症例登録フオームadmin7.aiiku.or.jp/~doc/houkoku/h21/23004B014.pdfFemEx＆m 口←一）（餌剛as幡e 1一）口（避膣分泌物培養その他の細菌（内容）

（資料1－4）『頸管長短縮例に対するウリナスタチン膣内投与の有効性の検証』

　　　　　　　症例登録フオーム

試験実施計画書番号：TOPP－U－0401

TOPP　（Tokyo　Organization　of　Prevention　of　Preterm　De／l　i　very）　STUDY　GROUP

頸管長短縮例に対するウリナスタチン膣内投与の有効性の検証

妊娠中期で頸管長が短縮し，かつ不顕性感染のある妊婦に対する早産予防を目的とした

　　　　　　ウリナスタチン膣内投与の有効性および安全性を比較し

　　　　　　　　検証するためのランダム化非盲検2群並行比較

症例報告フォーム集

Case　Report　Foms

版番号：1．01s（作成年月日2005年6月13

一215一

一216一

ウリナスタチン膣内投与の有効性および安全性を比較し検証する

ためのランダム化非盲検2群並行比較試験

症例登録フオーム

アクセス・アドレス（http：〃square．umin．acjp！topp！）

CRF（TOPP－U－0401－0－1）

登録日

20 年，目日

施設名担当医師名

i、『　；1蜘ご…，麟，二浮　…甥ピノ沈、ll昌∫

患者イニシャル（姓・名）生年月目

●

？昭和

年月目？平成

胎児数妊娠週目数（16週0日～25週6目）

？単胎？双胎週　　　　日

子宮頸管長（20．Omm以下）早産・後期流産の既往

mm ？なし？あり

登録基準（以下のすべての基準を満たす）適格不適格

1．妊娠16週0目～25週6日の妊婦である □はい □いいえ

2．経膣超音波検査で頸管長が20．Omm以下である □はい □いいえ

3．不顕性感染が陽性、かっ分娩様式を左右する可能性のある感染症（H：IV、HSV、コンジローマ等）

　　に罹患していない

□はい □いいえ

4．インフォームド・コンセントが文書で得られている（20歳未満の場合は、配偶者［20歳以上の］

または親権者の文書同意が得られている）　　　　　　（同意取得目　20　年　月　　目）

□はい □いいえ

5．以下の臨床検査値の条件がすべて満たされている

　1）白血球数　　　　　3，000／mm3以上、かつ20，0001mm3以下である

　2）血小板数　　　　　50，000／mm3以上である

　3）ヘモグロビン　　　　8．Og／dl以上である

　4）AST（GOT）　　　　各実施医療機関の基準値上限の2．5倍以下である

　5）A：LT（GPT）　　　　各実施医療機関の基準値上限の2．5倍以下である

　6）BUN　　　　　　　25mg／c以下である

　7）血清クレアチニン　　2mg！dl以下である

□はい

□はい

□はい

□はい

□はい

□はい

□はい

□いいえ

□いいえ

□いいえ

□いいえ

□いいえ

□いいえ

□いいえ

6．三胎以上の多胎でない □はい □いいえ

7．前置胎盤でない □はい □いいえ

8．常位胎盤早期剥離でない □はい口いいえ

9．重篤な胎児異常がない □はい □いいえ

10．Feta八we〃1－beingが確認できている □はい □いいえ

11．今回の妊娠において既に頸管縫縮術施行済みの患者でない □はい □いいえ

12．切迫早産（切迫流産）の兆候がない □はい □いいえ

13．精神病または精神症状を合併しており試験への参加が困難と判断される患者でない □はい □いいえ

14．その他、担当医師が不適切と判断した患者でない口はい □いいえ

一217一



診断時検査データフォーム①

CRF（TOPP－U－0401－11－1）

アクセス・アドレス（http：〃square．umin．段cjpltopp！）

データ取得目

20 年月日


i　鼻　　　　　i’

