Cc Laringian

7/29/2019 Cc Laringian

1/26

MINISTERULSNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Cancerul laringianProtocol clinic naional

PCN - 178

Chiinu 2012


2/26

Protocol clinic naional Cancerul Laringean, Chiinu 2012

2

Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldovadin 25.10.2012, proces verbal nr.3

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr.1183 din 27.11.2012Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Cancerul laringian

Elaborat de colectivul de autori:

Gheorghe brn academician, d..m, profesor universitar IMSP Institutul Oncologic

Valentina Darii d..m, colaboratortiinific coordonator, laboratorul tumori cap i gt imicrochirurgie IMSP Institutul Oncologic

AlexandruPostolache

medic chirurg-oncolog, laboratorul tumori cap i gt i microchirurgieIMSP Institutul Oncologic

Recenzeni oficiali:

Victor Ghicavi d.h..m., profesor universitar, ef catedr farmacologie i farmacologie

clinic, USMF Nicolae Testemianu

Valentin Gudumac d.h..m.,profesor universitar, ef catedr medicina de laborator, USMF

Nicolae Testemianu

Ala Nemerenco d..m., confereniar universitar, USMF Nicolae TestemianuRita Seica Prim-vicedirector, Agenia Medicamentului

Anatolie Prisacari

Iurie Osoianu

Victor Osman

Director interimar, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Vicedirector, Compania Naional de Asigurri n Medicin

d..m., catedra ORL, USMF Nicolae Testemianu


3/26

Protocol clinic naional Cancerul Laringean, Chiinu, 2012

3

CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT................................................................................................. 4

PREFA ................................................................................................................................................................... 4

A. PARTEA INTRODUCTIV.................................................................................................................................. 4A.1. Diagnosticul ................................................................................................................................................. 4A.2. Codul bolii ICD-O C32. 0,1,2 ...................................................................................................................... 4A.3. Utilizatorii .................................................................................................................................................... 4A.4. Scopurile protocolului................................................................................................................................... 4A.5. Data elaborrii protocolului .......................................................................................................................... 4A.6. Data urmtoarei revizuiri .............................................................................................................................. 4A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilori ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ..... 5A.8. Definiiile folosite n document ..................................................................................................................... 5A.9. Informaie epidemiologic ............................................................................................................................ 5

B. PARTEA GENERAL........................................................................................................................................... 6B.1. Nivel de asisten medical primar .............................................................................................................. 6B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (oncolog - raional) ...................................................... 7B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (Policlinica IMSP Institutul Oncologic) 8

B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (IMSP Institutul Oncologic).9C.1. ALGORITMI DE CONDUIT....................................................................................................................... .. .12C 1.1. Algoritmul diagnostic n cancerul laringian...............................................................................................12C 1.2. Algoritmul de tratament al cancerului laringian ........................................................................................11

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR...........................................................12C.2.1. Clasificarea ...............................................................................................................................................12C.2.2. Factorii de risc ..........................................................................................................................................13C.2.3. Profilaxia ................................................................................................................................... .............13C.2.3.1. Profilaxia primar...........................................................................................................................................13C.2.3.2. Profilaxia secundar13C.2.4. Conduita pacientului cu cancer laringian ...................................................................................................13

C.2.4.1. Anamneza.........................................................................................................................................................13

.C.2.4.2Manifestrile clinice ..14C.2.4.3.Investigaii paraclinice..14C.2.4.4. Diagnosticul diferenial 16

C.2.4.5 Criteriile de spitalizare..............................................................................................................................16C.2.4.6. Ttratamentul..............................................................................................................................................18C.2.4.6.1. Pregtirea preoperatorie......................................................................................................................19C.2.4.6.2. Conduita postoperatorie........................................................................................................................19C.2.4.6.3. Complicaii postoperatorii.....................................................................................................................19

C.2.4.6.4. Radioterapia cancerului Laringian......... ...............................................................................................20C.2.4.6.5Tratamentul medicamentos.Principiile efecturii PCT ...........................................................................20C.2.4.7 Supravegherea.........................................................................................................................................21

C.2.5. Strile de urgen........................................................................................................................................... 21D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR

PROTOCOLULUI.................22D 1. Instituiile de asisten medical primar22D2 Seciile de asisten medical specializat de ambulator (oncolog raional).. ...22D3. Instituiile de asisten medical specializat de ambulator (Policlinica IMSP Institutul Oncologic). ...22D4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secia cap/gt, CT, RT a IMSP Institutul Oncologic.. ..23

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI............................................24

ANEXE .......................................................................................................................................................................25Anexa 1 Ghidul pentru pacientul cu cancer laringian...........................................................................................25

BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................................26


4/26


4

Abrevierile folosite n documentRT RadioterapiePChT PolichimioterapiePCN Protocol clinic naionalORL Otorinolaringolog

PREFAAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova, constituitdin reprezentani ai Institutului Oncologic din Republica Moldova,Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind cancerul laringeani va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS pentrumonitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n

protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV

A.1. Diagnosticul:Cancerul laringeanExemple de diagnostice clinice:1. Cancerul regiunii vestibulare al laringelui T3N0M0 st. IIIa.2. Cancerul regiunii vestibulare a laringelui T3N1M0 st.IIIb.3. Cancerul regiunii glotice a laringelui T2N0M0 st.II.

A.2. Codul bolii ICD-OB21-/+0+1B0/-0A.3. Utilizatorii: oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, ORL, oncologi); instituiile/seciile consultative (ORL, oncologi); seciile specializate ale Institutului Oncologic (oncologicap/gt, radiologi, chimioterapeui).Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:1. A facilita diagnosticarea cancerului laringean.2. A spori depistarea precoce a pacienilor cu cancer laringean.3. A contribui la scderea ratei malignizrii tumorilor benigne i strilor precanceroase prin depistarea

acestora i tratamentul oportun.

4. A elabora algoritmul de diagnostic la bolnavii cu suspecie la cancer laringean la nivelul mediciniiprimare i specializate.5. A elabora algoritmul de diagnostic la bolnavii cu cancer laringean la nivelul policlinicii IMSP Institutul

Oncologic. A elabora algoritmul tratamentului chirurgical, combinat i complex la bolnavii cu cancerlaringean la nivelul IMSP Institutul Oncologic.

6. A spori calitatea tratamentului cancerului laringean i a ameliora rezultatele imediate.7. A majora numrul pacienilor cu cancer laringean vindecai.8. A ameliora rezultatele la distan al tratamentului bolnavilor cu cancer laringean prin perfecionarea

tehnicii chirurgicale i aplicarea tratamentului combinat.

A.5. Data elaborrii protocolului:anul 2012A.6. Data revizuirii urmtoare:anul 2014


5/26


5

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat laelaborarea protocolului:

Numele FunciaDr. Gheorghe brn, Academicianal A RM, d.h..m., profesoruniversitar

Vicedirector Institutul Oncologic, conductorullaboratorului tumori cap i gt i microchirurgie

Dr. Valentina Darii, d..m. Colaboratortiinific coordonator, laboratorul tumori capi gt i microchirurgieDr. Alexandru Postolache Medic, chirurg oncolog, categorie superioar, laboratorul

tumori cap i gt i microchirurgie

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:Denumirea Numele i semntura

Comisia tiinifico-metodic de profil Oncologie iHematologieAsociaia medicilor de familie din RM

Consiliul de experi al Ministerului SntiiAgenia Medicamentului

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.8. Definiiile folosite n documentCancerul Laringean proces malign, care se dezvolt din epiteliu plat pavimentos, scuamos (regiunea

vestibular), epiteliu pseudostratificat ciliar, columnar (regiunea glotic), epiteliu cilindric ciliat,pluristratificat (regiunea subglotic).

Recomandabil- nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual.

