangdiberi kepadanya, dan mengajukan banyak komentar mengenaicara pengobatan. Penggunaan obat neuroleptika — dalam dosisrendah — nampaknya dapat membantu; namun pada umum-nya pasien-pasien seperti ini memerlukan penanganan yangintensif dengan tujuan perubahan tertentu dalam gaya hidup(life style) dan konstelasi relasional dengan lingkungannya.• Dalam hal schizofrenia, nyeri dapat timbul selaku pengganti

(substitut) untuk halusinasi; pasien memberi keterangan yangbizar (aneh-aneh) mengenai nyerinya atau mengenai sebab-sebab nyerinya, misalnya "nyeri di ulu hati karena sinartelevisi". Biasanya terdapat pula sifat-sifat schizofrenik atauparanoid yang lain. Ada pula nyeri yang dirasakan dalam masaprepsikotik, yaitu mendahului perkembangan gejala-gejalamanifes psikotik. Fase prepsikotik kadangkadang berlangsungcukup lama, bisa. berbulan-bulan, dan ditandai oleh nyerikepala yang diffus dan kontinu, atau berupa serangan-serang-an sakit kepala. Bagi pengobatan perlu dipikirkan penggunaanobat-obat neuroleptik dalam dosis yang lazim untuk terapipsikosis.

Selain sindrom psikiatrik tersebut di atas, nyeri dapattimbul sebagai konkomitant effekt; ketakutan, kemarahan,kesedihan, dan lain-lain yang disadari maupun yang tak disa-dari. Dalam keadaan normal pun, affekt seperti tersebut tadisering disertai fenomen fisiologik dan perasaan somatik sub-jektif, misalnya nyeri di dada, sakit kepala (khususnya dahidan pelipis), kramp di perut, tegang di otot dan sendi. Adaka-lanya, affektnya sendiri tidak dirasakan — disangkal ataudisembunyikan — sehingga yang dikeluhkan adalah semata-matasegi somatiknya saja, yaitu mengenai nyeri. Pasien mungkinpula beranggapan, bahwa dokter tidak akan mementingkan"perasaan hati", dan bahwa keluhannya harus dituangkannyadalam bentuk sesuatu perasaan badaniah agar mendapatperhatian serius dari dokter.

Biasanya tidak terlalu sukar untuk mengungkapkan keada-an affektif yang membangkitkan nyeri, asal dokter menerang-kan kepada pasien bahwa segala perasaan hati pun hal yang sahdan relevan untuk dikemukakan, dan dokter berminat untukmengetahuinya. Kesenipatan untuk penyaluran affektif("mengeluarkan emosi ") seringkali mencukupi untuk mere-dakan atau mengurangi perasaan nyeri dalam hal seperti ini.

Kesan diagnostik, bahwa nyeri itu psikogen — atau sejauhmana faktor-faktor psikologik memainkan peranan — dapatdiperoleh dari pemeriksaan dan observasi yang cermat berke-naan dengan gejala itu (lih. Pemeriksaan pasien). Disampingitu, sangat berguna untuk mendapat kesan, atau menyusunsuatu rumusan, mengenai "disposisi kepribadian " terhadapnyeri. Ini biasanya tidak memerlukan pengetahuan spesialis-tik psikiatri — cukup adanya kepekaan di pihak dokter danminat untuk memperhatikannya. Hendaknya diperhatikan —tanpa khususnya berfokus pada nyeri dan obat mana yangakan diberikan kepada pasien ini — hal-hal yang karakteristikdalam sikap dan riwayat pasien ini: anxietas dan nervositas,labilitas atau kekakuan emosional, kecenderungan ke arahpasivitas atau agresivitas, sifat ketergantungan, hostilitas,ambisi tinggi, perasaan inferior atau superior. Dalam menelitilatar belakang riwayat hidup dan gaya hidup sekarang, apakahada kesan bahwa pasien mudah atau sukar bergaul, sanggupmenghadapi masalah-masalah hidup secara adekuat, kaku ataufleksibel dalam orientasinya, sering mengalami frustrasiatau cukup sering sukses, otoriter atau tergantung pada oranglain, adakah masalah akut atau menahun dalam kehidupannya,sering mengalami nyeri dan apa hasil usaha untuk mengatasi-nya.

Indikasi "somatik" — meskipun 'bukan tanda yang pastimengenai adanya tendens untuk menuangkan hal.hal psiko-


—

logik kedalam perasaan nyeri, dapat diperoleh dari hasil testtertentu, misalnya elektromiografi (EMG); tingkat spasmofiliayang tinggi acapkali menyertai "psikogenitas" nyeri. Ada pulatest Libman (7) (menekan pada mastoid dan processus styloi-deus); jika ini positif — yaitu pasien merasa nyeri ditekanditempat itu — maka ada kemungkinan besar pasien ini hiper-sensitif terhadap nyeri.

Kesimpulan

Meskipun kita belum menemukan definisi atau modelteoretik yang tepat mengenai nyeri, namun rupa-rupanyanyeri menampilkan diri sebagai suatu respons total individual,dan bukan hanya sebagai gejala neurofisiologik. Terapi yangadekuat dan — jika mungkin — sejak awal timbulnya nyeriadalah penting, bukan hanya supaya nyeri dapat diatasi ataudikendalikan dengan wajar, melainkan juga untuk menghin-darkan komplikasi akibat terapi yang inadekuat (a.l. khro-nisitas, ketergantungan obat). Terapi yang adekuat dankomprehensif memerlukan diagnosis yang tepat yang dapatdiperoleh dari pemeriksaan yang cermat; hendaknya, dalampemeriksaan itu jangan hanya segi-segi organo-patologik yang

diteliti secara cermat sedangkan hal-hal psiko-sosial --meskipun tidak diabaikan — dibaurkan sebagai "faktorpsikogen " . Hendaknya hal-hal psiko-sosial dan latar belakangriwayat dan kepribadian pasien diteliti bagaimana kaitannyayang spesifik dengan keluhan nyeri pada pasien. Selain itu,nyeri dapat juga timbul dalam rangka simptomatologi kelain-an-kelainan psikiatrik khusus, dan -- dalam hal itu — memer-lukan terapi yang tertuju pada kelainan psikiatrik itu (bukanhanya terhadap nyerinya).

Pemeriksaan dan diagnosis biasanya adalah dalam jangkauandokter tanpa memerlukan pengetahuan spesialistik psikiatri.Tetapi dokter yang sensitif juga akan tahu bilamana ia akanmemerlukan konsult psikiatrik mengenai pasiennya. Saatdimana dokter merasa memerlukan konsult itu (kadang-kadangsudah dirasa pada awal atau fase dini pemeriksaan dan usahaterapeutik) itulah saat yang baik untuk merujuk untuk konsult— dan bukan membiasakan konsult psikiatrik selalu sebagai"langkah terakhir" . Pasien yang mengalami nyeri, somatogenatau psikogen, adalah orang yang menderita, dan layakdiberikan perhatian diagnostik dan terapeutik yang sebaik-baiknya sejauh pengetahuan kita.

KEPUSTAKAAN1. Sternbach RA. Pain Patients, Traits and Treatment. New York

Academic Press, 1974.2. Engel GL. Pain. In : Mac Bryde CM, Ed. Symptom and Signs.

Applied Physiology and Clinical Interpretation. 5 ed. PhiladelphiaJB Lippincott, 1969.

3. Merskey H, Spear FG. Pain. Psychological and Psychiatric Aspects.London : Balliere, Tyndall & Cassell, 1967.

4. Szasz T. Pain and Pleasure. A Study of Bodily Feelings. London

SIAPA YANG GILA?Sebelum akhir perang dunia kedua, beredar suatu cerita.Hitler mengunjungi sebuah rumah sakit jiwa. Dia berte-mu dengan pasien yang mengaku dirinya Napoleon, yanglain mengaku sebagai Bismarck, dsb. Hitler kemudianbertanya apakah tidak ada pasien yang menganggap dirisebagai Adolf Hitler. "Banyak", jawabnya. Hitler laludibawa ke sebuah ruangan dimana ada 14 "Hitler" yangmondar mandir. Hitler ditinggal di ruang itu selama seki-tar 1 jam, lalu diminta keluar. Tapi tak ada yang yakinapakah yang keluar itu Hitler yang sesungguhnya.

Cerita ini mengilhami Dr. DL Rosenhan untuk mela-kukan suatu penelitian di Universitas Stanford. Benar-kah orang gila dapat diidentifikasi lewat gejala-gejalanya?Dr Rosenhan melihat bahwa sering terjadi perbedaanpendapat di antara ahli psikiatri tentang gila atau tidak-nya seorang tertuduh di pengadilan. Maka dia mencobakecermatan diagnosis psikiatrik.

Dia meminta 8 orang peneliti menyatakan diri men-dengar suara-suara aneh (tapi tak menunjukkan gejala-


Tavistock, 1957.5. Graham DT. Health, disease, and the mind-body problem : lingu-

istic paralleism. Psychosom Med 1967; 29 : 52-71.6. Pinsky JJ. Psychodynamics and psychotherapy in the treatment

of patients with chronic intractable pain. In : Crue BL Jr, Ed.Pain, Research and Treatment. New York : Academic Press, 1975.

7. Libman E. Observations of individual sensitiveness to pain. JAMA1934; 102 : 335-341.

gejala psikiatrik lain), lalu meminta dirawat di 12 rumahsakit jiwa yang berlainan. Semua pasien palsu itu me-nyembunyikan pekerjaannya (ada seorang psikiater dan3 ahli psikologi), tapi jujur dalam menjawab pertanyaan-pertanyaan lainnya. Dalam 11 rumah sakit pseudopasienitu didiagnosis schizofrenia, pada rumah sakit ke 12didiagnosis manik-depresif.

Segera setelah masuk rumah sakit, mereka berhentiberpura-pura dan menyatakan bebas dari gejala-gejala.Namun para pekerja di rumah sakit itu tak ada yangsadar bahwa mereka telah "ditipu " . Semua dikeluarkandari rumah sakit dengan diagnosis "schizofrenia dalamremisi". Schizorenia dianggap tak dapat disembuhkan,maka sekali pasien mendapat diagnosis ini, dia tak dapatdisebut benar-benar sehat. Lucunya, banyak pasienpsikiatrik yang tahu bahwa peneliti-peneliti (pseudopa-sien) itu sehat!

Morris Fishbein. Medical World News

dr. B. SuhartoPusat Penelitian & Pengembangan PT Kalbe Farma, Jakarta

Kalsium dan Rasa Nyeri

Setiap orang pasti pernah dan akan merasakan nyeri (pain),entah nyeri itu disebabkan oleh trauma mekanik, trauma fi-sika, trauma kimia ataupun trauma lain yang mengakibatkanrangsangan pada reseptor nyeri. Bentuk rangsang yang dapatmenimbulkan nyeri pada suatu organ tubuh dapat bervariasidari satu ke lain organ tubuh. Sebagai contoh misalnya :• nyeri angina pektoris ditimbulkan oleh ischemia miokard

karena gangguan aliran arteria coronaria --> tertolong denganpemberian obat vasodilatansia seperti nitrogliserin.

• nyeri migrain ditimbulkan oleh pulsasi arteria temporalisyang terlalu besar --> tertolong dengan pemberian ergo-tamine, suatu obat vasokonstriktor.

• nyeri ulcus peptikum ditimbulkan oleh sekresi asam lam-bung yang berlebihan --> tertolong oleh pemberian antasida

• nyeri glaukoma ditimbulkan oleh tekanan intraokuler yangterlalu tinggi --> tertolong oleh pemberian acetazolamide,suatu obat penghambat enzim carbonic anhydrase.

• nyeri demam rematik pada sendi besar ditimbulkan olehperadangan setempat dan tertolong oleh acetosal, suatuobat analgesik, antipiretik dan anti radang.

• nyeri hiperperistaltik usus tertolong oleh pemberian obatanti spasmodik.

Dari contoh-contoh diatas jelas bahwa pelbagai keadaandapat menimbulkan nyeri baik pada organ perifer maupunorgan visceral; dan obat-obat penolong nyeri tidak selalutermasuk obat analgesik.

Apapun penyebab/pencetus rasa nyeri itu yang jelas adalahadanya suatu kesatuan persepsi dalam otak, yaitu suatu bentukrasa yang - tidak disukai, mengganggu, mencemaskan danmenggugah perhatian kita. Bila nyeri itu hebat maka penderitatampak pucat, berkeringat dingin, tekanan darah menurun dandapat timbul syok.

Mengapa begitu luas pengaruh rasa nyeri tsb. sehingga meli-puti sistem somatis dan otonom ?

Akhir-akhir ini terbukti bahwa calcium (Ca) -suatu mine-ral yang terdapat dalam semua sel tubuh-berperanan pentingdalam patogenesis nyeri tsb. Ini semakin terungkap setelah di-temukan obat-obat antagonis calcium, obat-obat yang meng-hambat influx Ca ke dalam set.Obat-obat yang terbukti memiliki efek itu adalah :- Chlorpromazine- Neomycine- Diltiazem - Lidolfazine - Nifedipine - Nifludipine - Prenylamine

Cermin Dunia Kedokteran No. 26, 1982 1 1

— Verapamil— Cinnarizine — Flunarizine— Amrinone— Papaverine — Diazoxide — Nicardipine — Nimodipine — Nitrendipine

— Nitroprussiate— D600 (methoxyverapamil) — La

3+

Bila kita coba pelajari skema peristiwa nyeri dalam noci-ceptor (noxious receptor ~ reseptor nyeri) nampak bahwa Ca2+

dan cyclic AMP besar sekali peranannya dalam menimbul-kan rasa nyeri. Peningkatan kadar Ca2+ dan cAMP intraselmenimbulkan hiperalgesia (keadaan dimana ambang nyerimenurun sehingga mudah timbul rasa nyeri, sekalipun rang-sang nyeri masih di bawah intensitas rangsang yang biasa).

Eccles dan McGeer memberikan penjelasan tentang noci-ceptor sbb. Ada dua jenis transmisi saraf :

1. Ionotropik dimana mediator bekerja langsung padapintu ion ke dalam sel. Ciri jenis transmisi itu adalah(i) proses berlangsung cepat dan (ii) masa proses sing-kat.

2. Metabotropik dimana mediator bekerja lewat peru-bahan biokimia pada membran post-sinaps. Ciri trans-misi cara ini adalah (i) lambat dan (ii) berlangsunglama.

Prostaglandin E 2 termasuk dalam golongan metabotropik;Hiperalgesia karena prostaglandin E 2 terjadi lambat tapiberlangsung lama. Morfin dan obat-opiat lainnya juga masukgolongan metabotropik, tetapi obat-obat ini menghambat hi-peralgesia — bekerjanya juga lambat dan berlangsung lama.

Trauma mekanik (dan juga trauma fisika dan kimia? )rupa-rupanya langsung merusak integritas membran dan ter-golong ionotropik , bersama bradykinin. Rasa nyeri timbulcepat dan berlangsung singkat, kecuali bila kerusakan yangditimbulkannya hebat tentu rasa nyeri dapat berlangsunglama.

Dari kelompok obat antagonis Ca 2+ yang sudah terbuktimengantagonisir hiperalgesia karena prostaglandin E 2 adalahverapamil dan lanthanum. Sedangkan golongan xanthines(caffeine dan theophylline) cenderung menimbulkan hiperal-gesia lewat peningkatan kadar cAMP intrasel karena efeknyamenghambat phosphodiesterase, suatu enzim yang memecahcAMP;

Dalam pemikiran, kita tidak boleh tergesa-gesa mencobamenerapkan hal itu dalam kasus sehari-hari. Ini baru dilakukanpada hewan percobaan dan obat tsb. diberikan secara suntikanlangsung pada tempat yang dikehendaki. Bila obat itu dibe-rikan peroral belum tentu khasiat/efek itu muncul, karenastruktur molekul zat yang sampai ke nociceptor belum tentusama dengan obat yang kita telan.

KEPUSTAKAAN

1. Ferreira SH. Inflammatory pain, prostaglandin hyperalgesia andthe development of peripheral analgesics. Trends Pharmacol Sci.1981;2(7):183—186.

2. Rod Flower.Glucocorticoids, phospholipase A2 and inflammation.Trends Pharmacol Sci. 1981; 2 (7) : 186 — 188.

3. Godfraind T. General Pharmacology of inhibitors of Ca FluxesAbstract : Eight International Congress of Pharmacology, July19 — 24,1981 IUPHAR pp. 158.

1 2 Cermin Dunia Kedokteran No. 26, 1982

Penanggulangan Nyeri secara TradisionalDr SoeparmanBagian Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSCM, Jakarta

PENDAHULUAN

Nyeri adalah suatu gejala yang amat sering dijumpai seorangdokter dalam prakteknya dan umumnya tidak sukar untukditanggulangi dengan pemberian analgetika narkotik maupunnon-narkotik. Persoalannya menjadi sulit bila nyeri yang diha-dapinya bersifat menahun dengan sebab yang kurang jelas,misalnya low back pain, nyeri di tengkuk, xyphoidyni dansebagainya. Dalam hal-haltersebut pemakaian analgetika seringperlu diberikan dalam dosis yang meningkat secara berkaladan dipertahankan cukup lama. Dengan sendirinya bahayakerja sampingan dari obat tersebut menjadi suatu persoalanyang dapat menggawatkan keadaan sipenderita.

Kesukaran-kesukaran semacam inilah merupakan titik tolakdari makalah ini yang sekaligus mempunyai maksud untukmenggali kembali penanggulangan nyeri secara tradisional,khususnya yang menggunakan tangan dan jari jari sebagai salahsuatu cara dari perbendaharaan pengobatan nenek moyangkita.

SEJARAH PENANGGULANGAN NYERISejak terciptanya manusia di bumi ini maka nyeri yang

pada hakekatnya sangat mengganggu kenyamanan penghidup-an sudah selayaknya dapat diatasi dengan wajar. Berkat keha-diran Nabi pertama, Nabi Adam A.S. yang hidup selamakurang lebih 1.000 tahun, penanggulangan nyeri tidak terlalusukar dalam pelaksanaannya melalui penyembuhan secara ver-bal ("The Spoken Word").

Dengan bertambahnya populasi secara tersebar luas dibumi, maka penyembuhan nyeri tidak dapat dicakup oleh se-orang diri. Kelebihan hakiki yang dimiliki seorang nabi tidakdiberikan kepada sembarangan orang maka sudah selayaknyaperlu didapatkan suatu cara penanggulangan yang lain yangdapat terjangkau orang-orang pada zaman itu, walaupunmelalui pengalaman dan, latihan-latihan yang lama. Dapatdibayangkan bahwa pada zaman primitif itu belum banyakyang dapat dilakukan, sedangkan bahasapun belumberkembang seperti yang kita kenal sekarang ini. Cara yangpada waktu itu paling mudah terlaksanakan adalah mengguna-kan tangan dan jari-jari ("physiotherapeutic treatment").

Langkah berikutnya yang masih dapat digolongkan kedalam tindakan primitif juga, adalah menggunakan benda-benda tajam atau runcing seperti batu-batu atau kayu sebagai

usaha untuk mempermudah tercapainya hasil yang baik(Acupuncture ).

Lebih lama kemudian sewaktu pengalaman-pengalamandari berbagai tempat dapat dikumpulkan maka penggunaantumbuh-tumbuhan seperti akar-akar, daun-daun, biji-biji,bunga-bunga dan getah-getah merupakan cara pengobatan yanglebih modern yang bertahan cukup lama (jamu-jamu, obat-obat Tionghoa). Berdasarkan pengetahuan yang akhir ini,ditambah kemajuan pesat dalam semua bidang di zaman seka-rang, maka obat-obat sintetis mulai membanjiri masyarakatkita. Kemurnian obat-obat modern ini dengan sendirinyamenjamin keefektifan yang maksimal walaupun kerja samping-an dari obat tersebut yang sering bersifat serius lebih banyakkita lihat, disebabkan antara lain oleh pemakaian obat-obatlebih banyak dan merata.

Pengobatan tradisional dengan menggunakan tangan danjari-jari yang disebut juga masase atau pijit, akan dibicarakandisini dalam hubungannya untuk menghilangkan gejala nyeri.Melalui pengamatan sendiri pada penderita-penderita yangdatang berobat pada saya, maka kesan yang timbul adalahkurang puasnya mereka dengan hasil yang diperoleh denganmasase (oleh orang lain) walaupun telah dilakukan secara beru-langkali. Komentar yang sering dapat didengar berbunyikurang lebih seperti;"meringankan akan tetapi nyerinya tidakhilang secara keseluruhan " . Beda benar pengalaman sayasendiri karena nyeri dapat dihilangkan secara tuntas setelahsatu kali atau maksimal tiga kali melakukan pengobatandengan tangan dan jari-jari . Penderita hampir semuanya merasapuas dan tidak membutuhkan pertolongan lebih lanjut danbiasanya kembali berobat di kemudian hari dengan kasus lainyang tidak ada sangkut paut dengan yang dahulu. Suatu keke-cualian adalah penderita-penderita yang lazim ditemukandalam praktek tiap-tiap dokter dan yang tak kunjung berhentimemenuhi ruang tunggu untuk memperdengarkan skala kelu-hannya yang berwarna warni disebabkan kelainan jiwa yangneurotis.

Perbedaan yang menyolok dalam keberhasilan yangtersebut diatas perlu sekiranya diuraikan lebih lanjut. Penjelas-an-penjelasan yang akan dikemukakan, sekaligus mempunyaihasrat untuk membuktikan secara teoritis bahwa penanggu-langan tradisional ini mempunyai dasar yang baik, sehinggatidak boleh tidak harus mendatangkan hasil yang baik pula.

Dalam usaha untuk membedakan cara yang saya lakukandari masase atau pijit yang lazim dipraktekkan orang lain,


maka pemberian nama tactile treatment (pengobatan denganjari-jari) dirasakan perlu untuk mempermudah penjelasan yangakan dikemukakan di bawah ini.

TACTILE TREATMENT

Penderita sebaiknya tidur diatas meja periksa secara tenangdalam posisi terlentang atau di atas sisi kirinya dengan kepala-nya di atas bantal. Tangan kanan si pelaku tactile treatmentdiletakkan secara mendatar di atas tubuh di mana dirasakannyeri oleh penderita. Melalui tekanan yang mendatar puladicoba dengan bagian ujung jari-jari merasakan (palpasi)konsistensi jaringan permukaan tubuh ialah kulit dan otot-otot, yang berlainan. Pada tempat-tempat dimana si penderitamerasakan nyeri bila ditekan lebih kuat, maka disitu puladapat ditemukan bangunan-bangunan jaringan atau struktur -struktur jaringan yang mempunyai konsistensi yang lebihkenyal. Tergantung pada keahlian palpasi untuk mendeteksi-nya dengan cepat atau tidak. Perlu diperingatkan untukmenghindari semua gerakan mendadak secara kasar (kuat)karena mengundang kontraksi secara refleks dari fihak pende-rita yang dapat menggagalkan usaha pengobatan untuk selan-jutnya. Perubahan sikap tubuh atau letak lengan atau kakisi penderita, ditambah dengan perkataan-perkataan yang mene-nangkan, sering bermanfaat untuk memulihkan otot-ototpenderita kedalam keadaan lemas kembali. Usaha untuk meng-hilangkan struktur-struktur yang kenyal ini yang mempunyaibentuk serupa tali-temali yang memanjang sesuai dengan arahsumbu bagian badan yang bersangkutan, dilakukan denganmenggoyang-goyangkan jari-jari tangan sipelaku pengobatansecara tegak lurus terhadap tali-temali tersebut. Bila berhasiluntuk menghilangkan bangunan-bangunan jaringan ini makaseluruh otot dirasakan homogen dan hilang pula nyeri yangsebelumnya merupakan keluhan si penderita. Dengan demikianjelaslah bahwa si pelaku tactile treatment dapat melakukankontrol terhadap keberhasilan pengobatannya sendiri. Tali-temali atau struktur-strutur jaringan yang patologis itu lebihdikenal oleh orang awam sebagai urat-urat. Modifikasi dalamtehnik untuk menghilangkan urat-urat selalu dapat diterapkanasalkan dapat dicapai suatu homogenisasi dari jaringan-jaring-an permukaan tubuh yang bersangkutan tanpa menimbulkannyeri yang sering mendiskreditkan pengobatan tradisional ini.

PATOFISIOLOGI URAT-URATSuatu kelainan yang ditemukan di bawah kulit di dalam

ruangan yang ditempati oleh otot-otot permukaan tubuhdengan konsistensi lebih kenyal daripada jaringan sekitarnyamungkin adalah tendon, urat syaraf yang besar atau suatustruktur yang terdapat (acquired). Semua dokter umumnyatahu betul dimana letaknya tendon-tendon dan urat-uratsyaraf yang besar dalam tubuh manusia sehingga tidak terlalusukar untuk menentukan apakah suatu struktur jaringan yangdirasakan kenyal disebabkan oleh urat-urat. Pembuluh darahumumnya tidak dapat teraba terkecuali bila letaknya ke per-mukaan tubuh sehingga lebih mudah dilihat daripada diraba.

Mengingat bahwa jaringan pengikat mempunyai fungsinyasebagai pengikat satu sel sama lain sel dan satu organ samalain organ, misalnya satu otot dengan otot lain, maka kemung-


kinan besar urat-urat yang dimaksud, erat hubungannyadengan jaringan pengikat tersebut. Selain fungsi mengikat,jaringan ini juga bertindak sebagai pelindung, terutama yangmenutupi otot dan yang diberikan nama tersendiri yaitu fascia.Dalam fungsinya sebagai pelindung inilah, maka perubahan-perubahan dalam jaringan pengikat mudah terjadi.

Andaikata seseorang mengalami suatu trauma sepertitergelincir karena salah langkah atau mengangkat beban yangcukup berat secara cukup lama (misalnya berpergian sambilmembawa koper penuh pakaian) maka otototot seringmengalami suatu kondisi yang tidak optimal untuk melakukantugasnya. Otot-otot dalam keadaan tersebut tidak ada dalamkontraksi secara efektif disebabkan momentum yang salahseperti pada tergelincir atau keadaan capai dalam hal mem-bawa koper. Akibat kelemahan otot yang demikian, traumatadi terutama mengena pada jaringan pengikat sebagaipenyanggah berikutnya yang dialaminya secara pasif karenatidak kontraktil.

Serat-serat kolagen yang merupakan unsur terpenting dalamjaringan pengikat mempunyai sifat tahan daya tarik secarabaik (alot) sehingga kerusakan atau robekan-robekan kecil(micro lesions) dapat terjadi dalam "cementing substance"yang lebih lemah dan yang berada antara satu serat kolagendengan lainnya. Dengan meluasnya micro lesions ini makabesar kemungkinan bahwa serat-serat kolagen akhirnya terle-pas satu sama lainnya. Di bawah pengaruh serat elastin yangjuga menghuni jaringan pengikat yang termasuk serat yang alotjuga, maka serat-serat kolagen yang terlepas-lepas itu tergabungkembali, berkat sifat elastis dari serat-serat elastin tersebut.Gabungan serat ini dapat dirasakan sebagai urat-urat dengansifat sensitif terhadap tekanan yang kasar oleh karena reseptor-reseptor untuk nyeri yang umumnya banyak menghunijaringan pengikat, didalam urat-urat ini ada dalam posisi laindari semula. Mudah saja reseptor untuk nyeri terperangkapantara serat-serat kolagen dalam gabungan baru tersebut danterjepit. Tergantung tingkat kekenyalan suatu urat maka nyeriyang dialami penderita dapat berkisar antara rasa pegal-pegalsampai nyeri yang hebat.

