Cbt for Rapid Cycling Bd Obligatoriu

7/24/2019 Cbt for Rapid Cycling Bd Obligatoriu

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Cogn i t ive Behav iora l Therapy for Rap id Cyc l ing B ipo lar Disorder

N o r e e n A . R e i l l y - H a r r i n g t o n a n d R o b e r t O . K n a u z ,

M a s s a c h u s e t t s G e n e r a l H o s p i t a l

a n d H a r v a r d M e d i c a l S ch o o l

Thi s ar t icle descr ibes the application of cognit ive -behav ioral therapy (C BT ) to the treatm ent of rapi d cyc ling bipolar disord ~ Be tw een

10 an d 24 of bipolar pat ients exper ience a rap id cyc ling course , wit h 4 or more moo d episodes occurr in g pe r year . Charac ter ized

by nonresp onse to s tan da rd m ood-s tabiliz ing medications , rap id cyc lers are par t icu lar ly in ne ed of e f fec t ive, ad jun c tive treatments .

A d junc t i v e C B T has be e n s hown to impr ov e me d ic a t ion c ompl ianc e an d r e duc e r e laps e r a te s in pa t i e n t s w i th b ipo lar d is or de r . Ho w-

e v ~ no pub l i s he d t r ia l s to da te hav e e x am ine d the app l ica t ion o f CB T to the tr e a tme n t o f r ap id c y c ler s , w i th on ly a s ing le c as e s tudy

ex is t in g in the l iterature . We address cha lleng ing c l inical problems in the treatm ent of pat ients wit h rapid cyc ling bipolar disorder

an d inc lude s t r a te g ie s fo r ma na g in g f r e qu e n t moo d f luc tua t ions , me d ic a t ion c ompl ianc e, s l ee p hyg iene , l i fe s ty le r e gular it y , mood e le -

vatio n, suic idali ty , an d comorbiditv . A case exam ple is inc lu ded to i l lus trate the treatment approach.

H IS A RT IC LE ex p lo re s t h e ap p l i ca t i o n o f co g n i t i v e -

b e h a v i o r a l t h e r a p y t o t h e t r e a t m e n t o f ra p i d c y c l in g

b i p o l a r d i s o r d e r . B i p o l a r d i s o r d e r i s a s e r i o u s a n d r e c u r -

r e n t m e n t a l i l l n es s t h a t a f f ec t s 1% t o 2 % o f t h e p o p u l a t i o n

(K ess l e r e t a l. , 19 9 4; S m i th & W ei s sm a n , 1 9 9 2 ) . B ip o l a r

p a t i e n t s w i t h a r a p i d c y c l i n g c o u r s e e x p e r i e n c e f o u r o r

m o r e d e p r e s s i ve , m a n i c , h y p o m a n i c , o r m i x e d e p i s o d e s p e r

y e a r , a s d e f i n e d b y t h e D i a g n o st i c a n d S t a ti s ti c al M a n u a l o f

M e n t a l D i s o r d e r s ( D S M - I ~ ' , A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a -

t i o n , 1 9 9 4 ) . I n f ac t , i n d iv id u a l s w i th u l t r a - r ap id cy c l in g

m a y e x p e r i e n c e d r a m a t i c m o o d s h if ts o n a w e e k l y o r e v e n

d a i ly b a s i s ( K r a m l i n g e r & P o s t , 1 9 9 6) . W h i l e E m i l K r a e -

p e l i n ( 1 9 21 ) i n i ti a l ly d e s c r i b e d t h e p h e n o m e n o n o f f r e -

q u e n t c y c l i ng in h i s p i o n e e r i n g w o r k o n m a n i c - d e p r e s s iv e

i ll n e ss , t h e t e r m r a p i d c y c l in g w a s f i r st c o i n e d b y D u n -

n e r a n d F i e v e ( 1 9 7 4 ) . R a p i d c y c l i n g h a s s i n c e b e e n v a l i -

d a t e d a s a d i s t i n c t c o u r s e m o d i f i e r f o r b i p o l a r d i s o r d e r

(B au er e t a l . , t 9 9 4 ; M aj , M ag l i an o , P i ro zz i , M arasco , &

G u a r n e r i , 1 9 9 4 ). R a p i d c y c l i n g o c c u r s i n 1 0 % t o 2 4 % o f

p a t i e n t s w i t h b i p o l a r d i s o r d e r ( D u n n e r & F i e ve , 1 97 4;

Kukopu los e t a l . , 1980 ; Maj e t a l . , 1994 ; Tondo , Baldes-

sa r in i, H en n e n , & F lo r is , 19 9 8) an d w h i l e b ip o l a r d i so r d e r

i s e q u a l l y c o m m o n i n m a l e s a n d f e m a l e s , r a p i d c y c l i n g i s

s i g n if i c a n t ly m o r e c o m m o n i n f e m a l e s ( L e i b e n l u f t , 1 9 97 ;

T o n d o & B a l d e s s a ri n i , 1 9 9 8 ) .

P h a r m a c o t h e r a p y h a s t r a d i t i o n a l l y b e e n t h e m a i n s t a y

o f t r e a t m e n t f o r b i p o l a r d i s o r d e r . H o w e v e r , li m i t a t i o n s t o

m e d i c a t i o n a l o n e a r e s u g g e s t e d b y r e l a p s e r a t e s a s h i g h a s

7 3 % o v e r 5 y e a r s , e v e n w i t h a d e q u a t e m a i n t e n a n c e t r e a t -

m e n t ( G i fl in , S w e n d s e n , H e l le r , & H a m m e n , 1 9 95 ) . I n

p a r t ic u l a r , p a t i e n t s w i t h r a p i d c y c li n g b i p o l a r d i s o r d e r a r e

C o g n i t i v e a n d B e h a v io r a l P r a c ti c e 1 2 6 6 - 7 5 2 0 0 5

1077-7229 /05 /66-7551 .00 /0

Copyrigh t 2005 by Associat ion fo r Advan cemen t o f Behavio r

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c o n s i d e r a b l y l e ss r e s p o n s i v e t o s t a n d a r d m o o d - s t a b i l i z i n g

m e d i c a t i o n s f o r b i p o l a r d i s o r d e r , s u c h a s l i t h i u m a n d c a r -

b a m a z e p i n e ( C a l a b r e s e e t a l. , 2 0 01 ; O k u m a , 1 9 9 3 ). F u r -

t h e r m o r e , d e s p i te t h e f r e q u e n t r e c u r r e n c e o f d e p r e s s i o n

in r ap id cy c l e r s (C a l ab rese e t a l ., 2 0 0 1 ) , t h e u se o f an t i -

d e p r e s s a n t m e d i c a t i o n i s d i s c o u r a g e d d u e t o th e r i s k o f

i n d u c i n g m o o d e l e v a ti o n o r e x a c e r b a t i n g c y c li n g ( C a la -

b rese , R ap p o r t , K im m e l , & W o y sh v i l l e , 1 9 93 ; K i l z i eh &

A k i s k a l , 1 9 9 9 ) . M e d i c a t i o n n o n c o m p l i a n c e f u r t h e r c o m -

p l i c a t e s t r e a t m e n t w i t h b i p o l a r p a t i e n t s , w i t h a t l e a s t 5 0 %

e x h i b i t i n g p o o r m e d i c a t i o n c o m p l i a n c e w i t h i n t h e f i r s t

y ea r o f t r ea tm en t (K eck e t a l ., 1 9 96 ; K ec k e t a l . , 1 9 98 ) .

F u r t h e r m o r e , w i t h i n a s a m p l e o f r a p i d c y c l e r s, C a l a b r e s e

e t a l . ( 2 0 01 ) f o u n d t h a t c o m o r b i d s u b s t a n c e a b u s e a n d

d e p e n d e n c e a d v e rs e l y a f f e c t e d m e d i c a t i o n c o m p l i a n c e .

T h u s , t h e p h a r m a c o l o g i c a l m a n a g e m e n t o f ra p i d c y c li n g

b i p o l a r d i s o r d e r i s o f t e n c o m p l e x a n d c h a l l e n g i n g . E f f e c -

t i v e , a d j u n c t i v e t r e a t m e n t s a r e n e e d e d t o i m p r o v e m e d i -

c a t io n c o m p l i a n c e a n d t o a u g m e n t p h a r m a c o t h e r a p y i n

t h is p o p u l a t i o n .

I n t h e l a s t s e v e r a l y e a r s , a g r o w i n g n u m b e r o f c o n -

t r o l l e d s t u d i e s h a v e p r o v i d e d e n c o u r a g i n g d a t a o n t h e

a p p l i c a t i o n o f a d j u n c t i v e c o g n i t i v e - b e h a v i o r a l t r e a t m e n t s

f o r b i p o l a r d i s o r d e r . I n a n e a r l y s t ud y , C o c h r a n ( 1 9 84 )

r a n d o m i z e d 2 8 b i p o l a r p a t i e n t s t o a 6 - w e e k a d j u n c t i v e

c o g n i t iv e - b e h a v i o ra l t h e r a p y p r o t o c o l o r t o s t a n d a r d p h a r -

m a c o t h e r a p y a l o n e . T h e t h e r a p y p r o t o c o l w as b a s e d o n

c o g n i t i v e t h e r a p y p r i n c i p l e s a n d f o c u s e d o n m o d i f y i n g

t h e b e h a v i o r s a n d c o g n i t i o n s t h a t i n t e r f e r e d w i t h m e d i c a -

t i o n c o m p l i a n c e . P a t i e n t s w h o r e c e i v e d t h e i n t e r v e n t i o n

d e m o n s t r a t e d b e t t e r m e d i c a t i o n c o m p l i a n c e b o t h a t p o s t-

t r e a t m e n t a n d a t 6 - m o n t h f o l lo w - u p . I n a d d i t i o n , p a t i e n t s

i n t h e c o g n i t i v e - b e h a v i o r a l t h e r a p y c o n d i t i o n w e r e s i g n if -

i c a n t l y l e s s l i ke l y t o d i s c o n t i n u e m e d i c a t i o n , t o b e h o s p i -

t a l i z e d d u r i n g t h e s tu d y, a n d t o h a v e e p i s o d e s a s s o c i a t e d

w i t h m e d i c a t i o n n o n c o m p l i a n c e .


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C B T fo r R ap id C y c l in g 6 7

H i r s h f e l d e t a l . (1 9 9 8 ) r e p o r t e d r e s u l t s f r o m a n o n -

g o i n g c o n t r o l l e d t r ia l o f a n l 1 - se s s io n g r o u p c o g n i t iv e -

b e h a v i o r a l t h e r a p y f o r b i p o l a r d i s o r d e r . A n a l y s es o f d a t a

f r o m t h e f i r s t 3 0 p a r t i c i p a n t s i n d i c a t e d t h a t p a t i e n t s w h o

c o m p l e t e d t h e a d j u n c t i v e g r o u p t r e a t m e n t h a d l o n g e r

p e r i o d s o f e u t h y m i a a n d f e w e r n e w e p i s o de s t h a n p a -

t e n t s t r e a t e d w it h s ta n d a r d p h a r m a c o t h e r a p y a l o n e . T h is

r e s u l t w a s m a i n t a i n e d a t 3 - m o n t h f o l l o w - u p .

