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Service User Primary Care                    Memory Assessment Service        Complex Teams                          Dementia Liaison                           Inpatient Services

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Tom and his family   are worried about Tom’s memory

PCDP

The PCDP provides information and 

education to help Tom manage his condition, cognitive enhancer monitoring and they link Tom to other 

organisations, such as Adult  Social Care and other support services. The PCDP will offer support to Tom’s Carer’s and family, provide coping 

Strategies and problem  solving as problem arise and has regular telephone and face to 

face contact

Tom and his family    are well informed. They are part of the 

local dementia friendly community and are knowledgeable about dementia. Tom and his 

family are also in contact with local services, including a 

Memory Café, Befriending, Arts for Health, Alzheimer's and other similar 

services. Tom and his family feel supported and know who to 

contact 

Optimising         Quality of Life

The PCDP refers       Tom to the Memory Assessment Clinic

PCDP talks to the       GP regarding Tom’s 

support needs

At this stage there are        3 potential options that could happen. The blue boxes illustrate this 

throughout the journey

A Specialist Memory Assessment Nurse 

builds on the primary care assessment by doing other specialist 

assessments. To understand his needs Tom may also see a 

consultant psychiatrist, a psychologist and an 

Occupational Therapist. Whilst this is 

happening Tom continues to be 

supported by the PCDP who will liaise with the Specialist Memory Assessment Nurse

Consultant 

The diagnosis of dementia is confirmed by the Consultant

Tom is offered a           range of therapy and 

treatment

Tom has deteriorated.  He has become anxious, agitated      and aggressive

The PCDP knows           Tom very well and has talked to Tom’s GP, carers and had a 

discussion with the complex team about what they can offer 

Tom

The PCDP refers Tom to the Complex Team qçãÛë=àçìêåÉó=ÅçåíáåìÉë=çîÉê=íÜÉ=é~ÖÉÁ

Always Supported

 ‐Never Alone: Tom’s journey

Option 1:Tom supported in primary care, the PCDP will remain 

in contact with him

Option 3:Tom’s dementia is advanced, the PCDP 

supports the GP to make the diagnosis

Option 2:Tom needs more assessment to understand what is happening, so the PCDP refers Tom to the Memory Assessment pathway

PCDP

PCDP sees Tom, does an initial assessment 

and if appropriate does a blood screen. They also give advice and 

support

GP asks the              PCDP to see Tom 

GP

Tom visits his GP to talk about his memory. Tom’s GP thinks he might be developing 

dementia

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NP

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PCDP

Outcomes: Tom is known to his primary care team and features on the GP register as having dementia. This enables Tom to receive specialist care when he needs it most. Tom and his family have been supported throughout his journey by CFT dementia services, from diagnosis to end of life.     The PCDP has played a key role in Tom’s journey, providing pro‐active holistic service and reduced the potential of crisis. The PCDP will know Tom’s story/case thoroughly and will act as a contact for Tom’s family and other multi‐agency practitioners. The PCDP will help reduce delay between 

services and offer Tom’s family support at what can be a difficult time.

Always Supported

 ‐Never Alone:  Tom’s journey

The Complex Team will assess the risk for Tom and his family. They will offer specialist 

treatment, medication or behaviour 

management. There may be specialist input 

from OT’s. The Complex Team will liaise with other 

services to create a sophisticated package of support for Tom 

Tom is settled again and is living well with 

his dementia

The PCDP notices Tom’s condition is 

progressing and alerts the Complex Team

Option 1:Tom stays at home with additional 

support

Enabling safe discharge back to the 

community

Option 2:Tom goes home with 

the support of services & his family

Option 1:Tom is discharged to  

a care home

Option 2:Due to his changing  needs Tom requires an assessment by Inpatient Services

Option 1: Tom remains settled 

in care home

The Dementia Liaison Nurse discusses with Tom’s family, the care home and Tom’s GP 

about plans to support Tom at the end of his life to prevent him 

being moved unnecessarily

PCDP knows Tom and what is happening to Tom very well and can support his family, 

through attendance at the weekly Multi ‐Disciplinary Team (MDT) meetings. Communication 

between all services is enhanced with weekly MDT meetings, where Tom and other patients cases are discussed

Tom has now been discharged into a care home. Tom’s wife and family visit regularly

Tom’s condition is progressing

Pro‐active Service 

The PCDP has kept the primary care team updated throughout Tom’s journey, by attending local 

meetings and being based in the surgery

Option 3:Tom goes into care home to met his 

needs

Option 2:Tom goes into the Inpatient ward

Service User                                    Primary Care     Memory Assessment Service                 Complex Teams                            Dementia Liaison              Inpatient Services

Appendix 2 ‐ A walk through Tom’s journey

NQ

The Complex Team refers Tom to the Inpatient Services

Inpatient Services provides 24 hour 

assessment, care and  treatment. Tom may have an Occupational Therapy, Physiotherapy 

and Psychology assessment. 

Physical assessment ‐multi‐agency referral if necessary. To help plan his future needs with 

his family

The Complex Team or Dementia Liaison Nurse follows Tom into the care home and supports him, his family and care home and provides holistic care pathways

The Complex Team looks at all the options to support Tom within his own community. However, Tom does require specialist 

inpatient assessment and treatment  

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