Keterangan-keterangan mengenai patofisiologi urat-urat inimemungkinkan kita memberi jawaban yang logik untukfenomena-fenomena mengenai nyeri yang khas untuk gejalaini, misalnya seorang yang menderita sakit gigi hilang nyerinyasewaktu ia menunggu gilirannya di ruang tunggu. Keadaansantai karena ia tahu bahwa akan mendapat pertolongan yangdiharapkan menghasilkan semua jaringan tubuh melemas.Hilang pula penekanan-penekanan yang hebat terhadap resep-tor-reseptor untuk nyeri yang terjepit di sekitar gigi yang sakit.Suatu fenomena lain ialah bahwa simpatektomi untukmengobati nyeri sering tidak dapat menghilangkan nyeri secarakeseluruhan disebabkan perluasan rasa nyeri tidak berjalanmenurut pemetaan dermatom-dermatom melainkan melaluiperjalanan urat-urat. Hal ini dimanfaatkan dalam pengobatanakupunktur dengan hasil yang memuaskan.

Patofisiologi urat-urat ini sekaligus juga menghasilkan hipo-tesa mengenai nyeri yang beda daripada yang ada, yang diberinama "The Reversible Hidden Scar", dimana reversible teru-tama menyangkut paut dengan hilangnya nyeri melaluiperubahan-perubahan yang mengatasi keadaan terjepitnya

Tabel 1 : penderita dengan nyeri kronik selama tahun 1971 — 1972 yang diobatidengan pengobatan denganjari-jari

Nama Penyakit Jumlah Sembuh setelahpenderita 1 x 2 x 3 x 4x 5 x Lebih

low back pain 333. 245 44 12 13 1 54

arthralgia +musculoskeletal pain

430 324 66 15 9 5 1

total 763 569 110 27 22 6 55

Kesimpulan : 706 penderita atau 92 % sembuh setelah satu sampai tiga kali pengobatan.

reseptor-reseptor untuk nyeri dalam bangunan yang tidak bisadilihat secara visual (1) .

PENGALAMAN SENDIRITelah dikemukakan dalam tahun 1975 pada KOPAPDI

ke-III di Bandung hasil yang diperoleh dengan pengobatandengan jari-jari pada penderita-penderita dengan low backpain, arthralgia dan musculoskeletal pain (lihat Tabel 1)

Bahwasanya masase atau pijit yang umuntnya dilakukandimana-mana kurang mencapai hasil yang memuaskan denganpenjelasan-penjelasan diatas mudah dimengerti karena tujuantindakan dengan jari jari tersebut tidak mencapai sasarannya,karena yang lebih dipentingkan adalah prosedur cara masaseseperti: menggosok dan mengusap, masase lingkaran, masasemeremas, masase tekanan, masase getaran dan masase ketokan,yang perlu diselesaikan secara berturut-turut. Lain halnya biladengan sadar tujuannya adalah menghilangnya struktur-struk-tur acquired dan kenyal yang ada sangkut pautnya dengan ge-jala nyeri pada sipenderita.

KESIMPULAN

Penanggulangan nyeri secara tradisional dengan mengguna-kan jari-jari adalah pengobatan yang ampuh dan bebas dariefek sampingan yang sering menyertai pemberian obat-obatsecara lama. Hipotesa mengenai nyeri yang dikemukakansebagai "The Reversible Hidden Scar" memungkinkan untukmemberi penjelasan-penjelasan tentang berbagai fenomenayang banyak ditemukan pada persoalan gejala nyeri.

Dikemukakan disini himbauan untuk melakukan pengobat-an tradisional dengan jari-jari ini dengan dasar pengetahuanyang baik agar supaya tidak mendiskreditkan cara ini.

KEPUSTAKAAN

1. Soeparman. Pengobatan nyeri kronik (intractable pain) denganjari-jari (pijit penyembuhan atau therapeutical massage). KOPADIke III. Bandung, 1975.

2. Soeparman. Pain The Reversible Hidden Scar. Concept aboutaccupuncture and comparative physical mode of treatment basedupon a revised neurophysiological pain theory. (Booklet). Jakarta,1970.


Nyeri pada Penyakit Keganasandr. SusworoBagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSCM, Jakarta.

Penyakit neoplasma ganas pada tingkatan dini jarang sekalimenimbulkan keluhan nyeri. Inilah yang sering menyebabkankelainan ini terdeteksi sudah dalam keadaan lanjut. Sekalipuntidak semua penyakit keganasan ini menimbulkan keluhannyeri ("cancer pain"), tetapi apabila keadaan ini terjadi makahal ini akan merupakan masalah tersendiri.

Angka KejadianAngka kejadian kami peroleh dari kepustakaan luar negeri,

terutama dari Amerika Serikat.Beberapa penulis mengatakan bahwa kurang lebih 40%

dari penderita kanker stadium " intermediate" mengalaminyeri-sedang atau hebat akibat proses penyakitnya, sedangkanhal ini akan dialami oleh 60% — 80% penderita-penderitastadium lanjut.

Parkes (1) telah menanyai sebanyak 276 istri atau suamipenderita kanker yang meninggal, mengenai nyeri yang pernahdialami oleh pasangan mereka selama hidupnya. Didapathasil-hasil sebagai berikut :• Pada penderita yang dirawat di rumah sakit 40% tidak

mengalami nyeri atau nyeri ringan, 38% nyeri sedang dan22% nyeri hebat atau sangat hebat.

• Sedangkan penderita-penderita yang tidak dirawat di rumahsakit didapatkan angka-angka 31% tanpa nyeri atau nyeriringan, 21% nyeri sedang dan 48% nyeri hebat atau sangathebat.

Setiap lesi keganasan di tubuh bisa menimbulkan keluhannyeri ini, tersering, dan biasanya lebih hebat lagi dari yang lain,apabila terjadi di tulang. Foley dick. (2) mengumpulkan angka-angka timbulnya nyeri pada tiap keganasan.

Lokalisasi Lesi %

tulang 85mulut rahim 85lambung 65 — 75paiu-paru 50 — 70genito urinaria wanita 70pankreas 70genito urinaria pria 60 — 70payudara 55 — 70usus kecil 60ginjal 55kolon- rektum 50 — 60lekemia 5

Untuk Indonesia belum didapatkan angka-angka semacamini tetapi agaknya tidak jauh berbeda kecuali bahwa di dalamtabel ini tidak terdapat karsinoma dari nasofaring yang jum-lahnya relatif tinggi untuk Indonesia.

Efek psikologi dan fisiologiSternbach (3) pada penelitiannya mendapatkan bahwa efek

fisiologik dan psikologik yang ditimbulkan akibat nyeri yangkronik adalah sama,tidak tergantung dari penyebabnya. Tetapisekalipun mempunyai patofisiologik yang sama, Bonica(4)menekankan bahwa nyeri akibat proses keganasan mempunyaiimpak fisiologik lebih besar.

Kemunduran fisik berlangsung lebih cepat pada penderita-penderita ini oleh karena diperberat dengan nafsu makanyang menurun, nausea dan vomitus serta kadang-kadangkesulitan tidur yang disebabkan penyakitnya sendiri ataukarena tindakan pengobatan.

Menurut Woodforde dan Fielding (5), penderita-penderitakanker dengan nyeri ini juga mengalami reaksi emosional,kecemasan (anxiety), depresi, hipokhondria serta neurosisyang lebih menonjol dari pada kasus-kasus bukan keganasan.Dinyatakannya pula bahwa penderita-penderita tersebut mem-berikan respons yang kurang baik terhadap pengobatan nyeri.Bond (6) menemukan bahwa tingkat hipokhondria ini lebihtampak pada penderita kanker dengan keluhan nyeri dari padatanpa nyeri. Tetapi keadaan ini segera berubah apabila keluhannyeri tersebut bisa diatasi dengan tindakan.

Sebagai akibat nyeri yang berkepanjangan akan didapatkanpenurunan aktivitas fisik dan sosial yang progresif. Akibatnyadi Amerika, nyeri yang khronik dan mengakibatkan "disa-bility" ini dinilai telah menimbulkan problem bukan saja dibidang kesehatan tetapi juga perekonomian nasional.

Pengamatan kami di Indonesia, efek psikologik ini lebihtampak pada penderita-penderita dengan tingkat pendidikanyang lebih tinggi. Hal ini dimungkinkan karena penderita-penderita dari kalangan yang berpendidikan rendah tidakmenyadari akan fatalitas penyakit ini. Mereka ini hanya men-derita secara fisik oleh karena perasaan nyerinya saja. Perbe-daan ini tidak begitu menonjol untuk negara-negara maju,dimana tingkat pendidikan masyarakatnya sudah mencapaikeadaan yang hampir homogen.

PatofisiologiBonica (7) membagi etiologi nyeri pada penyakit kanker


atas 3 golongan besar, yaitu :(i) nyeri yang disebabkan langsung oleh proses neoplastik,

baik primer maupun metastase.(ii) nyeri yang timbul sebagai akibat pengobatan.(iii) nyeri timbul bersamaan dengan proses neoplastik, tetapi

tidak ada hubungan langsung antara keduanya ("coin-cidental").

Menurut penulis tersebut angka rata-rata timbulnya nyeriakibat proses neoplastik kurang lebih 75%. Dari jumlah terse-but maka terbanyak adalah akibat proses metastase padatulang, atau tumor primer pada tulang (osteosarkoma). Nyeriini akan diperberat lagi apabila timbul komplikasi frakturdari tulang yang terkena. Nyeri ini bisa berlokasi di tempatlesi, seperti tumor-tumor atau metastase di iga, atau dipro-yeksikan ke suatu tempat di tubuh seperti terjadi pada metas-tase di tulang panggul.

Nyeri ini bersifat menetap bahkan sering-sering progresif.Hal ini mungkin disebabkan rangsangan pada nociceptor di

dalam periosteum, yang ambang rangsangnya menurun akibatdiproduksinya prostaglandin. (Prostaglandin adalah suatu zatyang selalu dihasilkan pada semua proses keganasan yangmelibatkan tulang).

Penekanan pada jaringan syaraf sering menyebabkan gangguansensorik serta motorik. Infiltrasi tumor pada pleksus brakhialisakan menyebabkan nyeri radikuler pada bahu dan lengan sertasering di-asosiasikan dengan parestesia pada daerah-daerahsegmen C8 — T1 .

Penderita-penderita keganasan traktus genitourinaria sertakolon sering mengalami infiltrasi sel-sel tumor ke dalam plek-sus sakralis. Nyeri yang ditimbulkan dalam hal ini mula-mulaterasa di punggung sebelah bawah serta paha yang kemudianmenjalar ke tumit. Sedangkan infiltrasi pada pleksus sakralissebelah bawah akan mengakibatkan nyeri pada pertengahanperineum yang diikuti dengan menurunnya faal sensorikdaerah tersebut.infiltrasi tumor pada pembuluh darah serta getah bening jugakadang-kadang akan menimbulkan nyeri. Nyeri ini merupakanakibat vasospasme serta limfangitia (8). Sifat nyeri yang diaki-batkannya adalah difus dan tidak mengikuti distribusisaraf perifer.

Akibat obstruksi pada suatu saluran. oleh sebab apapun,termasuk oleh tumor, akan timbul nyeri viseral yang kadang-kadang menyerupai kolik. Keadaan ini bisa terjadi pada tumor-tumor dari ureter dan kandung seni, gaster, usus halus ataukandung empedu. Bila tidak dilakukan koreksi terhadapobstruksi ini maka kontraksi dari otot polos, proksimal darisumbatan, makin hebat.

Salah satu akibat dari lanjutnya proses keganasan adalahterjadinya jaringan nekrosis. Hal ini disebabkan karena pertum-buhan neoplasma yang terlalu cepat sehingga jaringan yang terletak di sebelah sentral dari tumor tersebut tidak mendapatvaskularisasi yang cukup. Jaringan nekrosis ini, selain menim-bulkan bau yang mengganggu bagi penderita maupun sekeli-lingnya, juga akan mengakibatkan nyeri. Nyeri akan diperberatapabila jaringan ini terinfeksi oleh kuman-kuman. Keadaanini sering terjadi pada keganasan-keganasan yang terjadi didaerah mulut, lidah atau gusi, kavum nasi, orofaring, jugakadang-kadang di payudara.

Sampai saat ini dikenal beberapa macam cara pengobatanpenyakit kanker, yaitu pembedahan, radioterapi, kemoterapi.Pengobatan ini bisa tunggal ataupun merupakan kombinasidua atau lebih regimen. Ternyata pada 20%penderita-penderitayang mendapat pengobatan, timbul keluhan nyeri yang bukandisebabkan penyakit yang dideritanya, tetapi justru oleh pe-ngobatan yang telah didapatkannya.

Beberapa penderita yang mengalami mastektomi atau tora-kotomi kadang-kadang mengeluh nyeri pada daerah operasinya1 atau 2 bulan pasca tindakan. Selain itu juga terdapat dises-tesia pada jaringan parut yang disertai hiperestesia di sekeli-lingnya. Menurut Wall (9) akibat terputusnya jaringan saraf,terjadilah daerah-daerah yang hipersensitif terhadap tekananserta norepinefrin, terutama pada bagian proksimal dari sarafyang terluka. Akibat dari keadaan tersebut adalah bahwasinggungan ringan atau bahkan stress emosional yang selalumengakibatkan pelepasan katekolamine di dalam darah akanmenirnbulkan perasaan nyeri. Pada beberapa penderita seringkita lihat, adanya usaha untuk membatasi pergerakan dari sen-di bahu. Apabila hal ini berlangsung terus, tanpa mendapatpenerangan yang baik serta usaha fisioterapi, maka bisa timbulankilosis sendi bahu ("frozen shoulder " ), atrofi dari tangan("disuse") serta distrofi dari refleks simpatetik. Mempunyaipatofisiologik yang sama adalah pada pasca operasi radikaldari kelenjar-kelenjar leher (radical neck dissection).

Obat khemoterapi yang dikatakan bisa menimbulkan gang-guan pada saraf sensorik adalah dari golongan vinca alkaloid,seperti vincristine dan vinblastine. Dengan dosis yang bisamenimbulkan efek antineoplastik barulah efek nyeri berupapolineuropati yang simetrik timbul (10). Disestesia sering tim-bul pada tangan dan telapak kaki.Lebih banyak lagi adalah khemoterapi yang mengakibatkanefek samping berupa mukositis pada selaput lendir mulut,bibir, farings serta kadang-kadang di kavum nasi.

Efek lanjut dari radiasi dosis tinggi adalah timbulnya fibro-sis. Apabila fibrosis ini timbul di sekitar pleksus saraf makabisa timbul nyeri di daerah yang dipersarafinya.Nyeri di sini sering disertai parestesia. Kadang-kadang akibatfibrosis ini terjadi pula limfedema di daerah distal dari prosesfibrosis tersebut. Misalnya fibrosis dari pleksus lumbosakralakan menghasilkan nyeri disertai perubahan motorik dansensorik serta limfedema di kedua tungkai.

Radiasi di daerah lipatan atau di daerah dengan kelenjarkeringat yang banyak, seperti aksila, inguinal, perineal danlain-lain, sering memudahkan timbulnya lecet kulit daerahyang bersangkutan. Hal ini disebabkan karena daerah yangbasah atau lipatan mendapat dosis yang relatif lebih tinggidaripada sekitarnya. Tidak jarang timbul herpes zoster pascaradiasi, neuralgia yang ditimbulkannya di sini. sama sepertikasus-kasus herpes lain yang timbul bukan karena radiasi.Radiasi yang mengikutsertakan medula spinalis karena letak-nya yang berdekatan dengan lesi yang kita sinar, seperti padakarsinoma nasofaring dengan metastase kelenjar leher, bisamengalami mielitis karena radiasi.Keadaan yang ringan adalah apa yang dinamakan tanda dariL'hermitte; pada keadaan ini apabila penderita menundukkankepalanya timbul perasaan seperti terkena arus listrik padabagian distal dari daerah medulla yang mendapat radiasi.


Keadaan ini biasanya reversibel.

Prinsip PengobatanTiga cara utama pendekatan penanganan nyeri karena

proses keganasan adalah sebagai berikut (7) :(a) pengobatan kausal yaitu dengan obat atau tindakan untuk

menghilangkan tumornya.(b) pengobatan simptomatik terhadap nyerinya tanpa meng-

hiraukan penyebabnya.(c) paling ideal adalah kombinasi (a) dan (b).Pengobatan anti-kanker mencakup :1. operasi, baik kuratif maupun simptomatik, termasuk disini

eksisi dari tumor, kastrasi, adrenalektomi atau hipofisek-torni, operasi bypass: misalnya pembuatan anus praeterpada obstruksi tumor di rektum, dekompresi tumor padamedulla spinalis, serta masih banyak lagi tindakan operasidengan tujuan simptomatik.

2. Operasi dengan tujuan simptomatik. Terapi radiasi yangpaling banyak mengurangi perasaan nyeri adalah padatumor-tumor yang mengadakan metastase pada tulang,dekompresi akibat penekanan tumor ganas pada vena cavadan lain-lain.

3. Pengobatan hormonal.4. Khemoterapi.5. Imunoterapi yang pada saat ini di negara-negara maju

sedang hangat-hangatnya dicoba.

Apabila dengan cara-cara tersebut diatas tidak didapatkan hasil yang memuaskan, maka cara pengobatan harus segera

dialihkan. Pilihan metoda pengobatan sekarang adalah menghi-. langkan simptom atau mengurangi keluhan penderita tanpa me-mikirkan tumornya.Bonica (4) membagi cara pengobatan ini menjadi :a. obat-obatan : analgesik non narkotik, sedativa, psikote-

rapi serta bila perlu narkotika.b. memblokir saraf-saraf yang bersangkutan dengan menyun-

tikan anestetikum lokal atau bila diperlukan menghilangkannyeri untuk waktu yang lama dengan agen neurolitika.

c. tindakan bedah saraf. Termasuk disini adalah kordotomi,yaitu tindakan menghambat impuls-impuls serabut sarafyang berasal dari traktus spinothalamikus lateral padadaerah servikal atau torakal (11).

d. metoda psikologi dalam hal ini termasuk psikoterapi,cara hipnosa dll.

KEPUSTAKAAN

1. Parkes CM. Home or hospital ? terminal care as seen by survi-ving spouse. JR Coll Gen Pract 1978; 28 : 19 — 30.

2. Foley KM. Pain syndromes in patients with cancer. In : Advancesin Pain Research and Therapy, vol 2, edited by JJ Bonica N York:Raven Press. 1979; 59 — 75.

3. Sternbach RH. Pain patients, traits and treatments, N York:Academic Press. 1974; 17.

4. Bonica JJ. Organization and function of pain clinic. In : Advancesin Neurology vol 4, N York: Raven Press. 1979; 433 — 443.

5. Woodforde JM, Fielding JR. Pain and Cancer. In : Pain, Clinicaland Experimental Perspectives. Mosby St Louis 1975; 332 — 336.

6. Bond MR. The relation of pain to the Eysenck Personality Inven-tary, Cornell Medical Index and Whitley Index of Hypochondri

Br J Psychiatry 1971; 119: 671 — 678.7. Bonica JJ. Cancer Pain. Monogr Ser Eur Organ Res Treat Cancer

1981;7:87—115.8. Bonica JJ. The management of Pain. Philadelphia: Lea & Febiger

1953.9. Wall PD, Gutnick M. Ongoing activity and peripheral nerves:.

the physiology and pharmacology of impulses originating from aneuroma. Exp Neuro 1974; 43 : 580 — 593.

10. Rosenthal S, Kaufman S. Vincristine neurotoxity. Ann InternMed 1974; 80: 733 — 737.

11. Long DM. Relief of Cancer Pain by Surgical and Nerve BlockingProcedures. JAMA 1980; 244: 1759 — 2761.


Catatan Kecil tentang Nyeridr Widjanarko (Oei Tat le)Tegal

Nyeri, sakit, dolor (Latin) atau pain (Inggris) adalah kata-kata yang artinya bernada negatif; menimbulkan perasaan danreaksi yang kurang menyenangkan. Walaupun demikian,kita semua menyadari bahwa rasa sakit kerapkali berguna,antara lain sebagai tanda bahaya; tanda bahwa ada perobahanyang kurang baik di dalam badan manusia.

Uraian ini merupakan sekedar obrolan tentang beberapaaspek dari rasa sakit dan tidak dibuat untuk suatu pembahasanyang mendalam.

Menurut cerita kuno, umat manusia diganggu oleh penya-kit-penyakit, problema-problema dan godaan-godaan karenakecerobohan seorang puteri cantik bernama Pandora. Pandoraadalah wanita pertama yang diciptakan oleh Hephaestus,sebagai suatu makhluk dunia yang cantik dan memiliki sifat-sifat kewanitaan yang benar-benar "top". Sebelum diturunkanke dunia untuk dihadiahkan kepada Epimetheus, seorang dewalain bernama Prometheus menitipkan hadiah pada Pandora,berupa satu kotak, yang oleh Prometheus telah diisi sebelum-nya dengan semua penyakit, problema dan gangguan lain yangterdapat di dunia. Biarpun telah dipesan berulang-kali untukjangan dibuka, Pandora sebagai wanita dengan nalurinya tidakdapat menahan rasa ingin tahu akhirnya membuka juga kotakrahasia itu dan keluarlah semua penyakit dan gangguanmanusia. Kecerobohan Pandora benar memusingkan Prome-theus, yang hingga hari ini masih saja mencoba utuk mema-sukkan kembali seluruh isi kotak tadi.

Seperti juga fenomena-fenomena faali manusia lainnya,maka fenomena nyeri juga memiliki aspek-aspek anatomi danbiokimia. Walaupun telah dicetuskan beberapa teori, seluk-beluk faal sakit belum diketahui selengkapnya.

Pada ujung urat-urat syaraf sensorik terdapat reseptor-reseptor yang menerima stimulus nyeri, lalu stimulus tersebutditeruskan melalui dua macam urat syaraf yaitu serat A danserat C. Serat A banyak mengandung myelin dan stimuluslewat serat ini dapat berjalan cepat sekali; telah tercatatada yang 12, 30, 70, dan 120 meter per detik. Serat A inidapat dibagi lagi dalam beberapa jenis, yaitu alpha, beta,gamma dan delta. Serat C tidak banyak mengandung myelin

Dokter Widjanarko tergolong medikus praktikus yang telah cukuplanjut usianya. Walaupun demikian beliau terkenal sebagai penulisyang produktif, berdasar pengetahuan umum yang luas dan penguasaanil mu kedokteran yang cukup up-to-date.

OLH

dan hantaran stimulus lewat serat ini berjalan lebih lamban,antara 0,5 sampai 2 meter per detik. Bila reseptor dari seratA dirangsang, maka timbullah perasaan nyeri yang terlokalisirjelas sekali, seperti tusukan jarum. Sebaliknya bila reseptor dariserat C dirangsang, maka efeknya berwujut sebagai suatuperasaan sakit yang lebih dalam dan tidak begitu jelas lokalisa-sinya, seperti rasa terbakar. Pada umumnya serat-serat syarafyang menghantar stimulus nyeri memasuki chorda spinalislewat ramus posterior dan berjalan ke atas lewat tractus spino-thalamicus lateralis dan berhenti di nuclei dalam thalamus.

Dikenal dua macam pendapat tentang mekanisme nyeri.Yang pertama berpendapat bahwa terdapat saluran-salurankhusus dan bilamana sistem ini dirangsang, maka timbullahrespons sensorik yang spesifik, yaitu rasa sakit. Jadi rasa nyeridianggap sejajar dengan panca-indera seperti: melihat dan men-dengar. Pendapat yang kedua : rasa nyeri tak memiliki kekhu-susan. Menurut pendapat ini rasa sakit memiliki 'pattern'atau pola. Menurut "pattern-theory" ini, rangsangan-rangsang-an pada urat syaraf menimbulkan rasa sakit, bila rangsanganpada reseptor-reseptor non-spesifik tersebut melebihi batastertentu. Kasus-kasus seperti kausalgia, neuralgia perifer dannyeri phantom pada kaki bekas amputasi mendukung teoriyang kedua : tak terdapat saluran khusus untuk stimulusnyeri.

Teori nyeri yang relatif baru ialah "gate-control theory",diuraikan oleh R. Melzack dan PJ Wall dalam tahun 1965.Dalam hal ini, yang berfungsi sebagai "gate" atau pintu ger-bang adalah substantia gelatinosa dalam cornu posteriorchorda spinalis.

Substantia gelatinosa tersebut bekerja sebagai "portier"atau pengawas pintu gerbang. Stimulus-stimulus sensorik yangdatang dari perifer dikontrol oleh substanstia gelatinosasebelum rangsangan tadi dapat diteruskan ke sel-sel dalamcornu posterior. Sel-sel yang disebut terakhir ini meneruskanrangsangan nyeri ke sel-sel dalam otak. Mereka dinamakan"transmission — cells" (T—Cells).

Sel-sel di subtantia gelatinosa memonitor keseimbanganantara rangsang-rangsang yang melewati serat-serat berdiameterbesar dan serat-serat yang berdiameter kecil.

Biasanya chorda spinalis menerima impuls-impuls dariperifer lewat serat-serat tipis secara kontinu. Karena impuls-impuls kontinu ini, maka pintu gerbang (gate) berada dalamkeadaan agak "terbuka", walaupun tak ada stimulus. Bila


ada stimulus sensorik yang nyata umpamanya kulit dibelai,maka stimulus ini diangkut lewat serat-serat tebal. Stimulusini menggugah T—Cells dan melalui "negative-feedback" me-nutup sebagian dari pintu-gerbang (gate). Bila rangsangan tadibertambah banyak, maka pintu gerbang menutup dan kecepat-an lintas dari stimulus menurun.

Akan tetapi bila rangsangan sensorik ini dilanjutkan, makaterjadi adaptasi dan aktivitas serat-serat tipis bertambah danberakibat pintu gerbang terbuka lebih lebar.

Menurut "gate theory" maka perasaan sakit timbul, bila-mana rangsangan yang dimonitor oleh T—Cells untuk diterus-kan ke otak, melebihi batas tertentu, sehingga T—cells disubstantia gelatinosa tidak sanggup mengontrol pemasukanstimulus-stimulus tadi.

Selain itu, otak memiliki sistein kontrol kebawah, yangdapat mempengaruhi mekanisme "gate — control" di substan-tia gelatinosa. Lewat kontrol balik ini, maka nilai intensitassakit dapat menurun atau naik, sesuai nilai kesadaran, emosiserta ingatan kembali akan pengalaman sakit dimasa lampau.Mekanisme kontrol ini dapat menerangkan, mengapa orang-orang yang terluka berat di medan perang hanya merasanyeri sedikit, sedangkan orangorang tersebut tadi akan ber-teriak-teriak setinggi langit, bila mereka disuntik intravena atauintramuskuler yang agak kurang tepat di dalam rumah sakit.Dari fenomena ini dapat ditarik kesimpulan bahwa otak dapatmengontrol secara selektif pemasukan stimuli sensorik.

Ada satu penemuan lain yang dapat mendukung "gate—con-trol theory" ini, yakni pada orang-orang yang memiliki dayatahan sakit yang tinggi sejak lahir, maka comu posterior padaorang-orang tadi sedikit atau tidak mengandung serat-serattipis.