　　　　気＿Ti煽1　頓，一

症例登録番号患者イニシャル（姓・名）生年月目妊娠週日

身長体重体温

cm k ℃

母体脈拍数収縮期血圧拡張期血圧

拍／min mmH mmH

妊娠歴

既往妊娠（　　回）＝　正期産（回）早産（　　回）＋　　　　　　　　　　　自然流産（　　回）＋　　　　　　　　　　　＋　人工流産（　　回）

既往歴（有無）既往歴（内容）

□あり　　　□なし

合併症（有無）合併症（選択枝）

□あり　　　□なし□糖尿病　　　　　　　□高血圧　　　　　　　　　□妊娠高血圧

□妊娠高血圧腎症　　　　□加重型妊娠高血圧腎症　　　□子痛

精神病または精神症状の合併　　□あり　　　　　□なし

その他の合併症（内容）

早産に関する前治療歴（有無）早産に関する前治療歴（選択枝）

□あり　　　　　　□なし □頸管縫縮術　　　　　　　□塩酸リトドリン（注射）

その他の早産に関する前治療歴（内容）

併用薬（有無）併用薬（選択枝）

□あり　　　□なし □降圧薬　　　　　ロインスリン　　　　　ロNSAID

その他の併用薬（内容）

診断時検査データフォーム②に続く

一218一

ウリナスタチン腔内投与の有効性および安全性を比較し検証する


診断時検査データフォーム②

CRF（TOPP－U－0401－12－1）

診囮肝吋恨■【丁つ醇ノ7「ハ∪データ取得日

アクセス・アドレス（http：〃square．umin．acjp／topp／）20　　年月日


ソ　2　　　：魅 1い㌧∫ヤで［L l　F　 1『髭鰍り軍＝，灘㎜


アクセス・アドレス（http：〃square．umin．acjp／topp／）

併用療法（有無）併用療法（内容）

□あり　　　　　□なし

嗜好血液型（ABO型）血液型（Rh型）

喫煙　　□あり　　　□なし

飲酒　　□あり　　　□なし

□A型　　　　　　□AB型

□B型　　　　　　□0型□（＋）　　　　　□（一）

不顕性感染

FemExam　　□陰性　　　　　　□陽性 Elastase　□陰性　　　　　　□陽性

感染性検査

梅毒（ガラス板法、TPHA法）　□陰性　　　　□陽性

HBs抗原　　　　　　　　　　　□陰性　　　　□陽性

HBs抗体　　　　　　　　　　　□陰性　　　　□陽性

HCV抗体　　　　　　　　　日陰性　　　　口陽性

HIV1，2抗体　　　　　　　□陰性　　　　□陽性

膣分泌物培養

乳酸菌　　　　□あり　　□なし

大腸菌　　　　□あり　　□なし

その他の細菌　□あり　　□なし

その他の細菌（内容）

嫌気性菌　　　　□あり

（）

血液学的検査等血液生化学的検査

白血球数　　　　　　　　　／μ1

赤血球数　　　　　　　　　×104／μ1

ヘモグロビン　　　　　　　　g／dl

Ht　　　　　　　　　　　　　％

血小板数　　　　　　　　　　×104／μl

CRP　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　mg／dl