M o r e r e c e n tl y , L a i n e t a l. ( 2 0 00 ) r a n d o m i z e d 2 5 b i p o l a r

p a t i e n t s t o a d j u n c t iv e c o g n i t iv e - b e h a v i o ra l t h e r a p y o r t o

ro u t in e c l i n i ca l ca re . P a t i en t s i n t h e co g n i t i v e -b eh av io ra l

t h e r a p y c o n d i t i o n r e c e i v e d u p t o 2 0 se s s i on s o f c o g n it i v e -

b e h a v i o r a l t h e r a p y o v e r a 6 - m o n t h p e r i o d . R a t i n g s c o m -

p l e t e d a t 6 - a n d 1 2 - m o n t h f o l l o w - up i n d i c a t e d t h a t p a t i e n t s

r ece iv in g co g n i t i v e -b eh av io ra l t h e rap y h ad s ig n i f i can t ly

f e w e r m o o d e p i s o d e s , b e t t e r g e n e r a l s o c i a l f u n c t i o n i n g ,

b e t t e r a b i li t y t o r e s p o n d t o e a r l y w a r n i n g s i g n s o f e p is o d e s ,

l e s s h o p e l e s s n e s s , a n d b e t t e r m e d i c a t i o n c o m p l i a n c e t h a n

p a t i en t s r ece iv in g ro u t in e c l i n i ca l ca re .

F i na l ly , S c o t t , G a r l a n d , a n d M o o r h e a d ( 2 0 01 ) c o n -

d u c t e d a r a n d o m i z e d , c o n t r o l l e d t r i a l i n 42 p a t i e n t s w i t h

b i p o l a r d i s o r d e r w h o w e r e a s s i g n e d to e i t h e r i m m e d i a t e

c o g n it i ve t h e r a p y f o r b i p o l a r d i s o r d e r o r t o a 6 - m o n t h

w a i t- li s t c o n t r o l c o n d i t i o n f o l l o w e d b y c o g n i t i v e t h e r a p y .

A t 6 - m o n t h f o l l o w - u p , p a t i e n t s w h o r e c e i v e d c o g n i t i v e

t h e r a p y s h o w e d s i g n i f i c a n t l y g r e a t e r i m p r o v e m e n t s i n

s y m p t o m s a n d f u n c t i o n i n g . I n a d d i t i o n , r e l a p s e r a t e s w e r e

6 0 % l o w e r in t h e 1 8 m o n t h s a f t e r i n i t ia t i n g c o g n i t i v e

t h e ra p y , a s c o m p a r e d t o t h e 1 8 m o n t h s p r i o r t o r e c e i vi n g

c o g n i t i v e t h e r a p y , in t h e 2 9 p a t i e n t s w h o e v e n t u a l l y r e -

c e i v e d c o g n i t i v e t h e r a p y . T w e n t y- s ix p a t i e n t s r e p o r t e d

t h a t c o g n it i v e t h e r a p y w a s h i g h l y a c c e p t a b l e a n d 2 3 p a -

t i en t s s t at e d t h a t t h e y w o u l d r e c o m m e n d i t t o o t h e r s w i th

b i p o l a r d i s o r d e r .

I n a d d i t i o n t o t h e s t u d i e s d e t a i l e d a b o v e , s e v e r a l o t h e r

r e c e n t p i l o t s t u d i e s a n d o p e n t r i a l s h a v e a l s o s h o w n

p r o m i s i n g d a t a o n t h e r o l e o f a d j u n c ti v e c o g n i ti v e a n d

c o g n i t i v e - b e h a v i o r a l t h e r a p y f o r b i p o l a r d i s o r d e r ( F av a ,

B ar to lu cc i , R a fan e l l i , & M a n g e l l i , 2 0 0 1 ; P a lm er , W i l l iam s ,

& Ad am s, 1995 ; Patel is-S io t is e t a l . , 2001 ; Zaretsky , Segal ,

& G e m a r , 1 9 9 9 ) . D e s p i t e a l l o f t h e s e e n c o u r a g i n g f i n d -

i n g s, n o t r ia l s t o d a t e h a v e s p e c i f ic a l l y e x a m i n e d t h e a p -

p l i c a t i o n o f c o g n i t i v e - b e h a v i o r a l t h e r a p y t o t h e t r e a t m e n t

o f r a p i d c y c l i n g b i p o l a r d i s o r d e r. O n l y o n e p u b l i s h e d

c a s e r e p o r t o f c o g n i t i v e - b e h a v i o r a l t h e r a p y i n a r a p i d c y-

c l i n g p a t i e n t c u r r e n t l y e x i s ts i n t h e l i t e r a t u r e ( S a t t e r fi e l d ,

1999) .

U s in g an em p i r i ca l , s i n g l e - case s tu d y d es ig n , S a t t e r -

f i e l d ( 1 9 99 ) c o n d u c t e d 1 2 m o n t h s o f a d ju n c t i v e c o g n it i v e -

b e h a v i o r a l t h e r a p y w i t h a r a p i d c y c l i ng p a t ie n t , f o c u s i n g

o n t h e p r e d i c t i on , p r e v e n t i o n , a n d t r e a t m e n t o f af f ec t iv e

e p i s o d e s . H e r e p o r t e d a s i g n i f i c a n t r e d u c t i o n i n t h e f r e -

q u e n c y a n d i n t en s i ty o f m o o d e p i s o d e s d u r i n g t h e 1 2

m o n t h s o f t re a t m e n t a s c o m p a r e d t o th e p r e c e d i n g 1 4

m o n t h s p r i o r t o c o g n i t i v e - b e h a v i o r a l t r e a t m e n t . P a r a l l e l

d e c r e a s e s in h o p e l e s s n e s s a n d a n x i e ty a n d i m p r o v e m e n t s

i n g l o b a l f u n c t i o n i n g w e r e a l s o r e p o r t e d . M a n y o f t h e t a r -

g e t s f o r t r e a t m e n t d e s c r i b e d b y S a t t e rf i e ld , s u c h a s p s y c h o-

e d u c a t i o n , m o o d m o n i t o r i n g , e a r l y d e t e c t i o n o f e p i s o d e s ,

s t re s s m a n a g e m e n t , a c ti v it y s c h e d u l i n g , m e d i c a t i o n c o m -

p l i a n c e , a n d c o g n i t i v e r e s t r u c t u r i n g , a r e c o n s i s t e n t w i t h

c u r r e n t t r e a t m e n t m a n u a l s a n d p r o t o c o l s f o r b i p o l a r d is -

o rd e r (B asco & R u sh , 1 9 9 6; N e w m an , L eah y , B eck , R e i l l y-

Ha rr in g ton , & Gyulai , 2001 ; Ot to , ReiUy-H arr ing ton , Kog an ,

H e n i n , & K n a u z , 1 9 9 9 ). T h i s i s e n c o u r a g i n g a n d f it s w i t h

o u r o w n p i l o t w o r k o n t h e t r e a t m e n t o f r a p i d c y c l in g b i-

p o l a r d i s o r d e r ( R e i l l y -H a r r i n g t o n & K n a u z , 2 0 0 0 ) . I n t h i s

a r t i c l e , w e w i l l e l a b o r a t e o n t h e s p e c i f i c a p p l i c a t i o n s o f

c o g n i t i v e - b e h a v i o r a l s t r a t e g i e s t o t h e t r e a t m e n t o f r a p i d

c y c l i ng b i p o l a r d i s o r d e r .

I n t e r v e n t i o n s f o r R a p i d y c l i n g

C h a r a c t e r i z e d b y n o n r e s p o n s e t o tr a d i ti o n a l p h a r m a -

c o t h e r a p y a n d f r e q u e n t , u n p r e d i c t a b l e f l u c t ua t i o n s in

m o o d , r a p i d c y c l er s a r e o f t e n c o n s i d e r e d t o b e t h e m o s t

c h a l l e n g i n g t y p e o f b i p o l a r p a t i e n t ( K i lz i e h & A k i s k al ,

1 9 9 9 ). T h e r a p i s t s m u s t b e p a r t i c u l a r l y f l ex i b l e , c r e a ti v e ,

a n d a d e p t a t d e te c t i n g a n d r e s p o n d i n g t o r a p i d l y s h i ft i n g

m o o d s . W h i l e m a n y o f t h e c o g n i ti v e - be h a v i o ra l i n te r v e n -

t i o n s u s e d t o t r e a t r a p i d c y c l e r s o v e r l a p w i t h t h o s e u s e d t o

t r e a t n o n - r a p i d - c y c l i n g b i p o l a r p a t i e n t s ( N e w m a n e t a l. ,

2 0 0 1 ; O t to e t al ., 1 99 9 ; O t to , R e i l l y -H ar r in g to n , & S ach s ,

2 0 0 3 ) , w e w i l l d i scu ss t h e sp ec i f i c o b s t ac l e s an d co n s id e r -

a t i o n s i n t r e a t i n g t h i s p o p u l a t i o n . I n a d d i t i o n t o d e s c r i b -

i n g t h e r a t i o n a l e f o r t h e s e r e c o m m e n d e d i n t e r v e n t i o n s ,

w e w i l l i l l u s t r a t e t h e i r u se i n a case ex am p le .

Psychoeducation and Medication ompliance

I t is vi ta l ly i m p o r t a n t f o r p a t i e n t s t o f u l ly u n d e r s t a n d

t h e n a t u r e o f t h e i r b i p o l a r il ln e s s a n d i ts t r e a t m e n t . T h e r e -

f o r e , i ni t ia l s e ss i o ns s h o u l d i n c l u d e i n f o r m a t i o n a b o u t

r a p i d c y c l i n g b i p o l a r d i s o r d e r , t h e r o l e o f m e d i c a t i o n s , a n d

t h e c o l l a b o ra t i v e n a t u r e o f c o g n i ti v e - b e h a v i or a l t h e r a p y

W h i l e s o m e p a t i e n t s m a y b e h i g h ly i n f o r m e d a b o u t t h e i r

d i a g n o s is , o t h e r s m a y b e n e f i t f r o m e v e n b a s i c d i s c u s si o n s

o f h o w t o r e c o g n i z e t h e s y m p t o m s o f m a n i a a n d d e p r e s -

s i o n . E d u c a t i o n i s e s s e n t i a l r e g a r d i n g f a c t o r s t h a t m a y

w o r s e n t h e c o u r s e o f r a p i d c y c l i n g , s u c h a s s l e e p l o s s, s u b -

s t a n c e a b u s e , a n d c a f f e i n e . C o m i n g t o t e r m s w i th t h e i d e a

o f h a v i n g a r e c u r r e n t , c h r o n i c i l ln e s s i s o f t e n a n o n g o i n g

i s s u e i n t r e a t m e n t , p a r t i c u l a r l y f o r p a t i e n t s w h o a r e r e l a -

t iv e l y n e w t o d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t .

S t r u c t u r e w i t h i n t r e a t m e n t s e s s i o n s i s p a r t i c u l a r l y i m -

p o r t a n t , g i v e n t h e m e m o r y a n d a t t e n t i o n d e f i c it s r e p o r t e d

i n b o t h e u t h y m i c a n d s y m p t o m a t i c b i p o l a r p a t i e n t s ( D e c k -

e r s b a c h e t a l. , 2 0 0 2; D e c k e r s b a c h , R e i l l y - H a r r i n g t o n , &

S a c h s , 2 0 0 1 ) . A s k i n g p a t i e n t s t o t a k e n o t e s i n s e s s i o n a n d


3/10

68 Reilly-Harrington Knauz

to rev iew aud i o tape d s e ss ions inay enhan ce the o rgan iza -

t ion an d l ea rn ing o f s es s ion con ten t . L ikewise, the rap is t s

m ay ke ep s e ss ions on t rack by regu la r ly s e tt ing agendas ,

co l l abora tive ly p r io r i t i z ing goa ls , and p rov id ing sum m ary

s ta tem ents . Whi le such s t ra teg ie s a re recom m ended fo r

the t r eatm ent o f al l bipola r pat ients (New man et a l ., 2001),

pa t i en t s wi th a rap id cyc l ing course m a y be pa r t i cu la r ly in

need o f such o rgan iza t iona l too l s.

