Upload
rizsamaru
View
35
Download
5
Embed Size (px)
DESCRIPTION
AV block
Citation preview
LAPORAN KASUS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : MUIM
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 79 tahun
Alamat : Denpasar
Pekerjaan : -
Agama : Hindu
Status : Sudah menikah
Tanggal MRS : 13 Maret 2015 / 17.54.44 WITA
2. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Riwayat Pingsan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke EMERGENCY JANTUNG RSUP Sanglah dengan keluhan
riwayat pingsan sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit.
Sebelumnya pada tanggal 11-13 Maret 2015 pasien dirawat di RS Prima
Medika dan pada tanggal 13 Maret 2015 pasien dirujuk ke RSUP Sanglah.
Pasien mengaku pingsan tiba-tiba tanpa didahului gejala. Setelah pingsan,
pasien mengeluh sakit kepala, lemas, kembung, dan mual. Saat pemeriksaan
di ruang emergency PJT pasien hanya merasa lemas.
Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan
Pasien pernah mengalami CAD (Coronary Artery Disease) post PCI
(Percutaneous Coronary Interventions) pada tahun 2006, 2007, dan 2008.
Pasien juga mengalami DM tipe II terkontrol. Pasien rutin untuk check-up
kesehatan di RS Prima Medika. Pasien mengaku tidak memiliki riwayat
hipertensi atau stroke. Pasien mengkonsumsi Novorapid (Rapid Insulin) 3x6
mg/hari, Simvastatin 1x20mg/hari, Acitral 3 x 5 ml/hari, Clopidogrel 1x 75
mg/hari, Pantoprazol 1x 20 mg/hari. Pasien telah melakukan pemeriksaan
EKG dan Echocardiografi sebelumnya.
1
Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama dengan
pasien. Tidak ada riwayat penyakit jantung koroner, kematian mendadak dan
stroke disangkal oleh pasien.
Riwayat Sosial dan Personal
Pasien tidak bekerja karena dibilang sering lemas dan sesak. Kebiasaan
merokok dan konsumsi alkohol disangkal oleh pasien.
3. PEMERIKSAAN FISIK (13/03/2015)
Tanda-Tanda Vital
Keadaan Umum : Sedang
Gizi : Cukup
Skor nyeri : 0/10
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4 V5 M6 (compos mentis)
Tindakan Resusitasi : Tidak
Tekanan darah : 130/79 mmHg
Nadi : 32 x/menit
Laju respirasi : 18 x/menit
Suhu axilla : 36O C
Tinggi badan : 175 cm
Berat badan : 70 kg
BMI : 22,86 kg/m2
Saturasi Oksigen : 99% dengan nasal kanul (2 liter/menit)
Pemeriksaan Umum
Kepala : Konjungtiva N/N, sklera N/N, edema palpebra -/-, refleks pupil
+/+ isocore, cyanosis -/-,
Leher : Inspeksi : Perubahan warna kulit (-), luka (-), massa (-)
Palpasi : JVP PR ± 0 cmH2O, pembesaran kelenjar tiroid (-)
Thoraks : Simetris
2
Cor : Inspeksi : Ictus cordis terlihat normal, pulsasi pada
apex
Palpasi : Ictus cordis
Perkusi : Batas atas ICS II
Batas bawah ICS IV
Batas kanan PSL Dextra
Batas MCL Sinistra
Auskultasi : S1 tunggal S2 tunggal reguler, extra systole
(-), gallop (-), murmur (-), friction rub (-)
Pulmo : Inspeksi : Simetris, luka (-), tanda inflamasi (-)
Palpasi : Vocal fremitus normal/normal
Perkusi : Batas paru-hati ICS 6 MCL Dextra
Auskultasi : Vesikular Ronki
Wheezing
Abdomen :
Inspeksi : Distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
Palpasi : Hati tidak teraba, lien tidak teraba, balottemen -/-
Extremitas:
Inspeksi : Tanda inflamasi (-), cyanosis (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Hangat + + Edema - -
+ + - -
3
+
+
+
+
+
+
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
4.1 EKG (13/03/2015) (Emergency PJT)
Gambar 1. EKG LED I-III, aVR, aVL, aVF, dan V1-V6
Gambar 2. EKG LED I, II, dan III Panjang
4
Hasil EKG pasien dapat dilihat pada Gambar 1 dan 2.
High degree AV Block 2:1
Heart rate 55 bpm reguler, axis normal, gelombang P normal, ada yang
berhubungan dengan komplek QRS dan ada yang tidak berhubungan dengan
kompleks QRS, PR interval tidak bisa dievaluasi, kompleks QRS normal sempit,
segmen ST normal, gelombang T normal.
5
4.2 X-Ray (11/03/2015)
Gambar 3. Foto X-ray Thorax
Hasil pemeriksaan X-ray thorax dapat dilihat pada Gambar 3.
Jenis Foto : AP
Deskripsi :
1. Cor : CTR : 58 %, Waist Normal, Segmen Aorta Normal,
Segmen Pulmonal Normal
2. Pulmo : Tidak tampak cavitas / infiltrate / konsolidasi
Corakan vascular paru, meningkat
Hilus kanan dan kiri, tak menebal
3. Sinus phrenicocostalis : Kanan tajam, kiri tajam
6
4. Diaphragma : Normal
5. Tulang-tulang : Kanan kiri normal
6. Soft tissue : Normal
7. Trakea dan mediastinum : Trakea di midline, sudut carina dalam batas
normal. Tak tampak adanya pelebara mediastinum atau masa.