A.9. Informaie epidemiologicn structura tumorilor cilor respiratorii superioare, cancerul Laringean este unul din cel mai des

ntlnit i constituie aproximativ 50% din totalul tumorilor sferei ORL i cuprinde 2 4% dintre toatecazurile de malignizare diagnosticate anual n toat lumea. Aceast maladie n ultimii ani este n centrulateniei oncologilor de specialitate, maladia avnd tendin de cretere continu a morbiditii. n R. Moldovaindicele morbiditii prin cancer Laringean n 1980 constituia 2,2%, n 2000 2,6%, n 2008 2, 9% cazurila 100 000 populaie. n declanarea cancerului Laringean contribue mai muli factori (factori de risc):

fumatul, polur mediului, suprasolicitarea coardelor vocale, procese patologice de lung durat netratate(laringite cronice, toate formele de discheratoze ale mucoasei laringelui .a.). Cel mai important este fumatul.n 98% cazuri pacienii sunt fumtori abuzivi timp de 15-20 ani. Este un cancer predominant la sexulmasculin, constituind 98% i numai 2% la cel feminin. Se ntlnete n general la vrsta matur cu unmaximum de frecven la 50-60 ani. n 80-85% cazuri diagnosticul se stabilete n stadiile III-IV i numai n15-20% cazuri n stadiile I-II. n 31% cazuri leziunea primar este asociat unei adenopatii satelitemetastatice n ganglionii limfatici cervicali, care demonstreaz un pronostic al tratamentului foartedezagregabil. n cancerul Laringean sunt aplicate toate metodele de tratament: radioterapeutic, chirurgical,crioterapeutic, laserodestrucie, chimioterapie i tratament combinat.n stadiile iniiale I i II supravieuirea la 5ani 90-98%. n cancerul Laringean local avansat III-IVa,supravieuirea la 5 ani constituie 45-75%.

De aceiea problema cancerului Laringean este dominant, pe de o parte, de frecvena lui crescnd, iar pe dealt parte, de necesitatea unui diagnostic precoce i a unei terapii eficiente.


6/26


6

B. PARTEA GENERAL

B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primarDescriere(msuri)

Motivele(repere)

Paii(modaliti i condiii de realizare)

1. Profilaxia

1.1.Profilaxia primarC.2.3. Tutunul conine mai mult de 4000substane toxice, inclusivcancerigene.Consumul abuziv de alcool,cocarcinogen care poteniazaciunea fumatului.Factorii nocivi de poluare amediului.

Obligatoriu: Informarea pacienilor privitor la

respectarea modului sntos devia:

- combaterea tabagismului,- evitarea consumului abuziv de

alcool.- includerea n grupul de risc n

dezvoltarea cancerului Laringean apacienilor cu procese benigne i striprecanceroase. (Caseta 2, 3)

1.2.Profilaxia secundarC.2.3.

Procesele benigne iprecanceroase netratate contribuiela malignizare

Obligatoriu:ndreptarea pacienilor cu patologii

benigne i stri precanceroase laspecialitii ORL i supravegherea ncadrul tratamentului indicat de acetispecialiti. (Caseta 4)

2. Diagnosticul2.1 Suspectareadiagnosticului de cancerlaringean

C 2.4C 2.4.1C 2.4.2

Examenul obiectiv permitesuspectarea cancerului Laringeanla persoanele cu acuze de

disconfort n gt, rgual pn laafonie total, dureri locale,dispnee,

Obligatoriu:Anamneza, examenul fizic,Investigaiile paraclinice: analize

clinice i biochimice, radiografia cutieitoracice, radiografia lateral alaringelui, tomografia laringelui(Caseta 6.7.8)

2..2. Referire ctrespecialist.C 2.4.2C 2.4.3C 2.4.4

Orice bolnav cu suspecie lapatologia laringelui cu acuze dediscomfort n gt, rgueal pnla afonie total, dureri locale,dispnee este necesar de trimis laORL i oncologul raional pentruefectuarea investigaiilor,

prevzute n PCN

Obligatoriu:Toi bolnavii la care se suspect

patologia laringelui se trimit laspecialitii ORL i oncologul raionalRecomandabil:Consultaia altor specialiti ndependen de necesitate

(Caseta 8, 9, 10, 11)4. SupraveghereaC 2.4.7

Scopul supravegherii este de amonitoriza tratamentul indicat dectre oncologul IMSP InstitutulOncologic, efectul lui, maladiilorconcomitente i depistarea precocea recidivelor.

Obligatoriu:Supravegherea se face n comun cuoncologul raional conformrecomandrilor oncologului IMSPInstitutului Oncologic (Caseta 18)


7/26


7

B.2. Nivelul de asisten medical specializat de ambulator(oncolog raional)

Descriere(msuri)

Motivele(repere)


I II III1. Profilaxia1.1.Profilaxia primarC 2.3.

Tutunul conine mai mult de 4000substane toxice, inclusiv cancerigene.Consumul abuziv de alcool,cocarcinogen care poteniaz aciuneafumatului.Factorii nocivi de poluare a mediului.

Obligatoriu: Informarea pacienilor privitor la

respectarea modului sntos devia:

- combaterea tabagismului,- evitarea consumului abuziv dealcool. (Caseta 2, 3)

1.2. Profilaxia secundarC 2.3.

Procesele benigne i precanceroasenetratate contribuie la malignizare

Obligatoriu:Supravegherea pacienilor cu patologii

benigne i stri precanceroase la

specialitii ORL i oncolog.(Caseta 4)2. Diagnosticul2.1. Diagnosticul indreptarea la consultaiaoncologului cap/gt IMSPIOC 2.4C 2.4.1C 2.4.2

Orice bolnav cu acuze la dureri n gt,afonie, dispnee, prezena ganglionilorlimfatici n cretere necesitconsultaia oncologului i efectuareaexplorrii paraclinice..

Obligatoriu: Anamneza Examenul fizic Investigaiile

paraclinice Laringoscopia indirect Examenul radiologic: radiografia

lateral i tomografia laringelui Examenul endoscopic.

Analiza general a sngelui,

BiochimiaUSG organelor abdominale

R-grafia plmnilor(Caseta 6, 7, 8)

2.2 Referire ctrespecialistC 2.4.2C 2.4.3C 2.4.4

Orice bolnav cu suspecie la cancerLaringean este necesar de referit laspecialistul ORL i oncolog

Toi bolnavii la care se suspect canceral laringelui se trimit la consultaiaoncologului cap/gt IMSP IO(Caseta 8, 9, 10, 11)

3. Tratamentul3.1. TratamentulC 2.4.6

Tratamentul se efectuiaz conformrecomandrilor centrului de oncologie(IMSP Institutul Oncologic)

Tratamentul se efectuiaz conformrecomandrilor oncologului (IMSPInstitutului Oncologic)(Caseta 12, 13, 14, 15)

4. SupraveghereaC 2.4.7

Bolnavii dup tratament radical.Scopul supravegherii estemonitorizarea tratamentului indicat deoncolog cap/gt, inclusiv prinaplicarea metodelor speciale,depistarea precoce a recidivelorimetastazelor

Supravegherea se va face de rnd cuoncologul raional i a medicului defamilie conform recomandriloroncologului cap/gt IMSP InstitutulOncologic (1 dat la 2 luni primul andup tratament; 1 dat la 4 luni anul2; 1 dat la 6 luni anul 3 i 1 dat n

an n urmtorii ani) (Caseta 18)


8/26


8

B.3. Nivelul de asisten medical specializat de ambulatoriuPoliclinica IMSP IO

Descriere(msuri)

Motive(repere)

Pai(modaliti i condiii de realizare)

1.DiagnosticulConfirm prezena

cancerului LaringeanC 2.4.3 C 2.4.4

Suspecii la cancer LaringeanCancerul Laringean este confirmat

numai prin examen citologic saumorfologic pentru a efectuatratamentul oncologic

ObligatoriuAnamneza

Examenul fizicInvestigaii paracliniceMetode de stabilire a diagnosticului:Laringoscopie indirectExamenul radiologic: radiografia lateral itomografia laringeluiExamenul endoscopicColectarea materialului pentru citologie i

biopsieMetode de apreciere a extinderii leziuniitumorale a cancerului laringean

Examenul endoscopicR-grafia cutiei toraciceTomografia mediastinuluiUSG cavitii abdominaleDiagnosticul diferenial(Caseta 10, 11)

2.Aprecierea tacticii detratament

C 2.4.6

Tratamentul cancerului Laringean seefectuiaz n dependen de extinderealeziunii tumorale i prevedevindecarea sau prelungirea durateivieii bolnavilor de cancer Laringean.