The rap i s t s work ing wi th b ipo la r pa t i en t s shou ld fam i l-

i a r ize them se lves wi th the m o od s tab i l iz ing , an t idepres -

s an t, and an t ipsycho t ic m edica t ions com m only p resc r ibed

for rap id cyc l ing b ipo la r d i so rde r ( s ee New m an e t a l.,

2001 , fo r an ove rv iew) . In o rd e r to fac il i ta t e m edica t io n

com pl iance , pa t i en t s shou ld be encouraged to d i s cus s

t h e i r b e li e fs a b o u t m e d i c a t i o n a n d t h e i r c o n c e r n s a b o u t

s ide effects, such as weight gain. S tra tegies such as cogni-

t ive re s t ruc tu r ing and da i ly though t reco rds ( J . S . Beck ,

1995) are often useful in mod ifyin g negat ive bel iefs (e .g. ,

Tak ing th is m edic in e m eans I ' m c razy ) tha t m ay in te r -

fe re wi th com pl iance . Behav iora l s t ra teg ie s and rem ind-

ers , such as Pos t-I t notes , watch a larms, and pi l l box es

m a y b e u s e f u l in i m p r o v i n g a d h e r e n c e . R a p i d c o m m u n i -

c a t i o n b e t w e e n c a r e p r o v i d e r s a n d p r o m p t m e d i c a l a n d

psychosoc ia l in te rven t ion a re war ran ted when the ea r ly

warn in g s igns o f a m o od ep i sode a re de tec ted . S uch swif t

co l l abora t ion am on g ca re p rov ide rs i s pa r t i cu la rly im por-

tan t when t rea t ing b ipo la r pa t i en t s wi th rap id ly sh i f t ing

m o od s tate s.

Mood Monitoring

Dai ly m o od m on i to r in g (S achs, 1996) idea lly enab le s

rapi d cycl ing pat ients to increas e the ir awareness o f early

sh if t s in m oo d tha t m ay s e rve a s p recursors o f ep i sodes .

Th is s t ra tegy invo lves da i ly g raph ing o f bo th depres sed

and e leva ted m oods , wi th the goa l be ing to in i t ia t e p rom pt

pha rm aco log ica l and psychosoc ia l in te rven t ion p r io r to s e -

vere episodes. The mo od chart a lso tracks dai ly comp liance

with medicat ions , hours s lept , and psychosocia l s t ressors

tha t m ay s e rve a s t r igge rs fo r m ood sym ptom s . P a t i en t s

f r e q u e n t ly r e p o r t a g r e a t e r u n d e r s t a n d i n g o f th e c o n n e c -

t ions be tween s t re s sors , s l eep , m edica t ion use , and m ood

t h r o u g h u s i ng t h e m o o d c h a rt . T h e m o o d c h a r t al so p ro -

r ides an inva luab le snapsho t o f the pa t i en t 's week and re -

v iew of i t shou ld be inc luded a s a regu la r ag enda i t em a t

each sess ion (Otto e t a l . , 1999). Longitudinal ly, the mood

c h a r t c a n p r o v i d e v al u a b le i n f o r m a t i o n a b o u t t h e i m p a c t

o f m ens t rua l cyc le s and s easona l i ty on m ood changes .

T h e m o o d c h a r t c a n b e d o w n l o a d e d f r o m t h e W e b s it e o f

the Harva rd B ipo la r Resea rch P rogram a t Massachuse t t s

Genera l Hosp i ta l (www. m anicdepres s ive. o rg) .

Activity Sch eduling and Lifestyle Regularity

Th e ins tabi l i ty of sleep, c ircadian rhythm s, and dai ly

rou t ines has been l inked to m ood d i s tu rbance in theor ie s

of affective diso rder (Ehlers, Frank, & Kupfer, 1988; Ehlers,

Kupfer, Frank, & Monk, 1993; Healy & Will iams, 1988).

S eve ra l s tudie s have exam ined the e f fec ts o f s leep-wake

cycles and dai ly rout ines or social rhythms on mo od in

pat ients with rapid cycl ing bipolar disorder (Ashman et

a l ., 1999; Le ibenluf t , Albert , Rosen thal , & Wehr, 1996).

Le iben luf t e t a l . long i tud ina l ly fo l lowed 11 rap id cyc l ing

pa t i en t s ove r the course o f 18 m onths , wi th pa t i en t s com -

p le t ing da i ly m ood and s leep ra t ings . In the i r s am ple o f

rap id cyc le rs, dec reased s leep dura t ion was the bes t p re -

d ic to r o f m ania o r hy pom an ia . Con s i s ten t wi th these f ind-

ings , Wehr , S ack , and Rosen tha l (1987) have p roposed

tha t s l eep los s m ay be a co m m on causa l pa thway in the

d e v e l o p m e n t o f m a n i a. G i v e n t he c o n n e c t i o n b e t w e e n

sleep loss and mania , several inves t igators (Wehr e t a l . ,

1998; Wirz-Jus t ice , Quinto, Cajochen, Werth, & Hock,

1999) have exam ined the e f fect s o f s l eep- re la ted in te r -

vent ions in case s tudies with rapid cycl ing pat ients . S uch

repor t s sugges t tha t regu la r ly s chedu led pe r iods o f n igh tly

da rknes s and bed re s t m ay be he lp fu l in s t abi l i zing m oo d

fluctuat ions in pat ients with rapid cycl ing.

Whi le the s t ab il i za tion o f s l eep pa t t e rns i s an im por-

tant goal for a l l individuals with bipolar disorder, i t may

be pa r t i cu la rly cha l l eng ing fo r rap id cyc le rs, whose da i ly

rou t ines , inc lud ing s leep , m ay be h igh ly i r regu la r . N ot

surpris ingly, Ashman et a l . (1999) found that pat ients

wi th rap id cyc l ing b ipo la r d i so rde r had da i ly rou t ines o r

socia l rhythm s that were s ignif icant ly less rhyt hmic ( i .e . ,

regu la r ) , than nom aa l con t ro l s .

Cogni t ive -behav ioral in te rven t ions t a rge t ing the regu-

la t ion o f s l eep and ac tiv ity l eve l s a re e spec ial ly im p or ta n t

for rapid cycl ing pat ients . While decreased s leep is typi-

cal ly associa ted with m ania , hyp erso mn ia is typical ly asso-

c ia ted wi th depres s ion in pa t i en t s wi th b ipo la r d i so rde r

(Detre e t a l . , 1972). Thus , pat ients who rapidly cycle be-

tween m ood s ta te s m ay exh ib i t pa r t i cu la r ly e r ra t i c s l eep

pat terns . In order to s tabi l ize these s leep pat terns , pa-

t i en ts a re enco urag ed to adop t g ood s leep hyg iene by e s-

t ab l i sh ing regu la r s l eep and wake t im es , even on week-

ends , avoiding caffe ine , and keeping s tressful ac t ivi t ies ,

such a s work ing o r pay ing b i ll s, ou t o f the bedr oom . S ud-

den s leep dis rupt ions , such as switching to a night shif t or

s tay ing up a l l n igh t to s tudy fo r exam s , shou ld be avo ided .

Dayt im e napp ing shou ld a l so be avo ided i f i t in te r fe re s

with night ly s leep. Relaxat ion s tra tegies , such as dia-

phragm at ic b rea th ing and p rogres s ive m usc le re laxa t ion ,

can be used p r io r to bed t im e to ease the t rans i t ion to

s leep . S ince changes in s l eep pa t t e rns m ay se rve a s e i the r

t r igge rs to ep i sodes o r a s ea r ly warn ing sym ptom s , they

s h o u l d b e a d d r e s s e d i m m e d i a t e l y b o t h p h a r m a c o l o g i -

cal ly and behavioral ly.

In add i t ion to ca re fu l m oni t o r in g o f sl eep regu la r i ty , i t

is highly advisable for rapid cycl ing pat ients to es tabl ish

and mainta in a regular pat tern of act ivi t ies . Ideal ly, this


4/10

C B T fo r R ap id C y d in g 6 9

r o u t i n e s h o u l d i n c l u d e a b a l a n c e o f w o r k , s o ci a l i n t e r -

a c t i o n , le i s u r e , a n d e x e r c i s e . T h e r e i s o f t e n t h e t e n d e n c y

f o r d e p r e s s e d p a t i e n t s t o w i t h d r a w a n d d o l e s s, w h i l e p a -

t i en t s in t h e m a n i c p h a s e m a y b e c o m e o v e rl y c o m m i t t e d ,

s t a r t i n g m a n y n e w p r o j e c t s a n d a c t iv i ti e s. C o g n i t i v e -

b e h a v i o r a l i n t e r v e n t i o n s i n v o l v i n g a c t iv i ty s c h e d u l i n g

( J . S . B eck , 1 9 9 5 ) m a y b e h e lp f f t l i n e s t ab l i sh in g a r eg u la r

r o u t i n e o f a c ti v it ie s t h a t a r e a s s o c i a t e d w it h m a s t e r y - - a

s e n s e o f a c c o m p l i s h m e n t a n d p l e a s u r e . I n n o n - ra p i d -

c y c l in g b i p o l a r p a t i e n t s , t h e r e i s s o m e e v i d e n c e t h a t e n -

g a g i n g i n c o n s i s t e n t p s y c ho s o c ia l t r e a t m e n t m a y c r e a t e

s t r u c t u r e a n d b e m o o d s t a b i l iz i n g i n a n d o f i ts e l f, r e g a r d -

l e s s o f t h e m o d a l i t y (F ran k e t a l ., 1 9 9 9 ) . I t i s p ro b a b le , t h en ,

t h a t r a p i d c y c li n g p a t i e n t s m a y a l so b e n e f i t f r o m t h e c o n s i s-

t e n c y t h a t r e g u l a r p s y c h os o c i al t r e a t m e n t m a y p r o v i d e .

M a n a g e m e n t o f L i f e S t r es s o rs

A g r o w i n g n u m b e r o f st u d i e s s u g g e s t t h a t n e g a t i v e l i fe

e v e n ts a n d e n v i r o n m e n t a l s t r e s so r s c o n t r i b u t e t o r e l a p se

i n p a t i e n t s w i th b i p o l a r d i s o r d e r ( s e e J o h n s o n & R o b e rt s ,

1 9 95 , f o r a re v i e w ) . S tr e s s o rs m a y p r o v o k e b i p o l a r m o o d

e p i s o d e s t h r o u g h t h e d e s t a b i l i z i n g e f f e c ts o f s tr e s s o n

d a i ly ro u t in es o f s l eep an d ac ti vi ty , t h u s d i s ru p t in g c r i t i ca l

b io lo g i c a l rh y th m s (E h le r s e t a l. , 19 8 8; H ea l y & W i l l i am s ,

1 9 8 8) . S t r e s so r s le a d i n g t o s le e p d i s r u p t i o n m a y b e m o r e

l i k el y t o i n d u c e m a n i a t h a n d e p r e s s i o n . C o n s i s t e n t w i t h

t h is , M a l k o f f -S c h w a r t z e t a l . ( 1 99 8 ) f o u n d t h a t m a n i c p a -

t i e n t s h a d s i g n i fi c a n t ly m o r e p r e - o n s e t l i fe e v e n t s l e a d i n g

t o s l e e p d i s r u p t i o n t h a n d i d d e p r e s s e d b i p o l a r s . T h u s , a s

d i s c u s s e d a b o v e , o n e o f t h e g o a l s o f c o g n i t i v e - b e h a v i o r a l

t h e r a p y f o r r a p i d c y c l i n g i s t o s t a b il i ze p a t t e r n s o f s l e e p

a n d a ct iv it y. A c t i v it y m a n a g e m e n t i s a p a r t i c u l a r l y i m p o r -

t a n t f o c u s w h e n p a t i e n t s a r e c o n f r o n t e d w i t h s t re s s f u l

e v e n t s. F o r e x a m p l e , i t is v i ta l ly i m p o r t a n t f o r t h e p a t i e n t

w h o i s l a i d o f f f r o m h i s j o b t o m a i n t a i n a c o n s i s t e n t s l e e p -

w ak e cy c l e an d p a t t e rn o f d a i l y ac ti vi ty .