Selain segi-segi anatomi dan faal, dalam hal merasakannyeri terdapat pula faktor-faktor pendidikan, lingkungan danfaktor-faktor sosial — kulturil lainnya. Penderita yang datangdari kalangan sosial ekonomis rendah pada umumnya lebihtahan sakit daripada penderita yang berasal dari kalangan"the have's" . Penduduk kota lebih tidak tahan sakit diban-ding dengan penduduk desa. Demikian pula, anggota keluargadari petugas kesehatan seperti anak dokter atau bidan lebihcepat merasa sakit daripada anggota keluarga dari golonganbukan pekerja kesehatan. Perbedaan lingkungan dan pendidik-an dalam hal merasakan sakit telah dengan gamblang digam-barkan dalam ceritera kuno dari dunia Barat yang berjudul"The Princess on the Pea" . Ceritera ini mengisahkan seorangputri kerajaan yang pada suatu malam tidur diatas beberapalapis kasur yang tebal. Dibawah kasur-kasur tadi terletak satubiji kacang kapri dengan akibat bahwa sang putri tidak dapattidur semalam suntuk, karena terganggu oleh sebutir kacangkapri itu. Pada keesokan harinya sang putri bangun denganrasa seluruh badan sakit dan penuh hematoma, seakan-akanterkena trauma berat.

Bahwa psike memegang peranan penting dalam rasa sakitmemang nyata. Contoh yang jelas ialah prajurit yang terlukaberat di medan perang tanpa merasa nyeri yang berarti. Makadapat dimengerti bahwa bila tingkat kesadaran dirubah misal-nya dengan cara hipnosa atau trance, manusia dapat menjadinon-sensitif akan nyeri.

Setelah menjalani persiapan rokhaniah dan jasmaniahdan acara-acara rituil lainnya dalam rangka pesta-pesta keaga-

maan atau kercayaan seperti di dalam klenteng, maka dalamkeadaan trance, orang dapat mandi dengan minyak mendidih,dan lidah atau pipinya dapat ditusuk dengan jarum besaratau dipotong dengan pisau, tanpa merasakan sakit sedikitpun.Sebaliknya para penonton yang tidak dalam keadaan trancemerasa kepanasan atau menjerit kesakitan bila terkena minyakpanas tadi atau tertusuk jarum kecil.

Seorang medicus practicus hampir tiap hari berhadapandengan fenomena nyeri dan menggunakan cara-cara untukmengurangi atau menghilangkannya. Yang selalu harusdiingat ialah bahwa rasa sakit adalah suatu simtom dan usahapertama ialah mencari kelainan yang menyebabkan rasa nyeritersebut. Bila hanya rasa sakit saja yang diatasi, maka tindakandemikian sesungguhnya tidak menolong si penderita, malahmungkin justru membahayakannya.

Setelah sebaik mungkin diberi pengobatan untuk membe-rantas penyakit yang menjadi sebab (underlying disease)seperti radang, contusio dan sebagainya, maka disampingitu diberi obat-obat atau dilakukan tindakan-tindakan lainuntuk mengatasi rasa sakit. Rasa sakit inilah yang kerap kalimenjadi pendorong bagi penderita untuk mencari pertolong-an di Puskesmas, rumah sakit atau fasilitas pengobatan lainnya.

Sebagaimana telah diketahui, analgesik dapat dibagi dalamyang narkotik dan yang non-narkotik. Diantara usaha-usahauntuk memerangi penyakit ialah anestesi lokal, fisioterapi,psikoterapi, self-hypnosis umum, akupunktur. Dalam tahapterakhir bisa dipertimbangkan hipofisektomi, chordotomiatau rhizotomi dorsal. Tindakan yang drastis yang tersebutterakhir ini, umumnya dilakukan pada kasus-kasus "intractablepain" seperti tumor-tumor ganas.

Diantara problema-problema sakit di dalam praktek yangbenar-benar sulit diatasi, ialah sakit akibat tumor ganas dansakit pasca herpes zoster. Untuk nyeri post-herpes mungkinhanya blokade dari nervus sympathicus yang dapat menolong.

Kembali sebentar pada "gate control theory" : rasa sakitpada lengan atau kaki bekas amputasi dapat dikurangi dengangetaran-getaran atau vibrasi kecil,umpamanya dipukul pelahan-lahan dengan ujung jari. Getaran kecil ini dapat menutuppintu gerbang di substansia gelatinosa, sedangkan bila tekanandiperbesar, maka nyeri phantom tadi bertambah. Demikianpula rangsangan dan getaran kecil yang ditimbulkan olehpengobatan akupunktur dapat menutup "pintu gerbang" .Dalam hal ini "gate control theory" dari dunia Barat bertemudengan akupunktur, suatu cara pengobatan tradisional daridunia Timur. Pertemuan Barat dan Timur ini mengingatkankita pada kata-kata mutiara dari pengarang Inggris bernamaRudyard Kipling yang pemah berkata : "East is East and Westis West and never the twain shall meet .............. " Disini East(akupunktur) dapat bertemu dengan West (gate controltheory).

Problema berat bagi medicus ialah mengatasi sakit akibatkarsinoma atau tumor ganas lainnya. Di pusat-pusat kesehatanyang modern di kota-kota besar dapat dilakukan cara seperti"transcutaneous electronic stimulation", blokade dari gangliondan lain-lain cara bedah syaraf. Dalam praktek di pelosok-pelosok daerah umumnya hanya terdapat sarana-sarana anal-getik narkotik dan non-narkotik, fisioterapi, akupunktur danjangan dilupakan psikoterapi. Hubungan antara penderita dandokter perlu dipelihana dengan baik. Perlu diusahakan agar

20 Cermin Dunia Kedokteran No. 26 . 1982

supaya walaupun penyakitnya dan rasa nyerinya tak dapatdiatasi atau hanya dapat diringankan, penderita tidak kehilang-an pengharapan.

Memang sejak adanya kecerobohan dari putri Pandora,umat manusia masih saja diganggu oleh kuman-kuman dangangguan-gangguan lainnya yang menimbulkan penyakit danrasa sakit. Dari sekian banyak kuman, baru satu yang dapatdikejar dan ditangkap serta dimasukkan kedalam kotakPandora, yakni virus variola, yang setelah diburu di segalapenjuru dan pojok dunia oleh pemburu-pemburu kuman dariWHO, akhirnya dapat diamankan dari tempat persembunyian-nya yang terakhir di Somalia dalam tahun 1977. Mudah-mudahan kali ini Pandora ingat akan pesan Prometheus danmenutup rapat-rapat kotaknya agar tak akan ada pengganggumanusia yang lolos lagi. Kekhawatiran kiranya masih ada padatokoh-tokoh pemburu kuman WHO: kemungkinan adanya reser-voir virus di dunia binatang.

Kapankah semua gangguan dan problema yang dilepaskan

oleh Pandora dapat dimasukkan kembali ke dalam kotaknya?Pertanyaan ini sulit dijawab, mengingat ulah manusia sendiriyang masih saja terus mengotori udara dan lingkungan hidup-nya sendiri, membunuh binatang-binatang di hutan, sertameracuni diri sendiri dengan bermacam-macam "hiburan"seperti alkohol, marihuana, heroin, morfin, LSD, Angel Dustdan sebagainya. Bila manusia dapat membatasi ulahnya tadi,kiranya sebagian dari beban dan gangguan yang menimbulkanrasa sakit dapat dihindarkan.

Sebaliknya, kepandaian dan pengetahuan manusia modernmenghasilkan teknologi yang luar biasa seperti recombinantDNA, Computerised Tomography, Positron EmissionTomography dan lain-lain, mungkin dapat membantu Prome-theus dalam usahanya mengkotakkan semua "mainan"Pandora yang terlepas dahulu kala. Bila waktu itu tiba, makasebagian besar dari penyebab rasa nyeri telah disingkirkan.Untuk sementara waktu hal tadi hanya "wishful thinking"saja.

IDEALISME, FRUSTRASI, DAN PEMECAHANNYA SECARA REALISTIK

............Apakah praktek dokter umum itu benar-benar "umum", yaitu bukan spesiali-sasi? Jawabnya: bukan; ini adalah suatu spesialisasi dalam kesehatan keluarga dan ke-dokteran masyarakat. Tapi profesi kedokteran, kecuali di beberapa negara Barat, gagalmengembangkan spesialisasi itu, dalam arti tidak berhasil menciptakan pendidikanformal atau suatu prestise dan pendapatan yang setaraf dengan spesialisasi-spesialisasilain.

Bahkan dokter-dokter umum itu sendiri tak mampu menciptakan tangga karierbagi profesi mereka, selain naik ke kedudukan administratif yang lebih tinggi, denganbersaing dengan para administrator kesehatan masyarakat. Tidaklah beralasan mengha-rapkan dokter yang baru lulus, setidak -tidaknya di negara sedang berkembang, untukmemutuskan dengan sukarela untuk berkarir di bidang praktek umum, bagaimanapunbesar motivasinya, karena dia akan mengikatkan diri pada kehidupan di mana diakadang kala harus tinggal dan bekerja di daerah terpencil dengan kondisi sosial yangminimal bagi dirinya serta keluarganya, di mana dia harus bekerja lebih lama denganpenghasilan yang lebih kecil, di mana pekerjaannya dianggap kurang berprestise dimata sejawatnya dan masyarakat, hanya karena dia bekerja diluar monumen kedokter-an yang agung itu — rumah sakit!

Ini menciptakan keadaan dimana sebagian besar dokter umum adalah dokter yangtidak dapat mengambil spesialisasi atau para "drop-out" dalam pendidikan spesialisasi.Lebih buruk lagi, di negara berkembang, dokter -dokter umum biasanya diterlantarkanoleh sistem pelayanan kesehatan dalam arti tidak ada kesempatan untuk bea-siswa,pendidikan pasca sarjana, dan program pendidikan lanjutan.

Maka suatu keadaan tercipta, dimana dokter-dokter umum bekerja terisolasi darisejawat -sejawatnya di rumah sakit, dengan hubungan yang minimal, kursus-kursuspenyegar yang terbatas, dan perlahan-lahan kompetensi profesionalnya menurunsehingga dapat benar-benar membawa pada kepercayaan bahwa "praktek umum adalahkarir kelas dua dilaksanakan oleh dokter kelas dua".

Karena alasan - alasan tersebut tenaga-tenaga pembantu dan paramedik harus meng-gantikan dokter-dokter umum di daerah-daerah terpencil, terutama di negara berkem-bang ............

Samir N. Banoub. World Health Forum 1981; 2 (3):326


Penanggulangan Nyeri dengan Akupunktur

dr Husniah R Th AkibUnit Akupunktur RSCM, Jakarta

Sejak tahun 1958 penggunaan akupunktur telah berkembangdemikian rupa sehingga dapat digunakan untuk menanggulanginyeri masa-bedah dan pasca-bedah. Keberhasilan akupunktursebagai analgesi dalam pembedahan merangsang para peneliti,baik dari Timur maupun Barat, untuk mencoba menerangkanfenomena-fenomena akupunktur. Sekarang penggunaan aku-punktur telah meluas ke seluruh dunia, walaupun masih jauhdari apa yang diharapkan.

Maksud penulisan ini agar ilmu akupunktur dapat lebih di-kenal, untuk kemudian digunakan sebagai salah satu cara peng-obatan. Khususnya dalam penanggulangan masalah nyeri,yang ternyata belum dapat dipecahkan seluruhnya dengancara-cara terapi yang biasa digunakan selama ini.

Konsep-konsep Dasar dalam IImu Akupunktur

Untuk memahami penanggulangan nyeri dengan akupunk-tur, lebih dahulu perlu dimengerti konsep yang mendasariilmu tersebut, yaitu :

I. Konsep Mikrokosmos didalam Makrokosmos (1).- Dalamilmu akupunktur, manusia dipandang sebagai bagian dari alamsemesta. Dan hukum-hukum yang berlaku di alam, dapatditerapkan juga pada tubuh manusia.

II. Konsep Yin dan Yang (1,2).- Konsep ini menyatakanbahwa segala sesuatu di alam terdiri dari dua unsur yang salingbertentangan, tapi membentuk kesatuan yang tak dapat dipi-sahkan, dan saling mempengaruhi, yang disebut Yin dan Yang.Manifestasi kesatuan dari enersi bipolar Yin dan Yang, yangmengaktifkan dan mempertahankan hidup, disebut enersivital (enersi hidup/ "ci"). Enersi vital ini berasal dari lingkung-an organisme sendiri, yang melalui proses seperti respirasi dannutrisi dikonversi ke dalam bentuk tertentu, oleh organ-organtertentu. Kemudian disimpan di dalam tubuh dan didistribusi-kan melalui sistem tertentu, yang disebut meridian.

Meridian adalah suatu sistem saluran yang tersebar di selu-ruh tubuh, membentuk susunan seperti jala yang teratur (3).Pada tempat-tempat tertentu di permukaan tubuh terdapattempat-tempat khusus untuk mengendalikan sirkulasi tersebut,yang disebut titik akupunktur. Tiap meridian mempunyaihubungan dengan unit organ-dalam tertentu. Dalam keadaansehat kedua unsur Yin dan Yang berada dalam keadaan seim-bang. Dalam keadaan demikian, enersi vital dapat bersirkulasi

dengan lancar melalui sistem meridian. Bila terjadi hambatan/perlambatan/gangguan sirkulasi enersi vital, akan timbulgangguan, yang berupa rasa tidak nyaman, nyeri, atau keadaansakit. Bila terjadi gangguan sirkulasi enersi vital, dapat dilaku-kan koreksi melalui titik akupunktur.

III.Konsep Lima Unsur (1 ).- Konsep ini menyatakan bahwasegala sesuatu di alam tersusun dari 5 unsur dasar. Kelima unsurdasar ini merupakan simbol yang dapat diterapkan juga padatubuh manusia. Organ-organ, jaringan tubuh, fungsinya, kom-ponen psikiknya, dll digolongkan menjadi salah satu dari ke 5unsur ini . Unsur-unsur ini saling bereaksi menurut siklus ter-tentu. Tiap unsur dari ke 5 unsur ini mempunyai hubunganfisiologik dengan ke 4 unsur. lainnya, saling mempengaruhi,saling membatasi, saling tergantung, menurut hukum limaunsur. Pada gangguan organ tertentu, dapat terjadi perubahankompleks, yang perkembangannya mengikuti hukum-hukumlima unsur. Dalam keadaan sehat, komponen-komponenanatomik, fisiologik dan psikologik, yang masing-masingdikelompokkan menurut 5 unsur, harus berada dalam keadaanseimbang satu sama lain dan juga seimbang dengan lingkungandi sekitarnya.

Pada prinsipnya, keadaan sehat menurut Ilmu Akupunk-tur adalah keadaan dimana terdapat keseimbangan. Seimbangantara Yin dan Yang, seimbang diantara organ-organ tubuhsendiri, dan seimbang antara mikrokosmos dan makrokosmos.Keadaan ketidakseimbangan menimbulkan keadaan sakit.Penanggulangan dilakukan dengan prinsip mengembalikankeseimbangan. Dalam ilmu akupunkur, manusia harus dipan-dang sebagai suatu kesatuan yang tidak dapat dipisah-pisahkan(holistik), karenanya suatu gangguan yang terjadi di tubuhtidak dapat dipandang sebagai suatu kelainan yang berdirisendiri.

Nyeri menurut AkupunkturNyeri merupakan salah satu tanda adanya gangguan sirku-

lasi enersi vital, yang dapat terjadi karena banyak faktor.Secara garis besar gangguan enersi vital dapat terletak :

(a) Hanya pada meridian saja(b) Hanya pada organ dalam saja(c) Pada meridian dan organ

Gangguan sirkulasi dapat bersifat ekses atau defisiensi


Penanggulangan Nyeri menurut llmu Akupunktur

Penanggulangan dilakukan secara kausal dan simtomatik.Terapi simtomatik saja harus dihindari, karena hilangnyanyeri dapat menyamarkan sumber bahaya yang sesungguhnya,yang kadang-kadang dapat berakib at fatal.

1. Pemilihan titik akupunktur(a) Untuk terapi kausal dipilih titik-titik yang mempunyai

pengaruh khusus pada organ/meridian yang bersangkutan.(b) Untuk terapi simtomatik dipilih titik-titik "Yes Point"

("Ahse point " ), yaitu titik-titik dimana nyeri terakumu-lasi. Terapi simtomatik juga dilakukan terhadap gejala-gejala yang mungkin timbul karena gangguan organ/meri-dian, menurut teori fenomena organ yang dikenal dalamilmu akupunktur. Untuk ini dipilih titik-titik yang sesuaidengan gejala yang timbul.

2. Metode stimulasi(a) Sedasi (" sie").— Dilakukan pada gangguan yang bersifat

ekses(b) Tonifikasi ("pu" ). — Dilakukan pada gangguan yang ber-

sifat defisiensiUntuk mendapatkan hasil terapi yang optimal, stimulasi titikakupunktur dilakukan hingga mencapai sensasi penjaruman("te ci"). Sensasi penjaruman adalah timbulnya perasaan baal,berat, linu, yang dapat menjalar ke distal atau proksimal padawaktu penusukan jarum tepat pada titik akupunktur.

3. Jenis-jenis stimulasi(a) stimulasi manual, stimulasi dilakukan dengan penusukan,

pencabutan dan pemutaran jarum yang dilakukan dengantangan.

(b) stimulasi listrik, dilakukan dengan menghubungkan jarumakupunktur dengan stimulator listrik.

(c) stimulasi dengan akuapunktur, dilakukan penyuntikan titikakupunktur dengan cairan (akuades, NaCl, vitamin, pro-kain, dll).

(d) stimulasi dengan moksibusi, dilakukan dengan memanasititik akupunktur dengan ramuan daun Artemesia vulgarisyang dibakar.

(e) stimulasi dengan akupressure, yaitu penekanan titik aku-punktur dengan jari.

(f) stimulasi dengan ultrasound, laser, dll.

4. Jumlah dan Frekuensi terapi (4)Jumlah dan frekuensi terapi tergantung dari jenis serta beratringannya nyeri.

(a) Pada nyeri akut : 1 sampai 3 kali sehari sampai nyerihilang

(b) Pada nyeri kronis : 1 sampai 2 atau 3 kali seminggu,sejumlah 10 sampai 20 kali.

5. Lama stimulasiLama stimulasi tergantung dari jenis dan metode stimulasiyang digunakan. Murphy TM & Bonica JJ untuk stimulasimanual memerlukan waktu 10 - 15 menit (4).

IndikasiIndikasi penanggulangan nyeri dengan akupunktur adalahnyeri yang bersifat fisiologik (5-7). Pada nyeri yang timbulkarena kelainan organik, walaupun akupunktur dapat memberiperbaikan, umumnya perbaikan itu bersifat sementara.

Indikasi-kontraKehamilan, akupunktur pada daerah tumor, infeksi kulit,adanya alat pacu jantung (8).

Hasil-hasilHasil akupunktur sebagai penanggulang nyeri telah dibuktikandengan penelitian baik di Timur maupun di Barat, diantara-nya :• Alabama Medical School Pain Clinic, melakukan penelitianpada 300 kasus yang menderita nyeri mulai dari 1 - 30 tahun.Didapat angka keberhasilan 55%. (9)• Indiana University Medical School, melakukan penelitianpada kasus-kasus lumbago, mendapatkan angka 65%. (9)• Li Tu Wang di Taipei pada 305 kasus mendapatkan keber-hasilan 90%. (10)• Hyodo M, melakukan penelitian di Pain Clinic, Osaka,Jepang, pada 10.000 kasus nyeri kronis yang tidak menun-jukkan hasil dengan terapi biasa (obat oral,iv, fisioterapi, ope-rasi). Didapat hasil penyembuhan 90% pada sakit tengkuk,43% untuk lumbago, 52% untuk cephalgia. Dan pada percoba-an perbandingan antara akupunktur dan blok syaraf didapatbahwa hasil akupunktur lebih baik untuk kasus-kasus sakittengkuk, cephalgia, nyeri sebagai gejala sisa trauma capitis,atypical fascial neuralgia, kaku bahu, neck shoulder handsyndrome, spasme fascialis, traumatic cervical syndrome, dansakit pada seluruh tubuh karena berbagai sebab. (11)

MEKANISME KERJA AKUPUNKTUR

Kriteria penting untuk mendapatkan hasil terapi akupunk-tur yang optimal adalah tercapainya sensasi penjaruman.Dikatakan bahwa sensasi ini akan menimbulkan impuls senso-ris spesifik ke otak. Nyeri yang timbul dan impuls spesifiktersebut saling bersaing pada sistem proyeksi non-spesifik. Bilaimpuls spesifik dari penjaruman dapat menyaingi impulsnyeri, nyeri akan dihambat dan tidak dapat dirasakan.

Konduksi impuls penjaruman itu dihipotesiskan melalui :1. Sistem syaraf somatis ; sehubungan dengan ini dipikirkan

bahwa mekanisme kerja akupunktur dalam penanggu-langan nyeri berkaitan dengan hipotesis "Gate Control",teori Reflexoterapi, dll.

2. Sistem syaraf otonom ; berkaitan dengan ini timbulteori susunan syaraf otonom, dll.

Disamping hal tersebut diatas, diamati pula bahwa untuk men-dapatkan efek penanggulang nyeri dengan akupunktur, diper-lukan waktu tertentu. Hal ini dikaitkan dengan waktu yangdiperlukan untuk memproduksi suatu substansi penghilangnyeri neurohumoral, karenanya timbul teori endorphin, dll.Selain teori-teori diatas, masih banyak teori/hipotesis lain.


Teori "Gate Control" dan "Two Gate Control"Teori ini pertama kali dikemukakan oleh Melzack & Wall

pada tahun 1965 (12). Menurut teori ini pada cornu dorsalismedula spinalis terdapat mekanisme neural, yang berfungsisebagai gerbang, yang dapat mengatur rangsang dari syarafperifer ke SSP. Secara anatomis, gerbang tersebut terletak disubstansia gelatinosa. Hantaran rangsang syaraf dari serabutaferen perifer, ke sel Transmisi medula spinalis, diatur olehmekanisme "gate control" di cornu dorsalis. Mekanisme inidipengaruhi oleh jumlah relatif serabut besar dan serabutkecil.

Serabut berdiameter besar ( Aβ ), bermyelin, berdaya kon-duksi cepat, menghantar rangsang bukan nyeri (raba, tekan).Serabut berdiameter kecil (serabut bermyelin C & serabut

), berdaya konduksi lambat, menghantar rang-sang nyeri. Aktifitas serabut besar cenderung menghambattransmisi (menutup gerbang), sedang aktifitas serabut kecilcenderung memudahkan transmisi. Bila perangsangan pada selTransmisi mencapai ambang kritis, terjadi nyeri pada daerahpersyarafan yang bersangkutan, disertai pola dan pengalamankarakteristik dari nyeri tsb. Mekanisme "gate control" ini jugadipengaruhi impuls yang desendens dari SSP.

Secara singkat dikatakan bahwa perangsangan serabut besar( Aβ ) yang berdaya konduksi cepat, seperti perangsangan titikakupunktur, akan menimbulkan impuls bukan nyeri. Ini meng-hambat impuls nyeri yang timbul karena perangsangan serabutkecil pada substansia gelatinosa medeula spinalis. Karenanyagerbang menutup dan nyeri tidak dapat dirasakan.

Teori ini mempunyai kelemahan, yaitu tidak dapat mene-rangkan efek akupunktur pada daerah yang tidak dipersyarafioleh nervi spinalis, misalnya pada daerah muka dan kepala,karena substansia gelatinosa berakhir di medula spinalis.Untuk itu Man & Chen, tahun 1972, mengemukakan teori"two gate control", yang merupakan pengembangan dari teori"gate control" (13). Dihipotesiskan bahwa ada lagi gerbang,yang disebut gerbang utama, yang terletak di thalamus. Jadibila dilakukan akupunktur pada daerah yang dipersyarafioleh nervi cranialis, impuls bukan nyeri tersebut akan langsungmenuju gerbang utama di thalamus, yang akan menghambatnyeri dari seluruh bagian tubuh, tanpa perlu menutup gerbangpertama di substansia gelatinosa. Juga dikatakan bahwa forma-tio reticularis mempunyai peranan yang unik dan ikut ambilbagian dalam inhibisi nyeri ini.

Banyak penelitian yang dilakukan untuk membuktikan hu-bungan antara teori ini dengan efek akupunktur. Pada peme-riksaan mikroskopik sediaan yang diwarnai, dari titik akupunk-tur dan non-akupunktur, untuk serabut bermyelin dan tidak,didapati bahwa pada titik akupunktur serabut bermyelin3 kali lebih banyak, sedang pada titik non-akupunktur hampirsama banyak (14, 15)

Teori Susunan Syaraf OtonomTirgoviste CI, 1969, menyimpulkan bahwa titik akupunktur

adalah daerah konsentrasi syaraf-syaraf otonom yang mem-punyai hubungan dengan organ-dalam tertentu (16). Karenaitu perangsangan daerah ini akan memberi perubahan padafungsi organ-dalam yang berhubungan dengannya. Juga perang-sangan titik yang banyak mengandung reseptor otonom ini

akan memulai suatu seri refleks otonom mumi dengan aferen,eferen dan sentrum otonom. Juga telah diketahui bahwa SSOterlibat dalam proses generasi dan persepsi nyeri pada tubuhmanusia, sebagaimana terbukti pada penderita dystrophiasympatik & causalgia, yang mendapat kesembuhan setelahsimpatektomi (17).

Chou L & Chen Y, melakukan pengamatan pada PGEplasma dalam hubungannya dengan pengendalian nyeri aku-punktur (18). PGE merupakan regulator humoral yang pentinguntuk SSG. PGE mengurangi pelepasan neurotransmitteradrenergik, juga mempunyai efek sedatif, penenang dan analge-si. Mereka mendapati adanya hubungan bermakna antara efekakupunktur sebagai pengendali nyeri dan peninggian PGEplasma. Disimpulkan bahwa PGE ikut berperan serta dalammengendalikan nyeri dengan akupunktur. PGE meregulasiaktifitas susunan syaraf simpatik, sehingga membantu menang-gulangi nyeri, serta mengatasi gangguan fisiologik yang timbul.Juga diduga akupunktur merangsang biosintesis prostaglandindi SSP, dan ini akan meninggikan efek analgesi.

Teori EndorphinTeori ini diajukan untuk pertama kali pada tahun 1974

oleh Mayer & Liebeskind dkk. Mereka mengajukan hipotesis,bahwa stimulasi listrik dapat merangsang pelepasan suatusubstansi yang mirip morphin (19). Substansi ini dapat menim-bulkan efek analgesi yang sebanding dengan yang ditimbul-kan morphin dalam dosis 10-50 mg/kg BB. Teori ini timbulberdasarkan sifat khas akupunktur yang memerlukan waktuuntuk menanggulangi nyeri (4). Juga karena penjaruman titikakupunktur di suatu tempat dapat menanggulangi nyeri ditempat yang jauh darinya (20).

Yang MMP dkk. mengadakan percobaan sirkulasi bersilangpada 2 kelinci donor dan resipien (20). Donor diakupunktur,resipien tidak. Didapat peninggian ambang nyeri pada kedua-nya. Peninggian ini menghilang bila sebelum akupunktur di-berikan naloxone. Disimpulkan bahwa peninggian ambangnyeri pada kelinci resipien disebabkan oleh faktor humoral,yang sangat mungkin adalah suatu substansi endogen yangmirip morphin. Pada percobaan lain, disuntikan liquor cere-brospinalis atau ekstrak serum dari kelinci yang diakupunktur,pada kelinci yang tidak diakupunktur ; didapat peninggianambang nyeri ; yang juga dapat dihambat oleh naloxone.

Mereka mengajukan hipotesis tentang mekanisme kerjapati rasa alamiah ini. Bahwa endorphin dan enkephalin, biladisekresikan sebagai respons terhadap nyeri, terikat padareseptor opiat, yang terletak pada daerah periaquaductussubstansia kelabu, mengaktifkan suatu jalur inhibisi nyeridesendens, melalui nukleus Raphe Magnus, dan mempengaruhitransmisi dan pengaturan nyeri, yang berlokasi di lamina 1,2dan 5 medula spinalis (20,21).