Necesitatea monitorizrii evoluieiprocesului.Consultaia specialistului cap/gt,radioterapeutului ichimioterapeutului.

Necesitatea efecturii tratamentuluichirurgical, combinat(chirurgical+radioterapie n diferitsuccesivitate), radioterapeutic ichimioterapeutic.

Obligatoriu:Stabilirea i confirmarea diagnosticuluidefinitivAprecierea extinderii procesului.Elaborarea tacticii de tratament.

Spitalizarea n secia cap/gt imicrochirurgie pentru tratament chirurgical.Elaboratea tacticii de tratament prin consiliudin 3 specialiti la bolnavii cucontraindicaii ctre tratament specific.(Caseta 13)

3.SpitalizareaC 2.4.5

Dup

stabilirea diagnozei de cancerLaringean sau suspiciunii de cancerLaringean, stabilirea bolilorconcomitente, indicilor analizelor desnge i rezultatele examenului

paraclinic, n lipsa contraindicaiilorpacienii sunt internai pentrutratament staionar: chirurgical,combinat, radioterapeutic,chimioterapeutic.Pacientul poate fi internat i n caz de

necesitate de a confirma diagnosticuln condiii de staionar.Pacientul poate fi internat ca excepie

ndreptarea n staionar a pacien

ilor cu

cancer Laringean confirmat se efectuiaz nseciile respective, conform tacticii detratament stabilit de specialistul cap/gtsau radioterapeut, chimioterapeutn cazuri dificile pacientul este discutat laconsilium sau la CMC. (Caseta 8, 9, 10, 11)


9/26


9

i n mod urgent dac starea este graviar diagnosticul clinic este vdit.

4.SupraveghereaC 2.4.7

Scopul supravegherii estemonitorizarea tratamentului indicat deoncolog cap/gt, inclusiv prinaplicarea metodelor speciale,depistarea precoce a recidivelorimetastazelorSe efectuiaz mpreun cu medicul defamilie i oncologul raional pentrudepistarea precoce a complicaiilor sau

progresrii patologiei oncologice itratamentul lor.

Supravegherea se va face de rnd cuoncologul raional i a medicului de familieconform recomandrilor oncologului cap/gtIMSP Institutul Oncologic (1 dat la 2 luni

primul an dup tratament; 1 dat la 4 luni anul 2; 1 dat la 6 luni anul 3 i 1 dat nan n urmtorii ani).(Caseta 18)

B.4. Nivelul de asisten medical spitaliceasc (IMSP Institutul Oncologic)Descriere(motive)

Motivele(repere)


1. SpitalizareC 2.4.5

Tratamentul corectprogramelor elaboratecontribuie la majorareanumrului de pacieni cucancer laringean vindecai

Criterii de spitalizare n secii de profil:1. Bolnavii cu diagnosticul stabilit de cancerLaringean confirmat histologic, fr semne demetastazare la distan, pentru tratamentchirurgical.2. Bolnavii cu diagnosticul de cancer Laringeann baza datelor endoscopice i radiologice frconfirmare morfologic (form infiltrativ).3. Bolnavii cu cancer Laringean i stenoz sub idecompensat care nu pot fi investigai n condiiide policlinic i necesit aplicarea traheostomieide urgen.4. Bolnavii cu cancer Laringean ce necesittratament radioterapeutic sau radioterapie

preoperatorie i postoperatorie n plan detratament combinat sunt internai n seciile deradioterapie.5. Bolnavi cu cancer Laringean rspndit sespitalizeaz dup consiliu n secii terapeutice(chimioterapie)

Prezena formaiunii tumorale n laringe Starea general a bolnavului permite

efectuarea tratamentului specific: chirurgical,radeoterapeutic, combinat, chimioterapeutic.

Necesitatea efecturii traheostomiei urgente(Caseta 8, 9, 10, 11, 12)

2. Diagnosticul n staionar2.1. Confirmareadiagnosticului de cancerLaringeanC 2.4.3

C 2.4.4

Se efectuiaz n cazul cnddiagnosticul n policliniceste dificil sau cereintervenie chirurgical

n caz cnd pacientul esteinternat n stare grav sau pecondiii vitale.

Obligatoriu:Confirmarea diagnozeiStabilirea tacticii de tratament Anamneza Examenul fizic Investigaiile paraclinice


10/26


10

Recomandabil: Investigaii recomandate Consultaia altor specialiti dup necesitate

(Caseta 10, 11)3. Tratamentul3.1. Tratamentul

chirurgical, tratamentcombinat(chirurgical+radioterapie ndiferit succesivitate),tratament radioterapeutic,tratament chimioterapeutic.C2.4.6 C2.4.6.1 C2.4.6.2C2.4.6.3 C2.4.6.4C2.4.6.5

Tratamentul cancerului

Laringean se efectuiaz ndependen de extinderealeziunii tumorale

Obligatoriu

Conduita preoperatorieInterveniile chirurgicale n stadiile I, II - se efectuiaz rezecie de

laringe n stadiul IIIa laringectomie n stadiul IIIb laringectomie + operaie la

cile limfatice cervicale Stadiul IV - Conduita postoperatorie(Caseta 12, 13, 14, 15)

Externare cu ndreptarea la

nivelul primar pentrucontinuarea tratamentului isupraveghere.C 2.4.7

La externare este necesar de

elaborat i recomandat pentruoncologul raional, medicul defamilie tactica ulterioar demanagement al pacientului.

Extrasulobligatoriu va conine:

Diagnosticul exact detaliat; rezultatele investigaiilor tratamentul efectuat; recomandri explicite

pentru pacient;recomandri pentru oncologul raional, medicul defamilie i la IMSP IO (Caseta 16)


11/26


11

C 1. Algoritmii de conduit

n cadrul explorrilor paraclinice preoperatorii se prevd investigaii pentru stabilirea diagnosticului,aprecierea nivelului rspndirii procesului i aprecierea operabilitii funcionale a bolnavului

C 1.1. Algoritmul investigaiilor bolnavilor

Metodele de stabilire iconfirmare a diagnosticului

AnamnezaPalpaia i inspecia vizualExamenul laringoscopic indirectExamenul radiologicExamenul endoscopic +biopsia tumorii

Metodele de apreciere a

rspndirii procesului

Examenul laringoscopic

Examenul endoscopicRadiografia cutiei toraciceTomografia mediastinului

Aprecierea operabilitiifuncionale

ECG, la necesitate ecocardiografieIndicii funciei ficatuluiIndicii funciei rinichilorConsultaia specialitilor cardiolog,internist, pulmonolog, anesteziolog .a.