P r o b l e m - s o lv i n g i s a l so a n i m p o r t a n t c o m p o n e n t o f

C B T f o r r a p i d c y c l i n g b i p o l a r d i s o r d e r a n d p a t i e n t s a r e

e n c o u r a g e d t o d e v e l o p a n d e v a l u a t e p o t e n t i a l a l t e r n a -

t i v es fo r m an ag in g s t r e s s fu l l if e s i t u a t i o n s . I t i s h ig h ly ad -

v i s a b le f o r p a t i e n t s t o e v a l u a t e t h e t y p e s o f s t r e ss o r s t h a t

c h a r a c t e r i s t i c a ll y p r o v o k e e p i s o d e s a n d t o p r o b l e m s o l v e

i n a d v a n c e r e g a r d i n g p o t e n t i a l s o l u t i o n s a n d a l t e r n a t i v e

c o p i n g m e c h a n i s m s . F o r e x a m p l e , a p a t i e n t w h o c h a r a c -

t e r i s t i c a l l y b e c o m e s d e p r e s s e d f o l l o w i n g c r i t i c i s m f r o m

h e r b o s s c a n p l a n i n a d v a n c e t h a t s h e w i l l t a k e s p e c i f i c

s t e p s t o b u f f e r h e r s e l f a g a i n s t t h e e f f e c t s o f th i s c r i ti c i s m

i n t h e f u t u r e : i n c r e a s e a s s e r t i v e c o m m u n i c a t i o n w i t h

b o s s, e v a l u at e n e g a t iv e a u t o m a t i c t h o u g h t s u s i n g t h o u g h t

r e c o r d , c a l l a f r i e n d t o d i s cu s s c o n c e r n s , t a k e a b r i s k w a lk ,

u t i li z e r e l a x a t i o n s t r a t e g ie s , t r e a t s e l f to s o m e t h i n g s p e -

c i a l ( e . g. , a m o v i e ) t o d i s t r a c t s e l f f r o m r u m i n a t i v e

t h o u g h t s . S u c h a d v a n c e p r o b l e m - s o l v i n g m a y h e l p t o r e -

d u c e t h e i m p a c t o f s t re s s o r s, l e s s e n t h e l i k e l i h o o d o f f u ll -

b l o w n e p i s o d e s , a n d i n t e r r u p t a r a p i d c y c l i n g c o u r s e o f

b i p o l a r d i s o r d e r .

F a m i l y s tr e s s a l s o a p p e a r s t o a f f e c t r e l a p s e i n p a t i e n t s

w i th b ip o l a r d i so rd e r . S p ec i fi ca l ly , h ig h l ev e l s o f ex p res sed

e m o t i o n ( c r i t i c i s m , h o s t i l i t y , o r e m o t i o n a l o v e r i n v o l v e -

m e n t ) o n t h e p a r t o f fa m i l y m e m b e r s h a v e b e e n s h o w n t o

in c rea se v u ln e rab i l i t y to ep i so d es . F o r ex a m p le , M ik lo w i tz ,

G o l d s t e i n , N u e c h t e r l e i n , S n y d e r , a n d M i n t z ( 1 9 8 8 ) r e -

p o r t e d t h a t b i p o l a r p a t i e n t s w h o w e r e d i s c h a r g e d f r o m

t h e h o s p i t a l i n t o f a m i ly e n v i r o n m e n t s c h a r a c t e r i z e d b y

h i g h l ev e ls o f e x p r e s s e d e m o t i o n w e r e f i ve t im e s m o r e

l i ke l y t o r e l a p s e w i t h in 9 m o n t h s o f d i s c h a r g e t h a n p a -

t i en t s d i s c h a r g e d i n t o e n v i r o n m e n t s c h a r a c t e r i z e d b y l o w

e x p r e s s e d e m o t i o n . T h u s , i n t e r v e n t i o n s g e a r e d t o w a r d

i m p r o v i n g c o m m u n i c a t i o n p a t t e r n s a m o n g f a m i ly m e m -

b e r s m a y b e i n c o r p o r a t e d i n t o t h e c o n t e x t o f c o g n it iv e -

b e h a v i o r a l t h e r a p y f o r r a p i d c y c l i n g b i p o l a r d i s o r d e r. W e

t y p ic a l ly i n v i te f a m i l y m e m b e r s t o a t t e n d s e v e r a l t h e r a p y

s e s s io n s , w i t h t h e g o a l o f p r o v i d i n g i n f o r m a t i o n a b o u t b i -

p o l a r d i so rd e r , p ro b l em -so lv in g r eg a r d in g c u r r e n t s t r e s so r s ,

a n d i n v o l v in g t h e f a m i l y i n t h e p a t i e n t ' s t r e a t m e n t c o n -

t r ac t , w h ich w i l l b e d esc r ib ed b e lo w .

C o g n i t i v e R e s t r u c t u r i n g a n d C o r e e l i e f W o r k

S e v e r a l s t u d ie s h a v e f o u n d t h a t c o g n i t i v e s t yl e s i n t e r -

a c t w i th i n t e r v e n i n g l i fe e v e n t s t o p r o s p e c t i v e l y p r e d i c t

m a n i c a n d d e p r e s s iv e s y m p t o m c h a n g e s i n p a t i e n t s w i t h b i -

p o l a r sp ec t ru m d i so rd e r s (A lloy , R e i l l y -H a r r in g to n , F resco ,

W h i t e h o u s e , & Z e c h m e i s t e r , 1 99 9; R e i l l y - H a r r i n g t o n , A l -

l oy , F r e s c o , & W h i t e h o u s e , 1 9 9 9 ). T h e s e s t u d i e s h a v e p r o -

v i d e d s u p p o r t f o r t h e a p p l i c a b i l it y o f th e c o g n i t i v e v u l n e r -

a b i l it y s t re s s t h e o r i e s o f u n i p o l a r d e p r e s s i o n ( e .g . , B e c k ' s

T h e o r y - - A . T . B e c k , 1 9 6 7 ; H o p e l e s s n e s s T h e o r y - -

A b ram so n , M eta l sky , & A l lo y, 1 9 8 9 ) , in w h ich m a lad ap t iv e

co g n i t i v e s ty l e s ac t a s r i sk f ac to r s fo r a f f ec t i v e ep i so d es i n

c o m b i n a t i o n w i t h n e g a t i v e l if e e v e n ts , t o t h e b i p o l a r s p e c -

t r u m . T h e r e f o r e , o n e o f th e g o a l s o f c o g n i t i v e - b e h a v i o r a l

t h e r a p y f o r r a p i d c y c l i ng b i p o l a r d i s o r d e r i s t o m o d i f y

m a l a d a p t i v e c o g n i t i v e s t y l e s a n d d y s f u n c t i o n a l a t t i t u d e s

t h a t p r o v i d e r i sk f o r r e l a p s e . S t a n d a r d c o g n i t i v e r e s t r u c -

t u r i n g t e c h n i q u e s , s u c h a s t h o u g h t r e c o r d s ( J . S . B e c k ,

1 9 9 5 ) , a r e u t i l i z e d t o t e a c h b i p o l a r p a t i e n t s t o r e s p o n d

m o r e a d a p t i v e l y to n e g a t i v e t h o u g h t s . M o s t i m p o r t a n t l y ,

p a t i e n t s a n d t h e r a p i s t s w o r k t o g e t h e r t o i d e n t i f y r e c u r -

r e n t t h e m e s a n d c o r e be l ie f s, s u c h as I ' m u n l o v a b l e o r

I'm i n c o m p e t e n t , t h a t a r e f o r m e d e a r l y i n li fe , m a y b e

t r i g g e r e d b y n e g a t i v e e v e n ts , a n d s e r v e t o p r o l o n g o r

w o r s e n e p i s o d e s .

R a p i d c y c l i n g p a t i e n t s a n d t h e i r t h e r a p i s t s m a y f i n d

t h e m s e l v e s s h i f t i n g g e a r s o n a w e e k l y b a s is f r o m r e s p o n d -

i n g t o d e p re s s i v e t h o u g h t s t o r e s t r u c t u r i n g h y p e r p o s i t i v e ,

h y p o m a n i c t h o u g h t s . S i m i l a r t e c h n i q u e s , s u c h a s t h o u g h t

r e c o r d s , c a n b e u s e d t o r e s p o n d t o e l e v a t e d t h o u g h t s ,

su ch a s I can a f fo rd i t o r E v e ry b o d y f i n d s m e a t t r ac t iv e .


5/10

7 0 R e i l l y - H a r r i n g t o n & K n a u z

A s d e s c r i b e d b e l o w , c o g n i t i v e - b e h a v i o r a l i n t e r v e n t i o n s

f o r m a n a g i n g m o o d e l e v a t io n a r e o f t e n g e a r e d a t p re -

v e n t i n g t h e d a m a g e a n d e m b a r r a s s m e n t t h a t c a n r e s u lt

f r o m m a n i c b e h a v io r .

M a n a g em en t o f M o o d E l ev a t i o n

D e t e c t i o n o f th e e a r l ie s t w a r n i n g s ig n s o f m a n i a / h y p o -

m a n i a i s c r i ti c a l i n b r e a k i n g t h e p a t t e r n o f r e p e a t e d e p i -

s o d e s i n r a p i d c y c l i n g p a t i e n t s . W h i l e i t i s o f t e n q u i t e d i ff i -

c u l t t o e n g a g e a s ev e r e l y m a n i c p a t i e n t i n c o g n i t i v e

r e s t r u c t u r i n g , i t i s c e r t a i n l y p o s s i b l e t o i n t e r v e n e w i t h a p a -

t i e n t w h o s e m o o d i s m i l d l y e l e v a t e d . T h u s , i t is v i t al l y i m -

p o r t a n t f o r p a t i e n t s t o b e a w a r e o f t h e i r s u b t le , e a r l y sy m p -

t o m s i n d i c a t i v e o f e l e v a t e d m o o d ( e .g . , fe e l i n g s l i gh t ly

m o r e v e r b o s e , a w a k e n i n g a n h o u r e a r l i e r t h a n u s u a l ,

t h i n k i n g a b o u t m a k i n g n e w p l a n s , f e e l i n g s l i g h tl y fl ir ta -

t i ou s , e t c .) . I n a p h a s e o f m i l d m o o d e l e v a t io n , p a t i e n t s

c a n t a k e s e v e r a l p r e c a u t i o n a r y s t e p s t o e n s u r e t h a t t h e i r

m o o d d o e s n o t l a u n c h i n t o m a n i a . T h e s e s t e p s i n c l u d e :

m a i n t a i n i n g c o m p l i a n c e w i t h m e d i c a t i o n , m a i n t a i n i n g

r e g u l a r s l e e p / w a k e c y c le , c o n t a c t i n g p s y c h i a t r is t f o r p h a r -

m a c o l o g i c a l a s s i s ta n c e i n t h e e v e n t t h a t f a l l i n g o r s t a y i n g

a s l e e p i s d i f f i c u l t , a v o i d i n g a l c o h o l a n d d r u g s , r e d u c i n g

s t i m u l a t i o n , a n d a v o i d i n g h i g h l y s tr e ss f u l o r c o n f r o n t a t i v e

s i tu a t i o ns . I n o r d e r t o r e d u c e t h e i m p u l s i v e r i sk a s s o c i at e d

w i t h e l e v a t e d m o o d , w e r e c o m m e n d t h a t p a t i e n t s l e a v e

c r e d i t c a r d s a t h o m e , r e s i st e n g a g i n g i n c o n v e r s a t i o n s w i t h

s t r a n g e r s , a n d a v o i d d r i v i n g i f s p e e d i n g o r r o a d r a g e

h a v e o c c u r r e d d u r i n g p r e v i o u s e p i s o d e s . N e w m a n e t a l .