総蛋白

AST（GOT）

AズLT（GPT）

LD且

γGTP

BUN

9／dl

IU／l

IU／l

IU／l

IU／l

mg／d1

血清クレアチニン　　　　　　　　mg！d1

尿酸　　　　　　　　　　　mg／dl

Na　　　　　　　　　　　　　　mEq／l

K　　　　　　　　　　　　　　mEqll

CI　　　　　　　　　　　　　　mEq／l

心電図

□正常　　　　　□異常

一219一



治療前データフォーム


データ取得日

20 年月目

アクセス・アドレス（一）


シ　　甲、1、コ弓崇i墨加∫∫に、，疑室『熔▽、，こ旨　i如「i〕に、1’乏定

症例登録　号患者イニシャル（姓・名）生年月目妊娠週日

急

切迫早産（切迫流産）兆侯子宮頸管長

□あり □なし mm□　子宮収縮 6回／1時問以上子宮口開大

□　胎胞確認 c　m

□　PROM

□　CAM

ヂ・宮収縮抑轟誓ゆ使用

塩酸りトドリン［コ，掃1 8なし硫酸マグネシウム □あり［コなし

FemEx＆m 口←一） □（餌剛as幡e　　□1一）口（避

膣分泌物培養

その他の細菌（内容）｝←

□あり □なし擁　　　　口，いナ

その他の細菌

□、1ラ〉り

□あり

［コなし

□なし

（）

ノ

ド播！峨数』μ 重 H　t 1「1〕

！圭

×101 μi 敢L小板数 ×1び、〆μ1

ヘモグ1駕ビノ 9』dl cRP mg』dl

一220一



治療開始1週後一32週　（毎週）　　　　　　　　　　　　　　　　データフオーム

CRF（TOPP－U－0401－41－1）

データ取得日

20 年月目

アクセス・アドレス（http：〃square．umin．acjp／topp！）


ジス』バノ、にいζ〕動的，ヂ1没戸ゼス※ヂ弘、に㌻．奨　　　二1没選

症例登録番号患者イニシャル（姓・名）生年月目妊娠週目

データ取得時期

妊娠週目

切迫早産（切迫流産）兆侯

　□あり　　　　　　　　　　　　□なし

子宮頸管長

　　　　　　　　　　　　　　mm

□　子宮収縮　6回／1時間　以上

□　胎胞確認

□　PROM

□　CAM

子宮口開大

　　　　　　　　　　　　　　　c　m

　子宮収縮抑制剤の使用

塩酸リトドリン（注射）　□あり　　　□なし　　　　　　硫酸マグネシウム（注射）　□あり　　　□なし

不顕性感染

FemExam　　　　□　　（一）　　　　　　　　　　　　［コ　（十）　　　　　　　　　　　　　　　　Elastase　　　　［コ　（一）　　　　　　　　　　　　□　　（十）

膣分泌物培養

　　　　　　　　　　　　　　　その他の細菌（内容）乳酸菌　　　　□あり　　□なし　　　　　　　　　　　　　　　嫌気性菌　　　　□あり大腸菌　　　　□あり　　□なし　　　　　　　　　　　　　　　　（その他の細菌　□あり　　□なし