12/26


12

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILORC.2.1. ClasificareaCaseta 1. Clasificarea cancerului laringean

Clasificarea clinic TN T Tumora primarT x Tumora primar nu poate fi evaluat

T0 Tumora primar nu este decelabilTis Carcinom in situ, tumoare intraepitelial Regiunea supragloticT1 tumora nu depete limitele unui sediu anatomic, nu provoac imobilizarea laringelui, limitat

la nivelul stratului mucos i submucos.T2 tumora localizat n limitele regiuni supraglotice (invadeaz epiglota, ventriculul laringean sau

corzile vocale false);T3 tumora n limitele laringelui cu fixarea laringelui sau alte semne de infiltrare profund;T4 tumora depete limitele laringelui; Regiunea medie - gloticT1 tumoare n limitele regiunii date cu mobilitate nemodificat;

T1a tumoare n limitele unei corzi;T1b proces rspndit pe ambele corzi;T2 tumoarea n limitele laringelui, invadeaz regiunile vestibulare i subepiglotic cu mobilitate

normal sau fixare neesenial;T3 tumoarea n limitele laringelui cu fixarea corzilor uni- sau bilateral;T4 tumoarea depete limitele laringelui; Regiunea inferioar - infragloticT1 tumora n limitat la cavitatea infragloticT1a tumora localizat pe o parte a regiunii infraglotice;T1b tumora cuprinde ambele pri ale regiunii infraglotice;T2 tumora nu depete limitele laringelui, invadeaz una sau ambele corzi vocale, care au o

mobilitate normal sau parial;T3 - tumora nu depete limitele laringelui, imobilitatea unei sau ale ambelor corzi vocale;T4 - tumora depete limitele laringelui. N ganglionii limfatici regionali.

N0 ganglionii nu se palpeaz;N1 ganglionii mobili se palpeaz pe partea afectat;N2 - ganglionii mobili se depisteaz pe partea opus sau n ambele pri;N3 se palpeaz ganglionii imobili. M metastaze distanionale ( hematogene)M0 - metastaze distanionale nu se depisteaz

M1 - metastaze distanionale se depisteazMx lipsete posibilitatea de a depista metastazele distanionale.Raportarea sistemului TNM la stadii:

Stadiul IStadiul IIStadiul III

Stadiul IVOricareOricare

T1T2T3T1, T2, T3T4T0 - 4T0 - 4

N0N0N0N1N0,N1N2N0-3

M0M0M0M0M0M0M1


13/26


13

Clasificarea histologic a tumorilor laringelui Carcinom in situ (cancer intraepitelial) Cancer pavimentos (spinocelular) Cancer verucos (pavimentos) Cancer din celule fuziforme (pavimentos) Carcinom adenochistos Carcinoid Adenocarcinom Cancer nedifereniat (anaplazic) Alte tumoriC.2.2. Factorii de riscCaseta 2.Factori de risc

Fumatul Majorarea polurii mediului Suprasolicitarea coardelor vocale (profesori, cntrei etc.) Consumul exagerat de alcool Procese inflamatorii cronice netratate: laringite cronice hipertrofice, toate formele de diskeratoze,

procese degenerativ-proliferative (ulceraii, granulome) Modificrile esuturilor n urma cicatrizrii (cheloizi) de origine tuberculoas, sifilitic,

scleromatoas, postraumatic .a.

C2.3. ProfilaxiaC2.3.1. Profilaxia primarCaseta 3. Profilaxia primar.Respectarea modului sntos de via

Combaterea tabagismului Evitarea consumului excesiv de alcool Evitarea suprasolicitrii corzilor vocale

C2.3.2. Profilaxia secundarCaseta 4. Profilaxia secundarndreptarea pacienilor cu patologii benigne i stri precanceroase la specialitii ORL, oncologicap/gt i supravegherea n cadrul tratamentului indicat de ctre aceti specialiti

C.2.4. Conduita pacientului cu cancer laringeanCaseta 5. Obiectivele procedurilor de diagnostic.Confirmarea prezenei cancerului

EvaluareaAprecierea gradului de avansare local (T N)Aprecierea gradului de avansare la distan (M)

Caseta 6. Procedurile de diagnostic n cancer laringeanAnamnezaPalpaia i inspecia vizualExamenul laringoscopic (indirect)Examenul radiologic: radiografia lateral i tomografia laringeluiExamenul endoscopic (fibrolaringoscopia)Biopsia tumorii cu examen histologic


14/26


14

C.2.4.1.AnamnezaCaseta 7. ntrebrile ce trebuie examinate la suspecia cancerului laringean

Recomandri pentru evaluarea antecedentelor personale Particularitile modului de via Lucrul n condiii nocive Fumtor abuziv timp ndelungat Surmenajul vocal Abuz de alcool. Prezena n antecedente a proceselor inflamatorii cronice, proceselor proliferative netratate Tratarea proceselor inflamatorii timp ndelungat fr efect clinic Determinarea dinamicii evoluiei bolii Concretizarea consecutivitii extinderii leziunii tumorale n alte zone (ganglioni limfatici)C.2.4.2.Manifestrile clinice

Caseta 8. Manifestrile clinice n cancerul laringean

Simptomatica cancerului Laringean este variat i depinde de localizarea procesului n laringe,forma de proliferare i gradul de extindere a tumorii. n cancerul Laringean deosebim trei formede proliferare clinic:

a) exofit (papilomatoas) cu baz extins, limite bine determinate, suprafa tuberoas ipapilar, gradul de invazie mic, pronostic relativ favorabil.

b) endofit sau infiltrativ ulceroas proces infiltrativ, nsoit de ulceraie, limitele nu sedetermin bine, invadeaz esuturile adiacente, duc la imobilizarea laringelui n termen scurt,

pronostic nefavorabil.c) mixt este o mbinare ntre forma exofit i endofit.Regiunea vestibular este una din cele mai frecvent afectate. Conform datelor noastre statistice

indicele incidenei pentru aceast localizare este de 75-80%. Din elementele structurale mai

frecvent este afectat epiglota.n stadiul iniial, ca regul, cancerul Laringean nu se manifest prin careva simptome clinice.

Simptomele principale sunt: parastezie sub aspect de xerostomie, senzaie de iritaie n laringe,discomfort n glutiie, care ulterior, pe msura creterii rigiditii, trece n senzaie de corp strin.Progresarea procesului duce la apariia durerilor la glutiie, cu iradiere n ureche pe partea afectatsau n ambele pri, tuse chinuitoare, din cauza aspiraiei la nceput a alimentelor lichide, apoi i acelor solide. Pe msura progresrii procesului durerea devine permanent, apare disfonia, caredebuteaz cu o simpl schimbare a tembrului vocii, apoi trece n rgueal pn la afonie.

Cancerul regiunii medii sau glotice i are specificul su. El ocup locul II n structura Crlaringean, constituind 20-23 %. Un simptom esenial al acestei localizri este disfonia deintensitate diferit: de la rguire pn la afonie total, dispnee.

Cancerul regiunii inferioare-subglotice: tumorile n aceast regiune se dezvolt relativ mai rar,constituind 2-3 %. Relativ repede duce la tulburri ale respiraiei. n stadiile avansate apare tuscare devine treptat pronunat, apar eliminri de sput cu striuri sangvinolente, pot intervenihemoragii, stenoz laringean, dureri de intenstate diferit.

C.2.4.3.Investigaii paracliniceCaseta 9. Investigaiile paraclinice n cancerul laringean

Investigaii pentru confirmarea cancerului laringean Examenul laringoscopic (indirect) Radiografia lateral a laringelui Tomografia laringelui Examenul endoscopic fibrolaringoscopia Confirmarea morfologic a diagnozei


15/26


15

Investigaii pentru determinarea gradului de extindere a cancerului laringean (stadiul clinic) Examenul laringoscopic Examenul endoscopic Radiografia cutiei toracice Tomografia mediastinului (simpl) Tomografia computerizat Examenul ultrasonografic al organelor cavitii abdominale Scintigrafia sistemului osos, n regim corp integru la apariia durerilor n oaseInvestigaii clinice i biochimice Analiza general a sngelui Analiza general a urinei Glicoza n snge Ureea Creatinina Bilirubina Proteina total Albumina ALT, AST - amilaza Coagolograma indicele protrombinic, fibrinogenul, timpul activ de recalcificare, timpul de trombin,

activitatea fibrinolitic, testul cu etanol Ionograma Na+, K +, Ca++, Cl- Grupa de snge i Rh- factor RPR SIDA ECG

Spirometria La necesitate: ecocardiografia, renografia radionuclid, urografia excretorie, tomografia computerizatInvestigaii necesare pentru spitalizare n seciile IO:Analiza general a sngelui i urineiUrea, creatinina, bilirubina, transaminazele, glucoza n sngeCrupul sangvin i Rh-factorExaminare la HIV/SIDA pn la operaieDeterminarea antigenelor hepatitelor B,C,DInvestigaiile i tratamentul bolilor concomitente la etapa medicului de familie:Hipertensiunea arterialDibet zaharat

Varice la membrele inferioareHepatit cronicCardiopatiiPielonefritele

Examenul laringoscopic (indirect) este o metod instrumental care permite s se aprecieze starealaringelui i a regiunilor lui, s se constate caracterul procesului, localizarea lui, gradul de invazie. n cazulapariiei dificultilor n efectuarea examenului laringoscopic: epiglot rigid, epiglot deformat, reflexlaringean exagerat, examinarea se efectueaz aplicnd anestezia local cu sol. Dicain sau Lidocain 2%.

