推動病人安全十大目標經驗分享 - site.jah.org.tw · 目標六：提升醫療照護人員間溝通的有效性訂有病患轉送作業規範高風險病患訂有運送標準程序

馬偕紀念醫院新竹分院護理室龔文娟督導

推動病人安全十大目標經驗分享

歡迎評鑑委員 1

http://www.au.edu.tw/mackay/antiquity/AUP000113.htm

簡報大綱

醫院願景及組織架構

以病人為中心之作為

病安十大目標執行概況

未來展望及努力方向

2012/8/9 2 2012/8/9 2


使命、核心價值、願景

2012/8/9 3 2012/8/9 3


組織架構

2012/8/9 4 2012/8/9 4

醫務室

院牧室

二十六個委員會

2個組

工務課

總務課

醫事課

會計課

資訊課

外科系

內科系

麻醉科

開刀房

藥劑科

放射線科

核子醫學科

放射腫瘤科

病理檢驗科

急診醫學科

家庭醫學科

生理檢查科

健康檢查中心

感染管制組

18 個單位

12 個單位

護理室

勞安室

院長

管理室

產兒科

99.04.19新竹院務會議修正 99.06.15總院院務會議通過

董事會

內外科

急護科

教學研究

婦產科系

小兒科系

營養課

醫學教育研究室

企劃課

院務會議醫務會議行政會議

總院院長


服務區域的角色

衛生政

策配合

醫療品

質揭露

傳染病

通報

健康

營照

整合

照護

點燈

計畫

偏遠

醫療

特殊族

群照護

教育訓練時數（院內＋院外）

必修學分：病人權利、病人安全、醫學倫理、感染管制、全人醫療、危機管理

特殊學分：感控4學分/年（新人8學分/年）、法規4學分/

年、病安3學分/年—未達標準者不予以升等

北區醫療網

整合性醫療服務

以病人為中心之作為

以病人為中心

整合性醫療團隊服務出院計畫團隊協助結合基層進行社區活動慢性照護

資訊充分提供

衛生教育及遺傳諮詢服務術後結果說明病友團體網頁及刊物提供

病人安全

病人安全文化體制建立病人權利及安全醫療環境病安十大目標落實運作不良事件預防及通報改進

7


預防手術部位程序錯誤小組

非預期急救調查任務小組

預防病人辨識錯誤工作小組

醫材暨醫儀安全工作小組

預防病人跌倒工作小組

藥物安全工作小組

病人安全委員會 R

CA

案件分析工作小組

HF

ME

A

工作小組 9

8

成立

病人安全監督執行體制

院牧室

勞安室

管理室

醫務室

護理室

99.06.28病安會議修正 26個委員會

主席:院長委員:22位病人代表二位全院各職系參與及執行

院長

管路安全工作小組 9

9

成立

召集人護理醫技醫療行政醫療醫療醫療醫療醫療

病人安全監督執行體制病人安全委員會由院長擔任主席

設立全院跨職系之病安九大工作小組

每季定期開會檢討與分析並確實改善

積極配合衛生署病安工作目標

病人代表(2名)參與病人安全委員會議

應用PDCA進行工作小組報告

會議實況榮譽獎狀


積極參與各項病安活動


病安大目標具體作為

歡迎評鑑委員 11


目標一：用藥安全藥事照護知識管理系統

藥物管理

通報暨查

詢系統

藥物安全

通報暨查

詢系統

藥物資訊

通報暨查

詢系統

依「優良藥品調劑作業規範」訂定調劑 SOP

在調劑時會評估及確認處方用藥的適當性，評估內容包括病人的藥物過敏史或 ADR紀錄的提示、適應症(診斷病名)、藥品劑型、劑量、頻次、給藥途徑、天數等

依循「藥劑科調劑標準作業書」進行調劑雙重覆核作業。


調劑時運用條碼系統進行覆核（double checking）

住院藥局使用條碼系統進行針劑藥品之調劑

調劑時電腦顯示出藥物圖像可幫助藥師確認調劑品項


目標一：用藥安全

• 提供臨床藥學服務作業

一、藥物諮

詢與指導

(DIS)

二、藥物使

用評估

(DUE)

三、藥物不

良反應通報

(ADR)

四、藥物血

中濃度監測

(TDM)

五、癌症治療

藥物調配

(Oncology)

六、全靜脈營

養輸注液調配

(TPN)