）

血液学的検査等　　　　　　　　　　　　　血液生化学的検査

白血球数　　　　　　　　　／μ1

赤血球数　　　　　　　　　×104／μ1

ヘモグロビン　　　　　　　　g／dl

Ht　　　　　　　　　　　　　％

血小板数　　　　　　　　　×104／μ1

CRP　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　mg／dl

総蛋白

AST（GOT）

AズLT（GPT）

LDH

γGTP

BUN

g／dl　　血清クレアチニン　　　　　　　　mg！dl

IU／l　　尿酸　　　　　　　　　　　　mg／dl

IUll　　Na　　　　　　　　　　　　　mEqll

IU几　　K　　　　　　　　　　　　　　mE“／1

1Ull　　Cl　　　　　　　　　　　　　　mEψ

mg／d1

一221一



妊娠34週目データフォーム

CRF（TOPP－U－0401－51－1）

データ取得目

20 年月目

アクセス・アドレス（http：〃square．umin．acjpltopp1）


妻ノ1〆「覧　卜赫、ピ，


切迫早産（切迫流産）兆候子宮頸管長

□あり □なし mm

□　子宮収縮 6回／1時問以上子宮口開大

ロ　胎胞確認 c　m

□　PROM

□　CAM

子宮収縮抑制剤の使用

塩酸リトドリン（注射） □あり □なし硫酸マグネシウム（注射） □あり □なし

　　　ず四『染

Fモ・m駄麦m簾　　o‘ 郷 iシi・1、績｝　　鷺雛・

4： ∴し…・漏養1

醗耀齢ll　l内‘賠

鼎麟　　　　o々、・口1ぞ》－噌『兼威i筆、｝撹　　　口弘

㌧…留｛　　　□㌘♪ 膿．渇

皿1瞳㌧　　　口顎黛ズ，1

』絹凝☆

麟数頁1 り后

…1，t湾顔 i‘1㍉「，i 1・砕，．殺 1（ll〆，ご‘1

9・｛lt （’RP m9副

一222一



妊娠36週目データフォーム

CRF（TOPP－U－0401－52－1）

データ取得日

20 年月日

アクセス・アドレス（http＝〃square．umin．段cjp／topp！）

施設名担当　自名

システムにい戸　　　二，没定システムにい纏勅的に1没定


詮義，丁、

切迫早産（切迫流産）兆侯

□あり　　　　　　　　　　　　□なし｝nln

□　子宮収縮　6回／1時間　以上 1㌦宮川網た

□　胎胞確認 c　ln

□　PROM

□　CAM


塩酸リトドリン（注射）　□あり　　　□なし硫酸マグネシウム（注射）　□あり　　　□なし

不顕性感染

FemExとえm　　　［コ　し一）　　　　　　　　　　口　（十） E賑st酪e　口ぐ一）　　　　　　ロ伶）

騰分泌物培養

その他ヴ）細菌（1内容タ

督　　　　　　　口あり　　　　⊂コなし々兼気超1菌　　　　　　［二〕，もり

大騒易［t蔚　　　　　　　［コあり　　　　⊂］オ粛し

　　　　　　　　　　　　　　　　　　（∫を（ノ耳也び）剤1パ斎　　⊂：］々）り　　　　ロノ£し

）

Ill腋学的検君記等

削IIL球数　　　　　　　　　魚1 l　I　t　　　　　　　　　　　　　　　　　％

赤血球数　　　　　　　　　×10ド1／μ1 血小板数　　　　　　　　　×1伊な目

ヘモグロビン　　　　　　　　　　g／虚 CR正）　　　　　　　　　　　m9〆d1

一223一



妊娠37週時データフォーム


データ取得目

20 年月日

アクセス・アドレス（http：／／squ＆re．umin．acjp！topp1）


システム、二い！鐸動的1、二、没蜜シ、ケムに1づ㌧1動的に，1’～焦


子宮口の観察所見

開大度 cm 展退度％

一224一



分娩時（母体）　データフォーム

CRF（TOPP－U－0401－71－1）

分娩日

20 年月日

アクセス・アドレス（http：／1square．umin．acjp！topp！）

施設名担当医自名

シスー㌧1、、二い」　　　設定システムにい・1腫！」的に設定


i　i

分娩様式分娩理由

□経膣　　　　　　　　　□予定帝王切開

□緊急帝王切開　　　　　□鉗子・吸引

□陣痛発来　　　　　　　□破水

□母体適応　　　　　　　□児適応

所要時間出血量

時間　　　　分 m：L

不顕性感染症以外の感染症罹患分娩誘発処置

口あり　　　　　　　　□なし □あり　　　　　　　　□なし

不顕性感染症以外の感染症罹患（内容）

子宮復古頸管裂傷

□良　　　　　　　　□不良 □あり　　　　　　　　□なし