( 2 0 0 1 ) o u t l i n e s e v e r al r u l e s f o r b i p o l a r p a t i e n t s t h a t a r e

p a r t i c u l a r ly u s e f u l i n i n t e r r u p t i n g i m p u l s i v e d e c i s io n -

m a k i n g . T h e s e in c l u d e a T w o P e r s o n F e e d b a c k r u l e , i n

w h i c h p a t i e n t s a r e i n s t r u c t e d t o c h e c k n e w p l a n s o r i d e a s

w i t h t w o t r u s t e d f r i e n d s b e f o r e a c t i n g o n t h e m , a n d a 4 8

H o u r s B e f o r e A c t i n g r u l e , in w h i c h p a t i e n t s a r e i n -

s t r u c t e d t o w a i t 2 fu l l d a y s a n d g e t 2 f u ll n i g h t s o f s le e p b e -

f o r e m a k i n g m a j o r d e c i s io n s . M a n y o f t h e s e s t r a te g i e s a r e

d e s c r i b e d i n f u r t h e r d e t a i l i n N e w m a n e t al . ( 2 0 01 ) a n d

a r e p a r t i c u l a r l y a p p e a l i n g t o p a t i e n t s w h o h a v e s u f f e r e d

d e v a s ta t in g c o n s e q u e n c e s f r o m p r e v io u s m a n i c e p is o d e s.

I t i s i m p o r t a n t t o r e c o g n i z e t h a t m a n i a c a n b e q u i t e s e d u c -

t iv e a n d p a t i e n t s n e w t o a b i p o l a r d i a g n o s i s m a y h a v e

g r e a t e r d i f fi c u lt y a c c e p t i n g t h e p r e m i s e t h a t m a n i a i s

h a r m f u l . W i t h p a t i e n t s s u c h a s t h i s, i t i s v i t a ll y i m p o r t a n t

t o a v o i d l e c t u r i n g o n t h e c o s t s o f m a n i a . R a t h e r , i t is m u c h

m o r e p o w e r f u l t o u t il i z e S o c r a t i c q u e s t i o n i n g a n d t o

g u i d e p a t i e n t s i n e v a l u a t i n g t h e a d v a n t a g e s a n d d i s a d v a n -

t a g e s o f m o o d e p i s o d e s . W e h a v e a l s o f o u n d i t h e l p f u l f o r

p a t ie n t s t o a t te n d b i p o l a r s u p p o r t g r o u p m e e t i n g s a n d t o

h e a r a b o u t t h e d o w n s i d e s o f m a n i a f r o m o t h e r p a t i e nt s .

M a n a g e m e n t o f D e p r e s s i o n a n d S t d d d a l i t y

F r e q u e n t , s e v er e d e p r e s s i o n h a s b e e n d e s c r i b e d a s t h e

h a l lm a r k o f r a p i d c y c l in g a n d t h e p r i m a r y u n m e t t r e a t-

m e n t n e e d f o r r a p i d c y c l i n g p a t i e n t s ( C a l a b r e s e e t al .,

2 0 0 1 ) . F r o m a p h a r m a c o l o g i c a l p e r s p e c t i v e , p a t i e n t s w i t h

r a p i d c y c l i n g b i p o l a r d i s o r d e r a r e c o n s i d e r a b l y l es s r e -

s p o n s i v e t o s t a n d a r d m o o d s t a b i l i z e r s , a n d a n t i d e p r e s -

s a n t u se i s d i s c o u r a g e d d u e t o t h e r is k o f i n d u c i n g m o o d

e l e v a t i o n .

F u r t h e r m o r e , t h e r a t e s o f s u i c i d e i n p a t i e n t s w i t h b i-

p o l a r d i s o r d e r a r e a s t o u n d i n g . G o o d w i n a n d J a m i s o n

( 1 9 9 0 ) r e p o r t t h a t l i f e t i m e c o m p l e t e d s u i c i d e r a t e s f o r

p a t i e n t s w i t h b i p o l a r d i s o r d e r a r e 1 9 % , w i t h 2 5 % t o 5 0 %

o f b i p o l a r p a t i e n t s a t t e m p t i n g s u i c id e a t l e a st o n c e . B r o w n ,

B e c k , S t e er , a n d G r i s h a m ( 2 0 0 0 ) r e p o r t t h a t t h e d i a g n o -

s is o f b i p o l a r d i s o r d e r c a r r ie s t h e h i g h e s t r is k o f c o m p l e t e d

s u i c id e , w i t h f o u r t i m e s t h e r i s k o f s u i c i d e a s c o m p a r e d t o

o t h e r p s y c h i a t r i c d i a g n o s e s . L i t t l e r e s e a r c h h a s d i r e c t l y

c o m p a r e d t h e s u i ci d e r a te s o f ra p i d c y c l i n g a n d n o n -

r a p i d - c y c l i n g p a ti e n t s , w i t h o n e s t u d y f i n d i n g n o s ig n if i-

c a n t d i f f e r e n c e i n s u i c i d e a t t e m p t s i n r a p i d c y c l i n g v e r s u s

n o n - r a p i d - c y c l i n g p a t i e n t s ( W u & D u n n e r , 1 9 9 3 ) .

C l e a r l y t h e r e i s t h e n e e d f o r ef f e c t i v e , a d j u n c t i v e t r e a t -

m e n t f o r d e p r e s s i o n a n d s u i ci d e p r e v e n t i o n i n b i p o l a r

d i s o r d e r , p a r t i c u l a r l y i n p a t i e n t s w i t h r a p i d c y c l i n g b i -

p o l a r d i s o r d e r . C o g n i t i v e a n d b e h a v i o r a l i n t e r v e n t i o n s

d e s c r i b e d i n d e t a i l b y N e w m a n e t al . ( 2 0 0 1 ) a n d J . S . B e c k

( 1 9 9 5 ) a r e r e c o m m e n d e d t o t r e a t d e p r e s s i v e s y m p t o m s

a n d r e d u c e s u ic i d al r is k. T h e t r e a t m e n t c o n t r a c t d e -

s c r i b e d b e l o w m a y a ls o b e u s e d t o r e d u c e t h e r i s k o f s u i-

c i d e b y i n v o l v i n g t h e p a t i e n t ' s s u p p o r t n e t w o r k .

Treatment ontract ing

O u r t r e a t m e n t o f ra p i d c y c l i n g b i p o l a r d i s o r d e r i n -

v o l ve s t h e u s e o f a w r i t t e n t r e a t m e n t c o n t r a c t i n w h i c h

t h e p a t i e n t , w h i l e e u t h y m i c , f o r m u l a t e s a p l a n f o r d e t e c t -

i n g , c o p i n g w it h , a n d p r e v e n t i n g f u t u r e e p i s o d e s o f

m a n i a a n d d e p r e s s i o n ( O t t o , R e i l l y- H a r r in g t o n , K o g a n ,

& W i n e t t , 2 0 0 3 ; R e i l l y - H a r r i n g t o n , K o g a n , O t t o , & S a c h s,

2 0 0 2 ) . F i r s t , t h e p a t i e n t s e l e c t s a s u p p o r t n e t w o r k t o i n -

c l u d e i n t h e t r e a t m e n t c o n t r a c t . T h e s u p p o r t n e t w o r k

m a y c o n s i s t o f t r e a t m e n t p r o v id e r s , t r u s t e d f a m i l y m e m -

b e r s , fr i e n d s , o r e v e n c o w o r k e r s , w i th w h o m t h e p a t i e n t

h a s r e g u l a r c o n t a c t . I n t h e c o n t r a c t , t h e p a t i e n t s p e c i f i e s

t h e e a r l y w a r n i n g s i gn s o f m o o d e p i s o d e s a n d i n s tr u c t s

t h e i r s u p p o r t n e t w o r k t o t a k e s p e c if i c a c t i o n s i n t h e e v e n t

o f n o t i n g m o o d s y m p t o m s . T h e f o l l o w i n g a r e s o m e e x a m -

p l e s o f d i r e c t i o n s t h a t a p a t i e n t m i g h t g i v e t h e i r s u p p o r t

n e t w o r k :

Encourag e me to con tac t my doc tor i f you no t ice tha t I am

becoming manic

Rem ove my cred it cards i f I am spend ing impu ls ive ly

Keep in touch w i th m e i f I appear hopeless and s u ic i da l

S u p p o r t m e m b e r s a r e t y p ic a ll y a s k e d t o a t t e n d s e v er a l

t h e r a p y s e s s i o n s in w h i c h t h e c o n t r a c t i s r e v i e w e d a n d

q u e s t i o n s a r e a n s w e r e d a b o u t b i p o l a r d i s o r d e r a n d i t s


6/10

CBT fo r Rap id Cycl ing 71

t r e a t m e n t . F i na ll y , t h e c o n t r a c t i s s i g n e d b y a ll p a r t i e s a n d

t h e s u p p o r t m e m b e r s b e c o m e a g e n t s o f t h e p a t i e n t 's

p l a n , n o t p e o p l e i m p o s i n g r e s t r i c t i o n s o n t h e p a t i e n t .

T h e c o n t r a c t i de al ly - e n a b l e s p a t i e n t s t o m a i n t a i n c o n t r o l

o v e r t h e i r i l l n es s d u r i n g e p i s o d e s i n w h i c h t h e i r j u d g -

m e n t o r f u n c t i o n in g m i g h t b e c o m p r o m i s e d . T h e l i ke -

l i h o o d o f sw i f t a t t e n t i o n t o e a r l y w a r n i n g s i g n s o f e p i -

s o d e s is a ls o l ik e ly t o i n c re a s e w h e n o p e n c o m m u n i c a t i o n

e x i st s a m o n g p a t i e n t , t r e a t m e n t p r o v i d e r s , a n d s u p p o r t

n e t w o r k .

T r e a t m e n t o f o m o r b i d i t y

H i g h r a t e s o f c o m o r b i d s u b s t a n c e a b u s e a n d a n x i e ty

d i s o r d e r s h a v e b e e n r e p o r t e d i n p a t i e n t s w i t h b i p o l a r d is -

o rd e r (P e ru g i , T o n i , & A k i sk a l , 1 9 9 9 ). M cE l ro y e t al .

( 20 0 1) r e p o r t e d t h a t 4 2 % o f th e i r b i p o l a r s a m p l e m e t c r i-

t e r ia f o r a c o m o r b i d a n x i e ty d i s o r d e r a n d 4 2 % m e t c r i te -

r i a f o r a c o m o r b i d s u b s t a n c e u s e d i s o r de r . T h e p r e s e n c e

o f c o m o r b i d a n x i e ty h a s b e e n a s s o c ia t e d w it h p o o r e r o u t -

c o m e s a n d l o n g e r t i m e s t o r e m i s s i o n i n p a t i e n t s w i t h b i -

p o l a r d i s o r d e r ( F e s k e e t a l . , 2 0 0 0 ) . M o r e o v e r , c o m o r b i d

s u b s t a n c e a b u s e a n d d e p e n d e n c e h a s b e e n s h o w n t o ad -

v e r s el y a f f e c t m e d i c a t i o n c o m p l i a n c e i n p a t i e n t s w i t h

r a p i d c y c l in g b i p o l a r d i s o r d e r ( C a l a b r e s e e t a l. , 2 0 0 1 ) .