七、病人自控

式止痛(PCA)

• 電子處方防護系統重複

用藥

方面

醫令警示機制共26項



管理辦法辨識標記區隔存放標記處方標記藥袋標記醫令開藥變色

管理辦法卡片提示或標示藥名顯示差異

化

藥品外觀與中文

藥名

針劑藥品以條

碼作覆核

病人藥品資訊

查詢機 15

高警訊藥品管理

相似藥品防錯管理措施

目標一：用藥安全訂定6類給藥技術操作標準及審核表

給藥前核對醫囑並依「三讀五對」流程備藥

給藥後立即逐筆於給藥記錄單上簽名或蓋章

訂有再確認機制，確保醫囑執行與記錄之正確

每年進行監測給藥程序完整率

訂有接受口頭醫囑之標準規範，限緊急或急救時使用，除雙重檢核外由醫師即時完成醫囑

再確認機制

澄清疑慮醫囑


確認醫囑的具體步驟



護理單位訂有「藥品管理辦法」

常備藥、管制藥、高警訊藥物、冷藏藥物..之管理等

常備藥品項10項/單位，高警訊藥分開放置

每班點班、檢視並開封後標示效期

專責藥師與稽核室至病房查核並有紀錄存查

一般與高警訊分開各類特殊藥品， 3班點班


目標目標二：落實感染控制

遵照院內感染管制相關規範制定感控標準作業流程

院內設有感染管制委員會及感染管制小組，定期開會討論及追蹤院內外感染控制相關議題。

97~99年度醫院感染控制查核為優等


目標目標二：落實感染控制全院有充足的洗手資源，水龍頭皆採感應式或腳踏式，

洗手檯旁備有液態皂、手部消毒劑(如Hibiscrub)及擦手紙。

96年起推行手部衛生運動，99年參予CDC手部衛生認證計畫

每季於洗手推動會議、感染管制委員會中向院方與各委員呈報執行現況


目標目標二：落實感染控制

定期舉辦感染控制及手部衛生相關教育訓練

每年規劃多場感染管制課程，99年本院員工感染管制訓練時數達四小時的比例為95％

臨床單位以品管手法、標竿學習等方式，提升單位洗手率且成效持續進步，將成果發表【於嘉基護理-期刊/國醫策會、外（韓國）海報展】


目標三：提升手術安全

• 設有預防手術部位、病人及程序錯誤工作小組訂有「手術病人部位辨識作業標準」，正確執行術前3P辨識作業【預防病人、部位、程序錯誤】

• 交接病人時，有採取二種以上的資料辨識病人身分

手術部位標示麻醉前進行手術部位再確認



定期檢測麻醉機及基本生理監視器

每日檢測由麻醉科人員執行

定期保養由醫工及廠商負責

依據國際標準標籤進行麻醉藥物標示



• 麻醉醫師施行病患術前訪視，說明麻醉計劃及方式，記載於麻醉前評估單及麻醉同意書。

• 高危險病人執行麻醉風險評估，擬訂變更計畫提供適當麻醉方式。

• 麻醉高風險病人資訊系統有提醒/辨識及評估機制

床邊訪視


目標四：預防病人跌倒及降低傷害程度

由復健科主任擔任跌倒預防小組主席

每季於預防跌倒小組會議進行通報案件檢討並提出具體的跌倒預防措施。

保命防跌貼紙推動，護理室進行保密防諜計劃



護理室執行「預防高危險病人跌倒措施檢核表」、「病室設備功能檢測查核表」、「預防病人跌倒安全自主檢查紀錄表」。為 1個月查核一次並整合「預防病人跌倒安全自主檢查紀錄表」及「病室設備功能檢測查核表」。

以資訊系統進行每位住院病患患進行跌倒風險評估登錄，高危險傾向的病人評估其危險因子，並給予衛教，有再評估機制

高風險個案會於床頭標示，且列為交班常規項目



兒科病房進行QCC跌倒專案改善計畫。

榮獲醫策會舉辦第十屆醫療品質獎獲主題改善類主題改善組金獎

病童床上『防跌安全褲』榮獲專利


目標五：鼓勵異常事件通報

病人安全委員會負責規劃及推動病人安全相關業務、建立各類標準作業程序，檢討院內意外事件，以不懲罰為原則、著重流程改善。

病安所有案件皆有進行保密機制



• 設有多重管道，鼓勵員工通報病安事件。如透過新進人員教育訓練、全院病安教育課程、員工手冊、單位主管教導、OA 公告、螢幕保護程式…等方式，讓全院人員知悉病安通報作業及流程。

