C.C. donna – 30 anni

Ananmesi Familiare:

• Padre deceduto a 65 anni per Ca polmonare,

• Madre, vivente, in apparente buona salute, ma affetta da una lieve asma (non allergica)

• Due fratelli, maggiori, in lieve eccesso ponderale, pure in buona salute, ma entrambi atopici (rinite allergica, no asma)

C.C. donna 30 anni (h 165 cm Kg 58)

Ananmesi Fisiologica: nata pretermine, sviluppo psicofisico normale, buona mangiatrice, solo saltuariamente alcoolici, fuma in media 7-8 sigarette al giorno da almeno 15 anni. Laureata: avvocato

Anamnesi Patologica Remota: nulla di importante, salvo le comuni malattie esantematiche dell’infanzia.

C.C. donna – 30 anni

1. Ananmesi Patologica Recente:• Da circa 2 anni tosse “stizzosa”, ormai da

tempo quasi “cronicizzata”• All’E.O. polmonare: nulla di rilevante

(Rx torace: negativo)• Terapie (per os e per aerosol): sedativi

della tosse, fluidificanti, anche (pochi) corticosonici senza alcun risultato

C.C. donna – 30 anni

2. Ananmesi Patologica Recente:• 2 mesi fa in seguito ad episodio di raucedine

(seguito ad una rinita acuta) visita ORL:• Esame laringoscopico: laringite posteriore

(eritema e iperemia), secrezioni mucose sulle corde vocali vere e false (terzo posteriore)

• Terapia con aerosol (fluidificanti, cortisonici), nimesulide (per os) benefici modesti e solo temporanei, in pratica senza alcun evidente, reale miglioramento della voce.

C.C. donna – 30 anni

3. Ananmesi Patologica Recente:• Di recente in seguito all’estrazione di un

dente, terapia con antibiotici e FANS + corretta protezione gastrica con PPI

• → marcato miglioramento con quasi totale scomparsa della sintomatologia ORL

• sua pur modesta e meno grave ricomparsa alla sospensione dei PPI (afonia serale e ancora tosse)

C.C. donna 30 anni

VISITA GASTROENTEROLOGICA:• Lamenta solo saltuarie ed molto episodiche

eruttazioni, non pirosi• E.O. (addome): modesto dolore in epigastrio,

alla sola palpazione profonda E.G.D.-scopia: linea zeta appena irregolare,

malposizione cardiale• Quadro suggestivo di:

M.R.G.E. con sintomatologia atipica (non g.e.)

REFLUSSO GASTRO ESOFAGEO (M.R.G.E.)

• Il reflusso di contenuto gastrico in esofago è fisiologico (entro certi limiti)

• Si parla di malattia (MRGE) qualora detto reflusso (superiore a certi livelli) sia causa di sintomi e/o lesioni della mucosa

• Sintomi tipici e non, che possono pure riguardare organi diversi dall’esofago.

MALATTIA da REFLUSSO GASTRO ESOFAGEO (M.R.G.E.)

NERD (non erosive reflux disease):• pirosi ed eruttazioni senza lesioni

endoscopicheERD (erosive reflux disease):• esofagite con sintomi e presenza di erosioni

esofagee valutabili endoscopicamente Manifestazioni atipiche:• polmonari, ORL, dolore toracico, erosioni

dentali, apnee notturne

M.R.G.E in ORL

• Danno tissutale della mucosa respiratoria dovuto all’azione di ioni H+, della pepsina (pepsinogeno), forse anche dei sali biliari

• Fra il 4 e il 10% dei soggetti con sintoni ORL ha una patologia misconosciuta da reflusso

• ↑ è la % associata alla MRGE, specie se in assenza di sintomi tipici esofagei.

SINTOMI ORL nella MRGE

• Disfonia (alterazione del timbro e della intensità della voce): sintomo molto aspecifico, legato all’affaticamento della voce (serale, …..)

