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Enfant enrhumé
Un enfant âgé de 18 mois (12kg) est vu en consultation d’anesthésie, pour une cure d’hypospade. Cet enfant n’a jamais été opéré, il n’a pas d’antécédent particuliers si ce n’est des rhinopharyngites à répétition souvent associés à des épisodes respiratoires étiquetés bronchiolites ou assimilés, traités par kinésithérapie.
L’enfant arrive à jeun, à 7h30 à l’hôpital et vous le revoyez à la visite pré anesthésique. Il a une rhinite claire, une auscultation normale et une température de 37°5.
Que décideriez-vous ?
Enfant enrhumé, quand le récuser?
Critères de récusation d’un enfant enrhumé
Fièvre > 38°
Auscultation anormale, notamment sibilants
Laryngite
Ce d’autant
Pas comme d’habitude (parents)
Enfant de < 1 an
Hyperéactivité des VAS (asthme, bronchiolite…)
Intervention programmée fonctionnelle
Anesthésiste non expérimenté dans ce contexte
Enfant enrhumé et induction anesthésique
Finalement, l’enfant est endormi par inhalation de sevoflurane, après 3 minutes d’inhalation de sévoflurane à 6%, alors que vous êtes en train de mettre en place une voie veineuse, l’enfant présente une dyspnée inspiratoire qui s’aggrave malgré la luxation de la mandibule. Vous entendez que la SpO2 diminue, elle est à 90%, lorsque vous levez les yeux vers le moniteur…
Diagnostique et Conduite à tenir
Laryngospasme
Pression positive et oxygène 100% 35% succès
Propofol 1 mg/kg 90% succès
Atropine 0.1 mg/kg
Succinylcholine 1-1.5 mg/kg
Tube
Le laryngospasme est une complication qui reste fréquente notamment chez les enfants en bas âge et ayant au moins un facteur de risque respiratoire
Hamilton ND et al. Pediatr Anesth 2012; 22: 345–50.
Age Incidence
< 1 an 7.5%
1-9 ans 5.65%
> 10 ans 0.6%
Laryngospasme = 1ère cause respiratoire d’arrêt cardiaque peropératoire chez l’enfant
Enfant enrhumé et laryngospasme
Bonne Santé
n=7041
Anamnèse Resp positive
n=2256
RR 95%CI p-value
Overall complications in the perioperative period
Bronchospasm 52 0.7% 141 6.3% 8.4 6.179 11.590 <0.0001
Laryngospasm 151 2.1% 200 8.9% 4.1 3.365 5.079 <0.0001
Cough 319 4.5% 368 16.3% 3.6 3.123 4.151 <0.0001
Oxygen
Desaturation 455 6.5% 464 20.6% 3.1 2.822 3.590
<0.0001
Airway
obstruction 178 2.5% 154 6.8% 2.7 2.188 3.333
<0.0001
Overall # 693 9.8% 699 31.0% 3.1 2.866 3.457 <0.0001
La présence d’une anamnèse respiratoire positive quadruple l’incidence du laryngospasme
von Ungern-Sternberg B. et al. Lancet. 2010; 376(9743):773-83
Facteurs prédisposants pour la survenue de laryngospasme périopératoire en fonction de l’anamnèse de l’enfant
Laryngospasm, perioperative Univariate Multivariate
Variable p RR 95%CI p RR 95%CI
URI <2 weeks 0.000 3.3 2.7 4.2
Wheezing at axercise 0.000 3.3 2.69 4.1
Wheezing >3 times in
the last 12 months 0.000 2.6 1.9 3.5
Nocturnal dry cough 0.000 4.0 3.2 4.9
Airway susceptibiliy 0.000 4.1 3.4 5.0 0.00 3.3 2.7 4.0
Smoking in the family (both parents) 0.000 3.0 2.4 3-7
Eczema 0.000 1.9 1.55 2.3
von Ungern-Sternberg B. et al. Lancet. 2010; 376(9743):773-83
Identifier les enfants ayant une susceptibilité des voies respiratoires
Sifflement à l’effort Toux sèche nocturne chronique
Asthme avec > 3 crises dans les 12 derniers mois
+ Infection récente des voies aériennes supérieures < 2 sem.
Enfants à haut risque de complications respiratoires
La présence d’une IVAS récente augmente signif. le risque de complications respiratoires périopératoires
Pas d’IVAS IVAS < 2 sem IVAS 2-4 sem.