TPR



針對SAC1-2案件進行根本原因分析及改善

經常性或高風險事件由九大工作小組進行系統性地討論錯誤事件，並於病人安全委員會報告各項對策及作業成效。



警訊事件或學習案例會對員工進行宣導

每年員工要必修3個病安學分，與升等相結合



應用 HFMEA推動全院性病人安全之流程改善

應用HFMEA 提升輸血安全

應用HFMEA 提升化療用藥安全

於全院禮拜時進行病安通報績優單位頒獎

院長參與HFMEA 課程小組討論腦力激盪全院禮拜頒獎照片


目標六：提升醫療照護人員間溝通的有效性

醫療團隊依其屬性訂有交接班標準程序

內科交班作業規範

外科交班作業規範

兒科交班作業規範

婦產科交班作業規範

急診醫學交班作業規範

護理人員交班作業規範

交班資料會以書面或電子檔案方式供同隊間叁考。

重症單位交班單



7月1日起開始全面使用 "電子交班作業"，電子交班之格式以 ISBAR 為藍本構成, 並設有值班人員回饋機制

選嚴重度及交班模式。



訂有病患轉送作業規範

高風險病患訂有運送標準程序

一二級重症病人轉送作業照護規範

一級重症病人：有使用呼吸管路及使用多項維生監視設備且生命徵象不穩定者。

二級重症病人：經醫師評估病人於轉送途中具潛在性危險，現存靜脈點滴有多處加治療用藥，使用氣管內管者。

制訂規範評值表及檢查表、轉送記錄表



危險值通報模式

採人工及

PHS簡訊

雙重通報

危險值

之PHS

接收

危險值資

訊系統之

監控



建立通報作業系統及流程

確認通報品質

高風險病患追蹤

問題 plan Do

放射科通報基準未統一統一通報基準 9月由主任召開標準訂定會議每月進行通報件數及類別統計

檢驗科通報未回覆率偏高

簡化回覆流程比照火災測試回覆作業於醫執會進行宣導

特定單位不列入通報

異常值是常規發生-H/D 作業流程與一般門診不同-ER

數據統計費時由資訊課提供報表

現有報表資料準確度確認由資訊課每月提供報表

異常值通報件數-x-ray通報件數

XRY1= X - Ray

XRY2= 特殊攝影 (Angiography、Colon、Mammography等)