Zhong YL menyimpulkan bahwa dengan merangsang titikakupunktur terjadi rangsang proprioceptive, yang ditransmisimelalui serabut besar ke formatio reticularis, thalamus dan sis-tem limbik. Di sini akan terjadipelepasan endorphin, yang akanmenghambat transmisi nyeri. Sementara itu pada sistem limbikyang berperan penting dalam emosi, terjadi pengalihan aspekemosi dari pada nyeri sehingga terjadi anxiolitik dan euphoria(7)

bermyelin


Selain teori/hipotesis diatas, masih banyak teori/hipotesislain, misalnya teori biolistrik, teori reflexo therapeutical(Head), teori sistem syaraf sentral, teori neurohumoral, dll.

Indikasi penggunaan Akupunktur sebagai penanggulang nyeridiluar Cina .

Penggunaan akupunktur sebagai penanggulang nyeri di luarCina terbatas pada jenis nyeri yang telah dapat dibuktikan ber-hasil pada penelitian ditempat yang bersangkutan. Karena ituindikasi penggunaannya bervariasi :

• nyeri yang bersifat fisiologis, misalnya "tension headache ",neuralgia esensial, dll. (5 - 7).

• penderita yang harus makan obat-obat analgetika terusmenerus/ dalam dosis besar (19, 22).

• nyeri kronis yang telah resisten dengan metode penanggu-lang nyeri lain (23).

• nyeri yang tidak berfungsi sebagai signal adanya gangguanorgan tubuh, misalnya pada neuritis post herpeticum. Padanyeri dimana sumber kelainan tidak dapat disembuhkan,misalnya rheumatoid artritis lanjut. Simtomatis untukmelengkapi terapi lain (24).

Dalam rangka pemerataan pelayanan kesehatan keseluruhpelosok tanah air, dimana komunikasi relatif masih sulit,obat-obat relatif mahal & belum mencukupi, akupunktur akanbanyak manfaatnya, terutama karena praktis, ekonomis, dapatdigunakan pada kasus yang allergi dengan obat-obatan, kasus-kasus dimana obat-obat analgetika tidak dapat diberikan/pem-berian obat mempunyai resiko besar dll.

KEPUSTAKAAN

1. Tsuei JJ. Comparison of the Eastern & the Western approachesto medicine ; Basic acupuncture a scientific interpretation &application. Taipei : Chinese acup. science research foundation,1977 ;pp 11— 26.

2. Schatz J. A common purpose. World Health 1979; Dec, pp 21—233. Tse Ching San, Wangsasaputera E, Wiran S, dkk. Ilmu Akupunktur.

Jakarta : Bagian Akupunktur Rumah sakit dr Cipto Mangunku-sumo, 1973; hal 54 — 55.

4. Murphy TM, Bonica JJ. Symposium on pain : Acupunctureanalgesia and anaesthesia. Arch Surg 1977; 112: 896 — 902.

5. Mann F. Acupuncture, the ancient chinese art of healing. London:William Heineman medical books ltd, 1962; pp 150.

6. Austin M. Acupuncture Therapy. New York: ASI Publ Inc, 1975;pp 259 — 261.

7. Zhong Yi Liu. Acupuncture for chronic pain: practice and mecha-nism of action. Am J Acup. 1980; 8: 313 — 317.

8. Bannerman RH. Acupuncture. The WHO View, 1979; Dec, pp24 — 29.

9. Berman DA. Pain relief & Acupuncture : The If, Why and How.Am J Acup. 1979; 1 : 31 — 40.

10. Li Tu Wang. Results of acupuncture treatment for pain relief;Basic acupuncture a scientific interpretation & application. Taipei:Chinese acup. science research foundation, 1977; pp 123 — 124.

11. Hyodo M. The Indication of Acupuncture in the Pain Clinic;Recent advances on Acupuncture treatment, part II. Osaka :Osaka medical college, 1977;pp 1 — 7.

12. Melzack R. The puzzle of pain. Victoria : Penguin books,1973.13. Man PL, Chen CH. Acupuncture analgesia, theory & potential

clinical application. Medical progress 1975; 2 : 87 — 98.14. Lu G, Liang R, Xie J, Wang Y, He G. The composition of the

afferent fibers from point "Zusanli" in relation to acupuncture

analgesia : A functional morphological investigation, Advances inacupuncture & acupuncture anaesthesia. Beijing : The People'sMedical Publ. House,1979; pp 409 — 411.

15. Xie J, Yang J, Lu G. The calibre spectra of the myelinated afferentfibers of point "Zusanli" in relation to acupuncture analgesia;Advances in acup. & acup. anaesthesia. Beijing: People's MedicalPubl. House, 1979; pp 413 — 414.

16. Tirgoviste CI. Theory of mechanism of action in acupuncture.Am J Acup 1973; 1 : 193 — 199.

17. Looney GL. Acupuncture study. JAMA 1974; 228: 1522.18. Chou Lungwu, Chen Yushen. Changes in plasma PGE concentra-

tion among patients under acupuncture anestesia; Advances inacupuncture & acupuncture anaesthesia. Beijing: The People'sMedical Publishing House; 1979, p 499.

19. Omura Y. Pathophysiology of acupuncture effects, ACTH andMorphin —like substances, pain, phantom sensations (phantomitch & coldness), brain micro-circulation, and memory. Acup &Electrotherapeut Res 1976; 2 : 1 — 31.

20. Yang MMP. Abstract : the role of endogenous ligands, endorphins,in the mechanism of acup. analgesia. Department of physio-logy, Faculty of medicine University of Hongkong.

21. Gong Bai Chen. Role of the nervous system of the human bodywith regard to acupuncture analgesia; Acup & ElectrotherapeuticsRes. 1981; 6 : 7 — 17.

22. Wensel LO. Acupuncture for Americans. Virginia : Reston PublCo, 1980.

23. Lee PK, Andersen TW, Modell JH, Segundia AS. Treatment ofchronic pain with acupuncture. JAMA 1975; 232: 1133 — 1135.

24. Chaitow L. Acupuncture treatment of pain. Great Britain: ThorsonPubl Ltd; 1976; pp 9 — 30.

Dia telah menjadi dokter setahun ini dan telah punya dua pasien – tidak, tiga, kukira— ya. tiga ! Saya hadir dalam pemakaman mereka.

Mark Twain


cdk_djuni

Nyeri Dada pada Penderita Penyakit Parudr Amirullah R

Biro Pulmonologi Rumah Sakit Dr Mintohardjo, Jakarta

Timbulnya nyeri dada sering mengakibatkan kecemasan baikpada penderita maupun pada dokter, karena takut nyeri ter-sebut diakibatkan oleh penyakit jantung; padahal masih ba-nyak sebab-sebab lain yang dapat menyebabkan nyeri dada.Pada tulisan ini akan diuraikan perihal nyeri dada dengan latarbelakang penyakit-penyakit paru dan pleura.

PENYEBAB TIMBULNYA RASA NYERI DADAHal-hal yang dapat menimbulkan nyeri dada banyak sekali

antara lain :1. Kelainan dari sistem kardiovaskuler seperti angina pek-

toris, infark miokard akut, perikarditis akut, kardiomiopatikongestif, aneurisma, dissecting aorta dll.

2. Kelainan paru dan pleura.3. Kelainan esofagus seperti esofagitis akut dan kronik,

akalasia, neoplasma esofagus dll.4. Kelainan dari dinding dada seperti fraktur kosta, kela-

inan otot dada, kelainan otot interkostalis dll.5. Kelainan organ-organ di luar rongga dada seperti khole-

sistitis akut dan kronik, ulkus peptikum, abses subfrenik dll.6. Yang berhubungan dengan kelainan emosi seperti kece-

masan, jiwa yang tertekan dll.

Aspek psikologi nyeri dadaTimbulnya nyeri dada selalu diikuti oleh komponen emosi.

Toleransi dan reaksi seseorang terhadap rasa nyeri sangat ber-beda-beda. Ada penderita dengan rasa sedikit nyeri sudah ba-nyak keluhan, sebaliknya ada penderita walaupun merasa nyerisekali tetapi tidak mengeluh. Menilai rasa nyeri sangat sulitkarena tak ada satu instrumen yang dapat mengukur rasa nyerisecara tepat. Biasanya rasa nyeri diukur secara subjektif ter-gantung pada keterangan yang diberikan penderita. Kadang-kadang penderita tidak dapat menerangkan rasa nyeri yangdirasakannya secara tepat dan apa yang diterangkannya sering-sering tidak sesuai dengan gambaran Minis yang didapat didalam buku teks. Oleh karena itu sering sulit menegakkandiagnosis hanya berdasarkan keterangan penderita. Didalammenilai rasa nyeri dokter dihadapkan pada 2 hal yaitu inten-sitas rasa nyerinya sendiri dan reaksi dari pasien. Reaksi pen-derita tergantung dari banyak faktor.

Nyeri dada pada umumnya selalu dihubungkan denganserangan jantung atau kanker paru, walaupun kanker parupada stadium dini tidak menimbulkan gejala-gejala nyeri dada.

Dihubungkannya nyeri dada dengan serangan jantung olehkarena memang penyakit-penyakit jantung merupakan salahsatu sumber timbulnya nyeri dada dan penderita selalu keta-kutan akan meninggal dunia sebagai akibat serangan jantung.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas beberapa pasienakan tergesa-gesa pergi ke dokter untuk mendapatkan pemerik-saan dan pertolongan.Tetapi ada juga pesien yang menganggap enteng nyeri dada,dan biasanya mereka tidak pergi ke dokter untuk memintapemeriksaan dan pengobatan . Pada penderita yang seperti inikadang-kadang keadaan fatal terjadi oleh karena terlambat.Hal yang menarik ialah bahwa kebanyakan dokter termasukkategori ini

KELAINAN PARU DAN PLEURA YANG MENIMBULKANNYERI DADA

Sebagaimana organ-dalam lainnya, jaringan paru hanyasedikit mengandung reseptor nyeri. Oleh karena itu jarangrasa nyeri timbul dari jaringan paru. Rasa nyeri yang timbulbiasanya dirasakan di linea mediana dan sulit ditentukan loka-lisasinya. Reseptor nyeri yang terdapat di paru terletak padasaluran nafas yang besar-besar (trakea, bronkus utama, bron-kus lobus dan kemungkinan juga pada bronkus segmen) danpada dinding arteri-arteri besar. Jadi, rasa nyeri dari parukemungkinan berasal dari saluran nafas atau pembuluh darahyang besar.

Trakeobronkitis akutRadang akut dari saluran nafas bagian atas akan menim-

bulkan rasa nyeri yang sedang dan digambarkan sebagai pera-saan perih di tenggorokan dan iritasi saluran napas, juga dira-sakan nyeri dan pans di retrosternal bagian atas. Keadaanakut terjadi umumnya hanya pada waktu ada epidemi in-fluenza.Pasien jarang sampai sakit berat, gejala-gejalanyadapat hilang dengan atau tanpa pengobatan dalam bebera-pa hari.

Pada pemeriksaan bronkoskopi biasanya hanya ditemukanselaput mukosa yang meradang yang berwarna merah danmudah berdarah apabila kena sentuhan. Bermacam-macamuap yang merangsang dapat menyebabkan peradangan salurannafas bagian atas, biasanya hanya ringan dan sebentar (uapamonia). Pada keadaan tertentu keadaan nyeri dapat berlang-


sung lama. Hal ini biasanya disebabkan oleh karena polusiudara. Akibat perkembangan industrialisasi, sulfur dioksida,nitrogen peroksida akan bertambah tinggi konsentrasinyadalam udara. Pada perang dunia kedua banyak serdadu yangmengalami trakeobronkitis akibat mengisap gas chlorine.Penderita bronkitis kronis dengan batuk yang produktif dapatjuga merasakan perasaan nyeri retrosternal.

Hipertensi pulmonalRasa nyeri akibat hipertensi pulmonal akut dirasakan di

tengah-tengah dada seperti digencet dan diperas dan seringdikacaukan dengan rasa nyeri akibat infark miokard. Bedanyaialah rasa nyeri akibat hipertensi pulmonal akut tidak menja-lar ke bahu, ke punggung dan ke bawah rahang. Biasanyadirasakan retrosternal dalam dan penderita merasa cemasdan takut akan mati. Rasa nyeri ini timbul akibat pelebaranpembuluh darah secara mendadak.

Penurunan PaO2 akan mengakibatkan konstriksi arteri-arteri kecil. Ini akan mengakibatkan peninggian tekanan padaarteri besar yang menyebabkan pelebaran pembuluh darahbesar, dan akhirnya menimbulkan rasa nyeri dada. Rasa nyeridada dapat juga timbul pada orang yang sebelumnya sehatatau pada penderita hipertensi pulmonal.kronis apabila bebanberlebihan atau kebutuhan berlebihan akan O2 menaikkantekanan darah.Sebagai contoh orang sehat yang tiba-tiba merasakan nyeridada akibat hipertensi pulmonal ialah penderita dengan nafasyang tiba-tiba tersumbat. Pada pendaki gunung rasa nyeriakan hilang apabila penderita disuruh bernafas dengan udaradengan konsentrasi O2 yang tinggi, Penderita anemi waktubekerja agak berat juga akan merasakan nyeri dada. Penderita-penderita dengan PaO2 rendah yang kronis akan merasa nyeridada apabila terjadi perburukan dari penyakit yang menda-sarinya. Umpamanya timbulnya pneumonia pada penderitabronkitis kronik, timbulnya status asmatikus pada penderitaasma bronkiale kronik, atau penderita melakukan pekerjaanyang berlebihan sehingga kebutuhan akan O 2 bertambahyang mengakibatkan pelebaran arteria pulmonalis.

Distorsi dan dislokasi arteria pulmonalisTumor yang besar di hilus dapat menyebabkan distorsi dan

dislokasi arteria pulmonalis dan ini dapat menyebabkantimbulnya rasa nyeri yang dalam pada dada. Kadang-kadangtimbulnya rasa nyeri ini merupakan gejala pertama dari tumorhilus.

Kelainan pleuraPleura terdiri dari dua bagian yaitu pleura parietalis dan

pleura viseralis. Pleura viseralis tidak mempunyai reseptornyeri sedangkan pleura parietalis terutama lapisan luarnyamempunyai reseptor nyeri.Pleura parietalis di- inervasi oleh syaraf interkostalis. Makaapabila timbul rasa nyeri yang terasa adalah rasa nyeri somatikbukan rasa nyeri dalam. Nyeri dada pleuritik biasanya unila-teral agak supervisial dan lokalisasinya jelas, dapat menjalar kebahu terutama apabila ada radang pleura diafragmatik. Nyeripleuritik terutama dirasakan apabila penderita bernafas dalam,

batuk, bersin dan tertawa. Nyeri pleuritik yang tiba-tiba dapatdisebabkan oleh infark paru yang kecil dan pneumotoraksspontan.

Emboli paruNyeri dada akibat emboli paru ada dua macam; jenis nyeri

dada ini dapat dipakai sebagai pegangan untuk menduga besarkecilnya emboli yang timbul.

• 1. Emboli paru besar akan mengenai arteri besar dan tidaksampai pada arteri-arteri kecil dekat pleura. Rasa nyeri yangtimbul selalu tiba-tiba, seperti digencet dan diperas di tengah-tengah dada dan tidak menjalar ke lengan dari ke belakang.Biasanya penderita mengalami shok, banyak diantara penderitameninggal sewaktu berada di toilet. Rasa nyeri dada hanyaberlangsung beberapa menit sampai beberapa jam saja, apa-bila penderita dapat bertahan hidup beberapa jam kemudianakan sembuh.Pada emboli paru besar biasanya jaringan paru tidak menga-lami nekrosis oleh karena akan mendapat vaskularisasi kolla-teral dari arteri bronkialis.

Jaringan paru bagian proksimal sebagian besar mendapatvaskularisasi dari arteria bronkialis, hanya jaringan paru yangpaling distal yang mendapat vaskularisasi mutlak dari arteriapulmonalis.

• 2. Emboli paru kecil biasanya yang terkena adalah pem-buluh darah kecil di perifer. Biasanya nyeri yang timbulseperti rasa nyeri pleuritik, sering disertai dengan batuk darah.Batuk darah ini disebabkan karena terjadinya infark jaringanparu di perifer yang tidak mendapat vaskularisasi oleh karenaemboli.Jaringan paru yang mengalami infark ini oleh karena letaknyadi perifer dapat mengakibatkan peradangan di pleura danselanjutnya menimbulkan nyeri pleuritik. Rasa nyeri akibatemboli paru kecil ini dirasakan sangat sakit sekali dan berlang-sung lama sampai beberapa hari. Rasa nyeri pleuritik lebihdari 7 hari pada penderita yang akut dapat diduga disebabkanoleh karena emboli paru kecil.

Emboli paru kecil kadang-kadang disertai dengan sedikitpleural effusion, 50%a diantaranya berdarah. Apabila sembuhbiasanya meninggalkan jaringan fibrotik (jaringan parut)yang pada foto toraks merupakan garis-garis liner.

Diagnosis emboli paru sangat sulit ditegakkan dari otopsi,kebanyakan kasus tak dapat didiagnosa, sehingga frekwensiemboli paru tak dapat dipastikan dengan tepat. Untuk mene-gakkan diagnosis perlu diperhatikan ada tidaknya faktor risiko:— Penderita lama ditempat tidur.— Berat badan yang berlebihan pada orang tua.— Post-operatif (bedah ortopedi, bedah perut)— Wanita yang meniakai pil kontraseptif.— Riwayat flebitis.70% — 90% penderita emboli paru diduga berasal dari venakaki. Penderita emboli-paru-besar 80% meninggal dalamwaktu 3 jam.Diagnosis emboli paru dapat diduga dan dibuktikan denganarteriografi dan scanning paru.Emboliektomi paru tak dianjurkan sebagai terapi, walanpunhasilnya belum dapat dipastikan.


Terapi yang dianjurkan ialah pemberian enzym seperti uro-kinase dan streptokinase untuk melarutkan emboli.

Gambaran patogenesis nyeri dada pada emboli paru

PneumotoraksPneumotoraks spontan biasanya menimbulkan rasa nyeri

dada, sifat nyerinya hampir sama dengan nyeri dada pleuritik,unilateral dan kadang-kadang disertai dengan sesak nafas.Rasa nyeri hanya berlangsung I — 2 jam. Kadang-kadangmenjalar sampai ke bahu pada pihak yang sama. Berat ringan-nya rasa nyeri dada yang timbul tidak berkorelasi -denganluasnya pneumotoraks.

Pada orang sehat, 2 — 3 jam setelah timbul pneumotoraksyang kecil rasa nyeri dada dan sesak nafas akan hilang. Padapneumotoraks yang luas walaupun rasa nyeri dada sudahhilang, sesak nafas dapat berlangsung lama. Patogenesis timbul-nya rasa nyeri dada pada pneumotoraks spontan adalahsebagai berikut :

Mula-mula pleura viseralis mengalami robekan, mengaki-batkan sedikit banyak timbul perdarahan dan darah ini akanmenetes kebagian bawah yang menyebabkan timbulnya iritasipada pleura parietalis seperti terlihat pada gambar.

Gambaran patogenesis nyeri dada pada pneumotoraks

Pneumonia dan radang pleuraPneumonia dapat menimbulkan rasa nyeri dada apabila

pleura juga ikut meradang. Jadi hanya pneumonia yang meluaske perifer yang menimbulkan rasa nyeri dada. Pneumoniaada 2 macam yaitu : (i) Bronkopneumonia, (ii) Lobarpneu-monia.

Bronkopneumonia biasanya disebabkan oleh karena infeksiyang berasal dari mukosa bronkus yang besar dan biasanyapleura tak mengalami peradangan. Oleh karena itu pada bron-kopneumonia tidak timbul rasa nyeri dada. Lobarpneumoniaialah salah satu penyakit jaringan paru yang biasanya sampaike perifer, sumber infeksi pada umumnya secara hematogen.Pada lobarpneumonia pleura ikut meradang dan ini akan me-nimbulkan nyeri dada pleuritik pada permulaan penyakit.Kuman yang sering menyebabkan radang pleura ialah pneumo-coccus dan jarang disebabkan oleh Klebsiella pneumonia.

Dengan terapi 'yang tepat dan adequat rasa nyeri dadasetelah beberapa hari akan hilang. Apabila rasa nyeri dadaberlangsung lebih 7 hari perlu dipertimbangkan apakah diag-nosis dan pengobatan yang diberikan sudah tepat.

Gambaran patogenesis nyeri dada pada pneumonia

KeganasanTumor primer dari paru pada stadium dini tidak menim-

bulkan keluhan. Kadang-kadang tumor sudah tumbuh besar-pun tidak menimbulkan rasa nyeri pada dada. Kalau terjadipembesaran massa tumor sehingga mengakibatkan distorsiatau dislokasi arteri, baru timbul gejala nyeri dada. Apabilakeganasan menyebar ke pleura dapat menimbulkan nyeripleuritik. Rasa nyeri pleura ini dapat disebabkan oleh (1) In-vasi sel tumor secara direk ke pleura, dan (2) Jaringan parubagian distal dari tumor mengalami infeksi akibat obstruksidari saluran nafas.

Pendekatan penderita nyeri dadaApabila penderita datang mencari pertolongan dokter

pada serangan nyeri dada yang pertama kali, kita harus lebihberhati-hati melakukan pemeriksaan. Kasus demikian padaumumnya lebih banyak penderita penyakit yang berat dari-pada penderita-penderita yang telah berulang-ulang datang


ke dokter mencari pertolongan akibat nyeri dada. Penderitayang pertama kali datang harus betul-betul mendapat perha-tian dan pemeriksaan yang bersungguh-sungguh apakah nyeridada yang dirasakannya itu tidak disebabkan oleh kelainansistem kardio-respiratorik (infark miokard, emboli parubesar, aneurisma, disekting aorta) yang dapat mengakibatkankeadaan fatal. Apabila penderita datang ke dokter setelahrasa nyeri dadanya hilang kita dapat melakukan pemeriksaanlebih tenang dan tidak perlu terburu-buru.

Hal-hal yang perlu ditanyakan pada penderita nyeri dada :1. Cepatnya mulai timbul rasa nyeri dada.2. Lokalisasi dan penjalaran rasa nyeri.3. Lamanya rasa nyeri.4. Gerakan-gerakan apa yang memperberat rasa nyeri.5. Obat-obat dan gerakan apa yang dapat mengurangi/

menghilangkan rasa nyeri.6. Gejala-gejala apa yang menyertai rasa nyeri.7. Gejala-gejala apa dan penyakit apa yang mendahului

rasa nyeri.Rasa nyeri di tengah-tengah dada biasanya berasal dari organ-organ dalam dan perlu mendapat perhatian dan penangananyang sungguh-sungguh. Rasa nyeri dada sepihak biasanya takmenimbulkan kegawatan, masih ada waktu untuk mengambilanamnesis dan pemeriksaan yang teliti.

1. Donald LL, Ronald FB, Geoffrey MD. Chest pain and integrateddiagnostic approach. Philadelphia : Lea & Febringer, 1977.

2. Faraser, Pare. Diagnostic of diseases of the chest. Philadelphia :WB Saunders, 1977.

3. Fowler NO, Schaffer BB, Scot RC. Idiopathic and thromboembolicpulmonary hypertension. Am J Med 1966; 40 : (March).

4. Hinshow. Diseases of the chest, 3rd Asian ed. Tokio : WB Saunders/Igaku Shoin,1969.

5. Morrell MT, Truelove SC, Bar A. Pulmonary embolism. Brit Med J

Ringkasan

1.Nyeri dada merupakan keluhan yang sering menimbulkankecemasan pada penderita maupun dokter yang memeriksaoleh karena nyeri dada dapat merupakan gejala pertama darikeadaan gawat yang dapat mengakibatkan kematian penderita,seperti emboli paru, infark niokard, dll. .

2. Nyeri dada dapat disebabkan oleh bermacam-macampenyakit. Dengan mengetahui sifat-sifat dan penjalaran darinyeri dada, kita dapat memeriksa penderita lebih tenang tanpadisertai perasaan cemas.

3. Kelainan-kelainan paru yang dapat menimbulkan nyeridada antara lain : trakeobronkitis akuta, bronkitis kronik,hipertensi pulmonal, distorsi dan dislokasi arteria pulmonalis,radang pleura, emboli paru, pneumotoraks, pneumonia dankeganasan.

4. Dengan menilai sifat-sifat dari nyeri dada kita dapatmenduga diagnosis emboli paru (emboli besar atau embolikecil).

5. Penderita yang datang pertama kali dengan keluhannyeri dada harus mendapat perhatian yang lebih bersungguh-sungguh daripada penderita yang datang ke dokter berulang-ulang dengan keluhan nyeri dada.

1963; ii : 830 — 834.6. Nurhay Abdurachman. Nyeri dada. Buku naskah pertemuan pra

Konggres KOPERKI III, Jakarta, 1981.7. Sasahara. Therapy of pulmonary embolism. JAMA 1974; 229

1795—1798.8. Webster JR, Marquardt JF. Pulmonary embolism, silent killer of

the elderly. Geriatric 1974; 29 : 46 — 50.9. Wibowo Suryatenggara. Pneumothorax. Simposium Darurat Paru,

Jakarta, 1982.

KEPUSTAKAAN

AARMean Association

Radiology

ASEAN ASSOCIATION OF RADIOLOGYSecond Congress.Venue

LanguageRegistration

Main Topic

August 12—14, 1982

▪ ASEAN Secretariat Building,70 A, Jalan Sisingamangaraja, Kebayoran Baru, Jakarta.

▪ English▪ — participants US $ 80

— Accompanying members US $ 50All payment should be payable to :The Organizing CommitteeThe Second Congress of the AARJohannes Pavilion, RSCM71, Jalan Diponegoro, Jakarta.RADIOLOGY FOR ALL BY THE YEAR 2000


Cara Sederhanauntuk Menghilangkan Rasa Nyeri

dr Amir S Madjid, dr M Rusli Thaib, dr Oentoeng KartodisonoBagian Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSCM, Jakarta

PENDAHULUANWalau umumnya nyeri timbul sebagai reaksi dari mekanis-

me protektif, tapi sering kali muncul tanpa tujuan bergunadan dapat mengganggu kemampuan kerja, tidur, makan dandalam bentuk ekstrim malah mempengaruhi keinginan hidupseseoratig (1,2).

Sebagai suatu gejala, rasa nyeri menuntut pertolongansegera dan sebab ini yang biasanya membawa banyak penderitapergi kedokter ketimbang sebab lain. Rasa nyeri ini bukan sajapengalaman yang menyengsarakan tapi juga bila berlangsungterus menerus dapat menimbulkan efek tak diinginkan padaorgan-organ vital, dengan akibat gangguan atau malah keru-sakan jaringan (2,3). Macam-macam cara dipakai untuk meme-rangi rasa nyeri tersebut. Antara lain adalah cara yang akandibicarakan dibawah ini, yaitu blok syaraf atau blok analgesikmelalui penyuntikan anestesi lokal atau bahan-bahan neuroli-tik ke dekat atau ke dalam syaraf/syaraf-syaraf atau ke dalamstruktur yang peka akan rasa nyeri. Cara ini relatif sederhanatidak memerlukan peralatan macam-macam, ruang dan tenagayang banyak, dan masa perawatan singkat (4,5).

BEBERAPA DASAR PERTIMBANGANSebenarnya cara terefektif mengatasi rasa nyeri adalah menghi-langkan stimulusnya. Nyeri appendisitis dihilangkan denganappendiektomi. Udema di tungkai, dengan melonggarkan kaoskaki atau sepatu akan membantu mengurangi nyeri. Nyerianginal karena rangsangan iskemik dikurangi/dihilangkandengan memperbaiki perfusi koroner melalui pemberian obat-obat vasodilatansia seperti nitrogliserin dan lain lain.