Examenul radiologic include radiografia lateral i tomografia laringelui.Radiografia lateral a laringelui evideniaz toate elementele structurale ale laringelui, ambele

suprafee ale epiglotei, plicile aritenoide, cartilajele aritenoide, se proecteaz clar cavitatea bucal i

laringofaringele, scheletul cartilaginos al laringelui. Nu se proecteaz ventriculele laringelui, plicilevestibulare, corzile vocale din cauza suprapunerii lor una peste alta i din cauza suprapunerii opacitii


16/26


16

cartilajului tiroidian osificat. n acest caz se recurge la analiza comparativ a radiogramelor itomogramelor.

Tomografia laringelui asigur examenul radiologic n proecie anterioar, n special al regiunilorcorzilor vocale i plicilor vestibulare, plicilor aritenoepiglotice, sinusurilor piriforme i regiuniisubepiglotice. Pentru o efectuare mai mare a tomografiei se practic probe funcionale (expirare cu guranchis, pronunarea sunetelor vocale).

Examenul endoscopic fibrolaringoscopie. Avantajele acestei metode sunt:- introducerea atraumatic a aparatului att prin cavitatea bucal, ct i nazal, datorit elasticitii i

plasticitii lui,- capacitatea optico-vizual mare- posibilitatea colectrii materialului pentru biopsie, mai ales din regiunile greu accesibile sau n forme

infiltrative de proliferare.Pe lng metodele descrise n ultimul timp se mai utilizeaz:- microlaringoscopia- laringostroboscopia- tomografia computerizat.Etapa final n examinarea complex a bolnavilor cu cancer Laringean este confirmarea morfologic a

diagnozei.C.2.4.4. Diagnosticul diferenialCaseta 10. Diagnosticul diferenial al cancerului laringean Papiloma i papilomatoza (papilomul hipercheratozic unic al adultului i papilomatoza

laringian) Pahidermia Discheratozele Leucocheratoza Leucoplachia Laringita cronic hipertrofic Fibrom al laringelui Tumorile vasculare Chisturi laringiene Scleromul laringelui Sifilisul laringean Amiloidoza laringelui TBC-laringian Granulomul laringian Laringocelul

Caseta 11. Momente cheie n diagnosticul diferenialMultitudinea formaiunilor tumorale ale laringelui, clinic i laringoscopic pot fi confundate cu stadiileiniiale ale cancerului sau invers. Iat de ce apare necesitatea unui diagnostic difereniat al cancerului cu

procesele patologice de alt gen i cu unele maladii specifice ca: tuberculoza, sifilisul, scleroma,amiloidoza .a.

Papiloma i papilomatoza la aduli are o inciden destul de nalt (20% - 40% din toate tumorilebenigne). Rata malignizrii alctuete 7% - 20% i poate avea loc n termeni de 1 20 ani din momentulapariiei primelor manifestri. Localizari preferate snt: coardele vocale, comisura anterioar ca structuricare au suprasolicitri funcionale n procesul de fonaie. Din regiunea glotic papilomele se pot rspndii n alte regiuni n acest caz se vorbete despre o papilomatoz a laringelui. Papilomul este o formaiunerotungit, cu o suprafa tuberoas. Culoarea variaz n dependen de vascularizare i gradul de

cornificare. Cu ct cheratoza este mai pronunat, cu att tumoarea este mai pronunat. Simptomulesenial i relativ precoce este rgueala, care progreseaz pn la afonie. Cu timpul se asociaz dispneea.


17/26


17

Tratamentul este chirurgical i medicamentos (preparate antivirale).Pahidermia constituie 4% - 20% din structura afeciunilor precanceroase ale laringelui. Ea reprezint

excrescene sub form de plci festonate, amplasate pe segmentele posterioare ale corzilor vocale napropierea cartilajelor aritenoide. Are culori ce variaz de la gri-deschis pn la glbui sau roz ndependen de gradul de cornificare al epiteliului. Pahidermiile pot fi solitare sau multiple, de diferitedimensiuni i extindere. Ca regul se dezvolt pe fonul unui proces inflamator. Mucoasa din jurul ei estelax, cianotic. Bolnavii prezint acuze de rgueal. Se trateaz prin excizie chirurgical saucriodestrucie.

Discheratozele(leucoplachia, leucocheratoza) reprezint procese de proliferare exagerat a epiteliuluipavimentos multistratificat. Incidena lor n structura altor afeciuni precanceroase constituie 8% 30%.

Leucoplachia are aspectul unei pete bine determinate i delimitate, de culoare albicioas-fumurie, cusuprafaa neregulat, proieminent. Aceste formaiuni se localizeaz, de obicei, pe plicile vestibulare sauvocale, mai rar pe epiglot i extrem de rar n regiunea subepiglotic.

Leucocheratoza este o plcu alb-gri cu suprafaa viloas. Localizrile preferate snt corzile vocale,comisura anterioar, spaiul interaritenoid. Are dimensiuni mici i contur bine delimitat. Simptomaticaeste nensemnat i const n xerostomie, rgueal periodic.

Tratamentul discheratozelor const n excizia formaiunilor mai mici. n procesele extinse se recurge la

laringofisuri cu criodestrucie sau electrocoagulare ulterioar.Laringita cronic hipertrofic este un proces distrofic, care apare n rezultatul inflamaiilor acuterepetate, aciunii cronice a unor substane iritante asupra mucoasei laringelui sau ca rezultat alsuprasolicitrii corzilor vocale. n toate aceste cazuri are loc metaplazia epiteliului ciliat n pavimentos iapare hipercheratoza. Modificrile afecteaz stratul epitelial i submucos. Hiperplazia poate fi difuz saulocalizat. Obiectiv se depisteaz modificri diverse n funcie de forma laringitelor cronice hipertrofice,de culoare a mucoasei corzilor vocale, ele fiind gri-deschise, ngroate, cu marginile rotungite, slabtensionate n fonaie. Simptomatologia este caracterizat prin senzaie de corp strin, prurit, tuse, disfoniei diverse fenomene iritative. Laringita hipertrofic se trateaz prin aplicarea cauterizrii diatermice,laserului chirurgical. Formele difuze se trateaz conservativ i cer excluderea factorilor nocivi.

Fibrom al laringelui este un neoplazm fibromatos. n dependen de cantitatea esutului conjunctiv

fibromatos deosebim fibrome dure i moi. Dac fibromul este mbibat cu lichid el poart denumirea defibrom edematos sau polip. Se localizeaz de obicei pe corzile vocale, uneori pe plicile vestibulare sau nventricolul laringean. Snt formaiuni solitare pe pedicul sau baz lat. Simptomul precoce al acesteiafeciuni este rgueala. Tratamentul este chirurgical excizie endolaringean.

Tumorile vasculare prevaleaz hemangiomul. Localizarea preferat este poriunea superioar alaringelui. Are culoare roie cu diferite nuane. Caracter solitar. Evoluie lent. Manifestrile clinicedepind de localizarea i dimensiunile tumorii. Tratament excizie endolaringean.