後産所見

胎盤重量膀帯長　　　　　　　　　　　　　　cm

その他の後産所見（内容）

一225一



分娩時（新生児）　データフォーム

CRF（TOPP－U－0401－72－1）

データ取得目

20 年月目

アクセス・アドレス（http：／／square．umin．＆cjp！topp／）


シ乙テム，d、垣i轍r3，二…羨定・テムに好目i鱈己1に，没冨

症例登録番号患者イニシャル（姓・名）生年月日妊娠週日

胎児数出生年月日性別

□第1子　　　　　□第2子 2　　年　　　　月　　　　日 □男　　　□女　　　ロ不明

身長体重頭囲胸囲

cm cm cm

A　ar　score（1分値） A　ar　score（5分値）

濟帯血ガス分析

pH

PaCO2

PaO2

mmHg

mmHg

HCO3－

BE

mEqll

mmo1／1

新生児転帰 nonTeassurin　FHR　attern

□生存　　　　　　ロ死亡　　　　　　□転科 □あり　　　　　　　　□なし

一226一



分娩後28±7日（母体）　データフォーム

CRF（TOPP－U－0401－81－1）

データ取得目

20 年月日

アクセス・アドレス（http：〃square．umin．acjpltopp1）


システム，∫．P　l「　　二1没毎ンツテムにい絹動1γ」、二設定

症例登録番号患者イニシャル（姓・名）生年月日妊娠週目

耀

子宮復古

□良 □不良

縫縮部位の癩痕化

□あり □なし

産道および周辺臓器の損傷・痩孔など

□あり □なし

胎盤病理所見（Blankの分類）（37週未満の場合）

一227一



分娩後28±7日（新生児）データフォーム①

CRF（TOPP－U－0401－91－1）

データ取得目

20 年月目

アクセス・アドレス（http：〃squ＆re．umin．acjp！topp！）


シスー》μ、にヒリ，　　に1没尼ザ．やド｝ム，二頁賠』　　　1没尾

症例登録番号患者イニシャル（姓・名）生年月日

胎児数新生児転帰（生後28日）

□第1子　　　　　　□第2子 □生存　　　　　　　ロ死亡　　　　　　　□転科

出生時処置

酸素投与挿管出生時1計測」

□あり　　□なし　　□不明 □あり　　□なし　　□不明

□あり　　□なし

　　　　　　　　　m／d1

黄疸

光線療法　□あり　　　　　　　　□なし

交換輸血　□あり　　　　　　　　□なし

児の評価（分娩後新生児室で管理）

けいれん筋緊張の低下哺乳力の低下

□あり　　　　　　□なし □あり　　　　　　□なし □あり　　　　　　□なし

体重増加不良腹部膨満メレナ

□あり　　　　　　口なし □あり　　　　　　□なし □あり　　　　　　□なし

発熱低体温発疹

□あり　　　　　　□なし □あり　　　　　　□なし □あり　　　　　　□なし

呼吸障害心雑音肝腫大

□あり　　　　　　□なし □あり　　　　　　□なし □あり　　　　　　□なし

低血糖 NICU転科

□あり　　　　　　□なし □あり　　　　　　□なし

分娩後MCUで管理の場合は、分娩後28±7日（新生児）　データフォーム②に続く

一228一



分娩後28±7日（新生児）データフォーム②

CRF（TOPP－U－0401－92－1）

データ取得目

20 年月日

アクセス・アドレス（http：〃square．umin．acjp！topp1）


シス　分ノ、二　iく1／il重lj洋∫1二、没｝L∫ しス産ムに1、シノ1動的1、二、没定

症例登録番号患者イニシャル（姓・名）生年月目

児の評価（分娩後NICUで管理）

胎児数

□第1子　　　　　□第2子

酸素投与目数 CPAP日数人工換気日数

目目日

RDS 気胸

□なし　　　口1　　　□H　　　□皿　　　□IV　　　□不明 □あり　　　　□なし　　　　□不明

肺出血 MAS

□あり　　　　　□なし　　　　　□不明 □あり　　　　　□なし　　　　　□不明

HIE ㎜□あり　　□なし　　□不明 □なし　　□gradeI度　　□gradeH度　　□grade皿度　　□gradeIV度　　□不明

C　sticPV几けいれん早期敗血症

□あり　　　□なし　　　□不明 □あり　　　□なし　　　□不明 □あり　　　□なし　　　□不明

NEC ROP

□あり　　　□なし　　　口不明 □なし　　□H度　　　□皿期初期　　　□皿期中期　　　□皿期後期以上

聴力障害先天異常