Tapi tidak semudah apa yang diperkirakan, nyeri kronikpersisten berbeda dengan nyeri akut, penyebabnya sering tidakdiketahui atau bila diketahui, kelainan patologiknya sukardihilangkan (misalnya artritis, kanker) (2,6,7). Nyeri kronikdapat berlangsung berminggu-minggu, bulanan, atau tahunan.Obat-obat analgesik saja tidak memuaskan untuk nyeri kronikyang hebat karena hilangnya nyeri sering tidak adekuat, inter-miten dan disertai efek samping (2). Selain itu penggunaanobat-obat narkotik yang punya potensi kuat mengatasi nyerihebat terbatas dalam waktu pendek untuk mengurangi kompli-kasi-komplikasi dan hanya untuk penyakit-penyakit akut ataukanker yang inoperable atau metastatik yang memerlukanlong-term relief. Penggunaan narkotik-analgetik untuk periodelebih dari 4 — 6 minggu sering menimbulkan masalah-masalah

menghebatnya depresi, habituasi, toleransi, dan ketergantunganfisik (8).

Tidak jarang pembedahan syaraf untuk mengatasi nyeriini tak dapat dilaksanakan karena kondisi penderita tak mengi-zinkan; banyak risiko, usia sangat lanjut, atau penderita meno-lak dibedah. Maka cara blok ini dapat menolong. Blok dapatdiulangi atau diperluas bila tidak adekuat dan tidak merintangitindakan pembedahan di kemudian hari bila ada indikasi (4,9).

DASAR PENGGUNAAN

Mekanisme Siklus Vitiosus. (2,7) ini merupakan salah satumekanisme yang mungkin bertanggung jawab atas semua peris-tiwa nyeri kronik. Trauma jaringan awal menghasilkan jawab-an jawaban refleks yang menimbulkan perubahan-perubahanabnormal dalam jaringan yang merangkai rangsangan noksious.Spasme otot-otot skelet menjadi sumber baru rangsangan nok-sious dan nyeri jadi lebih hebat.

Vasospasme karena hiperaktivitas simpatetik menimbulkaniskemia, kerusakan sal, pelepasan substansi yang menimbulkannyeri, nosiseptor jadi peka terhadap rangsangan noksious.Akibat hiperaktivitas simpatetik pelepasan noradrenalin jugameningkat pada ujung syaraf dan menambah pacuan serabut-serabut sensorik halus. Satu atau semua faktor ini menyebab-kan rangsangan noksious yang menetap (persistent) yang selan-jutnya menimbulkan jawaban-jawaban refleks yang lebih kuatdengan akibat rangsangan noksious bertambah dan seterusnya.Bila mata rantai ini tidak diputuskan rasa nyeri tak pernahteratasi.

Blok syaraf dapat merintangi rangsang-rangsang melaluiserabut syaraf khusus (terutama nosiseptif atau nyeri), serabutmotor simpatetik, dan serabut somatomotor (5). Pemblokansensoris menghilangkan rasa nyeri, memutuskan afferenmekanisme refleks abnormal, dan mengj.solasi fokus periferabnormal dari rangsangan noksious. Pemblokan jalan simpate-tik akan menghilangkan peningkatan hiperaktivitas vasomotor,sudomotor, dan viseromotor yang sexing menyokong prosesfisiopatologi sindroma nyeri tertentu seperti distropi reflekssimpatetik dan nyeri viseral. Pemblokan serabut somatomotormenghilangkan spasme otot, yang sering dihubungkan dengankelainan muskuloskeletal.

Penggunaan anestesi lokal konsentrasi rendah memungkin-kan pemblokan serabut-serabut kecil bermielin A delta, yang


Gambar 1. — Mekanisme siklus vitiosus

turut dalam proses rangsang nosiseptif, tanpa memblok fungsimotorik. Akhir-akhir ini dibuktikan bahwa serabut-serabutpreganglionik efferen simpatetik B dapat diblok dengan anes-tesi lokal yang konsentrasinya sepertiga dari yang dibutuhkanuntuk memblok serabut-serabut C dan A delta (10).

Dengan menciptakan satu atau lebih efek-efek ini, seringrasa nyeri hilang bersama hilangnya proses-proses fisiopatologi.Efeknya lebih lama dari pada efek farmakologi blok-nyasendiri, dapat berjam jam,-berhari-hari, dan kadang-kadang ber-minggu-minggu. Pemblokan input sensorik untuk beberapa jammengakibatkan 'self-sustaining activity' dari kumpulan neuronpada neuroaxis terputus. 'Self-sustaining activity' dipikirkanpunya andil dalam beberapa keadaan rasa nyeri kronik (11).Sering pula terjadi seri pemblokan yang dilakukan lebih dinimenghasilkan kesembuhan yang permanen (5).

Bahan-bahan yang digunakan

Sebaiknya dipakai long-acting agents seperti bupivacaine(Marcaine) dan etidocaine (Duranest) untuk menghasilkananalgesia dan blok simpatetik yang cukup lama 4 — 8 jam ataulebih lama (5). Dapat juga dipakai short-acting agents sepertilignocaine yang memberi analgesia sekitar 1 jam dan dapatdiperlama 2X dengan menambahkan adrenalin 1/200.000.Atau procaine HCl dengan efek analgesia 40 — 80 menit. Short-acting ini biasa dipakai untuk diagnostik atau prognostik.

Campuran lignocaine 1% dengan Dextraven (Dextran 70)dapat memberi efek analgesia lebih lama, sampai 10 jam,dengan infiltrasi atau blok syaraf (6).

Untuk blok yang lama (berminggu-minggu atau berbulan-bulan), bahan-bahan neurolitik seperti etilalkohol dan phenoldapat digunakan. Etilalkohol yang digunakan berkonsentrasi50% dalam larutan air atau alkohol absolut 95%. Phenol dapatdiberikan dengan konsentrasi 5% — 10% dalam larutan air atau5% — 7% dalam larutan gliserin (5).

Sangat tidak menguntungkan bila bahan neurolitik disun-tikkan dekat serabut somatik spinal, karena dapat terjadi neuro-pati setelah suntikan disertai neuralgia (misalnya, nyeri sepan-jang distribusi serabut syaraf), dan pada keadaan-keadaantertentu timbul rasa yang lebih tidak menyenangkan dari padakeadaan aslinya. Karena itu hendaknya blok neurolitik jangandikerjakan oleh dokter yang tidak mempunyai pengalamanyang ekstensif di bawah pengawasan seorang ahli (5).

Persiapan sebelum tindakan (6)Bagaimanapun sederhananya cara ini jangan dilupakan bahwasemua tindakan harus dikerjakan benar-benar secara asepsisuntuk menghindarkan kemungkinan komplikasi. Jarum, spritdan bahan-bahan yang akan digunakan harus disterilkan.Gunakan sarung tangan untuk melakukan suntikan. Walaupunjarang terjadi reaksi yang hebat atas penyuntikan anestesi lokaltapi bila terjadi dapat menyebabkan komplikasi yang serius.Karena itu persiapkan juga alat-alat untuk tindakan resusitasiseperti untuk pembebasan jalan nafas, oksigen, dan pernafasanbuatan. Juga larutan infus dan obat-obat untuk memperbaikisirkulasi dan memperbaiki sirkulasi dan mempertahankanperfusi yang adekuat.

Permukaan kulit yang akan disuntik harus dibersihkandengan povidone—iodine (Betadine) atau preparat sejenis,berikan kesempatan mengering paling sedikit 3 menit untukmemberikan efek yang penuh. Karena larutan yodium kadang-kadang mengiritasi kulit dianjurkan untuk membilasnyadengan alkohol.

BEBERAPA BLOK SPESIFIK1. Blok Infiltrasi. (5)

Anestesi lokal yang diencerkan atau dikombinasi dengan long-acting corticoid, seperti metilprednisolon asetat, merupakancara sederhana dan efektif untuk sindroma miofasial danmasalah-masalah muskuloskeletal lainnya. Sindroma miofasialdigambarkan sebagai mialgia, miositis, fibrositis, fibromiositis,fassitis, reumatik otot dan lain-lain. Kebanyakan ditemukanpada usia pertengahan atau usia lanjut. Gambar 2 menunjukkanbeberapa lokasi sindroma miofasial. Palpasi hati-hati dapatmerasakan adanya titik picu (trigger point) dan diagnosapercobaan jadi pasti bila setelah penyuntikan titik picutersebut rasa nyeri hilang.

Juga efektif untuk tendonitis, epikondilitis (tennis elbow),periartritis, bursitis, dan bentuk-bentuk tertentu artralgia yangterlokalisir. Tiap-tiap keadaan ini dapat dihilangkan secaraefektif dengan penyuntikan 3 — 5 ml anestesi lokal kedalamdaerah yang bersangkutan.


Gambar 2. — Beberapa lokasi sindroma miofasial dan titik picunya.

2. Blok Serabut Simpatetik (5)

Sangat efektif untuk rasa nyeri yang berhubungan dengankausalgia dan distropi refleks simpatetik lainnya, vasospasmesetelah suatu trauma jaringan atau yang berhubungan dengankelainan-kelainan pembuluh darah perifer, penyakit viseralthorak dan abdominal, keadaan-keadaan muskuloskeletal ter-tentu. Pemutusan rangsangan dapat dilakukan pada salah satudari 4 tempat : ruang subarahnoid, peridural, daerah paraver-tebral atau prevertebral, atau syaraf-syaraf perifer (spinal dankranial).

Penyuntikan paravertebral atau prevertebral dipakai untukblok diagnostik, prognostik, dan blok terapi tertentu, karenalebih spesifik dan lebih mengenai hanya syaraf-syaraf simpate-tik. Penyuntikan larutan anestesi lokal 10 — 12 ml paraver-tebral C6 dapat memblok semua serabut simpatetik yang kekepala, leher, ekstrimitas atas, dan torak pada sisi tubuh yangdiblok. (Gambar 3). Penyuntikan dalam jumlah yang samadengan ujung jarum berada pada permukaan anterolateral L2ke dalam fasia otot illiopsoas dapat memutuskan semuaserabut simpatetik yang menuju pelvis dan esktrimitas bawah.Demikian juga penyuntikan 15 — 25 ml pada tiap sisi akararteri suliaka dapat memblok cukup efisien pleksus suliaka danmemutuskan semua serabut simpatetik dan sensorik (nyeri)yang menyarafi seluruh visera abdominal bagian atas.

a). Blok Servikotorasik (Stellate Ganglion)Cara termudah dan terpraktis untuk memblok rantai simpate-tik servikotorasik dan cabang-cabangnya adalah melaluitehnik paratrakea anterior (5). (Gambar 4). Cara ini biasadisebut sebagai blok ganglion stellate tapi dengan penyuntikan10 — 12 ml larutan anestesi lokal dapat menghasilkan bloksimpatetik servikotorasik yang luas. Cara ini berguna untukmembedakan nyeri kepala, leher, dan dada, dan sebagai caramenilai prognosis pada sindroma nyeri kronik yang akandilakukan simpatektomi bedah atau kimiawi.

Salah satu penggunaan klinik yang sangat panting dari blokini adalah memberikan kesembuhan cepat dari nyeri hebat takteratasi pada penderita infark miokard akut. Ini tidak hanyamembuat comfortable, tapi juga menghilangkan stress emosiyang kuat, rasa cemas, dan perasaan kematian yang mengan-cam, serta memutuskan refleks spasme koroner, visero—viserallain, viseromotor dan reflek-reflek viserosensorik (12). Jugaefektif untuk menghllangkan nyeri, dispneu, orthopneu dansianosis pada penderita emboli paru, bila blok dikerjakansegera setelah serangan (12). Blok ini yang dilakukan berulang-ulang berharga pada pengobatan distropi refleks simpatetikdan pada pencegahan/pengobatan neuralgia pasca herpetik.Juga untuk kelainan-kelainan vasospastik akut, tapi merupakankontraindikasi selama terapi antikoagulan karena resiko per-darahan. (5)

b) Blok Simpatetik Paravertebral

Bila blok simpatetik ekstrimitas atas sulit dilakukan melaluicara paratrakea anterior, maka dapat dilakukan melalui para-vertebral, dengan menggunakan satu jarum yang diletakkandi antara leher dari iga-iga pertama dan kedua (5). Blokganglion simpatetik Th4 atas atau Th5 melalui paravertebralposterior dapat digunakan sebagai diagnostik, prognostik, atauterapi pada penderita angina pektoris, insufisiensi koroner,

Otak, meningMata, telinga, hidungKelenjar Lakrimalis, submaksilaKelenjar Parotid, sublingualLidah, Faring, LaringKulit kepala & leherTang=Lengan atasLengan bawahBahuStruktur somatik dadaTrakea, bronchus, paru-paruJantung, pembuluh-pembuluh

besarLambungUsus halusHati & kantung empeduPankreasLimpaAdrenalUreterGinjalKolon ascenden & transversum

KakiTungkai bawahTungkai atasKandung kencingUterus & OvariumTestis, EpididimisVase deferensVasikula seminalisProstatKolon Transv & descendenRectum

Gambar 3. — Tiga daerah "kritis" yang dapat digunakan untuk memu-tus sistem saraf perifer.


Gambar 4. — Teknik paratrakea anterior (blok ganglion Stellate)

dan infark miokard. Penyelidikan terakhir pada beberapaliteratur menunjukkan sekitar 75% dari 500 kasus berhasilmemuaskan, sementara angka kematian kurang dari 5%.Sedang dengan simpatektomi kira-kira 85% efektif, sementaraangka kematian berkisar 7% — 14% (12).

Bila nyeri kardiak berlangsung terus dan menjadi kronik,dan cukup hebat, maka dapat dilakukan blok pada ganglionyang sama dengan larutan 10% phenol dalam air atau alkoholabsolut untuk menghasilkan kesembuhan nyeri yang lama(13).

Blok paravertebral ini sebaiknya harus dikerjakan olehdokter yang sangat berpengalaman karena tingginya insidenkomplikasi berupa : pneumotorak atau tersuntiknya subarah-noid, atau mengenai serabut somatik, atau kombinasi darisemuanya.

c) Blok Syaraf Splanknikus atau Pleksus Suliaka. (5)

Syaraf-syaraf splanknikus berisi semua serabut simpatetik danefferen nyeri yang berasal dari visera abdominal bagian atas.Jadi, blok ini berguna untuk mengatasi nyeri akut atau kronikkarena kelainan visera daerah tersebut. Serabut-serabutsplanknikus biasanya diblok pada tingkat Th11 di atas diafrag-ma, sedang pleksus suliaka pada tingkat Th12 bawah dan L1bawah di bawah diafragma. Setelah beberapa blok prognostik,penyuntikan 25 ml lamtan alkohol melalui satu dari duatempat bilateral, terbukti efektif untuk menghilangkan nyerihebat karena pankreatitis kronik atau penyakit viseral kroniklairinya dan nyeri kanker viseral yang hebat. Bila neoplasma

juga mengenai peritoneum perietalis, prosedur harus ditambahdengan blok interkostal.

3. Blok Syaraf SomatikBerguna untuk neuralgia hebat, nyeri muskuloskeletal akut,dan nyeri kanker dan dalam memutuskan jalan simpatetikperifer (5). Biasanya neuralgia merupakan ekspresi simtomatikdari suatu neuropati, radikulopati, atau mielopati yang dise-babkan oleh kelainan inflamasi, sirkulasi, toksik, degeneratif,metabolik, atau neoplastik; penyebabnya harus dicari dan dihi-langkan.

a) Blok syaraf kranial. Berguna untuk nyeri kepala hebat.Blok alkohol pada ganglion Gasserian atau cabang utamasyaraf trigeminus menghilangkan nyeri trigeminal neuralgiaatau kanker bila bedah syaraf merupakan kontraindikasi (5)

Gambar 5. — Gasserian block. Garis-garis digunakan sebagai petunjukmengarahkan jarum ke foramen ovale dan ganglion Gasserian.

b) Blok syaraf glossopharingeus tepat di bawah foramen jugu-laris membantu menangani neuralgia glossopharingeal, suatukeadaan yang ditandai dengan nyeri tiba-tiba, hebat, danperih pada tenggorokan menjalar ke telinga dan tulang rawantiroid, dan juga berguna untuk sementara kanker tenggorok-an. (5)

c) Blok syaraf spinalis. Blok paravertebralis servikal atas yangmenyusun pleksus servikalis dapat mengatasi nyeri hebat padaleher daerah suboksipital dan kepala bagian posterior. Biasa-nya nyeri ini pada orang tua disebabkan oleh artritis, fibrositis,atau sindroma miofasial. Pemblokan paravertebral atau infil-trasi lokal jaringan lunak dapat menimbulkan efek yang sege-ra dan mungkin prolonged relief bila dikombinasi dengan fisio-terapi (5).Blok paravertebral servikal bawah untuk neuralgia serviko-brakhial atau kelainan lain pada bahu dan ekstrimitas atas sertauntuk membedakan nyeri asal perifer dengan asal SSP (5,6).Blok syaraf supraskapular untuk nyeri hebat pada sendi bahukarena kelainan-kelainan muskuloskeletal seperti bursitis atauartritis. Cara ini efektif sekali bila dikombinasi dengan blokganglion stellate dan fisioterapi (5).Blok paravertebral torasik atau syaraf spinal lumbal memban-tu mengatasi nyeri radikuler sekunder akibatkelainan ortope-


dik, infeksi, atau trauma, nyeri hebat pasca. bedah, nyerikanker, dan nyeri muskuloskeletal batang tubuh (5,6).Blok interkostal menghilangkan nyeri pasca bedah torak danabdominal, nyeri hebat patah tulang-tulang iga, sternum, atautulang rawan, dan nyeri yang timbul setelah trauma atauneuralgia pasca bedah (5,6, 14). Biasanya penyuntikan 3 — 5ml bupivacaine 0,25% dengan epinephrin 1/200.000 dapatmenghilangkan nyeri selama 6 — 8 jam atau lebih lama (5).Moore dick melaporkan dengan penyuntikan 4 ml bahan yangsama, efek analgesi berkisar 10 — 12 jam. (16).

Dengan beberapa pengecualian, syaraf spinalis adalah campur-an dari syaraf-syaraf. Karena itu syaraf-syaraf sensorik tidakdapat diblok tanpa mengenai syaraf motorik. Penyuntikanalkohol untuk menghasilkan prolonged relief adalah kontra-indikasi karena selain menyebabkan paresis atau paralisis,blok syaraf somatik dengan alkohol sering disertai neuropatikimiawi dengan neuralgia, yang nyerinya mungkin lebih hebatdari nyeri aslinya (5). Blok alkohol syaraf somatik hanya harusdipertimbangkan bila rhizotomi surgikal merupakan kontra-indikasi, seperti pada kanker inoperable dengan suatu short-term prognosis.

BLOK-BLOK SPINAL MAYOR

Blok ekstradural (epidural) Anestesi lokal disuntikkan ke dalamruang ekstradural yang dapat dilakukan pada tiap tingkatmulai dari daerah servikal atas sampai ke kanalis servikalis.Dengan memasukkan kateter vynil plastik melalui jarum danrnemasukkan sejumlah kecil obat, dapat dikerjakan suatu bloksegmental spinal epidural yang dapat diperluas mulai dari 2dermatome sampai 10 dermatome atau lebih. Dengan meletak-kan ujung kateter pada segmen-segmen vertebra servikalisbawah dan menyuntikkan 5 — 7 ml anestesi lokal, dapat

dihasilkan analgesia dan simpatetik blok dari ekstrimitas atas.(5)

Blok segmental epidural yang diperluas dari Th 2 ke Th 6dapat digunakan untuk menghilangkan nyeri patah tulangganda iga-iga dan nyeri pasca torakotomi (5) (Gambar 6).Pemasangan ujung kateter pada tingkat-tingkat yang masihrendah, segmental epidural analgesia merupakan cara yangefektif untuk menghilangkan nyeri pankreatitis, kolik biller,ginjal, dan uretra; nyeri karena patah tulang dinding dadabagian bawah; dan nyeri pasca bedah abdominal atas (5,14).

Akhirnya, blok yang mengikutsertakan segmen-segmentorak yang lebih rendah dan lumbal akan menghilangkannyeri pasca bedah abdominal bawah. Karena cara ini jugamemblok syaraf simpatetik yang menyarafi ekstrimitas bawah,maka dapat juga digunakan untuk memblok simpatetik terusmenerus pada penderita kausalgia atau distropi refleks simpa-tetik yang lain atau vasospasme atau kelainan-kelainan pembu-luh darah perifer lain dari ekstrimitas bawah. Juga blok lumbalepidural rendah sangat efektif sebagai terapi nyeri hebatkarena hernia intervertebralis (5,6).

Blok subarahnoid. Tunggal, atau lebih sering, blok spinal suba-rahnoid kontinyu telah dipakai sebagai tindakan diagnos-tik, prognostik, dan terapi pada beberapa kelainan nyeri terma-suk abdomen, batang tubuh, pelvis, atau ekstrimitas bawah.Winnie dan Collins (15) telah menggunakan blok subarahnoiddifferensial sebagai prosedur diagnostik yang sangat efektif.Yaitu dengan cara memasukkan kateter ke dalam ruangsubarahnoid dan disusul dengan memasukkan larutan-larutandibawah ini dengan selang-waktu 10 — 15 menit sebanyak 10ml: NaCl fisiologik; 0,25% prokain HC1; 0,5% prokain HC1;dan 1% prokain HC1 Bila setelah penyuntikan NaCl nyerihilang sempurna, ini menunjukan jawaban plasebo ataumenunjukkan mekanisme psikogenik. Bila hilang dengan

Gambar 6. — Blok epidural segmental kontinyu. ABDOMEN ATAS

Analgesia T5 —T12

Hypalgesia T4 — L1

Tempat tusukan T10Ujung distal kateter T8Larutan 10 — 12 ml


0,25% prokain HC1 tanpa kehilangan sensorik menunjukkanmekanisme simpatetik. Hilang setelah 0,5% atau 1% prokainHCl diartikan sebagai nyeri yang disebabkan kelainan somatikperifer. Sedang bila nyeri tetap dengan analgesi setinggi diatasTh5, anestesia, dan blok motorik, disimpulkan bahwa nyeridisebabkan oleh mekanisme sentral, nyeri psikogenik, atauberpura-pura sakit ('malingering'). Mereka menggunakan pro-sedur serupa untuk blok-blok syaraf bentuk lain.

Intrathekal Kortikoid. Penyuntikan obat kortikoid ke dalamekstradural atau subdural dapat menghilangkan rasa nyeriuntuk kasus-kasus kelainan retikulopati, terutama yang berhu-bungan dengan hernia nukleus pulposus dan terapi cakram ser-vikal (5).

Blok Alkohol atau Phenol Subarahnoid (5,6). Cara ini dipakaiuntuk menghasilkan rhizotomi posterior kimiawi sebagaiganti pembedahan syaraf pada penderita-penderita dengankondisi jelek atau menolak untuk dioperasi.

RINGKASANTelah dibicarakan cara sederhana mengatasi rasa nyeri denganblok analgesik serta peranan beberapa blok analgesik spesifikterhadap rasa nyeri. Cara blok ini selain untuk terapi, dapatjuga dipakai untuk diagnostik membedakan asal rasa nyeridan prngnostik untukmembantu menilai efek pembedahan dandengan sendirinya memungkinkan pemilihan penderita yangtepat untuk dilakukan pembedahan syaraf.

Walaupun cara ini relatif sederhana tapi komplikasi dapatsaja terjadi berupa : neuritis kimiawi dan neuropati denganparalisis; dan pneumotorak, total spinal anestesia, kegagalansirkulasi dan respirasi; terutama pada penggunaan blokparavertebralis, ekstradural dan subdural. Karena itu untukmengatasi segala kemungkinan perlu disediakan alat resusitasi,cairan infus dan obat-obatan untuk mengatasi kegagalan sirku-lasi dan respirasi.

Daftar Kepustakaan dapat diminta pada Penulis

DANA DAN PENGGUNAANNYA

Seorang perdana menteri negara-sedang-berkembang baru-baru ini meminta WHO membelikan sebuah scanner seluruhtubuh yang berkomputer (whole-body scanner) : Saya me-nunjukkan bahwa itu akan menyerap seluruh budget WHObagi negaranya selama dua tahun: dengan jumlah dana yangsama negaranya dapat mengimunisasi semua anak terhadapcampak selama 10 tahun, dan dengan demikian menyela-matkan sekitar 500.000 jiwa anak. Presiden sebuah negaralain, prihatin akan malaria, meminta bantuan untuk kampa-nye melawan vektor nyamuk. Kampanye pengendalian-vektor dapat efektif, namun ia memerlukan waktu: yang

harus dikerjakan sekarang buat mencegah kematian 100.

000 anak tiap tahun di negaranya ialah membagi-bagi pilmalaria yang murah pada semua orang yang menderita atauterancam terkena.

H. Mahler. Scientific American 1980; 243, sept

(Sekedar untuk mengingatkan bahwa dana untuk pembedahanjantung satu orang anak di Indonesia sebenarnya dapat menyela-matkan sekian puluh atau sekian ratus jiwa anak di desa. Sebuahunit kanker yang mutakhir menyelamatkan beberapa ratus jiwa pen-derita kanker, namun dengan dana yang sama mungkin dapat dise-lamatkan beribu-ribu jiwa penduduk di desa. Red)

ALOKASI BIAYA: Sebuah "ujian" bagi komitmen terhadap Pelayanan Kesehatan Primer

Relatif mudah untuk membuat komitmen politik terhadap maupun biaya kesehatan dari pemerintah, atau kedua-Pelayanan Kesehatan Primer (PKP) pada tingkat pembuatan duanya.policy. Namun diperlukan keteguhan politik untuk me-ngikuti proses itu melewati tahap-tahap pelaksanaannya,bila pola alokasi dana sedang berubah. Mereka yang men-dapat keuntungan dari pola yang lama mungkin mengaju-kan keberatan terhadap realitas yang berubah itu. Namunsecara politik tidak patutlah mereka menentang PKP terang-terangan, mengingat PKP jelas mengandung keadilan sosial,maka oposisi mereka dapat berupa tuntutan bagi danauntuk "kebutuhan-kebutuhan mendesak".

Jadi, pelaksanaan PKP melibatkan kekuatan-kekuatansosial yang menyokong dan melawannya. Yang menonjoluntlik melakukan oposisi adalah kelompok penduduk kotakelas-menengah dan (banyak) petugas kesehatan! Keduakelompok ini mendapat keuntungan dari pola alokasi biayasekarang ini, baik biaya yang lewat kedokteran privat

Kelompok pertama untung karena menjadi konsumendari pelayanan kesehatan yang (relatif) tinggi. Sedangprofesi kesehatan mendapat keuntungan sebagai produsenkomoditi pelayanan kesehatan tadi, yang meningkat hargapasarnya sesuai dengan lamanya pendidikan, kualifffcasiprofesional, dan keahlian teknologi.

Kadang kala dikatakan bahwa ketidaksesuaian antarakebutuhan dan sumber pelayanan kesehatan adalah "irasi-onal" . Itu tidak benar. Secara rasional ini mencerminkankepentingan-kepentingan (interests) mereka yang mendapatkeuntungan dari sistem sekarang ini.

WHO. National Decision-making for Primary Health Care. Gene-va: WHO,1981; p 61


PERKEMBANGAN

Pengendalian Nyeri KronikNyeri kronik kini dikenal sebagai suatu keadaan sakit dan

pengobatan serta pengelolaannya makin mendapat perhatian.Pengobatan nyeri kronik jangan dikacaukan dengan " terminalcare". Meskipun ada kaitannya, keduanya bukanlah sinonim;dan sebenarnya sebagian besar nyeri bersifat benigna.