Chisturi laringiene pot fi primare i secundare ce degenereaz din fibrome, miome .a. chisturileprimare la rndul lor se divizeaz n chisturi de retenie i congenitale. Mai frecvent se ntlnesc cele deretenie. Ele se dezvolt n rezultatul obturrii canalelor i dilataia acinilor glandulari. Chisturilecongenitale se dezvolt din rmiele rudimentare ale fantei viscerale a canalului tireo-lingval. Au

coninut fluid, seros sau consistent de aspect gelatinos sau coloidal. Se situiaz de obicei pe marginealiber a epiglotei, au o coloraie alb-sidefie, form rotund, suprafa neted. Tratamentul estechirurgical.

Scleromul laringelui. De obicei aceast tumoare apare n laringe paralel cu existena ei n cavitateanazal i n faringe, dar nu snt excluse i cazurile de manifestare primar. n evoluia acestei tumorideosebim urmtoarele etape: nodular-infiltrativ; difuz-infiltrativ sau specific i regresiv(cicatrizarea). Boala debuteaz insidios, cu disfonie i tuse, crora li se adaug o dispnee inspiratorie, carese accentueaz progresiv. Laringoscopic se constat infiltraie albicioas sau roz, feducerea mobilitii

plicilor vocale, care treptat stenozeaz spaiul subglotic, extinzndu-se n trahee i uneori n bronhii.Diagnosticul pozitiv se confirm prin proba bacteriologic cu depistarea agentului patogen baciluluiKlebsiella rhinoscleromatis. Tratamentul este conservativ.

Tuberculoza laringelui se ntlnete rar ca afeciune de sinestttoare. Mai des este secundartuberculozei pulmonare. Inocularea are loc prin tuse, mai rar pe cale limfatic sau sangvin. Leziunile


18/26


18

produse n laringe snt variate: simpl congestie, granulaii cenuii pe fon rou edematos, inflamaie,ulceraii, cicatrice. Este caracteristic unilateralitatea procesului. Boala se manifest prin disfonie cuevoluie lent progresiv, nsoit de disfagie dureroas i otalgie, dispnee. Diagnosticul cert se face prinexamen histologic i bacteriologic.

Sifilisul Laringean. Conform datelor bibliografice n laringe se ntlnesc manifestri ale sifilisuluisecundari teriar. Sifilisul secundar apare dup 6-7 sptmni de la apariia ancrului dur, iar cel teriar ntermeni diferii (de la cteva luni la civa ani). Diagnosticul se confirm prin examen serologic i

biologic.Amiloidoza laringelui se ntlnete sub form generalizat i local: n laringe, trahee, cavitatea nazal,

faringe, mai rar la baza limbii. n acest proces de sedimentare i depozitare al amiloidului contribuiedereglrile neuro-umorale. Afecteaz laringele asimetric. Se prezint sub aspectul unor infiltraii galben-roze cu suprafaa granular. n serul sangvin se depisteaz disproteinemie cu creterea coninutuluiglobulinelor.

Din alte afeciuni tumorale ale laringelui rar ntlnite putem meniona: rabdomiomul, hemodectomul,leucomiomul, lipomul, osteomul, adenomul, tumori mixte etc. Diagnosticul se confirm doar n bazaexamenului histologic.

C 2.4.5 Criterii de spitalizareCaseta 12. Criterii de spitalizarePrezena tumorii n laringe. Dac diagnosticul este confirmat histologic, se interneaz n secia respectivconform tacticii de tratament stabilit de specialistul cap/gt, radioterapeut, chimioterapeut.Pacienii cu stenoz sub i decompensat pentru traheostomie de necesitate.

C 2.4.6. TratamentulCaseta 13. Principiile de tratament al cancerului laringeanTratamentul cancerului laringean

n stadiile I i II se efectueaz tratamentul radioterapeutic, laserodestrucie, criodestrucie i diferitevariante de rezecie a laringelui.

Ca regul radioterapia se efectueaz prin metoda fracionat cu doza de iradiere 2 Gr pe zi de 5 ori nsptmn pn la doza sumar de 60 Gy. Metoda fracionat permite s se creeze un interval terapeuticmare, aciunea destructiv fiind maximal pentru esuturile afectate i minimal pentru cele sntoase.

Dimensiunile cmpului de iradiere se stabilete n mod individual n dependen de localizarea tumorii,gradul de avansare i specificul anatomic al gtului pacientului. Dimensiunile variaz ntre 4x4 cm,5x6cm, 6x6cm, 6x8cm, 8x10cm,10x12cm. n cazurile de radiorezistena a tumorii, ce este determinat la40 Gy se recurge la tratament chirurgical.

Variante de rezecii laringiene. Exist dou scheme de baz ale rezeciilor de laringe: rezecieorizontal i vertical.

Rezecie orizontal supraglotic. Acest tip de rezecie este indicat n cancer al epiglotei st. I-II sau nrecidiv strict localizat pe epiglot.

Rezeci verticale: laterale, lateroanterioare i anterioare.Hordectomia este o variant a rezeciei laterale i este indicat n caz de tumoare, localizat nporiunea medie a coardei vocale.

Rezecia lateral a laringelui: Drept indicaie servete cancerul de gradul I-II localizat n poriuneamedie a coardei vocale sau a vestibului laringean

Rezecie antero-lateral: este indicat n cancerul coardei vocale cu implicarea comisurii anterioare.Procesul poate trece pe coarda opus

n stadiile III IV tratamentul este combinat: radioterapeutic (40 Gy) + chirurgical, n diferitsuccesivitate, n care intervenia chirurgical este de baz. Radioterapia preoperatorie are cele mai mariavantaje contribuind la rezorbia tumorii, inhib bioactivitatea acesteia, blocheaz fluxul limfatic icontribue la crearea condiiilor de ablastie pentru operaie. Intervalul dintre radioterapie i operaie este de

2 4 sptmni.n caz de insuficien respiratorie la prima etap a tratamentului combinat se efectuiaz interveniachirurgical. n dependen de extinderea leziunii tumorale se efectuiaz laringectomii tipice, extinse sau


19/26


19

combinate.Variante de laringectomii. Laringectomiile se mpart n laringectomii tipice i extinse. Selectarea unui

sau altui tip de operaie depinde de localizarea, gradul de extindere a leziunii tumorale i forma deproliferare a tumorii.

Laringectomia tipic: Indicaie pentru aceast operaie este extinderea procesului tumoral, ce afecteazdou i mai multe regiuni anatomice.

Laringectomiile extinse se efectueaz n caz de extindere a tumorii n organele i esuturile adiacente.Laringectomia extins superioar: Drept indicaie servete cancerul regiunii vestibulare a laringelui,

stadiul IIIa IVa cu extindere n baza limbii.Varianta anterioar a laringectomiei extinse. Indicaiile pentru aceast variant este extinderea

procesului i invazia n cartilajul tiroid, spaiul preepiglotic, istmul glandei tiroide, esuturile moi alesuprafeei anterioare a gtului..

Varianta inferioar a laringectomiei extinse. Acest tip de laringectomie este indicat n cancerulregiunii subglotice cu extindere n trahee.

Varianta lateral a laringectomiei extinse. Este indicat n cazurile, cnd procesul tumoral se extindepe plicile faringoepiglotice i aritenoepiglotice, pe peretele lateral al laringelui sau n sinusul piriform.

Varianta posterioar a laringectomiei extinse. Este indicat n caz de extindere a procesului tumoral

pe cartilagele aritenoide, regiunea postcricoid, n hipofaringe i 1/3 superioar a esofagului.Laringectomia combinat. Dac procesul tumoral se extinde pe 2 3 organe nvecinate cum ar fi:rdcina limbii, faringele, glanda tiroid, esuturile moi ale gtului se pot face diferite combinaii alevariantelor descrise mai sus.