• Hemmage (raschiamento cronico faringo laringeo): comportamento attuato consciamente per rimuovere le secrezioni

• Tosse: sintomo pure molto aspecifico da aspirazione polmonare o da riflesso vago mediato.

SINTOMATOLOGIA nella MRGE

Studio in > 300 soggetti con presenza di

RGE patologico (Baldi –U.O. di Gastroent.):

• Pirosi, rigurgito (60%)

• Dolore toracico (18%)

• Sintomi atipici (12%)

• Assenza di sintomi (10%)

SINTOMI G.E. nella MRGE

• SPECIFICI:

* Pirosi * Dolore * Disfagia

* Odinofagia*Rigurgiti * Emorragia

• ASPECIFICI:

* Eruttazioni * Disgeusia *Singhiozzo

* Flatulenza * Sudorazione * Insonnia

* Calo ponderale * Bruciore labbra (burning lips)

SINTOMI G.E. e M.R.G.E.

• L’entità dei sintomi non si correla alla gravità della lesione esofagea

• La frequenza dei sintomi si correla invece (è probabile) alla entità dell’esposizione all’acido dell’esofago

• Sulla base dei sintomi, in assenza di una

EGD-scopia. non si può prevedere neppure la presenza di una semplice esofagite

ESAMI nella MRGE

• Rx prime vie (esofago-stomaco-duodeno)• Esofago-gastro-duodenoscopia• pH-metria del corpo esofageo (ampiezza

delle contrazioni, attività peristaltica) e del LES (posizione, tono)

• Manometria: valutazione del reflusso acido in esofago distale e prossimale: a riposo dopo il pasto, nel sonno, ….

ESOFAGITE da REFLUSSO

• Risposta ad un insulto causato dal contatto fra il contenuto acido dello stomaco e la mucosa esofagea

• Endoscopia (ampio spettro di alterazioni): iperemia, edema, friabilità, erosioni di diversa importanza, lesioni croniche con alterazione della morfologia e della funzionalità

FATTORI di RISCHIO di RGE

• BMI (body mass index) → si correla in modo diretto con l’obesità in entrambi i sessi (ma > in quello femminile)

• Disordini alimentari (pasti ipercalorici e iperlipidici)

• Fumo• Bevande alcoliche• Sesso maschile, razza bianca e obesità: ↑ pericolo

di forme gravi e/o complicate

FATTORI di RISCHIO di RGE

• Presenza di Ernia Iatale

• Altre alterazioni a livello del cardias (sfintere esofageo inferiore)

POSSIBILI COMPLICANZE della M.R.G.E.

• Stenosi e ulcere (della ERD): 10-15%

• Emorragia: < 06%

• Esofago di Barrett (in sintomatici) 5-20%

• Stenosi in Esofago di Barrett: circa 50%

• Adenocarcinoma su Barrett: 0.5%

Mortalità/anno (1999): 0.10-0.20 / 100.000

ESOFAGO di BARRETT

• Situazione in cui l’epitelio esofageo distale è sostituito da epitelio colonnare (metaplasia)

• Presente in circa il 10% dei paz. con RGE

• Possibile trasformazione neoplastica dell’epitelio di Barrett (adenocarcinoma)

• Sempre associato a esofagiti severe (anomalo processo riparativo-adattativo di erosioni, ulcere,.)

TERAPIA

• I PPI* (inibitori di pompa protonica) sono oggi i farmaci di scelta (molto più efficaci degli H2 antagonisti) indipendentemente dalle manifestazioni cliniche:

*prima generazione: omeprazolo, pantoprazolo e lansoprazolo

*nuova generazione: esomeprazolo e rabeprazolo

ALTRE TERAPIE (associate a PPI)

• PROCINETICI: domperidone (Peridon, Motilium), metoclopramide (Plasil), clebopride (Motilex),

• ANTIREFLUSSO: acido alginico-sodio bicarbonato (Gaviscon), dimeticone attivato (Mylicon, Simetic), ecc.

• ANTIACIDI: idrossido di magnesio, di alluminio, …… (Maalox, Anacidol, ecc.)