Informasi sederhana tentang bagaimana cara mengelolanyeri kronik perlu disebarluaskan, dengan penekanan padaapa yang dapat dilakukan di rumah sakit dan apa yang dapatdilakukan oleh dokter umum di rumah pasien.

Langkah pertama ialah, klinikus harus menerima kenyataanbahwa ada suatu problema. Banyak pasien dengan nyeri kroniktidak ditolong karena diagnosis salah, regimen pengobatansalah, serta kurangnya kemauan menggunakan teknik-teknikmodern yang kini tersedia. Sering kali pasien-pasien itu dapatditolong dengan cara-cara yang sederhana, namun terus diberiresep obat yang tidak adekuat pada saat pertama kali diobatidan resep diulang terus menerus.

Langkah kedua ialah : diagnosis harus lebih dahulu ditegak-kan daripada terapi. Sebagai contoh, apakah nyeri kepalakronik disebabkan nefritis, glaukoma, tegang otot, atau aneu-risma yang bocor? Apakah laju endap darah tinggi, dan apasebabnya? Pasien-pasien yang tak dapat didiagnosis dapatdiobati secara simtomatik, namun harus diawasi. Perlu diingatbahwa pasien hipokhondriak yang datang dengan nyeri perutmungkin saja menderita appendisitis akut. Eksaserbasi nyeriakut pada penderita kankei yang inoperable juga harus dite-liti dengan cermat — mungkinkah ini metastasis baru, suatuobstruksi, trombosis vein, atau sakit gigi? Dispmping itu kita

harus belajar mempercayai pasien. Dialah orang satu-satunyayang merasakan nyerinya, maka pendapat dokter, perawat,atau famili mengenai tingkat rasa nyeri pasien itu harus diletak-kan pada proporsi yang sebenarnya — cuma dugaan saja.

Pasien dengan nyeri kronik sering menunjukkan perilakuyang tak — sesuai, seperti pasien neuralgia post-herpes yangtersenyum waktu menceritakan rasa nyerinya, atau pasienkanker yang tidak meminta obat untuk rasa nyerinya. Inimungkin disebabkan karena pasien menyerah kalah padanasib, atau keengganan mengganggu perawat-perawat yangsibuk di rumah sakit. Menilai rasa nyeri sulit dilakukan dalamsuatu budaya yang menganggap "jantan" orang yang tidakmengeluh. Apati serta derita tanpa — harapan yang diakibat-kan nyeri kanker inoperable yang tak diobati telah kita kenal,demikian juga tingginya insidensi nyeri pada penderita neurosisdan psikosis. Tapi dokter-dokter tampaknya masih engganmenerima bahwa "mood" dan nyeri itu berkaitan, bahwa

kebanyakan nyeri dapat dikurangi dengan mengurangi anxie-tas, dan bahwa plasebo betul-betul bekerja untuk beberapasaat.

Perbedaan harus diadakan antara pasien dengan harapan-hidup yang normal dan mereka yang harapan-hidupnya jauhberkurang. Obat-obat narkotika jarang diperlukan dan jangandiberikan pada pasien dengan nyeri kronik yang benigna;Tapi bila diperlukan harus diberikan — tanpa mempedulikanmasalah adiksi — pada pasien yang katakanlah harapanhidupnya cuma kurang dari dua tahun. Betapa seringnyapasien dengan nyeri hebat akibat kanker tak mau diberi nar-kotika dalam dosis tinggi, atau bahkan tak mau diberi narko-tika sama sekali, karena khayalan akan bafriaya adiksi itu !!Penderita kanker memang kadang kala menjadi pecandu,namun dalam keadaan mereka ini adiksi ini adalah problemasosial yang tidak berarti apa-apa.

Pasien perlu diberi penyuluhan mengenai cara memakananalgesiknya -- bukan hanya perlu memakannya secara teraturtapi juga untuk memberi waktu yang cukup untuk absorpsi.Analgesik oral harus dimakan dengan teratur sebelum nyeridatang kembali, dan tak boleh digunakan "bila diperlukansaja" . Untuk ini harus diperhatikan kekuatan dan lama kerjaobat. Obat yang lama kerjanya 4 jam jangan diberikan tiap6 jam. Juga tidak benar memberikan injeksi narkotika dalamdosis yang terlalu kecil atau beralih pada obat yang lebihpoten namun dosisnya diberikan terlalu kecil. Tujuan pengo-batan tidak akan bercapai. Absorpsi dan metabolisme obatbervariasi tergantung dari pasien secara individual, maka eks-perimentasi untuk menentukan dosis dapatlah dibenarkan.

Pasien dengan harapan-hidup yang normal harus diberiobat yang terkecil potensi adiksinya. Di samping salisilat"short acting" dan "long acting", analgesik non-narkotiknefopam dan buprenorphine boleh digunakan mengingatlamanya kerja obat-obat itu; bersama dengan pentazocinemereka tidak mempunyai (atau kecil sekali) potensi penyalah-gunaannya.

Depresi sering menyertai nyeri kronik, dan anti-depresanmungkin perlu diberikan. Tapi bila depresinya cukup dalam,pertolongan seorang spesialis diperlukan. Agitasi dan anxietasjuga perlu dikontrol, dan bila pola nyeri itu hilang timbulatau menyerang bergelombang, obat seperti carbamazepineboleh jadi berguna. Bila spasme otot menjadi masalah, makabaclofen atau erphenadrine mungkin diindikasikan, sepertihalnya antispasmodik, anti-muntah, dan laksatif. Banyak obatyang digunakan untuk masalah tambahan itu juga punya dayaanalgesik sendiri dan meningkatkan daya analgesik obatanalgesik standar.


Obat-obat sederhana itu juga perlu dicoba pada pasiendengan nyeri yang maligna. Kalau tak dapat diatasi, barudigunakan narkotika. Heroin masih digunakan : daya larutnyayang besar memungkinkan dosis besar diberikan dalam volumeyang kecil, yang berguna bagi pasien yang telah kurus kering.Waktu paruh methadone yang lama meningkatkan bahayaakumulasi, namun bila diberikan malam hari dan pagi hari iadapat menghasilkan kontrol yang baik.

Bila analgesik tak berdaya, destruksi saluran saraf yangsesuai dapat dengan cepat menghilangkan nyeri. Lamanya efekini bervariasi, tapi sering cukup lama bagi pasien dengan nyerimaligna untuk mengontrol sampai akhir sisa hayatnya. Perlu-nya prosedur ini diulang-ulangi membuatnya tidak cocokbagi pasien dengan nyeri kronik benigna.

Kebanyakan klinik-nyeri mulai dengan meninjau kembalidiagnosis, kemudian meninjau obat yang digunakan, dosisnyadan frekuensinya. Sering kemudian diikuti dengan konsultasipsikiatrik, dan akhirnya dipertimbangkan terapi lain. Diantarateknik-teknik spesialistik yang tersedia, termasuk cara-caradestruktif seperti blok plexus coeliac untuk nyeri abdomenatas; injeksi fenol subarachnoid untuk nyeri pada distribusidermatom spinal terbatas atau pada nyeri perineal; percuta-neous cervical cordotomy pada nyeri unilateral di bawah der-matom C5; dan injeksi pituitary dengan alkohol untuk nyerik'anker pada setiap distribusi. Nyeri benigna diobati denganobat-obatan dan cara-cara non-destruktif seperti stimulasisaraf perifer; stimulasi colomna dorsalis (berguna untuknyeri phantom atau pada arachnoiditis); dan akupunktur(teknik stimulasi lain yang sederhana, namun berguna meski-pun angka keberhasilannya kecil). Akhirnya, ada juga carabio-feedback, teknik relaksasi, operant conditioning, dan carapsikiatrik lainnya.

Setelah semua cara itu telah dicoba, masih akan ada jugakegagalan. Pasien-pasien demikian janganlah disuruh pergibegitu saja tanpa penjelasan. harus ada seseorang yang ditu-gaskan untuk berbicara dengan pasien itu sebelum dia mening-gaikan rumah sakit.

Bertahun-tahun yll. Szasz merumuskan semua problema itusecara singkat : "Apakah tugas dokter pada situasi ini? Nyerisiapakah yang akan dikendalikan: si pasien? Nyeri anggotakeluarganya, tersiksa oleh keluhan pasien itu? Ataukah dirinyasendiri, akibat ketidakmampuannya menolong pasiennya?"

Br Med 7 1981; 282; 1095-6

Bagaimana Cara KerjaAkupunktur ?

Akupunktur punya potensi untuk mengurangi beberapa jenisnyeri, murah dan aman. Tapi banyak dokter di negara Baratmasih bersikap skeptis akan kegunaannya. Bagi mereka konsepTiongkok kuno tentang akupunktur--serta klaimnya sebagaipengobatan untuk semua penyakit— tidak dapat diterima.Namun konsep itu sebenarnya mungkin tidak banyak rele-vansinya dengan praktek akupunktur analgesik yang efektif.

Kaum skeptik menganggap bahwa akupunktur tak lebih dariplasebo yang kuat. Bila akupunktur memang punya efek anal-gesik spesifik seperti bentuk-bentuk terapi fisik lainnya,ini sulit dibuktikan dengan uji klinik yang formal. Akupunk-tur dapat dilakukan dengan beberapa cara, antara lain denganmemilin-milin jarum secara manual atau memakai stimulasilistrik frekuensi-rendah atau frekuensi-tinggi melalui jarumitu. Tak mungkin perbandingan samar ganda (double blind)dilakukan, karena jarum harus ditusukkan pada pasien yangsadan. Tapi, meskipun demikian, kini mulai terkumpul bukti-bukti tentang mekanisme kerjanya.

Kemungkinaan bahwa akupunktur di-mediasikan lewatfaktor humoral pertama kali dikemukakan pada laporan bah-wa pemindahan cairan serebro-spinal dari kelinci yang telahmenjalani akupunktur menghasilkan analgesia pada kelinciyang menerimanya. Perjalanan waktu analgesia yang disebab-kan oleh akupunktur sama dengan yang disebabkan oleh sti-mulasi substansia grisea periaqueductal pada batang otak;kedua prosedur itu menghasilkan efek yang awal serta akhir-nya agak tertunda (delayed). Analgesia yang disebabkan olehcara kedua itu (stimulasi substansia grisea) tampaknya di-mediasikan lewat peptida-serupa-opiat yang endogen.Maka boleh jadi analgesia oleh akupunktur pun dihasilkanoleh pelepasan zat-zat endogen sejenis itu.

Peptida endogen dengan khasiat analgesik yang menyerupaiopiat itu secara umum digolongkan dalam enkephalin-enke-phalin dan endorphin-endorphin. Riset mengenai perananopioid-opioid itu dalam akupunktur dalam garis besamyadibagi dalam dua kategori : pertama, penggunaan obat-obatyang memodifikasi daya kerja opiat dan, kedua, pengukurankonsentrasi peptida opiod dalam darah dan cairan serebro-spinal. Obat penghambat-reseptor-opiat yang spesifik, yaitunaloxone, mengurangi atau menghilangkan efek analgesikelektro-akupunktur frekuensi-rendah (2—6 Hz) pada berbagaihewan yang diberi rangsang nyeri. Namun naloxone tak punyaefek terhadap analgesia akibat elektro-akupunktur frekuensitinggi (200 Hz) pada tikus. Pada subyek manusia dengan nyerikronik atau nyeri eksperimental, semua kecuali satu kelompokpeneliti, melaporkan bahwa naloxone mengurangi analgesiayang dihasilkan oleh akupunktur manual atau elektro-aku-punktur frekuensi rendah.

Asam-asam animo tertentu menghambat peptidase yangdengan cepat mendegradasi endorphin, sehingga membatasilama kerjanya. Asam-asam amino tsb. meningkatkan efekelektro-akupuntur frekuensi-rendah pada tikus; analgesiayang diakibatkan ini dapat dihambat oleh naloxone. Tikusdari jenis strain CXBK reseptor opiat dalam otaknya sedikit,dan morfin maupun akupunktur hanya mampu menghasilkananalgesia sedikit saja. Sebaliknya, pada tikus jenis C57BL,yang jumlah reseptor opiat dalam otaknya normal, akupunkturdan morfin menghasilkan analgesia yang normal. Bukti inimenyokong lebih jauh peranan peptida opioid endogen dalamanalgesia akupunktur.

Akhir-akhir ini dibuktikan adanya pelepasan peptidaopioid dalam cairan serebro-spinal selama analgesia aku-punktur. Beberapa peneliti menunjukkan adanya peningkatanaktivitas-serupa-opiat dalam cairan itu; namun cara assayyang digunakan mereka kurang spesifik. Adalah Clement-Jones dkk. yang menggunakan radioimmunoassay yang sangat


spesifik untuk met-enkephalin dan tidak ada reaksi silangdengan peptida lain. Sekelompok pasien dengan nyeri-berulangmenjalani elektro-akupunktur frekuensi-rendah. Ternyata kon-sentrasi met-enkephalin setelah akupunktur ini tidak berubah,namun konsentrasi beta-endorphin naik dalam cairan serebro-spinal. Dalam penelitian kedua, pecandu-pecandu heroindiberi elektro-akupunktur frekuensi-tinggi untuk menekangejala-gejala ketagihan mereka. Secara klinik terapi itu sangatefektif dan ini dihubungkan dengan kenaikan konsentrasimet-enkephalin. yang rendah sebelum terapi dimulai: konsen-trasi beta-endorphin, yang semula tinggi, tidak berubah.Perbedaan efek terhadap beta-endorphin dan met-enkephalinmungkin disebabkan oleh perbedaan keadaan yang diobati,tapi mungkin juga hanya akibat perbedaan frekuensi rangsang.Jadi. akupunktur frekuensi-rendah melepaskan beta-endor-phin. yang pengaruhnya dapat dihambat (setidak-tidaknyasebagian dihambat) oleh naloxone. Sebaliknya frekuensi-tinggimelepas met-enkephalin, yang efeknya tak dapat dihambatoleh naloxone dalam dosis yang biasa.

Informasi tentang perubahan opioid dalam darah selamaakupunktur lebih membingungkan lagi. Dua penelitian mem-beri petunjuk bahwa beta-endorphin imunoreaktif yang ber-sirkulasi meningkat selama elektro-akupunktur, tapi stresstak dapat disingkirkan sebagai penyebabnya. Selama stressatau rangsang-rangsang lain beta-endorphin dilepaskan daripituitary bersamaan dengan hormon adrenokortikotropikserta lipotrophin-lipotrophin. Peneliti-peneliti lain melaporkanpenurunan konsentrasi hormon adrenokortikotropik, beta-endorphin, dan kortisol dalam plasma selama elektro-akupunk-tur; suatu efek yang mungkin disebabkan oleh pelepasanenkephalin.Bagaimanapun juga, tampaknya tak mungkin bahwa beta-endorphin yang dilepas dalam darah me-mediasi analgesiasentral, karena rendahnya daya penetrasi peptida ini ke su-sunan-saraf pusat.

5-Hidroksitriptamin (serotonin) mungkin memainkan pe-ranan penting dalam mediasi analgesia akupunktur. Para-chlorphenylalanine--penghambat hidroksilase triptofan--menurunkan konsentrasi 5-hidroksitriptamin dalam otak,tapi bekerja sebaliknya dengan naloxone, mengurangi efekanalgesik elektro-akupunktur frekuensi-tinggi pada tikusdan tak punya efek terhadap analgesia akibat akupunkturfrekuensi-rendah.Sistem neurotransmitter lain boleh jadi me-mediasi sebagianefek akupunktur tapi sejauh ini peranannya belum jelas.

Efek elektro-akupunktur frekuensi-rendah dan akupunkturmanual mungkin dimediasikan, meski cuma sebagian, lewatstimulasi neuron-neuron substansia grisea periaqueductalyang mengandung beta-endorphin, dan dengan begitu mengak-tifkan "pain-control pathway" endogen.

Dapatkah kita sekarang menegaskan bahwa akupunkturlebih dari sekedar plasebo ? Pertanyaan ini tampaknya tidakrelevan lagi, karena pengurangan nyeri akibat plasebo diper-kirakan juga di-mediasikan lewat pelepasan opioid endogendan dapat dihambat oleh naloxone ! Mungkin bukti-buktibahwa metoda akupunktur yang berbeda menimbulkanefek neurohumoral yang spesifik dan menghasilkan analgesiapada hewan serta manusia memberi akupunktur suatu kehor-matan fisiologik.

Bagaimana pun juga, bila akupunktur benar-benar mampumengurangi nyeri secara efektif dan aman, maka mekanismekerjanya bukan hal yang utama. Bila riset mengenai dasarneurokimiawi akupunktur ini berhasil menemukan cam-mameningkatkan pelepasan neurotransmitter-neurotransmitterotak, maka kegunaannya akan sangat besar. Ini mungkin akanberguna untuk meneliti dan mengobati nyeri, serta beberapajenis penyakit neurologik, psikiatrik dan endokrin.

Br Med J 1981 ; 283 : 746 — 747

BERiTaKONPERENSI KEDOKTERAN ISLAMPada tanggal 25 Maret 1982 berangkat ke Kuwait,dr. H. Jurnalis Uddin Dekan Sekolah Tinggi KedokteranYARSI, untuk menghadiri "The 2nd InternationalConference on Islamic Medicine"Pada konperensi tersebut dr. H. Jurnalis Uddin menyam-paikan makalah berjudul :"IBNU SINA'S VIEWPOINT ON HUMAN ANATOMY"

Konperensi itu dihadiri oleh utusan-utusyn dari 30 Ne-gara Islam dan berlangsung dari tanggal 29 Maret 1982s/d 2 April 1982.

MUKTAMAR IDI KE — XVIII di SURAKARTADESEMBER 1982, tanggal 18 — 21

Tema : Memantapkan peranan IDI dalam Pembangun-an Kesehatan Nasional

AcaraI. Muktamar

I I. Ilmiah : — Simposium Kedokteran Non me-dik

— Continuing Medical Education— Temu Ahli— Makalah Bebas

Alamat Sekretariat :

Bagian Ilmu Penyakit Kulit & KelaminFak. Kedokteran Universitas Sebelas Maret / "RSU.Surakarta".JI. RSUP. No. 1 — SurakartaKetua : dr. A. Yulianto DanukusumoSekretaris : dr. Haryono Kariosentono.

3 8 Cermin Dunia Kedokteran No. 26, 1982

Sindroma Obstruksi Akutdari Vena Cava Superior

dr. SusworoBagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta

PENDAHULUANSindroma obstruksi akut dari vena cava superior (SVCS =

Sindroma Vena Cava Superior) merupakan manifestasi yangakut yang disebabkan oleh obstruksi dari vena cava superior.Obstruksi ini biasanya terjadi akibat penekanan dari luar.GEJALA & TANDA

Akibat bendungan di vena cava superior, maka dapat didugagejala yang akan terjadi. Tetapi pada kasus lanjut atau pene-kanan yang terlalu hebat maka penekanan bukan hanya divena cava superior saja tetapi juga pada vena cava inferior,vena subclavia serta aliran vena lain di sekitarnya.

Penderita biasanya mengeluh sesak nafas bila berbaring,dirasanya leher dan muka serta dada bagian atas membengkak,kadang-kadang juga lengan atas. Pada pemeriksaan selainedema dari bagian-bagian tersebut, juga tampak dilatasi darivena-vena di leher, dinding serta lengan atas dengan gradasiyang berbeda tergantung derajat penyumbatan.(Gambar 1-2).

Gambar 1 : Seorang penderita Sindroma Vena Cava Superior.Perhatikan leher dan dada bagian atas yang membengkak. Tampak pulaptosis mata kanan (yang merupakan salah satu tanda sindroma Horner)dan bekas biopsi kelenjar supraclavicular kanan.

Pada obstruksi yang berlangsung lama bisa timbul gejala-gejala neurologik seperti nyeri kepala, gangguan penglihatandan menurunnya kesadaran. Dalam keadaan seperti ini pro-sedur yang biasa untuk menegakkan diagnosis sebaiknyatidak usah terlalu ketat dijalankan (1).ETIOLOGI

Pada sebagian besar penderita timbulnya gejala adalah akutsehingga patut difikirkan suatu penyebab yang tumbuh dengancepat. Yang paling mungkin untuk keadaan tersebut adalahproses keganasan.

Gambar 2 : Foto dinding perut penderita tsb. di atas. Venektasihebat dari vena-vena dinding perut & dada.

Gambar 3 : Flebografi penderita sindroma Vena Cava Superior.Tampak obstruksi vena cava superior, subclavia kanan dan innominata.


Tabel 1 – Berbagai Etiologi dari obstruksi Vena cava superior. (1)

Maligna (97 % ). Benigna (3 % ).

Karsinoma bronkhus 75% Thyroid goiterJenis Limfoma maligna 15% Mediastinitis fibrosapenyakit Metastasis tumor ganas Aortitis luetica / tu-

berculosa thrombosis.

Penyumbatan bisa terjadi pada vena cava superior, V. innomi-nata, vena subclavia atau kombinasi dari ketiga vena tersebut.

Tabel 2 – Lokalisasi Penyumbatan ( dari 45 penderita ).(2)

V. Cava Superior : 36 %V. Innominata : 27 %V. Subclavia : 18 %V. C. S. dan V. innominata : 6 %V. innominata dan V. Subclavia : 9 %Ketiga Venae : 4 %

Penentuan lokalisasi ini penting untuk pengobatan paliatif, danbiasanya cukup dengan pemeriksaan radiologi toraks PA sertalateral.

Gambar 4 :Foto torax PA.Seorang penderitadengan sindromaVena CavaSuperiordisebabkanmassa yangtampaksebelah kanan.

Gambar 5 :Setelahpenderitamendapatradiasi.Massa jauhmengecilsertagejala-gejalakeluhanmenghilang.Perhatikanlahdiafragmakanan yangletaknya lebihtinggi dari yangkiri akibatparalisis darin. recurrens.

PEMERIKSAAN—PEMERIKSAANSelain pemeriksaan jasmani biasa, diperlukan juga peme-

riksaan pelengkap sbb :• foto toraks PA dan lateral : biasanya tampak massa

pada daerah mediastimum superior kanan ( ± 97.9% dariseluruh kasus.)

• bila keadaan penderita mengizinkan serta lokalisasi tepatdari tumor sulit diketahui maka tindakan phlebografibisa dianjurkan. Tindakan ini adalah dengan cara memasuk-kan kateter melalui vena cubiti yang.terus didorong ke atassampai dekat muaranya di Vena subclavia. Kemudian kon-tras disemprotkan kedalamnya sambil dibuat seri foto.(Gambar 2).

• apabila didapatkan pembesaran kelenjar supraclavicular,maka biopsi atau aspirasi sitologi kelenjar ini amat bergunauntuk menegakkan diagnosis patologi anatomi. Hal lainyang bisa dilakukan juga adalah pemeriksaan sitologi darisputum penderita untuk mencari kemungkinan adanyasel-sel ganas.

• fotografi merupakan cara yang sederhana untuk meng-evaluasi hasil pengobatan nantinya.

PENGOBATANTerapi radiasi merupakan pengobatan terpilih untuk kasus-

kasus ini disebabkan oleh beberapa hal :(i) tindakan pembe-dahan kurang mendapat tempat di sini mengingat adanyapeningkatan tekanan di dalam pembuluh-pembuluh darahmaka kemungkinan pendarahan akan sulit diatasi (1) (ii) seba-gian besar penyebab obstruksi adalah proses maligna yangcepat tumbuhnya, tumor-tumor macam ini pada umumnyamemberikan respons yang baik terhadap radiasi.(3)

Tetapi perlu dicatat bahwa tindakan radiasi ini bersifatpaliatif untuk mengatasi gejala-gejala akut. Apabila gejalaini telah diatasi, maka pengobatan selanjutnya tergantungdari jenis penyebabnya.

KEPUSTAKAAN

1. Lokich JL, Goodman R. Superior Vena Cava Syndrome, ClinicalManagement. JAMA 1975; 231 : 58 – 61

2. Howard N. Superior Mediastinal Obstruction. I. Value of Phlebogra-phy of Carcinoma of the bronchus. London: Butterworth & Co.

3. Rubin P, Green J, Holdwasser G, Gerle R. Superior Vena Cava Syn-drome, slow Low – dose Versus Rapid High – dose Schedules.Radiology 1963; 81 : 388 – 400.

Untuk surat menyurat, gunakan alamat :Redaksi Cermin Dunia KedokteranP.O. Box 3105 — Jakarta


Penyakit Paru Obstruktif Menahun:Diagnosis dan Penanganannya

dr. Hadiarto .Bagian Pulmonologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/Unit Paru R.S. Persahabatan, Jakarta.

Penyakit Paru Obstruktif Menahun (disingkat PPOM, atausingkatan bahasa Inggris COLD, COPD, CAO, CNSLD, CARA)dimaksudkan pada sekelompok penyakit paru menahun yangmengakibatkan obstruksi jalan nafas yang bersifat irreversibeloleh penyebab (etiologi) yang tidak diketahui pasti ( 1,3,9 ).Termasuk dalam kelompok ini : Bronkitis Menahun, Emfise-ma, Asma Menahun, (Bronkiektasis) ( 1,3,14,34 ).

Pada penyakit-penyfikit tersebut diatas secara klinis seringtidak dapat dibedakan/dipisahkan satu sama lain, tetapimemiliki persamaan dalam hal gangguan fisiologik yaituobstruksi jalan nafas (airways obstruction) atau lebih tepattahanan jalan nafas (airways resistance), baik yang disebabkanoleh penyempitan saluran nafas sendiri maupun oleh des-truksi jaringan paru yang mengakibatkan hilangnya dayalenting (elactic recoil).

Di negara maju PPOM menempati kedudukan tertinggidalam hal kekerapan dari penyakit-penyakit paru dan menim-bulkan masalah sosial yang diakibatkan cacat pernafasan(respiratory disabled) pada sebagian besar penderita denganpenyakit yang lanjut, menempati kedudukan ke 2 setelahpenyakit jantung koroner dalam hal kompensasi yang harusdiberikan pemerintah kepada penderita-penderita di AmerikaSerikat (4, 27, 34).

Bronkitis Menahun dapat didefinisikan sebagai keadaanklinis yang ditandai oleh sekeresi bronkus yang berlebihandengan manifestasi batuk-batuk menahun produktif danberulang. Manifestasi ini harus terdapat selama 3 bulan da-lam 1 tahun dengan sekurang-kurangnya 2 tahun berturut-turut ( 1,3 ).

Emfisema ialah kelainan anatomik paru yang ditandaioleh pelebaran abnormal dari ruang udara distal dari bronkusterminalis yang disertai dengan perubahan destruktif dindingalveoli.

Asma bronkial ialah suatu keadaan hiper—reaktivitasbronkus terhadap berbagai rangsangan dengan manifestasipenyempitan umum saluran nafas yang derajatnya berubah-ubah baik secara spontan maupun dengan pengobatan.

Asma menahun yaitu asma bronkial dimana telah terjadipenyempitan saluran nafas yang walaupun berubah-ubahtetapi tidak pernah kembali normal.

Di Indonesia, laporan-laporan mengenai . PPOM belumbanyak didapatkan, walaupun penyakit itu bukan penyakityang jarang ditemukan (2,24,25). Pengertian-pengertiandiatas dimana Bronkitis merupakan diagnosis klinis, Emfisemaadalah diagnosis anatomis dan asma lebih bersifat fisiologik,jelas menyebabkan kesukaran dalam pemastian diagnosiskarena sering terjadi overlapping baik klinis, radiologis, mau-pun fisiologis.