Interveniile chirurgicale n metastazele regionale. n tratamentul chirurgical al cancerului Laringeanun loc important l ocup excizia radical n teac a esutului celular cervical. Aceasta se refer mai ales lacancer vestibilar al laringelui cu un potenial de metastazare local foarte nalt. Se efectuiaz dou tipuride intervenii chirurgicale: operaia Cryle i excizia celular n teac.

Operaia Cryle este indicat n caz de invazie n ganglionii limfatici profunzi sau n metastaze imobile,intim concrescute cu vena jugular intern, muchiul sternocleido-mastoidian, pereii tecii faciale. La bazaacestei operaii este principiul exciziei unimomentale a esutului celular n limitele: linia median a

gtului, clavicula, marginea anterioar a muchiului trapezoidal, polul inferior al glandei parotide,marginea inferioar a mandibulei. Se extirpeaz ntr-un bloc esutul celular cu ganglionii limfaticiregionali, muchiul sternocleidomastoidian, vena jugular intern, glanda salivar submandibular cuesutul celular submentonian i submaxilar, polul inferior al glandei parotide.

Excizie celular cervical n teac facial este indicat n cazurile de metastazare: 1) ganglioniilimfatici tumefiai, mobili, solitari; 2) ganglionii modificai, suspeci; 3) excizia preventiv a esutuluicelular.

C 2.4.6.1 Pregtirea preoperatorieCaseta 14.Pregtirea preoperatorie va depinde de patologia concomitent, i dereglrile metabolice determinat de

ea. Individual se va hotr n caz de pregtire de lung durat, ea se va efectua n condiiile seciilorcorespunztoare ale spitalelor raionale sau n caz de patologie concomitent sever n instituiilerepublicane de profil.

C 2.4.6.2 Conduita postoperatorieCaseta 15.

Tratamentul postoperator depinde de volumul interveniei chirurgicale. La bolnavii cu interveniichirurgicale voluminoase (laringectomii, laringectomii extinse, laringectomii combinate, monobloc cuoperaiile la cile limfatice cervicale) tratamentul perfuzional se efectuiaz 10 14 zile, n rezecii delaringe 5-7 zile.


20/26


20

C 2.4.6.3 Complicaii n tratamentul chirurgicalCaseta 16.I. Imediatea) complicaii intraoperatorii: hemoragie, oc hemoragic

b) hemoragie tardiv: la cteva zile postoperator prin eliminarea sfacelului unor esuturi necrotice dediverse cauze; hipoxie ndelungat la cei cu insufucien respiratorie cronic

c) emfizem subcutan apare n primele zile postoperator prin mecanism de supap provocat de tuse.Aerul intr subcutan cu presiune, n timp ce posibilitile de eliminare sunt limitate.

d) serom i hematom subcutan:surs de sngerare minor i intermitentlipsa unui drenaj eficient.

II. TardiveDup zilea) decolarea lambourilor cutanate (hematom, serom, emfizem subcutan)

b) sfascel al plgiic) supurarea plgiid) dehiscen de suturi cu formare ulterioar de fistul faringo-cutanat prin:

- vicii de tehnic (decolri negligente)- hemostaz negligent- sutur defectuoas- tuse persistent cu creterea presiunii intrafaringiene- septicitate buco-faringian- nerespectarea de ctre pacient a indicaiei de a nu nghii- cauze generale: diabet, imunitate sczut, radioterapie preoperatorie n doze de peste 50 Gy.

C 2.4.6.4 Tratamentul radioterapeuticCaseta 16.n cancerul laringean stI - II se efectuiaz tratament radioterapeutic pn la 60-65 Gy

n cazul regresiei tumorii sub 50% (n doze de 45 Gy) se recurge la tratament chirurgicaln cancerul laringean st III - IV se aplic tratament combinat: radioterapie + chirurgie n diferitsuccesivitate n doze de 40 Gy.

C 2.4.6.5 Tratamentul chimioterapeuticCaseta 17.n ultimii ani se practic tratamentul combinat: chimioterapie + iradiere. Sunt elaborate dou variante:

I.1. 5- Fluorouracil + Bleomicin (3 zile);2. a 4-a zi Cisplatina;3. peste 2-3 zile telegamaterapie fracionat.

Dac la doza de 40Gy regresia este mai mic de 50% - se recurge la operaie, dac regresia e mai marede 50% - iradiere pn la 70Gy.

II.1. Cisplatina 1 zi.

2. 5 Fluorouracil (3 zile).3. Radioterapie (40Gy).4. Se repet schema chimioterapeutic.5. Se evaluiaz regresia.

Metoda polichimioterapeutic este n continu cercetare.


21/26


21

C 2.4.7. Monitorizarea pacienilorCaseta 18.Supravegherea este orientat spre depistarea bolii recidivante sau metastazrii.

Pacienii cu cancer Laringean dup finisarea tratamentului se afl la supravegherea oncologului npoliclinica Institutului Oncologic, oncologului raional. Primul an dup tratament o dat la 2 luni, al doilea

an o dat la patru luni, al 3-lea an o dat la 6 luni. n urmtorii ani o dat n an. La fiecare prezentare la consultaie n condiii de ambulator se efectuiaz examenul laringoscopic(indirect), examenul endoscopic fibrolaringoscopia. Radiografia cutiei toracice, tomografiamediastinului primii 2 ani se efecuiaz la fiecare 6 luni, ulterior o dat n an.

C2.5. Strile de urgenCaseta 19. Strile de urgen n cancerul laringean.Stenoz subcompensat i decompensat a laringeluiHemoragii


22/26


22

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREAPREVEDERILOR PROTOCOLULUI

D.1. Instituiile

de asistenmedicalprimar

Personal: medic de familie asistenta medicului de familie medic de laboratori laborant cu studii mediiDispozitive medicale: fonendoscop tonometru laborator clinic standard.

D.2. Seciile deasistenmedicalspecializat deambulator(oncolog raional)

Personal: medic oncolog medic ORL medic de laborator clinic i biochimic medic funcionalist medic imagist asistente medicale laborant cu studii medii n laboratorul clinic i biochimic ali specialiti (la necesitate)Dispozitive medicale: reflector, oglind pentru examinarea laringelui fonendoscop tonometru electrocardiograf cabinet radiologic

laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui,analizei generale a urinei, biochimia sngelui (proteinele, bilirubina, ureea,ALT, AST, fosfataza alcalin, ionograma, K, Ca, Mg), glucoza sngelui,indicilor coagulogramei

cabinet endoscopic (fibrolaringoscop)

D.3. Instituia deasistenmedicalspecializat deambulatoriu policlinica IMSPInstitutulOncologic

Personal:medic oncolog (cap, gt)medic imagistmedic endoscopistmedic funcionalistmedic morfolog,

medic citolog,medic de laborator clinic i biochimicasistente medicalelaborant cu studii medii n laboratorul clinic i biochimic, morfologic, citologicDispozitive medicale: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilori

procedurilor: reflector, oglind pentru examinarea laringelui fibrolaringoscop fonendoscop tonometru electrocardiograf cabinet radiologic laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui,


23/26


23

analizei generale a urinei, biochimia sngelui (proteinele, bilirubina, ureea,ALT, AST, fosfataza alcalin, ionograma, K, Ca, Mg), glucoza sngelui,indicilor coagulogramei

cabinet endoscopiclaborator patomorfologic,laborator bacteriologic

aparate pentru iradiere la distan (Rocus, Teragam)Medicamente, consumabileMedicamentele prescrise sunt eliberate de farmacii. Alcool etilic Iodonat Tifon Emplastru Seringi pentru puncie Sticle pentru frotiuri.