□あり　　　□なし　　　□不明 □あり　　　□なし　　　□不明

先天異常の内容

講鐵継鑓濠1麹．羅撫糞分娩後28±7日（新生児）　データフォーム③に続く

一229一



分娩後28±7日（新生児）データフォーム③

CRF（TOPP－U－0401－93－1）

データ取得日

20 年月目

アクセス・アドレス（http：／／square．umin．ac．jp！topp／）


』石ヌムにiヤー　ト蜘砿、二詩蜜ズ！ムに1、乃　i勅己．1，二詩「蔓

症例登録番号患者イニシャル（姓・名）生年月目

児の評価（分娩後NICUで管理）

胎児数

□第1子 □第2子

手術の有無ショック DIC

□あり □なし □不明 □あり □なし □不明 □あり □なし □不明

PDAの有無 PDA治療（インダシン） PDA治療（結紮術）

□あり □なし □不明 □あり □なし □不明 □あり □なし □不明

低血糖

□あり □なし □不明

主要診断名

備考

長期フォロー

一230一



試験治療中止フオーム

アクセス・アドレス（http：／／square．umin．acjpltopp1）

CRF（TOPP－U－0401－S－1）

登録目

20 年月日


！だ戸ムにい自動的に、没定、テムに、籍！i　l動的，二設定


麟㌧ 1・ゼ∫』i

試験治療中止目時

20　年月目時分頃

子宮頸管長（妊娠35週以後は不要）

mm

FemExam（妊娠35週以後は不要）

□陰性 □陽性

Elastase（妊娠35週以後は不要）

□陰性 □陽性

試験治療中止の理由（複数選択可）

□

□

□

□

□

□

□

□

□

1）患者から試験参加の辞退の申し出があった

2）患者の同意撤回があった

3）登録後に適格性を満たさないことが判明した

4）登録後に前置胎盤と診断された

5）登録後に重篤な胎児異常が見つかった

6）上記4）～5）以外の有害事象により、試験の続行が困難である

7）合併症の増悪、偶発症の発現により試験の継続が困難である

8）試験全体が中止された

9）その他の理由により、医師が試験を中止することが適当と判断した

試験治療中止の理由（内容）

一231一



有害事象報告フォーム

アクセス・アドレス（http：〃square．umin．acjp／topp1）

CRF（TOPP－U－0401－H－1）

有害事象の判定目（西暦）

20　年　　　月　　　目


△くテム，肩の、　　　ザ、iI匙定欧テム1、a、1屈　　　r，没定

症例登録番号患者イニシャル（姓・名）生年月日

一i　i「程‘ 『　i　l卜

有害事象の内容（症状名）

有害事象の発現目時・消失日時（西暦・24時制）

発現　（20　　　　　月　　　目　　　時　　　　　）　　　　消失　（20△　　　～　　　　　　　　　　　　月　　　目　　　時　　∠　）

重篤度重症度

□重篤である

□重篤でない

□軽度　　　日常活動に支障なく、耐えうる程度

□中等度　　目常活動に支障を生じる程度

□高度　　　目常活動を不可能にする程度

処置の有無処置の実施期間

□あり　　　　□なし年　　月　　　　　　　　　分頃20　　　　　　　　目　　時　　　　　～　20　　　　月　　　日　　時　　△頃

処置の内容

転帰日

（20　　　　　　　月　　　　目）

転帰

□消失　　有害事象が消失し、患者が発現前の状態に回復した場合

□軽快　　有害事象がほぼ消失し、患者が有害事象発現前に近い状態に戻った場合

ロ不変　　有害事象が消失せず、患者が有害事象発現時と同様な状態にある場合

□悪化　　患者の状態が有害事象発現前より悪くなった場合

□その他　上記の分類に該当しない場合

転帰の内容

試験治療法との因果関係（附表1：有害事象の因果関係の判定基準参照）

□関係あり　　　　　　□関係が否定できない　　　　　　□関係なし

因果関係の判定理由

附表1τ232一

有害事象の因果関係の判定基準

因果関係判定基準

試験治療法と時間的に明らかな相関関係があり，試験治療に既知（動物試験ある

いは海外を含むこれまでの臨床試験）の反応あるいは試験治療による侵襲の影響関係あり

等から予想される反応を示し，かつ患者の既往および環境因子などの要因が否定

される場合

試験治療法と時間的に相関関係があり，試験治療による侵襲等から予想される反関係が否定

応，患者の既往および環境因子などいずれも否定する十分な根拠がない場合，まできない

たは原因が不明な場合