PERANGAI KLINIS PPOMSecara klinis terdapat 2 macam perangai yang klasik dariPPOM, yaitu :1. Jenis Bronkitik atau "Blue Bloater" atau tipe B.2. Jenis Emfisematus atau "Pink Puffer" atau tipe A.

Yang masing-masing berbeda dalam banyak hal (lihat Tabel 1 ).Namun kebanyakan jenis campuran.

DIAGNOSIS (10).1. Anamnesa dan Riwayat penyakit. Mengingat penyakitberjalan sangat lambat, sehingga penderita tetap asimtomatisselama bertahun sebelum gejala manifestasi, perlu ditelitibenar adanya sifat batuk-batuk, adanya dahak, sesak nafasyang tidak wajar, "wheeze" yang mungkin merupakan tanda-tanda dini dari penyakit ini (28).

2. Pemeriksaan jasmani. Gambaran kelainan jasmani yangklasik seperti digambarkan diatas. Pada tingkat penyakityang dini mungkin tidak ditemukan kelainan apa-apa. Ke-mungkinan kelainan dini yang perlu diperhatikan : ekspirasiyang memanjang pada auskultasi di trakea dapat dipakaisebagai petunjuk adanya obstruksi jalan nafas yang dibukti-kan dengan pemeriksaan spirometri (Husodo, Petty).3. Radiologik. (11,16). Terdapatnya kelainan pada fotothorax PA & lateral menunjukkan tingkat perjalanan penya-kit lanjut. Pada bronkitis Menahun gambaran normal pada21 — 50%, sedangkan tanda Rontgenologis positif : overinflation, bayangan tubuler, corakan paru bertambah, defi-siensi vaskuler (Fraser & Pare).Pada emfisema terdapat kelainan dalam 2 perangai radiologik :a). Dengan defisiensi arterialb).Dengan corakan paru bertambah

Cermin Dunia Kedokteran No. 26. 1982 4 1

TABEL I : Perbedaan jenis bronkitik dan jenis emfisema.

Bronkitis ("Blue Bloater" ) Emfisema ("Pink Puffer")

GejalaSesak nafas timbul setelahbatuk-batuk produktif ber-tahun-tahun.

Sesak nafas lebih dahuludiikuti batuk-batuk de-ngan / tanpa sputum.

Tubuh Gemuk Kurus

Penampakan Sianotik (biru) Kemerahan

PemeriksaanJasmani

Dada normal Dada gembung

Pekak jantung dan heparjelas.

Pekak jantung dan heparhilang oleh over-distensi.

Suara nafas kasar. Suara nafas lemah denganekspirasi yang memanjang.

Rhonchi basah/keringpada ekspirasi & inspira-si yang berubah denganbatuk.

Umumnya tidak ada suaranafas tambahan.

Jantung Gagal jantung kanan se-ring terdapat dan penye-bab kematian.

Gagal jantung kanan jarang,kematiankarena gagal per-nafasan.

Darah

Polisitemia sekunder. Polisitemia jarang.

Analisa gas darah arteriP02 rendah, "CO2 ting-gi

P02 normal atau rendahPCO2 rendah.

Rontgeno-logik.

Jantung membesar diser-tai tarida-tanda bendung-an paru;

Jantung memanjang, dia-fragma rendah dan hiper-inflasi.

E. K. G. Hipertrofi ventikel ka-nan•P. pulmonal.

Mungkin terdapat P. pul-monal.

Uji FoalParu

Spirometri : Obstruksijalan nafas yang rever-sibel sebagian.

Obstruksi jalan nafasirreversibel.

Kapasitas paru total nor-mal atau sedildt melting-kat.

Kapasitas paru total me-ningkat.

Kapasitas difusi normal. Kapasitas difusi menurun.

Pada emfisema dengan defisiensi arteri ditemukan keadaan :a). Over inflasi yang ditandai oleh :.

• Diafragma rendah dan datar.• Penciutan pembuluh-pembuluh darah pulmonal.• Diameter antero posterior yang bertambah.• Ruang retrosternal membesar.• Bulla.

b) Emfisema dengan corakan bertambah, keadaan ini miripbronkitis menahun.Umumnya pemeriksaan radiologik lebih banyak bersifatpenunjang terutama dalam menyingkirkan penyakit-penyakitlain yang memberikan gejala yang serupa seperti : TB, Kankerparu, abses paru, silikosis dan lain-lain.

4. Uji faal paru.(a). Spirometri. —Merupakan pemeriksaan faal paru yang

terpenting, untuk mendeteksi adanya obstruksi jalan nafasmaupun derajat obstruksi. Hambatan aliran udara pernafasanpada ekspirasi secara spirometri dinyatakan dengan (21,30,31).—Perumusan nilai-nilai Volume Ekspirasi Paksa 1 detik(VEP1.0 = FEV1.0 )— Arus tengah Expirasi Maksimal (ATEM = MMEF).— Arus tengah Expirasi Maksimal (ATEM = MMEF).— Kapasitas nafas Maksimal (KNM = MBC/MVV).VEP1.o = merupakan parameter yang paling banyak digunakanuntuk menentukan obstruksi, serajat obstruksi , bahkan dapatmenilai prognosis (13, 14, 28, 29, 34).

Kriteria dari reversiblitas obstruksi jalan nafas (6) :Ada 3 aspek yang perlu dipertimbangkan untuk menilaireversibilitas jalan nafas :1. Klinis yang paling tidak objektif. Keluhan sesak yangrelatif menetap.2. Dua dari 3 uji faal paru.

• Volume ekspirasi Paksa 1 detik ( VEP 1.0) kurang darinormal

• Arus Tengah Ekspirasi Maksimal (ATEM) (MMF).• Kapasitas Vital Paksa.

3. Uji faal paru setelah pemberian obat-obat bronkodilator.Umumnya kriteria irreversibel bila kenaikan nilai-nilai spiro-metri 15 — 25%, rata-rata 20% (6).

Volume paru.Volume residu (Residual volume = RV).Kapasitas Paru Total (Total Lung Capacity = TLC).

Rasio ( VR )KPT

Pada emfisema volume residu meningkat, juga KPT, sedangkan

Rasio VR . juga meningkat.KPT

Oleh karena VR lebih besar peningkatannya dari KPT.

(b). Kapasitas diffusi. —Menurun pada Emfisema yangmenunjukkan kehilangan daya lenting statis.

(c). Analisa gas darah. —Kelainan gas danah arteri adalahumumnya PO 2 rendah dan PCO 2 tinggi pada bronkitis me-nahun. Pada emfisema gambaran darah arteri umumnya nor-mal kecuali pada stadium yang lanjut terjadi hipoksemia.Penentuan analisa gas darah penting dalam menilai derajatinsufisiensi pernafasan atau kegagalan pernafasan. Asidosisdapat terjadi pada eksaserbasi akut umumnya disusul dengankompensasirrenal yang mengembalikan pH darah dalambatas-batas normal.5. Elektrokardiogram (24, 27, 28)Hipertensi pulmonal pada tingkat lanjut PPOM dapat diketa-hui dengan EKG.Gambaran abnormal EKG antara lain :P pulmonal.Deviasi aksis kekanan"Low voltage" sering pada emfisema.


Tanda-tanaa hipertrofi ventikei kanan (RVH).P pulmonal R V6 < 5, R/S <= 1 adalah yang paling seringterdapat pada gambaran EKG (19).

Diagnosa Banding.1. Asma bronkial. —Mudah dibedakan dengan asma yang kla-sik dengan memperhatikan reversibilitas obstruksi jalan nafas.2. TB paru. —Walaupun TB tidak termasuk PPOM tetapi bekaspenderita TB sering memberikan gejala-gejala yang sama.Sindroma obstruktif diffus adalah istilah yang diberikankepada penderita PPOM yang mempunyai latar belakangTB (22).3. Bronkiektasis. — Sebagian pengarang memasukkan bron-kiektasis dalam kelompok PPOM yaitu yang disertai obstruksijalan nafas. Riwayat radang saluran nafas pada masa kanak-kanak merupakan ciri utama. Diagnosa bronkiektasis hanyadengan bronkografi.4. Penyakit-penyakit parenkim, intertitial yang diffus seperti:silicosis, TB lanjut/millier, sering memberi gambaran klinisyang serupa.

PENATALAKSANAAN PENDERITA PPOMUntuk dapat menatalaksana penderita PPOM dengan sebaik-baiknya, perlu dipahami benar : faktor-faktor etiologik, pato-fisiologik, tingkat perjalanan penyakit, hingga pengobatandapat dilakukan secara terarah dan rasional.Beberapa hal yang perlu dipertimbangkan :1. Faktor penyebab atau yang dapat memperburuk penyakit :

rokok, infeksi, iklim/cuaca, polusi dan lain-lain.2. Sedapat mungkin menentukan jenis penyakitnya.3. Ada/tidaknya obstruksi jalan napas yang dapat diperiksa

secara objektif dengan spirometri, dan terutama mengin-dentifikasi komponen-komponen yang memungkinkanuntuk reversibilitas.

4. Menetapkan tahap perjalanan penyakit.5. Penyakit lain diluar paru : sinusitis, faringitis kronis.

Mekanisme obstruksi jalan napas.Obstruksi jalan napas merupakan manifestasi yang palingmenonjol dan paling sukar ditanggulangi oleh karena : menun-jukkan tingkat perjalanan penyakit yang lanjut, umumnyairreversibel progresif. Penekanan terapi terhadap obstruksijalan napas merupakan masalah pengobatan yang terpenting,oleh karena itu perlu dipahami benar, mekanisme obstruksijalan napas pada penderita PPOM. Mekanisme tersebut ada-lah (20, 28, 30, 33) :1. Obstruksi sekret pada saluran-saluran napas akibat produk-

si sekret yang berlebihan disertai penebalan kelenjar-kelen-jar mukus submukosa, secara potensial merupakan kompo-nen yang reversibel dari obstruksi jalan napas.

2. Peradangan saluran napas.Sekret yang purulen merupakan manifestasi yang jelas dari adanya radang saluran napas, perubahan sifat/warnasputum sangat penting untuk menilai adanya infeksi akutatau exacerbasi, juga secara potensial reversibel.

3. Kontraksi otot bronkus (bronkospasme).Pada penderita Bronkitis Menahun sering terdapat pene-balan otot polos bronkus walaupun tidak join sepertipada asma.

4. Hilangnya daya lenting jaringan paru (elastic recoil) irre-versibel.

Setiap penderita perlu dinilai adanya kemungkinan komponenyang reversibel dari obstruksi jalan napas hingga pengobatandapat disesuaikan dengan kebutuhan masing-masing.

Dasar-dasar penatalaksanaan PPOM.Secara umum penatalaksanaan PPOM adalah :1. Usaha-usaha pencegahan, terutama ditujukan terhadap

memburuknya penyakit.2. Mobilisasi dahak.3. Mengatasi bronkospasme.4. Memberantas infeksi.5. Penanganan terhadap komplikasi.6. Fisioterapi, inhakasi terapi dan rehabilitasi.

1. Pencegahan(a). Hubungan dokter dan penderita. —Penerangan yang

jelas kepada penderita mengenai sebab-sebab, faktor-faktoryang dapat memperburuk keadaan harus diberikan sejelas-jelasnya, agar penderita dapat turut aktif dalam tindakanpencegahan sering diperlukan dan pengobatan, motivasiyang terus menerus.

(b). Ditujukan kepada faktor-faktor yang dapat memper-buruk penyakit : rokok merupakan satu-satunya faktor penye-bab terpenting dalam etiologi bronkitis menahun, yang jugamerupakan tujuan pencegahan utama.Asap rokok menyebabkan iritasi yang menahun pada mukosasaluran napas yang mengakibatkan : batuk, bertambahnyaproduksi sputum dan spasme bronkus, merusak silia danmengganggu pengeluaran sekret yang wajar. Menghentikanmerokok pada penderita walaupun sangat sukar, harus diusa-hakan semaksimal mungkin. Penghentian merokok secaratotal adalah lebih berhasil daripada secara pelan-pelan.

(c). Bahan irritasi lainnya, polusi udara di pabrik-pabrik,lingkungan sekitar jalan sedapat mungkin dihindarkan.2. Mobilisasi dahak.Ditujukan untuk mengurangi keluhan, batuk-batuk, ekspekto-rasi, sesak dengan cara memberikan obat-obat yang memudah-kan pengeluaran sputum dan yang melebarkan saluran napas.

(a). Ekspektoransia.—Pengenceran dan mobilisasi dahakmerupakan tujuan pengobatan yang penting pada kead'aaneksaserbasi dan juga pada keadaan-keadaan menahun danstabil yang disertai jalan napas yang berat.• Ekspektoran oral kecuali glyceril guaicolate dalam dosis

tinggi hanya mempunyai nilai sedikit saja.Obat ekspektoran yang mengandung antihistamin malahanmenyebabkan pengetalan dahak ( 4, 35 )Antitusif tidak dianjurkan pada penderita ini ( 4).

• Hidrasi yang cukup merupakan ekspektoran yang palingefektif, penderita diharuskan untuk minum cukup banyakair. (4, 28). Cairan kadang-kadang perlu diberikan peren-teral pada penderita dengan obstruksi jalan napas yangberat disertai kesulitan mengeluarkan dahak (4).


(b). Obat-obat mukoliti. (dua jenis mukolitik yang palingbanyak dipakai). —• Acetyl cystein yang diberikan pada oral, memberikan efek

mukolitik yang cukup baik dengan sedikit efek sampingdibandingkan aerosol yang sering menimbulkan bron-kospasme (26).

• Bromhexin sangat populer oleh karena penggunaannyayang mudah (tablet, elixir, sirop). (8).(c) Nebulisasi.—Inhalasi uap air atau dengan aerosol melalui

nebuliser, dapat juga ditambahkan dengan obat-obat bronko-dilator dan mukolitik dengan atau tanpa Intermittent PositivePressure Breathing (IPPB). (4, 33, 35).

3. Obat-obat bronkodilator.Merupakan obat utama dalam mengatasi obstruksi jalan nafas.Adanya respon terhadap bronkodilator yang dinilai denganspirometri merupakan petunjuk yang dapat digunakan untukpemakaian obat tersebut. (7, 15, 28, 33, 35).

(a). Simpatomimetik amine, beta—2yagonis (metapro-terenol, terbutalin, salbutamol, dll.).Obat yang bekerja selektif terhadap reseptor beta-2 makinbanyak digunakan dalam pengobatan bronkospasme, olehkarena efek samping yang rendah terhadap reseptor beta-1 di-bandingkan dengan preparat efedrin, adrenalin dan isoprenalin.Obat-obat ini merangsang reseptor beta—2 di otot-otot polosbronkus yang melalui enzym adenyl cyclase yang meningkat-kan c—AMP yang bekerja sebagai bronkodilator.Obat ini selain bekerja sebagai bronkodilator juga bekerjamerangsang mobilisasi dahak terutama pada pemberian secarainhalasi dalam bentuk aerosol. (33, 35).

(b). Derivat Xanthin (aminofilin, teofilin).Pemahaman baru mengenai cara kerja methyl xanthine yangbertindak sebagai penghambat ensim fosfodiesterase. (mengin-aktifasi Cyclic AMP). Cyclic AMP dapat dipertahankan padatingkat yang tinggi, sehingga tetap mempunyai efek bronko-dilator. Paduan obat golongan simpatomimetika dengangolongan methyl zanthin meningkatkan kadar C. AMP secaralebih efektif hingga masing-masing dapat diberikan dalamdosis rendah. Dengan efek terapeutis yang sama apabilaobat diberikan sendiri-sendiri dalam dosis tinggi, efek sampingmenjadi lebih kecil (Snider).Beberapa dengan asma bronkial, pada penderita PPOM pem-berian aminofilin harus dihentikan bila tidak menunjukkanperbaikan objektif. (14).

(c) Kortikosteroid.Manfaat kortikosteroid masih dalam perdebatan pada pengo-batan terhadap obstruksi jalan nafas pada PPOM namun mengi-ngat banyak penderita bronkitis yang juga menunjukkan ge-jala, seperti asma disertai hipertrofi otot polos bronkus Snider,menganjurkan percobaan dengan obat steroid oral dapatdilakukan pada setiap penderita PPOM terutama denganobstruksi yang berat apabila menunjukkan tanda-tanda seba-gai berikut :• Riwayat sesak dan wheezing yang berubah-ubah, baik

spontan maupun setelah pengobatan.• Riwayat adanya atopi, sendiri maupun keluarga.• Polip hidung

• Respons terhadap volume ekspirasi paksa satu detik padaspirometri lebih dari 25% setelah uji bronkodilator.

• Eosinofil perifer lebih dari 5%• Eosinofil sputum lebih dari 10%Prednison diberikan dalam dosis 30 mg selama 2 sampai 4minggu.Obat-obat dihentikan bila tidak ada respons. Methyl-predni-solon memberikan manfaat pada bronkitis menahun yangdisertai kegagalan pernafasan mendadak (7).4. Antibiotika.Peranan infeksi sebagai faktor penyebab timbulnya PPOMterutama pada bronkitis menahun masih dalam perdebatan(12, 27, 29) namun jelas infeksi berpengaruh terhadap perja-lanan penyakit bronkitis menahun dan terutama pada keadaan-keadaan dengan eksaserbasi. Penyebab eksaserbasi terseringadalah virus, yang sering diikuti infeksi bakterial.S. pneumonia dan H. influensa merupakan kuman yangpaling sering ditemukan pada penderita bronkitis menahunterutama pada masa eksaserbasi (12).Antibiotika yang efektif terhadap eksaserbasi infeksi - ampi-cillin, tetracyclin, cotrimoxazole, erythromycin, diberikan1 — 2 minggu (12, 33).Antibiotik profilaksik pemah dianjurkan oleh karena dapatmengurangi eksaserbasi, tidak dapat dibuktikan kegunaannyadalam pemakaian yang luas. (13).Pengobatan antibiotik sebagai profilasi, hanya bermanfaatpada mereka yang sering eksaserbasi harus pada musim dingin/hujan.Perubahan dari sifat dahak merupakan petunjuk penting adatidaknya infeksi, dahak menjadi hijau atau kuning.

5. Pengobatan tehadap komplikasi.Komplikasi yang sering ialah Hipoksemia dan Cor pulmonale.Pada penderita PPOM dengan tingkat yang lanjut, telah terjadigangguan terhadap fungsi pernapasan dengan manifestasihipoksemia dengan atau tanpa hiperkapnia.Pemberian oksigen dosis rendah 1 — 2 liter/menit selama12 — 18 jam sering dianjurkan, karena dapat memperbaikihipoksemia tanpa terlalu menaikkan tekanan CO 2 darahakibat depresi pernapasan (2, 17, 23).Diuretik merupakan pilihan utama pada penderita dengancor pulmonale yang disertai gagal jantung kanan.Pemberian digitalis harus hati-hati oleh karena efek toksismudah terjadi akibat hipoksemia dan gangguan elektrolit (4).

6. Fisioterapi dan inhalasi terapi. (4, 28)Prinsip fisioterapi dan terapi inhalasi adalah :• mengencerkan dahak• memobilisasi dahak• melakukan pernafasan yang efektif• mengembalikan kemampuan fisik penderita ketingkat

yang optimal (23).

7. Pendekatan psikisPada penderita bronkitis menahun yang lanjut terutamayang sudah menjalani gangguan pernafasan perlu dilakukanpendekatan hubungan dokter-penderita yang lebih baikdengan cara penerangan mengenai tujuan pengobatan denganmengemukakan hal-hal yang positif (4).


3. Kurang berat, lebih dari 20% (Rodman & Sterling).Penyebab kematian utama (Rodman & Sterling).1. Cor pulmonale (53%)2. Kegagalan pernafasan akut (sub akut 30%)3. aritemia Jantung.

PROGNOSIS.Masa hidup (survival) penderita PPOM faktor-faktor yangmempengaruhi prognosis :1. Gangguan fungsionil inisial, VEP1.0 sering dijadikan para-

meter untuk menilai prognosis, umumnya prognosis buruk,bila VEP1.0 mencapai 1.5 liter atau kurang, dengan survivalkurang lebih 10 tahun, menjadi 4 tahun pada VEP 1 . 01 liter dan 2 tahun pada VEP1.o 0,5 liter (Petty).

2. Adanya Cor pulmonale yang umumnya disertai denganhipoksemia dan hiperkapnia.

PENGALAMAN PRAKTEK

Shock Anafilaktik Akibat Pemakaian Obat per oral

Daftar kepustakaan dapat diminta pada penulis/redaksi

Sudah ada beberapa dokter diajukan ke meja hijau oleh karena kasusshock anafilaktik yang menyebabkan kematian. Dalam beberapa per-temuan dan diskusi-diskusi, telah dibahas bahwa semua obat pada prin-sipnya dapat menyebabkan terjadinya reaksi alergi, dan apabila beratdapat menjadikan shock anafilaktile.Pada kesempatan ini kami akan mengutarakan pengalaman kami sendiridengan penderita yang mengalami shock anafilaktik dengan minumpreparat derivat ampisilin.

Urut-urutan Kejadiannya.• Pada tanggal 5 April 1982 datanglah seorang penderita (umur

32 tahun) ke kamar praktek saya. Penderita sudah sering sekali berobatkepada kami dengan diagnosis ulcus ventriculi; sudah sering menda-patkan obat antasida dan analgetika. Pada hari tersebut penderita da-tang dengan keluhan yang sama, disertai nyeri telan dan sedikit batuk-batuk. Pada pemeriksaan kami temukan adanya pharyngitis. Kemudiankami berikan obat analgetika yang sudah biasa kami berikan dan kamitambah dengan preparat derivat ampisilin.

Sudah kami lakukan anamnesa mengenai tahan atau tidak penderitaterhadap penisilin, tetapi penderita tidak mengetahuinya. Kemudianpenderita pulang dan resep dibelikannya. Berhubung obatnya datangsudah terlalu malam dan penderita sudah tidur maka obat tersebutbelum diminum.

• Baru pada keesokan harinya tanggal 6 April 1982 obat tersebutdiminum sekitar jam 7.0O pagi. Beberapa saat sesudah itu mendadakpenderita merasa gatal di seluruh tubuh, nafas menjadi sesak danberbunyi (stridor), muka sembam dan pandangannya menjadi gelap,

kulit muka menjadi merah. Kemudian penderita minta diantar kembalike dokter.

Sampai di rumah dokter, penderita sudah lemah sekali dan menge-luh badannya lemah sekali, pandangan gelap, dan leher terasa tersum-bat. la masuk ke kamar praktek dengan digotong. Secepatnya penderitakami berikan suntikan adrenalin 0,3 cc 1M, dan denyut nadi kamimonitor sambil berdoa kepada Tuhan YME.

Sekitar 3 — 4 menit kemudian penderita mulai dapat bernafaspanjang dan membuka mata. Kami tanyakan bagaimana rasanya ?Penderita sudah dapat menjawab bahwa nafas agak longgar dan sudahtidak seberapa gelap lagi pandangannya. Kemudian kami lakukan peng-ukuran tekanan darah, tekanan darahnya sudah 80/50 mm Hg.

Penderita kemudian kami bawa ke rumah sakit dengan posisi Tren-delenberg dalam mobil. Sesampainya di rumah sakit kemudian diu-langi pemberian suntikan adrenalin 0,3 cc subkutan. Sekitar 5 menitkemudian tekanan darah 110/80 mm Hg, sesak nafas pendenta hazingdan skin rash serta edema hilang. Selanjutnya penderita dian jurkanuntuk tinggal sementara di rumah sakit untuk mendapatkan pengawasan.

Demikianlah pengalaman praktek ini saya muat sekedar menambahinformasi pada Teman Sejawat semuanya.

dr. A. Guntur HermawanBagian P.P.K.M. Fakultas KedokteranUniversitas Sebelas Maret, Sttrakarta.


Sejarah Kedokteran

Pandemi Influenza 1918

Epidemi influenza masih tetap merupakan ancaman ter-besar bagi kesehatan manusia dan belum dapat diatasi, me-nimbulkan kehancuran dan kematian jauh melebihi data-datayang tercatat yang kita ketahui. Impak influenza A selamapandemi yang periodik hebat sekali karena adanya varianantigen baru yang mengalahkan kekebalan pada subtype-subtype sebelumnya. Ada baiknya bila kita ingat bahwa kitabelum mengerti benar-benar mengapa pandemi 1918 — 1919begitu hebat dan oleh karena itu kita tidak dapat yakin apakahtindakan-tindakan medis modern akan dapat mengatasi bila .

nanti timbul peristiwa seperti itu lagi.Sebagai suatu kenangan pahit dari pandemi tersebut, surat

berikut mungkin menarik pula. Surat itu ditemukan di dalamsebuah koper di Detroit, di antara naskah-naskah kedokteranyang disampaikan kepada Bagian Epidemiologi UniversitasMichigan.

Kutipan surat asli yang ditemukan di Detroit pada tahun 1959.

Camp Devens, Mass.Surgical Ward No. 16

29 September 1918( Base Hospital )

Yang terhormat Burt,Mungkin anda akan tertarik pada berita mengenai tempat ini,

karena ada kemungkinan anda akan ditugaskan disini; sebab itu sebagaigambaran akan saya ceriterakan sedikit tentang keadaan di sini sepertiyang saya lihat seminggu belakangan ini .

Seperti anda ketahui saya tidak banyak menemui kasus pneumoniabeberapa tahun belakangan ini di Detroit, sehingga ketika saya tibadi sini saya sedikit ketinggalan dalam mengikuti cara mendiagnosisyang berbelit-belit di Rumah Sakit Angkatan Darat. Disamping ituminggu- minggu belakangan ini sakit telinga saya kumat lagi, sehinggasaya tidak dapat menggunakan stetoskop sama sekali, maka saya harusmenemukan kasus-kasus itu dengan bekal pengetahuan saya tentangpneumonia. Saya dapat bekerja dengan baik , dan akhirnya saya temu-kan phonendoskop kuno, saya pasang dan selanjutnya beres. Anda tahuperaturan Angkatan Darat menuntut tempat yang sangat dekat dansebagainya.

Kamp Devens dekat Boston, di sana terdapat 50.000 orang sebelumepidemi itu berkecamuk. Kota ini juga memiliki Rumah Sakit Pusatuntuk Divisi Timur Laut. Epidemi ini mulai sekitar 4 minggu yang lalu,dan telah meluas dengan sangat cepat sehingga kamp itu kacau dansemua pekerjaan sehari-hari ditunda sampai epidemi itu berlalu. Semuaprajurit dilarang berkumpul-kumpul.

Orang-orang yang terserang epidemi ini pada permulaannya nampakseperti terkena La-Grippe atau influenza biasa, dan bila sampai diRumah Sakit dengan sangat cepat mereka menderita pneumonia yangsangat ganas. Dua jam setelah berada di Rumah Sakit timbul bercak-bercak Mahogony di pipi dan beberapa jam kemudian akan nampakcyanosis yang meliputi daerah telinga dan seluruh muka, sampai akhir-nya sukar dikenali apakah orang itu orang kulit putih atau berwarna.Kejadian ini hanya beberapa jam saja dan kemudian orang itu mening-gal; penyebab utamanya karena orang itu sulit bernapas. Betapa me-ngerikan ! Kita masih tahan melihat satu, dua atau dua puluh orangmeninggal, tetapi melihat kematian yang begitu banyak menggoncang-

kan hati kita. Rata-rata perhari 100 orang mati, bahkan masih terusbertambah. Menurut hemat kami tidak diragukan lagi, bahwa di sini adainfeksi campuran baru tetapi saya tidak mengenalnya. Seluruh waktusaya tersita untuk menemukan ronchi; ronchi kering atau basah,nyaring atau krepitasi, atau apapun dari beratus-ratus hal lain yangdapat ditemukan di dada, tetapi semua itu hanya punya satu artipneumonia — dan itu berarti kematian.