T h e r e f o r e , t h e t r e a t m e n t o f c o m o r b i d i t y is a n i m p o r t a n t

a r e a o f f o c us i n o u r t r e a t m e n t o f r a p i d c y c li ng . I n o u r

s m a l l , o n g o i n g , o p e n p i l o t s t u d y o f r a p i d c y c l i n g b i p o l a r

d i s o r d e r, w e h a v e f o u n d p a r t i c u l a r ly h i g h r a t e s o f c o-

m o r b i d a n x i e t y d i s o r d e r s , w i t h 7 o u t o f 9 p a t i e n t s c u r -

r e n t l y m e e t i n g c r i t e r i a f o r a c o m o r b i d a n x i e t y d i s o r d e r ,

i n c lu d in g p an i c d i so rd e r , g en e ra l i zed an x ie ty d i so rd e r , an d

o b s e s s i v e - c o m p u l s i ve d i s o r d e r .

S t r u c t u r e o f T r e a t m e n t

T h e t r e a t m e n t u t i l i z e d i n o u r o n g o i n g o p e n p i l o t

s t u d y o f r a p i d c y c l i ng b i p o l a r d i s o r d e r i s b a s e d o n N e w -

m a n e t al . ( 20 0 1 ) a n d O t t o e t a l. ( 1 9 9 9) a n d c o n s i s ts o f

f o u r f l e x ib l e c o r e m o d u l e s . T h e f ir s t m o d u l e f o c u se s o n

m e d i c a t i o n c o m p l i a n c e a n d p s y c h o e d u c a t io n a b o u t r a p i d

c y c l i ng b i p o l a r d i s o r d e r . I n t h i s m o d u l e , p a t i e n t s

are

t a u g h t t o m o n i t o r a n d r e s p o n d t o d a il y m o o d f l uc t u a-

t io n s, m a n a g e m e d i c a t i o n s i d e e ff e ct s , a n d m a i n t a i n a d e -

q u a t e s l e e p h y g i e n e . T h e s e c o n d m o d u l e t a r g e t s c r i s i s -

m a n a g e m e n t s k i l l s a n d c o p i n g s t r a t e g i e s f o r d e a l i n g w i t h

d e p r e s s i v e a n d m a n i c m o o d s h i ft s , i n c l u d i n g s u i c i d a l a n d

h i g h - r i s k m a n i c b e h a v i o r s . I n t h i s m o d u l e , p a t i e n t s c o n -

s t r u c t t h e t r e a t m e n t c o n t r a c t , i n w h i c h t h e y s p e c i fy a p l a n

f o r d e t e c t i n g , c o p i n g w i t h, a n d p r e v e n t i n g f u t u r e e p i -

s o d e s . T h e t h i r d m o d u l e t a r g e t s s pe c i f i c c o g n i t i v e re -

s t r u c t u r i n g s k i l l s f o r i d e n t i f y i n g a n d r e s p o n d i n g t o d e -

p r e s s i v e a n d m a n i c t h o u g h t s a n d b e l i e fs . Fi na l ly , a f o u r t h

m o d u l e f o c u s e s o n c o g n i t i v e - b e h a v i o r a l sk i ll s f o r m a n a g -

i n g c o m o r b i d d i s o r de r s , i n c l u d i ng a n x i e t y d i s o r d e rs a n d

s u b s t a n c e a b u s e .

I n s u m m a r y , t h e r a p i s t s w o r k i n g w i t h r a p i d c y c l in g p a -

t i e n t s m u s t b e p a r t i c u l a r l y fl e x i b le , c r e a t iv e , a n d a d e p t a t

d e t e c t i n g a n d r e s p o n d i n g t o r a p i d ly s hi f t in g m o o d s . T h u s ,

t h e s e m o d u l e s r e p r e s e n t c o r e a r e a s o f f o c u s, b u t m a y b e

a d a p t e d f l e x i bl y f o r e a c h p a t i e n t .

a s e E x a m p l e

J a s o n i s a 4 2 - y e a r- o l d d i s a b l e d p r o f e s s i o n a l w h o i s s e p -

a r a t e d f r o m h i s w i fe a n d h a s n o c h i l d r e n . U p o n i n t a k e

e v a l u a t i o n , h e w a s d i a g n o s e d w i t h b i p o l a r I d i s o r d e r ,

m o s t r e c e n t e p i s o d e d e p r e s s e d , r a p i d c y c l i n g t y p e ; a l c o -

h o l d e p e n d e n c e i n s u s ta i n e d p a r t ia l r e m i s si o n ; a n d o p i -

o i d d e p e n d e n c e i n s u s t a i n e d f u l l r e m i s s i o n . F u r t h e r e l u -

c i d a t io n o f t h e d i a g n o s e s r e v e a l e d th a t h e h a d h a d s ix

m o o d e p i s o d e s i n t h e p r e v i o u s 1 2 m o n t h s c o n s i s t i n g o f

t w o m a j o r d e p r e ss i v e e p i so d e s a n d f o u r h y p o m a n i c e p i -

s o d e s . J a s o n h a d n o t h a d a fu l l -b l o w n m a n i c e p i s o d e i n

o v e r 1 5 y e a r s , b u t d e s c r i b e d p r e v i o u s e p i s o d e s i n w h i c h

h e h a d d e s t r o y e d p r o p e r t y in f it s o f i r r i t a b l e m a n i a . H i s

r e c e n t b o u t s o f d e p r e s s i o n i n c l u d e d h y p e r s o m n i a , d e -

c r e a s e d i n t e r e s t, f e e l i n g s o f w o r t h l e s sn e s s , l o w e n e r g y ,

d e c r e a s e d c o n c e n t r a t i o n , a n d p a s s i v e s u i c i d a l i d e a t i o n

w i t h n o p l a n o r i n t e n t . B e h a v io r a l ly , J a s o n s t a t e d t h a t h i s

d e p r e ss i v e e p i s o d es i n c l u d e d s p e n d i n g l o n g p e r i o d s o f

t i m e i n b e d , f e e l i n g m i s e r a b l e a b o u t m y s e l f a n d

a b o u t

h o w l it t le I a m a c h i e v i n g . H i s h y p o m a n i c s y m p t o m s i n -

c l u d e d i n c r e a s e d i r ri t ab i li t y, i n c r e a s e d d i s tr a c ti b i li t y, m i l d

r a c i n g t h o u g h t s , i n c r e a s e d a c t i v i t y , i n c r e a s e d s p e n d i n g ,

a n d d e c r e a s e d n e e d f o r s l e e p . J a s o n s t a te d t h a t h is h y p o -

m a n i c e p i s o d e s w e r e r a r e l y p l e a s u r a b l e a s h e e n g a g e d i n

m o r e a r g u m e n t s w i t h h is f r i e n d s a n d f a m i l y a n d f e l t

w i r e d b u t c o u l d a c c o m p l i s h l i tt le .

J a s o n a ls o h a d c o m o r b i d A x i s I d i a g n os e s o f a l c o h o l

a n d o p i o i d d e p e n d e n c e . B o t h w e r e i n v a ri o u s s t a ge s o f

r e m i s s i o n u p o n i n t a k e . H e h a d a 1 3 - y e a r h i s t o r y o f d r u g

a n d a l c o h o l d e p e n d e n c e w i t h in c r e a si n g ly g r e a t e r l e n g t hs

o f s o br i e ty a f t e r e a c h r e l ap s e . H e h a d n o t u s e d a l c o h o l

f o r 9 m o n t h s a n d h a d n o t u s e d o p i o i d s i n 3 y e a r s . L a r g e ly ,

h i s s u b st a n c e u s e c o i n c i d e d w i t h h i s m o o d e p i s o d e s . H e

o f t e n w o u l d u s e o p i o i d s t o c o n t r o l h i s s l e e p - w a k e c y c l e ,

a n d b e w o u l d u s e a l c o h o l t o m o d u l a t e h i s fe e l in g s o f lo w

s e l f - e s t e e m a n d p o o r s e l f - im a g e . H i s l a s t r e l a p s e c o n s i s t e d

o f a 2 -w e e k b i n g e o n a l c o h o l d u r i n g a m a j o r d e p r e s s iv e

e p i s o d e . H e s u b s e q u e n t l y c h e c k e d h i m s e l f i n to a 2 8 -d a y

r e h a b a n d t h e n m o v e d t o a s o b e r ha lf w a y h o u s e . H e m o v e d

t o hi s o w n a p a r t m e n t a b o u t 3 m o n t h s p r i o r t o o u r i n t a k e

e v a l u a t i o n .

J a s o n a l s o h a d s e v e r a l p s y c h o s o c i a l s t r e ss o r s , o r l o o s e

e n d s , a s h e o f t e n d e s c r i b e d t h e m . T h e f i r s t i n v o l v e d h i s

m a r r i a g e o f t h e p a s t 5 y e a r s. T h i s w as J a s o n ' s t h i r d m a r -

r i a ge , a n d h e a n d h is w i fe h a d b e e n s e p a r a t e d f o r t h e p a s t

3 y e a r s a f t e r a r e l a p s e o n o p i o i d s . T h e y h a d a c o n t e n t i o u s

r e l a t i o n s h ip w i t h lo n g p e r i o d s o f n o c o m m u n i c a t i o n


7/10

7 2 R e i l l y - H a r r i n g t o n K n a u z

p u n c t u a t e d b y h i g h l e v el s o f n e g at i v e e m o t i o n s . O v e r a l l,

J a s o n s t a t e d th i s h i s w i fe b l a m e d h i m f o r e v e ry t h i n g t h at

w e n t w r o n g a n d h e s p e n t h i s t i m e a c t i n g a s i f s h e is

r i g h t a n d d o i n g w h a t [ h e ] c a n t o g e t h e r f o r g iv e n e s s .

J a s o n a l s o h a d a s e c o n d s i g n i f i c a n t s t re s s o r. H e h a d b e e n

d e e m e d d i s a b l e d f o r t h e p a s t 3 y e a rs , y e t h e w a n t e d t o r e-

t u r n t o h i s p r e v i o u s c a r e e r . H e h a d l o s t t h e a b i l i t y t o p e r -

f o r m h i s j o b d u e t o h is u s e o f s u bs t a n c e s o n h i s j o b a n d

t h e s u s p e n s i o n o f h i s l i c e n s e . A s h e s t a t e d , I j u s t d o n ' t

s e e h o w I c a n b e a n y o n e u n l e s s I g e t m y j o b a n d m y w i fe

b a c k j u s t l i k e i t w as b e f o r e .

A t t h e s t a r t o f t r e a t m e n t , J a s o n w a s r e c o v e r i n g f r o m a

m a j o r d e p r e s s iv e e p i s o d e a n d w a s b e g i n n i n g t o c y cl e i n t o

a h y p o m a n i c e p i s o d e . H e n o t e d t h a t h is s l ee p w as b e c o m -

i n g i n c r e a s i n g l y e r r a ti c , g o i n g f r o m h y p e r s o m n i a t o a d e -

c r e a s e d n e e d f o r s l e ep f o l lo w e d b y a n o t h e r p e r i o d o f hy -

p e r s o m n i a . D u r i n g t h e p e r i o d s o f d e c r e a s e d s l e e p , J a s o n

w o u l d n o t i c e t h a t h e w a s i r r i ta b l e a n d w o u l d b e c o m e

m o r e e a s i l y d i s t r a c t e d .