12.2% 28.5% 8%
Complications Resp: 2.3 (2.1-2.7) 0.66 (0.5-0.8) Laryngospasme: 4.0 (3.1-5.2) 0.52 (0.3-0.9)
von Ungern-Sternberg B. et al. Lancet. 2010; 376(9743):773-83
Que faire devant un enfant enrhumé ?
Voies aériennes supérieures Enfant > 1 an
Ecoulement nasal clair Absence d’otite, Toux sèche
Pas de symptômes d’HRB Pas d’asthme
Enfant < 1 an Otite moyenne avec effusion
Symptômes d’HRB (Wheezing) Ecoulement nasal verdâtre
Toux grasse productive Fièvre > 38, céphalées, irritabilité
Reporter de 2 semaines Planifier et prévenir
Incidence et RR de complications respiratoires périopératoires en relation avec les symptômes d’IVAS
Sécrétions nasales verdâtres Toux grasse Fièvre > 38 degrés
Current URI URI < 2 weeks URI 2-4 weeks
Clear Runny
Nose
1.5 (1.2-1.7) 1.4 (1.1-1.7) 0.9 (0.7-1.3)
Green runny
nose
3.1 ( 2.6-3.8) 3.4 (2.8-4.0) 0.2 (0.1-0.4)
Dry Cough 1.7 (1.4-2.0) 1.9 (1.5-2.3) 0.3 (0.2-0.6)
Moist Cough 3.0 (2.6-3.5) 3.4 (2.9-4.0) 0.45 (0.3-0.7)
Fever 2.9 (2.2-3.8) 2.9 (2.3-3.8) 0.5 (0.33-0.8)
Oberer Ch. Anesthesiology 2005; 103(6):1142-1148
Le laryngospasme survient plus fréquemment sous sevoflurane que propofol
Effet du salbutamol en cas d’IVAS récente (< 2 sem) avec toux grasse
Salbutamol No
Salbutamol
P-value Healthy
children
19 (9.5%)
10 (5.0%)
13 (6.5%)
11 (5.5%)
32 (16.0%)
22 (11.0%)
21 (10.5%)
23 (11.5%)
0.052
0.047
0.152
0.032
5 (2.5%)
3 (1.5%)
12 (6.0%)
9 (4.5%)
Laryngospasm
Bronchospasm
Desaturation
Coughing
von Ungern-Sternberg et al. Pediatr Anesth. 2009 Nov;19(11):1064-9.
Enfant enrhumé et contrôle des voies aériennes La sonde d’intubation trachéale augmente le risque de
complications respiratoires (laryngospasme, bronchospasme…)
Le masque laryngé est mieux toléré que la sonde d’intubation mais moins bien que le masque facial
L’ablation du ML se fait en anesthésie profonde, alors que l’extubation se fait éveillé.
L’enfant enrhumé
Chez l’enfant enrhumé…
Contrôle des VAS
Sonde Intubation (42%)
Masque laryngé (30%)
Masque facial (28%)
Choix de l’halogéné
98% des MAR préfèrent le sévoflurane au desflurane
Prop 3 min 6 min 13 min
0
5
10
15
Rn
(cm
H2
O.s
/l)
Prop 3 min 6 min 13 min
Sevoflurane Desflurane
* * * * *
* * *
*p<0.05, normal vs AS
Airway Susceptibility (AS)
Normal
+54%
+18%
Prop 3 min 6 min 13 min
0
5
10
15
Rn
(cm
H2
O.s
/l)
Prop 3 min 6 min 13 min
Sevoflurane Desflurane
* * * * *
* * *
*p<0.05, normal vs AS
Airway Susceptibility (AS)
Normal
Prop 3 min 6 min 13 min
0
5
10
15
Rn
(cm
H2
O.s
/l)
Prop 3 min 6 min 13 min
Sevoflurane Desflurane
* * * * *
* * *
*p<0.05, normal vs AS
Airway Susceptibility (AS)
Normal
+54%
+18%
Sevoflurane
Le doigt derrière la branche montante de la mandibule
Traction de la mandibule en avant et vers le haut
Tension au niveau muscles suprahyoidiens et génioglosses
Elargissement de l’espace rétropharyngé
Traction vers le haut de l’épiglotte
Laryngospasme
Pression positive et oxygène 100% 35% succès
Propofol 1 mg/kg 90% succès
Atropine 0.1 mg/kg
Succinylcholine 1-1.5 mg/kg
Tube