D.4. laboratorul

tumori cap/gt imicrochirurgieal IMSPInstitutul deOncologie

Personal: medici chirurgi oncologi cap/gt medic anesteziolog medici de laborator n biochimie medici imagiti medici endoscopiti medici specialiti n diagnostic funcional specialiti morfologi (histologi, citologi) asistente medicale laborani cu studii medii n laboratorul patomorfologic laborani cu studii medii n laboratorul clinic i biochimic laborani cu studii medii n laboratorul bacteriologic ali specialiti (la necesitate)Dispozitive medicale: aparate sau acces pentru efectuarea examinriloriprocedurilor:Aparataj i utilaj standart pentru sala de pansamentConsumabile pentru pansamenteBlocul chirurgical dotat cu instrumente i utilage pentru efectuareainterveniilor chirurgicale n oncologia cap/gt i microchirurgie

fibrolaringoscop set de instrumentariu ORL laserdistructor aspirator tonometru fonendoscop electrocardiograf ultrasonograf cabinet radiologic cabinet endoscopic Laborator patomorfologic Laborator bacteriologicMedicamente:

Medicamente i consumabile eliberate de farmacie conform prescripiilor

medicilor.Fluorouracil, Bleomicin, Cisplatina.


24/26


24

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUINo

Scopul IndicatorulMetoda de calcul a indicatorului

Numrtor Numitor1. A mbunti

diagnosticarea

pacienilor cucancer Laringean

1.1. Proporiapacienilor suspeci la

cancer de laringe la carediagnosticul a fostconfirmat la primaadresare pe parcursulunui an

Numrul pacienilorcu cancer Laringean

confirmai peparcursul ultimuluian x 100

Numrul total depacieni care se afl la

evidena mediculuispecialist (ORL,oncolog) i a mediculuide familie pe parcursulultimului an

2. A sporidepistarea

precoce apacienilor cucancer Laringean

2.1. Proporiapacienilor cu cancerLaringean , care au fostdiagnosticai n stadiileiniiale pe parcursulunui an

1.1. Numrulpacienilor cu cancerLaringeandiagnosticai nstadiile iniiale I-II

pe parcursulultimului an x 100

Numrul total depacieni care se afl laevidena mediculuispecialist (ORL,oncolog) i a mediculuide familie pe parcursulultimului an

3. A mbuntitratamentul

pacienilor cucancer Laringean

3.1. Proporiapacienilor cu cancerLaringean care au fostsupui tratamentuluiconform recomandrilorPCM pe parcursul unuian

Numrul pacienilorcu cancer Laringeancrora li s-a efectuattratament conformrecomandrilorPCM pe parcursulultimului an x 100

Numrul total depacieni care se afl laevidena mediculuispecialist (ORL,oncolog) i a mediculuide familie pe parcursulultimului an

4 A majoranumrul

pacienilor cucancer Laringeantratai

4.1 . Proporiapacienilor cu cancer

Laringean tratai radicalpe parcursul unui an

Numrul pacienilorcu cancer Laringean

tratai radical peparcursul ultimuluian x 100

Numrul total depacieni care se afl la

evidena mediculuispecialist (ORL,oncolog) i a mediculuide familie pe parcursulultimului an


25/26


25

ANEXEAnexa 1 Ghidul pacientului cu cancer laringeanCuprinsAsistena medical de care trebuie s beneficiaiDiagnosticul cancerului laringeanTratamentul cancerului laringean

ntroducereAcest ghid descrie asistena medical i tratamentul persoanelor cu cancer laringean n cadrul serviciului desntate din Republica Moldova. Aici se explic indicaiile, adresate persoanelor cu cancer laringean, dar

poate fi util i pentru membrii familiilor acestora, care doresc s afle mai multe despre aceast afeciune.Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de conduit i tratament care trebuie s fie disponibile nServiciul de Sntate.

Indicaiile din ghidul pentru pacient acoper:

modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan este afectat de cancer laringean tratamentul cancerului laringean

modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu cancer laringean reabilitarea chirurgical i psihologic a pacientului cu cancer laringeanAsistena medical de care trebuie s beneficiaiTratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s fie n deplin volum. Avei dreptul s fiiinformat i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicaletrebuie s v ofere informaii pe care s le nelegei i care s fie relevante pentru starea Dvs. Toate cadrelemedicale trebuie s v trateze cu respect, sensibilitate, nelegere i s v explice simplu i clar ce estecancrerul laringean i care este tratamentul cel mai potrivit pentru Dvs.Cancerul laringeanCancerul laringean este o afeciune tumoral a cilor respiratorii superioare i constituie aproximativ 4-5%din totalul tumorilor maligne. Aceast maladie este n centrul ateniei oncologilor de specialitate, fiind c

conform statistici, maladia are tendin de cretere a morbiditii. Cancerul laringean afecteaz cu predileciebrbaii n raport de 45 la 1. Maladia debuteaz mai frecvent la vrsta de 40-60 ani i foarte rar este ntlnitsub 30 ani. n declanarea cancerului laringean contribuie mai muli factori (factori de risc): fumatul,majorarea polurii mediului, suprasolicitarea coardelor vocale, (profesori, cntrei, etc), consumul exageratde alcool. Cel mai important este fumatul. 98% din bolnavi cu cancer laringean sunt fumtori abuzivi timp de15-20 ani. Riscul mbolnvirii constituie iritarea cronic a mucoasei cu produsele de ardere ale tutunului.Cancerul laringean poate aprea i pe fonul unor procese patologice de lung durat, netratate, numite

procese precanceroase, cum ar fi: laringitele cronice, toate formele de diskeratoze ale mucoasei laringelui,procese degenerativ-proliferative (ulceraiile, granuloamele) i modificrile esuturilor n urma cicatrizrii(chiloizi) de origine tuberculoase, sifilitice, scleromatoase, posttraumatic .a. n dezvoltarea strilor

precanceroase o importan deosebit o are dereglarea activitii sistemelor reglatoare ale organismului.

Factorii de risc, strile de fon, mbtrnirea organismului provoac modificri constante dar reversibile aleepiteliului laringean, ceia ce favorizeaz apariia cancerului.Manifestrile cancerului laringean

Cancerul laringeanse manifest prin:n stadiul iniial, ca regul, cancerul laringean nu se manifest prin careva simptome clinice. Simptomele

principale sunt: parastezie sub aspect de xerostomie, senzaie de iritaie n laringe, discomfort n glutiie,care ulterior, pe msura creterii rigiditii, trece n senzaie de corp strin. Progresarea procesului duce laapariia durerilor la glutiie, cu iradiere n ureche pe partea afectat sau n ambele pri, tuse chinuitoare, dincauza aspiraiei la nceput a alimentelor lichide, apoi i a celor solide. Pe msura progresrii procesuluidurerea devine permanent, apare disfonia, care debuteaz cu o simpl schimbare a tembrului vocii, apoitrece n rgueal pn la afonie.


26/26


Tratamentuln stadiile I i II se efectueaz tratamentul radioterapeutic, laserodestrucie, criodestrucie i diferite variantede rezecie a laringelui.n stadiile III IV tratamentul este combinat: radioterapeutic (40Gy) + chirurgical, n diferit succesivitate,n care intervenia chirurgical este de baz. Radioterapia preoperatorie are cele mai mari avantajecontribuind la rezorbia tumorii, inhib bioactivitatea acesteia, blocheaz fluxul limfatic i contribue lacrearea condiiilor de ablastie pentru operaie. Intervalul dintre radioterapie i operaie este de 2 4sptmni.n caz de insuficien respiratorie la prima etap a tratamentului combinat se efectuiaz interveniachirurgical i la etapa a doua radioterapie postoperatorie. Se mai aplic i metoda polichimioterapeuticcare este n continu cercetare.

BIBLIOGRAFIE1. .., .. . ., .1979.2. . . .. ., , 1981.

3. .. . ., 1995.4. .., .., .. . , , 1976.5. .. . , , 1987.6. Ghileyan N. Oncologie general. Editura medical. Bucureti, 1992.7. Gh. brn. Ghid clinic de oncologie. Editura Universul, 2003.8. .., .., .. .

. . - , 2006. 280 .10.Dennis Albert Casciato,Mary C. Territo.Manual of clinical oncology, 2009

Documents

Cc Laringian