XRY3= CT XRY4= MRI

1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

2010 5 2 7 15 8 2 6 8 3 8 5 8

2010 5 11 15 9 9 10 11 18

0

5

10

15

20

法定通報傳染病。非預期腫瘤。需緊急處置之重大傷

病。重要發現，可能影響診

斷或治療。其他。

2011


異常值通報件數-檢驗通報件數

訂有 “危險值通報” 之標準流程

1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

2010 1285 1233 1216 1244 1238 1353 1210 1465 1212 1454 1200 1406

2010 1678 1400 1622 1461 1538 1504 1484 1492

0

500

1000

1500

2000

2011


目標七：鼓勵病人及家屬參與病人安全工作

有2位病人代表參與病人安全委員會

將代表提出之意見進行改善

病患代表也參與病安週活動



應用醫訊、電子看板、電子報、公布欄、網站提供有關就醫安全相關資訊

運用病人安全徵文比賽鼓勵民眾表達所關心的病人安全問題

藥劑科設有用藥查詢專屬電腦讓病患使用



• 重視來賓意見，設有院長信箱、申訴專線電話、電子服務信箱及每年滿意度調查，蒐集病人意見



• 專人處理並統計分析及檢討改善，24小時內回覆率達92%。

• 每月統計資料會簽各室主任並送呈院長。

110

192

443

566

0

100

200

300

400

500

600

讚美鼓勵

95-98年醫病關係讚美件數統計

95年 96年 97年 98年

讚美

56% 詢問

27%

抱怨

9%

建議

8%

101年醫病關係件數統計


目標八：提升管路安全

由麻醉科擔任管路安全工作小組主席

訂有管路置放的標準作業流程或照護標準

進行管路異常事件統計報告，SAC1-2級案件進行RCA分析


目標八：提升管路安全

護理單位每季皆有管路照護考評

護理單位針對新進人員會有技術訓練

有針對病人或照護者進行管路相關衛教，推行管管相護作業

管路相關感染率由專人收集資料並與同儕比較

明定有「緊急通報代碼及作業程序」，員工均接受職前教育訓練，訓練中將告知醫院緊急事件的代號，若有修正則於 OA 公告（急救代號999撥666進行全院廣播）

困難插管或緊急狀況時有分區，設定專責單位負責支援

非預期急救小組定期向病安委員會報告並分析檢討改進。


病人管路安全事件提醒-教案

選定高風險管路進行提醒案力撰寫

針對案件常發生的職系或人員進行宣導

特定單位加入新人到職訓練內容及進行考核

自行拍攝短片進行人員培訓

管路類型 CVP 呼吸管路及時X-RAY NG、Foley

負責單位麻醉科呼吸治療放射科護理室


目標九：加強醫院火災預防與應變

• 大量傷患處置.支援災難作業 • 病患疏散. 病患重置.病患接收

• 獨立運作.通訊及維生系統作業

• 分級啟動應變.避難規劃…….

基本處

置規則

• 組織架構指揮系統

• 任務及工作清單

• 共用表格

• 指定角色及代理人

• 常態支援.啟動機制

醫院緊急

事件指揮

系統HEICS

各種緊急災害行動計劃(IAP/SOP) 消防安全規則防颱防水規則重大傳染疾病規則核災.毒化災規則……

教育訓練及演習桌上演習實際演習水平(依災別) 垂直(依組別) 檢討.修正.學習

供應商資料維修商資料人力資料專業人員資料

醫院特性災害分析


目標九：加強醫院火災預防與應變

• 95-96年全國醫院首例9梯次將消防機動隊成員21人派送消防隊接受救災訓練。

• 院內之消防合約廠商每季實施消防設備保養及半年一次檢修申報。

• 每月由院長、管理、勞安..等主管進行醫院環境、用電管理稽查，確認消防安全性。異常單位列案管理追蹤

• 針對帶電之手術器械操作注意事項，有於相關單位進行宣導


目標九：加強醫院火災預防與應變全院各單位依據其特異性訂有防火應變

計畫。員工參加防災訓練熟悉應變措施

每月由勞安室及防火管理人進行單位災

害應變能力抽測並記錄存查

每年舉辦緊急災害應變演習

設置防災應變中心，透過數位監視系統，了解全院狀況，進行災難應變


手術室消防應變演習於98年12月6日進行「手術室火災緊急應變演習」，當日參與演習人員超過200人，消防隊出動10輛消防車與雲梯車參與演習

假日演習


新目標：加強住院病人自殺防治

◎加強環境安全 ◎建立住院病人自殺風險評估機制 ◎提供自殺高風險個案之個別化照護、溝通與支持


病人安全文化調查正向回答百分比:醫院的整體正向態度


病人安全文化調查

2009年團隊合作單位安全的風氣

對工作的滿意

對壓力的認知

對管理的感受

工作狀況

醫學中心參與機構 52.96% 48.85% 49.53% 53.56% 46.31% 52.83%

區域醫院本院 50.0% 42.13% 37.83% 60.63% 35.75% 45.74%

參與機構 47.36% 41.61% 46.23% 51.0% 41.2% 46.09%

地區醫院參與機構 47.5% 39.73% 46.01% 47.12% 42.49% 43.47%

2011年團隊合作單位安全的風氣

對工作的滿意

對壓力的認知

對管理的感受

工作狀況管理支持病安活動

跨單位團隊合作

交接班

醫學中心參與機構 55.37% 50.55% 49.64% 56.19% 44.94% 53.58% 43.73% 31.15% 20.24%

區域醫院本院 52.41% 44.95% 39.09% 60.71% 41.92% 50.0% 43.43% 28.4% 13.55%

參與機構 50.18% 44.53% 47.28% 52.2% 44.42% 48.14% 38.26% 27.66% 15.66%

地區醫院參與機構 50.02% 42.78% 47.47% 51.5% 42.68% 46.29% 34.66% 26.06% 15.25%

2009 N=415 2010 N=506

參與BTS計劃


未來展望及努力方向

資源管理差異分析風險校正

Tracer Methodology

品質成本安全


謝謝聆聽

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