Jumlah dokter di daerah ini sebanyak 25 orang dan meningkatmenjadi lebih dari 250 orang; semuanya (kecuali saya) menjalankantugas sementara, lalu kembali ke Pos semula setelah tugas Selesai.Tugas saya disini merupakan "tugas tetap", tetapi saya telah cukuplama bekerja di Angkatan Darat sehingga saya tahu perintah itu kadang-kadang dapat diubah. Saya tidak tahu apa yang akan terjadi atas dirisaya pada akhirnya.

Kami telah kehilangan sejumlah besar perawat dan dokter danpemandangan di kota kecil Ayer sangat mengerikan. Untuk membawakorban yang meninggal, diperlukan kereta api khusus. Selama beberapahari tidak ada peti mati, jenazah-jenazah telah bertumpuk -tumpuk dannampak sangat mengerikan. Kami pernah ke kamar mayat (yang ter-letak dekat belakang bangsal saya) dan melihat mereka terhampardalam deretan panjang. Pemandangan ini lebih mencekam daripadapemandangan di Perancis setelah perang. Sebuah barak tambahan yangpanjang terpaksa dikosongkan, dipergunakan untuk menaruh mayat,dan setiap orang akan tersentak ketika menyelusuri deretan jenazahtentara yang berpakaian lengkap tertumpuk dalam dua deretan. Di sinitidak ada istirahat, bangun pagi-pagi jam 5.30 dan terus kerja kerassampai sekitar jam 9.30 malam, tidur, dan kembali bekerja. Beberapaorang sudah lama berada ditempat ini, dan mereka kecapaian.

Kalau isi surat ini terasa terputus-putus, itu karena saya terlalusering dipanggil, terakhir ini oleh komandan yang piket hari itu yangdatang untuk memberitahukan bahwa pada otopsi mereka belum ber-hasil menemukan satu kasus pun di luar fase hepatisasi merah. Penyakititu telah merenggut nyawa si penderita sebelum fase berikutnya.

Saya bukan ingin mengorbankan anda, temanku, tapi saya inginanda berada di sini walaupun sebentar. Lebih menyenangkan kalau adaseorang teman di dekat kita. Semua teman-teman di sini baik, tetapisaya sangat muak terhadap pneumonia, sehingga setiap kali makan sayaingin mempunyai teman yang tidak membicarakannya. Tetapi kamiberkecimpung dalam hal itu selama 16 jam sehari. Saya sungguh akansangat berterima kasih bila sekali-kali anda mau mengirim surat satuatau dua baris saja; saya berjanji andaikan anda dalam keadaan beginisaya pun akan berbuat demikian pula.

Setiap orang di sini bertugas pada bangsal dengan sekitar 150tempat tidur (bangsal saya 168) dan mempunyai Asisten Kepala yangmengepalainya. Dapat anda bayangkan bagaimana beratnya pekerjaanmengisi kertas-kertas dan formulir-formulir itu, bukan main ! Pemerin-tah menuntut agar semua kertas/catatan disimpan dalam bentuk yangrapi. Saya mendapat 4 orang perawat untuk siang hari dan 5 perawatuntuk malam harinya ( perempuran ), seorang kepala bangsal dan empatorang pembantu untuk membersihkan bangsal. Dengan demikian andadapat mengerti betapa sibuknya kami. Saya tulis surat ini sedikit demisedikit. Mungkin diperlukan waktu yang lama untuk menulis surat lagikepada anda, tetapi akan saya coba. -

Surat ini dapat memberi anda bayangan bagaimana laporan bulananyang harus selesai hari Senin ini. Laporan saya telah hampir selesaisekarang. Atasan saya baru saja masuk dan memberikan lebih banyakpekerjaan, sehingga terpaksa saya akhiri surat saya sampai disini.

Good By old Pal,"God be with you till we meet again"Keep The Bouells open.

( Tertanda) Roy.Brit Med J 1979; 2 : 1632 — 33


KEGAWATAN DAN KEDARURATAN MEDIK IIEditor: dr. Arjatmo Tjokronegoro PhD, Dr.AH Markum. Jakarta.Fakultas Kedokteran FKUI, 1982. 94 halaman.Kegawatan dan kedaruratan medik tampaknya banyak me-narik perhatian kalangan kedokteran. Buku ini merupakankumpulan naskah dari Seminar Kedaruratan Medik ke II, me-nyusul seminar pertama lima bulan sebelumnya.

Dibahas dalam buku ini : (i) masalah luka bakar, (ii) sum-batan mendadak pada saluran kemih, (iii) abdomen akut padabayi dan anak, (iv) luka kranioserebral, (v) trauma mata,(vi) trauma larings dan benda asing dalam saluran nafas,(vii) perdarahan dalam obstetri dan ginekologi, (viii) kompli-kasi kontrasepsi dalam keluarga berencana.

Secara umum buku ini sangat bermanfaat bagi setiap dok-ter. Mutu kedelapan naskah yang dibahas dapat dikatakansama bagusnya, dan cukup komprehensif. Hanya naskah me-ngenai komplikasi kontrasepsi terlalu pendek, hanya 4 ha-laman. Mengingat KB merupakan program nasional, seharus-nya ada baiknya bila masalah ini dibahas lebih mendalam.Ataukah dokter-dokter kini telah jenuh oleh masalah ini?

Dicetak di atas kertas HVS tebal, mutu cetakannya bagus.Para dokter kami anjurkan memilikinya.

KODE ETIK PENELITIAN KEDOKTERAN

Penyusun : Prof Dr Sri Oemijati, Dr Iskandar Wahidiyat,Dr Arfatmo Tjokronegoro, dr Arif Budianto, dr Tarmizi,dr Sulistia Gunawan, dr R Suprapti Samil, dr Widodo TalogoMPH, dr MK Tadjudin.Jakarta, Fakultas Kedokteran UI, 1982. 17 halaman.

Inti kode etik ini diambil dari Deklarasi Helsinki tahun1964; saduran beserta penjelasan-penjelasannya, ditambahdengan sedikit bab mengenai etik penulisan hasil penelitian,serta contoh surat persetujuan. Itu saja.

Patut disayangkan bahwa para penyusun lupa bahwadeldarasi Helsinki 1964 telah direvisi pada tahun 1975 olehSidang Kedokteran Dunia (World Medical Assembly) ke 29di Tokyo. Maka beberapa masalah aktual luput dari pemba-hasan. Revisi yang dilakukan di Tokyo itu antara lain men-cakup : penggantian istilah "penelitian klinik" dengan "pene-litian biomedik". Prinsip dasar diperluas dengan ayat mengenaiperlunya protokol eksperimen dan komite etik yang inde-penden, "The design and performance of each experimental

procedure involving human subjects shoud be clearly formu-lated in an experimental protocol which should be transmittedto a specially appointed independent committee for conside-ration, comment and guidance." (I,2) Pentingnya Komiteyang independen untuk mengawasi penelitian biomedik iniditegaskan sekali lagi pada pertemuan-pertemuan WHO/CIOMStahun 1981 yll. Ini perlu ditegaskan karena pada banyaknegara, etik atau tidaknya suatu penelitian biomedik seringdiserahkan pada si peneliti itu sendiri untuk mempertim-bangkannya.

Perubahan penting lainnya ialah bahwa bila pada deklarasiterdahulu hanya disebutkan "Setiap proyek penelitian harusterlebih dahulu dipertimbangkan dengan seksama untung rugi-nya bagi orang percobaan atau orang-orang lain," maka padarevisi ditegaskan bahwa kepentingan subyek percobaan takboleh dikorbankan demi kepentingan ilmu atau masyarakat(1,5).

Mengenai publikasi hasil penelitian, disebutkan bahwapenelitian yang tidak sesuai dengan Prinsip-prinsip ini harusditolak untuk publikasinya. (I,8). Naskah lengkap DeklarasiHelsinki yang telah direvisi dapat dibaca pada Cermin DuniaKedokteran No. 25 yll.

Namun dengan segala kekurangannya, buku pedoman inipatut kita sambut, karena merupakan pedoman pertama yangditerbitkan FKUI.

IMUNOLOGI : Diagnostik dan TerapiEditor : dr. Arfatmo Tjokronegoro PhD, dr Santoso CornainDSc. Jakarta : Fakultas Kedokteran Ul, 1982. 99 halaman.Bersama dengan "recombinant DNA" , imunologi merupakanilmu yang paling pesat perkembangannya di dunia kedok-teran. Dalam bidang-bidang itulah diharapkan adanya lon-catan-loncatan kemajuan ilmu kedokteran. Ironiknya, imuno-logi belum mendapat perhatian yang luas, masih merupakanbidang ilmu yang baru di negara kita. Ini dapat dimengertikalau diingat teknologi tinggi serta biaya mahal yang dibu-tuhkannya. Maka buku ini diharapkan akanmerangsang te-naga-tenaga muda untuk berlomba mengejar keterbelaka-ngan kita dalam bidang imunologi".

Bab pertama buku ini "Imunologi dan Penyakit", memba-has dasar-dasar imunologi.Bab berikutnya "Imunoglobulin danGamopati Monoklonal".Berikutnya "Beberapa Jenis Protein sebagai Tanda Kegana-san" membahas AFP, CEA, TAG dsb, yang berguna untukmengenal keganasan pada tahap awal. Bab-bab lainnya adalah"Makna Pemeriksaan Autoantibodi (ANA)", "PedomanPemeriksaan Imunologik Selular dan Maknanya dalam Kli-nik" , "Kegunaan Pemeriksaan HLA dan Klinik", " PengunaanObat Anti-alergi secara Rasional", "Mekanisme Kerja Imuno-supresif", dan akhirnya "Penggunaan Sitostatika sebagaiobat Imunosupresif dalam Klinik".

Bagi dokter yang tidak ingin tertinggal jauh ilmu penge-tahuannya, buku ini akan bermanfaat, karena imunologikmenjangkau hampir semua bidang-bidang lain dalam ilmukedokteran.

E.N.


Catatan singkatWanita -wanita muda (20 — 35 tahun) dianjurkan un-tuk makan pagi ! Penyelidikan menunjukkan bahwaselang waktu antara makan malam & makan berikut-nya merupakan faktor penting dalam pembentukanbatu empedu. Makin lama selang waktu itu, makinbesar kemungkinan terbentuk batu empedu. Tapi initidak berlaku untuk kelompok usia yang lebih tua.

Brit Med J 1981; 283 : 1435

•

Anak yang ditinggal dalam mobil tertutup yang ter-timpa sinar matahari dapat terkena heat stroke.Percobaan di Brisbane membuktikan bahwa suhu da-lam mobil tertutup yang diparkir dapat mencapai36 — 67 dalam 15 menit. Cukup tinggi untukberfungsi sebagai oven manusia!

Pediatrics 1981; 68:579—82

•

Unit Psikiatri Rumah Sakit Galway, Irlandia, punyakebijakan (policy) unik sejak tahun 1976. Mereka ti-dak pernah memberikan obat tidur/hipnotik bagipasien insomnia atau kelainan psikiatrik lain. Dikata-kan hasilnya memuaskan.

Brit Med J 1981; 283:1266

•

Di Amerika riset mengenai hubungan antara manusiadan hewan mulai berkembang pesat sejak diketahuibahwa orang yang memelihara hewan hidup lebihlama daripada yang tidak memelihara. Hewan yang"berjasa" itu tidak terbatas pada anjing dan kucing sa-ja, tapi juga ikan, bahkan biawak ! (Tentunya ayamjago, perkutut termasuk juga)

Science 1981; 214 : 418—20

•

Biasanya batu kandung kencing terdiri dari asamurat, kalsium oksalat, atau kalsium fosfat. Namunternyata batu "biasa" pun (batu silika) dapat jugaditemukan!! Pasien, 80 tahun, selama 40 tahun setiaphari memakan satu sendok teh magnesium trisilikat.Dari kandung kencingnya dikeluarkan 3 batu silika.Jadi, silika adalah metabolit yang normal, diserapdari usus, ada di darah,dan diekskresikan lewat trak-tus urinarius. Orang normal mengekskresikan sekitar10 mg silika dalam urinnya setiap hari, tergantungdari kadar zat ini dalam dietnya (sayur-mayur dansea-food tinggi kadar silikanya).

Lancet 1982 : 1 : 704—5

Tumor ganas biasanya didahului dengan metaplasiaskuamosa. Maka zat yang dapat mengobati metaplasiadiperkirakan dapat mencegah kanker. Pada 70 suka-relawan yang perokok berat diselidiki tingkat metap-lasia bronkhusnya dan pengaruh obat etretinateterhadap kelainan itu. Dengan pengobatan selama 6bulan tingkat metaplasia jauh menurun. Rasionalpengobatan ini ialah : defisiensi vitamin A dapatmenginduksi metaplasia pada mukosa bronkhus.Etretinate adalah suatu retinoid, turunan vitamin A.(Senjata bagi perusahaan-perusahaan farmasi Indone-sia untuk mengiklankan vitamin A nya sebagai "pen-cegah kanker paru ,, . Belum ada undang-undang yangmelarangnya bukan?).

Lancet 1982;1: 710—2

•

Dari Papua New Guinea dilaporkan 10 kasus nelayanyang cedera hebat atau mati akibat tusukan ikan.Ikan itu sejenis ikan layur/julung julung (Bhs Inggris :garfish, needle fish dsb.), dari ordo Beloniformes.Tubuhnya panjang, mulutnya panjang & runcing de-ngan gigi kecil-kecil. Ketika nelayan itu mencari ikandimalam hari, ikan tsb tertarik akan lampu di sampan.ikan melompat dan menusuk tubuh si nelayan.

Brit Med J 1982; 284 : 77—79

•

Benarkah sariawan (stomatitis aphtosa) dicetuskanoleh trauma (tergigit) ? Bagi penderita sariawanyang rekuren , itu benar! Bagi orang sehat, tidakbenar! Luka-luka pada orang sehat sembuh tanpamembentuk sariawan; demikian hasil penelitian yangmenggunakan tenakulum, jarum dan jahitan untukmembentuk luka itu.

Brit Med J 1981 ; 283 : 1569-70

•

40% kematian bayi di Jakarta adalah akibat tetanusneonatorum,demikian hasil survei bulan Maret 1982yll. Jadi setiap tahun 1500 — 1800 bayi mati akibatpenyakit yang dapat dicegah ini. Sangat disayangkanbahwa vaksinasi tetanus toksoid kurang diperhatikan,mengingat 81% ibu-ibu bayi tadi telah pernah meng-hubungi tenaga kesehatan (puskesmas, bidan, rumah-sakit).

Umpan Balik EPID. No. 19/II/1982


KEGAGALAN

Seorang ibu berkunjung ke Puskesmasdengan maksud ingin berkonsultasi soalKB yang telah dijalankannya, tetapigagal. Setelah berada didalam kamardokter,Dokter : Kalau nggak salah, ibu pernah

ikut KB beberapa bulan yanglalu.

Ibu : Betul dok!( + ) : Ibu ikut KB pakai cara apa?( — ) Kondom.

: Apakah ibu sudah tahu caramemakainya.

: Sudah dok! sesuai petunjukdokter tempo hari. Tetapisuami saya bilang kondomnyakepanjangan lalu ujungnyadigunting.

: Baaaaaaaaahhhhh!!!!!.

dr. T. Martono.

Medan.

JANGAN DISUNTIK !!

Sore itu tiba giliran seorang pasien masuk kamar periksa. Tampangnya sedikit rapihdan belum dipersilahkan duduk sudah bicara, "Pak, saya sakit kebus dingin (panasdingin), kepala sakit dan saya menderita malaria." Selanjutnya ternyata penderitaseorang kondektur. Setelah diperiksa secukupnya, tiba saatnya untuk injeksi. Tiba-tibapasien berkata :

"Pak, saya jangan disuntik PP""Apakah bapak tidak tahan penisilin?" saya balik bertanya.

Pasien agak bingung, lalu berkata :"Anu, pak, biaya saya terbatas."

Barulah saya mengerti maksud pasien yang kondektur itu. Suntik PP = suntik pulangpergi alias dua kali .......... ?!!

dr. Made Tirtha VasaPuskesmas Culik — Karangasem, Bali.

PEMERIKSAAN FUNGSI TELINGADokter THT (+) : "Saya akan mengucapkan suatu kata, coba nanti anda tirukan."Pasien THT (—) : "Baik dok !"(+) : "Kambing !"

: "Kambing !"(+) : "Monyet !"

: "Monyet !"(+) "Beo !"

: "Sompret !"(+) : "Apa ? Enggak kedengaran,............................. Agak keras dong kalau bicara."(-) : ???Kesimpulan : dokternya yang tuli.

BS

PERAYAANPada suatu pagi datang seorang pasien yang mengeluh sakit perut. Setelah diperiksa,dokter memberikan resep sambil berpesan :

"Beberapa hari ini makan bubur dulu, pak"."Tapi bagaimana ya dokter, besok 17 Agustus" pasien tersebut spontan menjawab"Kenapa kalau 17 Agustus ?""Saya harus makan beling dan gabah, habisnya saya harus main kuda lumping'

jawabnya menghiba.SRI


:

:

( — )

( + )

( + ) (-)

(-)

(-)


SIMPOSIUM PENYAKIT KETURUNANA Asthma bronchiale terbukti penyakit keturunan. 100% dari 100.000

penderita menyatakan bahwa kakek/neneknya, orang tuanya dananak-anaknya pernah mengalami gejala dyspnea seperti itu.

Hadirin : ! ! ! ! ! meyakinkanB Pengalaman saya juga demikian dengan flu. Seratus persen dari 1 juta

penderita yang saya anamnesa mengatakan bahwa kakek-neneknya,orang tuanya, saudara-saudananya dan anak-anaknya pernah mengalamigejala seperti itu. Jadi saya berkesimpulan flu adalah penyakit keturunan.

= sinting + pinter = puyeng.

C Juga sama dengan pengalaman saya, 100% dari 2 juta tukang kayudalam survey saya menyatakan bahwa kakek, ayah dan anaknya yangjuga tukang kayu pernah tangannya kepukul palu sewaktu memasangpaku. Kesimpulan saya, kepukul palu juga penyakit keturunan.

Hadirin

MASYARAKAT AWAM & PENYAKIT

Pengenalan masyarakat awam terhadap berbagai jenis keahlian /spesialisasi di bidangkedokteran kadang-kadang amat terbatas. Psikiater misalnya sering disebut ahli saraf.gangguan jiwapun lebih dikenal orang dengan istilah "sakit sarap" .Dua percakapan di bawah ini merupakan contoh nyata.1. Seorang wanita hamil masuk ke poliklinik penyakit kulit dan kelamin.

Dokter : Selamat pagi, silahkan duduk. Sakit apa Bu ?Pasien : Ini dok. katanya sambil menunjuk perutnya.( + ) Perutnya kenapa ?

: Ya mau kontrol ini dok; si pasien berkata lagi :sambil terus menunjuk perutnya.

( + ) : Perutnya kan tidak apa-apa. Itu kan hamil. : Ya, memang hamil.

( + ) : Lho, kalu hamil berobat ke poliklinik kebidanan, jangan kesini. Di sini poliklinik penyakit kulit dan kelamin.

: La iya, perut saya jadi begini ini kan karena "itu" ! ( + ) ???????

2. Seorang wanita datang berobat ke poliklinik penyakit dalam sebuah RumahSakit Umum.Dokter : Sakit apa Bu ?Pasien : Keputihan dok. Keluar cairan putih dan gatal.( + ) : Lho, kalau keputihan harusnya berobat ke poliklinik kebidanan dan

penyakit kandungan.Bukan kesini; disini poliklinik penyakit dalam.( — ) : Tapi kan keputihan ini datangnya dari "dalam", harus ke poliklinik pe-

nyakit dalam dong !( + ) : ???????

Hadirin

Moderator : Bagaimana protokol membuktikan penyakit keturunan ?

= tenang + bingung = tepuk tangan = bubar.

BS

Hadirin

:

:

:

:

:

:

:

:

( - )

( - )

( - )

dr. Tjandra Yoga AditamaPuskesmas Kec. Bukit Kapur — Riau

RUANG PENYEGAR DAN

PENAMBAH ILMU KEDOKTERAN

Dapatkah saudara menjawab pertanyaan-pertanyaan di bawah ini ???

1. Pada keganasan, nyeri biasanya terhebat dan tersering apa-bila keganasan terjadi di :(a) Usus kecil(b) Tulang(c) Payu dara(d) Pankreas(e) Paru-paru

2. Prostaglandin adalah suatu zat yang memperberat nyeri.Kanker tulang misalnya selalu disertai peningkatan prosta-glandin. Cara kerja zat ini ialah:(a) Menurunkan ambang rangsang(b) Merusak membran set.(c) Mempercepat pemasukan ion K ke dalam sel(d) Merusak saraf(e) Bukan salah satu dari jawaban di atas.

3. Obat yang menghilangkan rasa nyeri selalu kita sebut anal-getika.(a) Benar(b) Salah

4. Pernyataan yang benar tentang nyeri, ialah:(a) Nyeri selalu proporsional dengan intensitas stimulus/

trauma.(b) Plasebo tidak dapat digunakan untuk menghilangkan

rasa nyeri.(c) Orang dari kalangan sosial ekonomik tinggi biasanya

lebih kuat menahan rasa nyeri daripada yang dari sosi-al ekonomik rendah:

(d) Pasien yang mengalami nyeri "psikogen " (imajiner)sesungguhnya menderita nyeri yang tidak berbedadengan nyeri "asli".

(e) Semua jawaban di atas benar.

5. Belakangan ini diduga kuat bahwa analgesia akupunkturdimediasikan lewat endorphin. Hal yang menyokongpendapat itu ialah: (pilihlah jawaban yang paling tepat).(a) Analgesia akupunktur memerlukan waktu untuk

menanggulangi nyeri.(b) Penjaruman titik akupunktur di suatu tempat dapat

menanggulangi nyeri di tempat lain.(c) Pemindahan darah dari ketinci yang diakupunktur

dapat menanggulangi nyeri pada kelinci lain yangmenerima darah tersebut.

(d) Analgesia akibat akupunktur dapat dihambat olehnaloxon, antagonis opiat.

(e) Semua jawaban di atas benar.

6. Nyeri dada dapat disebabkan oleh kelainan pleura. Pernya-taan yang benar ialah:(a) Pleura parietalis tidak punya reseptor nyeri(b) Nyeri bersifat viseral, bukan somatik.(c) Biasanya dirasakan bilateral.(d) Nyeri pleuritik dapat disebahkan oleh infark paru yang

kecil atau pneumotoraks spontan.(e) Bukan salah satu dari jawaban di atas.

7. Mengenai nyeri dada, pilihlah pernyataan yang tidak benar,(a) Pneumonia biasanya tidak disertai nyeri bila pleura tak

ikut meradang.(b) Kadang-kala tumor paiu yang besar pun tidak disertai

rasa nyeri.(c) Pneumotoraks menyebabkan rasa nyeri yang lama

(berhari -hari) walaupun kelainan tidak besar.(d) Penderita nyeri dada yang mengalami serangan nyeri

dada pertama kali harus lebih diperhatikan daripadayang telah berobat berulang kali.

(e) Nyeri pada emboli paru besar biasanya sebentar, sedangpada emboli kecil nyeri lebih lama.

8. Mengenai penanggulangan nyeri dengan blok anestesi:(a) Nyeri akan segera timbul bila daya kerja obat anestesi

secara farmakologik telah hilang.(b) Nyeri sering diperhebat oleh spasme otot skelet dan

vasospasme.(c) Untuk diagnostik atau menilai prognosis, dipakai blok

saraf dengan fenol atau alkohol.(d) Pemblokan terutama ditujukan pada serabut somato-

motor, bukan serabut simpatetik.(e) Semua jawaban di atas benar.

9. Pada penyakit paru obstruktif menahun, harus dibedakanjenis bronkitis dari jenis emfisema (pink puffer). Pada jenisemfisema ini biasanya penderitanya:(a) Berbadan kurus(b) Berwajah pucat/biru/sianotik(c) Suara nafas kasar(d) Umumnya disertai ronchi basah/kering.(e) Semua jawaban di atas benar.


ABSTRAK-ABSTRAK

JAHE LEBIH BERMANFAAT DARIPADA DIMENHIDRINAT UNTUK MABUK

Jahe (Zingiber officinale) dalam bentuk serbuk ternyata lebih bermanfaat daripadadimenhidrinat untuk mengatasi mabuk (motion sickness).

Percobaan dilakukan pada 36 orang, pria dan wanita. Untuk menginduksi mabuk,digunakan kursi putar. Subyek diberi 100 mg dimenhidrinat, 940 mg jahe (dalam 2kapsul), atau 2 kapsul plasebo sebagai kontrol.

Ternyata jahe lebih baik daripada dimenhidrinat dalam mencegah gejala-gejalagastrointestinal. Tidak dijelaskan apakah jahe juga lebih baik dalam mengatasi gejala-

-gejala lain dari mabuk.Diperkirakan jahe tidak bekerja pada tingkat susunan saraf pusat, tapi pada traktus

gastrointestinal itu sendiri karena sifat aromatik dan karminatifnya. Mungkin ia me-ningkatkan motilitas lambung dan mengabsorbsi toksin dan asam-asam, sehinggasecara efektif menghambat reaksi gastrointestinal dan rasa mual.

Lancet 1982; 1 : 655 — 7

HASIL PENELITIAN FASE I , INTERFERON

Empat dari delapan penderita dengan kanker stadium lanjut yang mengambil bagianpada penelitian fase I dari recombinant leucocyte A interferon menunjukkan hasilyang cukup menggembirakan. Nampak regresi dari tumor, demikian laporan dariHoming dkk. dari Stanford University School of Medicine.

Beliau mengatakan bahwa interferon yang dibuat secara "genetically enginereed "

telah diberikan pada delapan penderita dengan dosis 3 x 10 6 unit sampai 198 x 10 6

unit secara intramuskular dengan dosis kumulatif sampai dengan 744 x 10 6 unit.Efek tosik yang terlihat adalah pirexia, lelah, mialgia dan sakit kepala. Tidak nampakadanya efek kumulatif terhadap hitung eritrosit, granulosit, platelets, maupun retiku-losit. Walaupun eritrosit dan platelets agak menurun sesudah setiap kali pemberianinterferon, akan tetapi semua ini masih merupakan penelitian fase I. Para penelitidari Stanford ini mengatakan bahwa "objective tumor regression" nampak pada 4penderita yang menderita chronic myelogenous leucemia, carcinoma mammae, nodularlymphoma dan diffuse lymphoma. Pada penderita dengan carcinoma mammae nam-pak resolusi yang komplit dari metastase kulit, akan tetapi pada penderita dengannodular lymphoma nampak regresi dari servical adenopathy.

Dikatakan oleh peneliti dari Stanford ini bahwa penelitian lebih lanjut mutlakdibutuhkan untuk mendapatkan maximal tolerated dose, memperluas aktiviias antitumor serta yang penting juga adalah efek imunologiknya.

LTLJAMA, 1982; 247: 1718

GOSSYPOL JUGA MEMPUNYAI EFEK ANTIVIRUS ?

Gossypol yang diperoleh dari biji kapas yang dewasa ini sedang giat diteliti di beberapanegara sebagai obat anti-fertilitas pada pria ternyata juga mempunyai khasiat anti-virus.Wichmann dkk. melaporkan bahwa 100 µMgossypol dapat mencegah secara komplit104 PFU herpes simplex virus type II pada kuman amniotic epithelial cells. Pada kon-sentrasi di atas 3 µM, gossypol telah mempunyai efek anti-virus dan virus inducedcytopathic effect dapat ditekan.

LTLAm J Obst Gynecol 1982; 142: 593


Documents

Cdk 026 Rasa Nyeri