F r o m t h e o n s e t o f t r e a t m e n t , h i s s y m p t o m s w e r e c o m -

p e l l i n g a n d n e e d e d i m m e d i a t e a t t e n t i o n . A f t e r t h e i n t a k e

e v a l u a t i o n , i t w a s a p p a r e n t t h a t t h e f i r s t s e s s i o n n e e d e d t o

i n c l u d e a p s y c h o e d u c a t i o n a l a p p r o a c h r e g a r d i n g h i s s le e p

p a t t e r n s a n d a n i m m e d i a t e d i s c u s s i o n a b o u t t h e r o le o f

s l e e p lo s s a n d h y p o m a n i c s y m p t o m s . T h e f ir st s te p i n -

v o l v e d d is c u s s in g h i s s l e e p p r o b l e m s w i t h h is p s y c h o p h a r -

m a c o l o g i s t . I t w a s a p p a r e n t t h a t o n e o f h is s l e e p a i ds , a

t ri c yc l ic a n t i d e p r e s s a n t , m a y h a v e b e e n p u t t i n g h i m t o

s l e e p i n t h e s h o r t - r u n , b u t m a y h a v e b e e n e x a c e r b a t i n g

h i s m o o d c y c l in g i n t h e l o n g r u n , c o n t r i b u t i n g t o a d e -

c r e a s e d n e e d f o r s l e e p t h e f o l lo w i n g n ig h t . H e w a s i m m e -

d i a t e l y s w i t c h e d t o a s l e e p a i d t h a t w a s l e s s l i k e l y t o e x a c -

e r b a t e h i s m o o d c y c l i ng . D u r i n g t h e f i r s t s e s s io n , w e

d i s c u ss e d p r o p e r s l e e p h y g i e n e a n d i m m e d i a t e l y e m -

p l o y e d s e v e r al b e h a v i o r a l c h a n g e s t o r e g u l a t e h i s s l e e p

c y cl e. T h e s e s t r at e g i e s i n c l u d e d a v o i d i n g d a y t i m e n a p -

p i n g , w a k i n g a n d s l e e p i n g a t r e g u l a r t i m e s , d e c r e a s i n g

t h e a m o u n t o f s t i m u l i j u s t b e f o r e b e d t i m e ( e .g ., a v o id i n g

r e a d i n g h o r r o r n o v e l s i n b e d ) , a v o i d i n g c a f f e i ne a f t e r

1 2 :0 0 n o o n ( i d e al l y , r a p i d c y c l i n g p a t i e n t s s h o u l d a v o i d

c a f f e in e u s e e n t i r e ly ) , a n d b u y i n g a s e c o n d a l a r m t o h e l p

h i m a r i s e i n t h e m o r n i n g . T h o u g h i t i s d i f f i c u l t t o d e t e r -

m i n e w h i c h o f th e p h a r m a c o l o g i c a l o r b e h a v i o r a l i n te r -

v e n t i o n s w as t h e m o s t i m p o r t a n t , i t w a s a p p a r e n t t h a t b y

t h e s e c o n d s e s si o n J a s o n ' s s l e e p w a s m o r e r e g u l a r a n d ,

s u b s e q u e n t l y , h is m o o d h a d s t a b i l i z e d .

S e s si o n s 2 t o 6 c o n t i n u e d w i t h a p s y c h o e d u c a t i o n a l

a n d b e h a v i o r a l fo c u s. W e b e g a n w i t h t h e u s e o f m o o d

c h a r t i n g , w h i c h i n v o l v e d h a v i n g J a s o n c h a r t h i s h i g h e s t

a n d l o w e s t m o o d e a c h d ay . H e w a s a ls o a s k e d to m a r k

h o w m a n y h o u r s h e h a d s l e p t o n a n i g h t ly b a si s a n d w h a t

m e d i c a t i o n s h e h a d t a k e n f o r h is s y m p t o m s . U s i n g a d a i ly

m o o d c h a r t a l l o w e d J a s o n t o t a k e a s t e p b a c k f ro m h i s

m o o d s y m p t o m s i n o r d e r t o i de n t i f y p a t t e r n s o f be h a v i or ,

t o b e g i n a g e n e r a l d i s c u s s i o n o f t h e c o n n e c t i o n b e t w e e n

e v e n t s i n h i s l i fe a n d h i s f e e l i n g s , a n d t o f e e l m o r e i n c o n -

t r o l o f h i s i l l n e s s .

T h e u s e o f m o o d c h a r t i n g a l so s e g u e d i n t o m o r e s p e -

c i f ic d is c u s s i o n s a r o u n d h i s b i p o l a r d i s o r d e r . I t is i m p o r -

t a n t t o n o t e t h a t t h e u s e o f p s y c h o e d u c a t i o n w a s g e a r e d

t o w a r d J a s o n ' s l e v e l o f u n d e r s t a n d i n g a r o u n d h i s il ln e ss .

H e w a s a h ig h l y i n t e l l i g e n t p e r s o n w h o w a s w e l l r e a d o n

h i s p s y c h i a t r ic d i a g n o s e s . S i m p l y g o i n g o v e r t h e s y m p -

t o m s o f b i p o l a r d i s o r d e r w o u l d h a v e l i k e ly b e l i t t l e d h is

i n t e l l i g e n c e a n d d a m a g e d t h e t h e r a p e u t i c a l l i a n c e. I n -

s t e a d , t h e f o c u s w a s o n h i s k n o w l e d g e o f h i s m o o d s y m p -

t o m s a n d a n y g a p s in u n d e r s t a n d i n g t h a t h e m a y h a v e

h a d . I n f a c t, g i v e n h i s i n t e l l i g e n c e , h e w a s g i v e n j o u r n a l

a r t ic l e s d e s c r i b i n g b e h a v i o r a l a n d c o g n i ti v e a p p r o a c h e s

t o h is m o o d s y m p t o m s . W e h a d m a n y a c ti v e d i s c u ss i o n s

a r o u n d t h e s e a rt i c le s t h a t s e e m e d t o m a k e h i m f e e l m o r e

i n c h a r g e o f h i s t r e a t m e n t a n d m o r e o n t h e c u t t i n g

e d g e o f r e s e a r c h . I t s e e m e d m o r e i m p o r t a n t t o m a k e

J a s o n f e e l e n g a g e d i n h is t r e a t m e n t t h a n t o s im p l y l e c t u r e

h i m o n t h e s i g n s a n d s y m p t o m s o f hi s d is o r d e r.

I n a d d i t i o n t o p s y c h o e d u c a t i o n , a c ti v it y s c h e d u l i n g

b e c a m e a k e y b e h a v i o r a l i n t e r v e n t i o n d u r i n g t h e f i r st s ix

s e s s io n s . J a s o n o f t e n o s c i l l a t e d b e t w e e n t r y i n g to d o t o o

m u c h d u r i n g h is h y p o m a n i a s a n d t h e n c r a sh i n g a n d

b u r n i n g . D u r i n g d e p r e ss i v e e p i s o d e s , h e w o u l d r u m i -

n a t e a b o u t h o w h e w a s a f a i lu r e b e c a u s e h e w a s u n a b l e t o

d o a n y t h in g . T h e g o a l w a s t o f i n d a m a n a g e a b l e p a t t e r n

o f a c t i vi t ie s . H o w e v e r , i t w a s c l e a r t h a t a c t iv i t y s c h e d u l i n g

w a s s t i r ri n g u p a u t o m a t i c t h o u g h t s o f b e i n g a f a il u r e

a n d t h a t e v e r y t h i n g w a s h i s f a u l t. I t w a s a p p a r e n t t h a t

t h e s e i n t e r f e r i n g t h o u g h t s n e e d e d t o b e a d d r e s s e d m o r e

t h o r o u g h l y . O t h e r w i s e , f o r a l l i t s g o o d i n t e n t i o n s , t h e r -

a p y w o u l d s i m p l y b e a r e p e t i t i o n o f h is l i f e - - s c h e d u l i n g

t o o m a n y a c t i v i t ie s t o a v o i d f e e l i n g s o f f a i l u r e a n d i n c o m -

p e t e n c e a n d t h e n c r a s h i n g a n d b u r n i n g a n d c o n f i r m -

i n g h i s b e l i e f s a b o u t h i m s e l f b y d o i n g n o a c t iv i t ie s . T h e

p a c e o f h is a c ti v i ty s c h e d u l i n g a l s o s e e m e d t o m i m i c h i s

r a p i d c y c l i n g m o o d s y m p t o m s ; t o o m a n y a c ti v it ie s o n e

w e e k a n d t h e n t o o l it t le o r n o n e t h e f o l l o w i n g w e e k . W e

d e c i d e d to u s e t h e o n e r u l e . H e a g r e e d t o d o on t h i n g

w e l l o v e r t h e n e x t w e e k i n s t e a d o f fo c u s i n g o n a l l h i s ac -

t i vi t ie s a t o n c e . I n t h i s c a s e , J a s o n a g r e e d t o g e t b a c k t o a

r e g u l a r e x e r c i s e r o u t i n e b u t t o d o o n l y o n e e x e r c i s e , r u n -

n i n g . W e a l so b e g a n t o c h a l l e n g e h i s a u t o m a t i c t h o u g h t s .

H o w e v e r , i t w a s a p p a r e n t t h a t J a s o n w a s e m p l o y i n g t h e

s a m e z e a l i n o u r d i s c u s s i o n s o f c o g n i t i v e s t ra t e g i e s a s h e

h a d w i th h i s a c ti vi ty s c h e d u l i n g - - f o r e x a m p l e , n e e d i n g

t o c o m p l e t e t h e t h o u g h t r e c o r d p e r f e c t l y o r i t ( o r h e )

w o u l d b e w o r t h l e s s. T h e r e f o r e , w e b e g a n m o d i f y i n g t h e s e

p e r f e c t i o n i s t ic b e li e f s r e g a r d i n g h o m e w o r k a s s i g n m e n t s .

F r o m S e s s io n 6 u n t i l t h e e n d o f o u r 1 2 m o n t h s o f

t r e a tm e n t , w e e x a m i n e d J a s o n 's m o o d s y m p t o m s f r o m

b o t h b e h a v i o r a l a n d c o g n i t iv e p e r s p ec t i v es . I t b e c a m e


8/10

C B T f o r R a p i d C y c l i n g 7 3

c l e a r th a t h i s a u t o m a t i c t h o u g h t s w e r e d r i v e n a r o u n d a

s t r o n g d e s i r e t o c o r r e c t h i s l i f e 's p r o b l e m s d u e t o h i s b i -

p o l a r d i s o r d e r a n d h is s u b s t a n c e d e p e n d e n c e . I n b o t h

c a se s , t h e p a t i e n t d e s c r i b e d h o r r i f i c j o u r n e y s o n t h e

r o l l e r c o a s t er o f h i s s y m p t o m s . H e d e s c r i b e d p e r i o d s o f

e x t r e m e l ow s s o m e t i m e s i m m e d i a t e l y f o l lo w e d b y i rr i ta -

b l e h i g h s , a n d h e a l s o d i s c u s s e d l o n g s t r e t c h e s o f s u b -

s t a n c e u s e a n d t h e n p e r i o d s o f s o b r ie t y . I n a l l i n s t a n c e s , i t

w a s a p e r s i s t e n t b a t t l e o f e x t r e m e i l l n e ss a n d d i s a b i l i t y f o l-

l o w e d b y a r e t u r n t o a h i g h l e v e l o f f u n c t i o n i n g . E a c h s u b -

s e q u e n t d o w n t u r n r e s u r r e c t e d h i s b e l ie f s t h a t h e w a s a

f a i lu r e a n d a l o s e r b e c a u s e h e c o u l d n o t k e e p h i s m o o d s

s t a b le a n d h e c o u l d n o t m a i n t a i n s o b r i et y .