試験治療法と時間的に相関関係がないと考えられる場合，あるいは試験治療に関関係なし

係ないとする十分な情報がある場合

一233一



Rescue　arm移行時データフォーム

CRF（TOPP－U－0401－R－1）

データ取得日

20 年月日

アクセス・アドレス（http：〃square．umin．ac．jp／topp1）


ブム，二疑㌧甲i勧的に…1「之電 γ3rム，損、ン1　　　，二i走ゼ

症例登録番号患者イニシャル（姓・名）生年月目妊娠週数

r　r唱

Rescuearm移行時

20　年　　　　月目　　　　時分頃

Rescue　arm移行理由

　　□　胎胞膨隆

子宮頸管長

mm□　PROM

□　CAM

子宮口開大

c　m

□　子宮収縮抑制不能

　子宮収縮抑制剤の使用

塩酸リトドリン（注射）　□あり □なし硫酸マグネシウム（注射） □あり □なし

抗生剤使用

□あり　　□なし種類

ステロイド使用

□あり　　□なし

膣分泌物培養

乳酸菌　　　　□あり　　□なし

大腸菌　　　　□あり　　□なし

その他の細菌　□あり　　□なし


嫌気性菌　　　　□あり

（）

一234一



Rescue　arm妊娠28週目データフォーム


データ取得目

20 年月目

アクセス・アドレス（http：〃square．umin．＆cjp！topp／）


うステムにt、歴〕動的，二設疋システムに娼舶勅的1∫設定


羨 i


□あり　　　　　　　　　　　　□なし mm

□　子宮収縮　6回／1時間　　以上子宮口開大


□　PROM

□　CAM



不顕性感染

FemExam　□（一）　　　　　　□（＋） E／1astase　　　　［コ　（一）　　　　　　　　　　　　［コ　（十）

腔分泌物培養


乳酸菌　　　　□あり　　□なし嫌気性菌　　　　□あり

大腸菌　　　　□あり　　□なし　　　　　　　　　　　　　　　　（その他の細菌　□あり　　□なし

）

血液学的検査等

白血球数　　　　　　　　　1μ1 H　t　　　　　　　　　　　　　　　　％

赤血球数　　　　　　　　　×104／μ1 血小板数　　　　　　　　　×104／μ1

ヘモグロビン　　　　　　　　gld1 CRP　　　　　　　　　　　　　mg／d1

治療

UT　I　洗浄　　　□あり　　□なし膣洗浄　　　　　□あり　　□なし

頚管縫縮　　　　　□あり　　□なし　　　　（　月目　（　　　週　　目））

一235一



Rescue　arm　（毎週）

（妊娠28週は別紙）　データフォーム


データ取得目

20 年月目

アクセス・アドレス（http：〃square．umin．acjp／topp！）


シ石ムにい1』　　　　二 ’石ドムにいパ1動的に、1骸じ

症例登録番号患者イニシャル（姓・名）生年月日妊娠週目

データ取得時期

妊娠　　　　　　週目（注意：手術1週後と妊娠28週目は別のデータフォームを使用してください）


□あり　　　　　　　　　　　□なし mm

□　子宮収縮　6回／1時間　以上子宮口開大


□　PROM

□　CAM



不顕性感染

種配欄1　［コ（／　　　　　　欝（の 1シias輸即　　□（　）　　　　　　□（1）

その他び）細薩ll勺容）｝’　　　　⊂］あり　　〔コな／〆．

嫌気性菌　　　　□、レ声ノく腸繭　　　　□あり　　口な！〆

　　　　　　　　　　　　　　　　（そノ耳也（ハ紬1菌　　□、猶り　　　日なし

）

自甑球数　　　　　　　　　　μ1 H　t　　　　　　　　　　　　　　　　　1郵Ll

赤甑球数　　　　　　　　　　　×i（y』μ1 lllL小板数　　　　　　　　＞、1（）㌧μ1

・＼モグロヒーン　　　　　　　　　　　　9，・’（員 cRP　　　　　　　　　　　　　lng／dl

治療

UT　I　洗浄　　　□あり　　□なし膣洗浄　　　　　□あり　　□なしv

再縫縮　　　　　　□あり　　□なし　　　　　（　月目　（　　　週　　目））

一236一

Documents

症例登録フオームadmin7.aiiku.or.jp/~doc/houkoku/h21/23004B014.pdfFemEx＆m 口←一） （餌 剛as幡e 1一） 口（避 膣分泌物培養 その他の細菌（内容）

症例登録フオームadmin7.aiiku.or.jp/~doc/houkoku/h21/23004B014.pdfFemEx＆m 口←一）（餌剛as幡e 1一）口（避膣分泌物培養その他の細菌（内容）