T h o u g h i t w a s o b v i ou s t h a t h i s f e e l i n gs o f f a i lu r e a n d

i n c o m p e t e n c e w e r e t h e r e l o n g b e f o r e h i s f ir s t m o o d e p i -

s o d e , w e d e c i d e d t o r e m a i n f o c u s e d o n t h e h e r e -a n d - n o w ,

a n d w e b e g a n t o c h a l l e n g e h i s b e l i e f s a b o u t h i s il l n e s s

a n d h i s s o b ri e ty . W e e x a m i n e d w h a t r e s e a r c h e r s k n o w

a b o u t t h e c o u r s e o f h i s d is o r d e r s , b u t w e a l so b e g a n t o

c h a l l e n g e h i s b el i ef s a b o u t h i m s e l f a n d w h a t h e w a s ca -

p a b l e o f c o n t ro l l i n g . W e d i sc u s s e d t h e d i l e m m a t h a t w as

i n h e r e n t w i t h b o t h d i s o r d e r s ( i .e ., y o u r m o o d e p i s o d e s o r

u r g e s t o u s e m a y b e c o m p l e t e l y o u t o f y o u r c o n t r o l , b u t i t

i s y o u r o b l i g a t i o n t o d o a n y t h i n g i n y o u r p o w e r t o m a i n -

t a i n a s m u c h c o n t r o l a s p o s s i b l e ) . W e r e v i e w e d h i s p a s t

e x p e r i e n c e s , a t t i m e s w i th p a i n f u l e m o t i o n s t i e d t o h i s

n u m e r o u s l o w p o i n t s. W e a ls o e x a m i n e d a n d c h a l l e n g e d

h i s a u t o m a t i c t h o u g h t s a r o u n d d a i l y a c t iv i t ie s a n d c u r -

r e n t e x p e r i e n c e s . T h o u g h t r e c o r d s p r o v e d u s e f u l f o r e x-

a m i n i n g h i s d a i l y l i fe , a n d t h e s e u s u a l l y l e d t o d e e p e r d i s -

c u s s i o n s a b o u t h i s p a s t e x p e r i e n c e s a n d h i s b e li e f s .

D e e p e r d i s c u s s i o n s o f t e n l e d to a n o t h e r e r r o n e o u s b e -

l i e f a b o u t h is i l ln e s s. H e b e l i e v e d t h a t i f h e c o u l d m a i n -

r a in h i s so b r i e t y a n d s ta y o u t o f a m o o d e p i s o d e , t h e n h e

w o u l d b e c u r e d . I t w a s a p p a r e n t t h a t J a s o n h a d a d i ff i -

c u l t ti m e a c c e p t i n g h i s d i a g n o s e s o f b i p o l a r d i s o r d e r a n d

s u b s t a n c e d e p e n d e n c e . G i v e n t h e c o u r s e o f h i s i l l ne s s e s ,

h e w a s a b l e , m a n y t i m e s , t o r e t u r n t o a s t a b l e , e u t h y m i c

p e r i o d o f h i g h f u n c t i o n i n g . H i s s t r o n g d e s i re t o r e t u r n t o

h i s s e p a r a t e d w i f e a n d h i s d e s i r e t o r e t u r n t o h i s c a r e e r

w e r e i n d i c a t i v e o f th i s w is h t o m a k e i t a l l b e t t e r a n d b e

c u r e d . I n s t e a d o f g o i n g a f te r th i s e r r o n e o u s w i sh t o b e

c u r e d o f hi s b i p o l a r d i s o r d e r t h r o u g h a r a t i o n a l d i s c o u r s e

o f t h e c h r o n i c i t y o f t h e i l l ne s s, w e d e c i d e d t o d i g d e e p e r

a n d b e g a n i n t r o d u c i n g t h e n o t i o n o f c o re b e l ie f s . I t w a s

a p p a r e n t f r o m h i s d i s c u s s io n o f h is e a r ly c h i l d h o o d t h a t

h e w a s r a i s e d i n a r a t h e r h a r s h , h y p e r c r i t i c a l e n v i r o n -

m e n t . H e d e s c r i b e d d i f f ic u l t e x p e r i e n c e s , f o r e x a m p l e ,

s h o w i n g h i s p a r e n t s a n e a r l y s t ra i g h t- A r e p o r t c a r d o n l y

t o b e q u e s t i o n e d a b o u t t h e o n e A - m i n u s . C u r r e nt l y , h i s

p a r e n t s b a r e l y s p o k e t o h i m b u t d i s c l o s e d th a t w h e n h e

r e t u r n e d t o a n o r m a l l if e o f a c a r e e r a n d a w i f e , t h e y

w o u l d c o m e b a c k i n t o h i s li fe . A g a i n , w e b e g a n t o m a k e

o f t e n p a i n f u l c o n n e c t i o n s o f th i s st yl e o f p a r e n t i n g a n d

h o w i t m a y h a v e c o n t r i b u t e d t o a c o r e b e l i e f o f f e e l i n g u n -

l o v a b le a n d h o w t h o s e t e n t a c l e s r e a c h e d t o h is f e e li n g s o f

f a i lu r e , h is b i p o l a r d i s o r de r , a n d h i s c u r r e n t f u n c t i o n i n g .

H i s b i p o l a r d i s o r d e r a n d h i s s u b s t a n c e d e p e n d e n c e f i t

t o o w e l l in t o t h is b e l i e f sy s te m a n d o f t e n f u e l e d d e p r e s -

s iv e e p i s o d e s a n d u r g e s t o u s e. ( D u r i n g o n e s e s s i o n , J a s o n

c o n n e c t e d t h a t h i s n i g h t l y u rg e s t o u s e w e r e r e l a t e d t o h is

r u m i n a t i v e t h i n k i n g a r o u n d h i s d a i l y a c t i v it i e s a n d h i s

s e l f - d e p r e c a t i n g li st o f e v e r y t h in g h e d i d n o t f i n is h t h a t

d a y . )

C o g n i t iv e b e h a v i o r a l t h e r a p y w i t h J a s o n w a s p h a s e d

o u t a f t e r 1 2 m o n t h s o f w e e k l y vi si ts . H i s d e s i r e n o t t o h a v e

a c h r o n i c i l ln e s s w a s n o r m a l i z e d , a n d t h o u g h t h is w i sh

n e v e r f a d e d , w e d i s c u s se d h o w h e c o u l d m a n a g e t h is

y e a r n i n g to b e n o r m a l . W e a g r e e d t o s u s p e n d t re a t -

m e n t w h e n i t b e c a m e a p p a r e n t t h a t hi s s y m p t o m s h a d

s t a b i l i z e d a n d h e w as n o l o n g e r r a p i d c y cl i n g ( i. e .,

h a d d r o p p e d t o t w o m o o d e p i s o d e s i n th e p r e v i o u s 12

m o n t h s ) . W e a g r e e d t o s u s p e n d t r e a t m e n t t o s o l i di f y h i s

g a i n s a n d t o h a v e a se n s e o f s u c c e s s i n t r e a t m e n t . H e d i d

b e l i e v e u p o n t e r m i n a t i o n t h a t h e s t i ll h a d b i p o l a r d i s -

o r d e r , b u t f e l t p r o u d t h a t h e w a s c o n t r o l l i n g w h a t h e

c o u l d o f h i s m o o d s y m p t o m s a n d t h a t h e w a s t a k i n g a w a y

t h e l a b e l o f r a p i d c y c li n g . H e a l s o a s k e d i f h e c o u l d r e -

t u r n t o t r e a t m e n t w h e n h e d e c i d e d t o r e t u r n t o w o r k o r i f

h is m o o d s y m p t o m s b e c a m e m o r e s e ve re . H e p r e d i c t e d ,

p r o b a b l y a c c u r a t e l y , t h a t h is c o r e b e l i e f s w o u l d r o a r

l o u d l y w h e n h e d e c i d e d t o r e e n t e r t h e w o r k f o rc e .

O f n o t e , J a s o n d i d h a v e o n e h y p o m a n i c e p i s o d e a n d

o n e b r i e f , m i l d d e p r e s s i v e e p i s o d e d u r i n g o u r 1 2 m o n t h s

o f t r e a t m e n t . I n b o t h i n s t a n c e s , w e u t i l i z e d a b e h a v i o r a l ,

c ri si s m o d e o f t r e a t m e n t , f o c u s i n g o n s a fe ty , p r o b l e m

s o lv i ng , a n d r i sk m a n a g e m e n t . A f t e r t h e s e t w o m o o d e p i -

s o d e s h a d e n d e d , w e t h e n u s e d t h e s e e x p e r i e n c e s t o fu r -

t h e r o u r d i s c u s s i o n o f t h e i n t e r f a c e o f h i s c o g n i t i o n s , h i s

f e e l i n g s , a n d h i s m o o d e p i s o d e s . A l s o o f n o t e i s o u r i n t e r -

m i t t e n t d i s c u s s i o n o f h i s s u b s t a n c e u s e a n d h i s a t t e n -

d a n c e a t A A s u p p o r t g r o u p m e e t in g s . T h o u g h w e d i d n o t

c o n d u c t o u t r i g h t s u b s t a n c e a b u s e c o u n s e l i n g , to i g n o r e

t h a t p o t e n t i a l l y d e v a s t a t in g c o m o r b i d c o n d i t i o n w o u l d

h a v e b e e n f a t a l t o th e t r e a t m e n t o u t c o m e . W e f o c u s e d o n

h i s u r g e s t o u s e a n d c o n t i n u a l l y r e t u r n e d t o b e h a v i o r a l

i n t e r v e n t i o n s a n d c o g n i t iv e r e s t r u c t u r in g . W e a l s o h a d

s e v e r a l d i s c u s s i o n s o n h o w t o h a n d l e h i s r e l a t i o n s h i p w i t h

h i s w i fe a n d h i s p a r e n t s w i t h o u t f u r t h e r e x a c e r b a t i n g t h e

s i t ua t i o n . W e u s e d c r i si s m a n a g e m e n t t e c h n i q u e s s u c h a s

d i s t r a c t i o n , b e h a v i o r a l r e h e a r s a l , a n d s e l f - s o o t h i n g sk i ll s .

T h e k e y p o i n t w a s t o m a k e t h e s i t u a t i o n s l e s s s t r e s sf u l i f

t h e y c o u l d n o t b e a v o i d e d .

G i v e n t h e n a t u r e o f r a p i d c y c l i n g b i p o l a r d i s o r d e r , i t

w o u l d b e d i f f i c u l t t o r e v ie w e v e r y i n t e r v e n t i o n t h a t w a s

u s e d w i t h J a s o n . H o w e v e r , t h e k e y p o i n t i s t h a t a t h e r a p i s t

n e e d s t o b e f l e x ib l e , c r e at i ve , a n d e m p a t h e t i c t o g u i d e

t h e i r p a t ie n t s t o g r e a t e r c o n t r o l o f th e i r m o o d s y m p t o m s .


9/10

7

R e i l l y - H a r r i n g t o n K n a u z

A v a s t a r s e n a l o f b e h a v i o r a l a n d c o g n i t i v e s t r a t e g i e s i s

n e e d e d t o h e l p t a m e t h e m o o d e p i s o de s .

C o n c l u s i o n s

W h i l e n e a r l y a q u a r t e r o f b i p o l a r p a t i e n t s m a y m e e t

c r i t e r i a f o r r a p i d c y c l i n g , t h i s c h a l l e n g i n g p o p u l a t i o n h a s

b e e n e x c l u d e d f r o m p r e v i o u s t r ia l s o f c o g ni t i v e- b e h a v -

i o r a l t h e r a p y f o r b i p o l a r d i s o r d e r . H o w e v e r , C B T o f f e rs

n u m e r o u s s t r a t e g i es to i m p r o v e f u n c t i o n i n g a n d r e d u c e

r e l a p s e i n t h e s e p a t i e n t s . W e a r e i n t h e p r o c e s s o f c o n -

d u c t i n g a s m a l l , o p e n t r i al o f C B T f o r r a p i d c y c l er s a n d

p l a n t o c o n d u c t a l a r g e r r a n d o m i z e d c o n t r o l l e d t r i a l i n

t h e n e a r f u t u r e . W e a r e h o p e f u l t h a t t h i s a rt i c l e w i ll g e n -

e r a t e a g r e a t e r c l i n i ca l a n d r e s e a r c h i n t e r e s t i n t r e a t i n g

p a t i e n t s w i t h a r a p i d c y c l i n g c o u r s e o f b i p o l a r d i s o r d e r .

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