Kesan : Foto Thorax Normal
4.3 Laboratorium
Tabel 1.1 Faal Ginjal (11/03/2015) / Prima Medika
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remark
BUN 20,9 mg/dL 8.00-23.00
Creatinine 1.2 mg/dL 0.70-1.20
Tabel 1.2 Faal Ginjal (14/03/2015)
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remark
BUN 22.07 mg/dL 8.00-23.00 Urease
Creatinine 1.34 mg/dL 0.70-1.20 Tinggi
Tabel 1.3 Faal Ginjal (21/03/2015)
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remark
BUN 26 mg/dL 8.00-23.00 Urease
Creatinine 1.36 mg/dL 0.70-1.20 Tinggi
Tabel 2. Faal Hati (11/03/2015) / Prima Medika
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remark
SGOT 52 U/L <33 Tinggi
SGPT 51 U/L <50 Tinggi
Tabel 3. Kimia Jantung (11/03/2015) / Prima Medika
7
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remark
CKMB 2,29 ng/mL <6,0
Troponin <0,01 Ug/L <0,01
Tabel 4.1 Elektrolit (11/03/2015) / Prima Medika
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remark
Sodium (Na) 137 mmol/L 136 - 145
Potassium (K) 4,0 mmol/L 3,5 – 5,1
Chlorida (Cl) 104 Mmol/L 98 – 106
Tabel 4.2 Elektrolit (23/03/2015)
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remark
Sodium (Na) 138 mmol/L 136 - 145
Potassium (K) 4,5 mmol/L 3,5 – 5,1
Tabel 5. Kimia Klinik (14/03/2015)
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remark
Cholesterol Total 150.44 µg/dL 140.0-199.0
HDL Cholesterol 37.13 mg/dL 40-65
LDL Cholesterol 109.16 mg/dL 0-100.00 Tinggi
Trigliserida 97.15 mg/dL 0-150.00
Uric Acid 6.77 mg/dL 2.00-7.00
Tabel 6. Darah Lengkap (16/03/2015)
8
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remark
WBC 12,1 103/μL 4,10 – 11,0 Tinggi
-Neu 9,80 2,50-7,50 Tinggi
-Ly 1,34 1,00 – 4,00
-Mo 0,890 % 1,00 – 1,20 Rendah
-Eo 0,010 % 0,00 – 5,00
-Ba 0,053 % 0 ,00– 2,00
RBC 4,59 106/μL 4,50 - 5,90
HGB 13,1 g/dL 13,5 – 17,5
HCT 40,1 % 41,0 – 53,0
MCV 87,5 fL 80,0 – 100,0
MCH 28,6 g/dL 26,0 – 34,0
MCHC 32,7 g/dL 31,0 – 36,0
PLT 170 103/μL 150 – 440
RDW 12,5 % 11,6 – 14,8
MPV 6,25 fL 6,80-10,0
9
Tabel 7. Faal Hemostasis (16/03/2015)
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remark
Hematologi
BT 2.00 Menit 1.00-3.00
CT 10.30 Menit 5.00-15.00
PPT
PPT 9.4 Detik < 2 detik memanjang
INR 0.81 mmHg 35.00-45.00
Kontrol PPT 9,8
APTT
Kontrol
APPT
32.5 mmol/L Normal = Perbedaan
dengan control < 7
detik
APPT 40.6 mmol/L Tinggi
5. DIAGNOSIS
Obs Syncope ec Symptomatic Bradikardi
- High Degree AV Block 2 : 1 et causa suspect SND (Sinus Nodus
Dysfunction)
- Post AF SVR
CHADS VASc Score : 3
HAS BLED Score : 3
- CAD post PCI (2006,2007,2008)
- DM Tipe II
- ACKD (Acute Chronic Kidney Disease)
←
6. TERAPI (13 Maret 2015)
- IVFD NaCl 0.9% 8 tpm
- O2 2 lpm nasal kanul
- Antacid 3 x 2 cth
- Ramipril 1 x 2,5 mg
10
- Simvastatin 1 x 20 mg
- Clopidogrel 1 x 75 mg
- Sulfas Atropine 0,5 mg IV/5 menit sampai dosis maksimal 3 mg
Drip Dopamin 5 mcg/kg BB/menit (uptitrated/ dosis maksimal 10 mg)
- Pantoprazol 1 x 40 mg
7. RENCANA TERAPI
- Planning PPM (Permanent PaceMaker)
- Warfarin (sesuaikan dengan INR)
8. MONITORING
- Vital sign dan keluhan
- EKG
- Cairan masuk dan cairan keluar 24 jam
- Cek faal hemostasis
11
FOLLOW UP 24 April 2015
S : Sesak Nafas (-), Nyeri Dada (-), Berdebar (-), BAB/BAK dalam batas normal
O :
Kesadaran : Kompos Mentis
Tensi : 110/60 mmHg
Nadi : 70x/menit
RR : 18x/menit
Mata : anemia (-), ikterus (-)
JVP : 0 cm H2O
Thorax : Cor : S1 S2 tunggal, Murmur (-)
Pulmo : Vesikular Ronchi Wheezing
Abdomen:
Distensi (-), BU (+) Normal
Extremitas:
Inspeksi : Tanda inflamasi (-), cyanosis (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Hangat + + Edema - -
+ + - -
A : High degree AV Block 2:1 on TPM off
- Post AF SVR
CHADS VASc Score : 3
HAS BLED Score : 3
- CAD post PCI (2006,2007,2008)
- DM Tipe II
- ACKD (Acute Chronic Kidney Disease)
P :
12
+
+
+
+
+
+
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- IVFD NaCl 0,9 % 8tpm
- O2 Nasal Kanul 4 lpm
- Clopidogrel 1 x 75 mg
- Simvastatin 1 x 20 mg (malam)
- Laxadine syr 3 x 1 cth
- Warfarin 1 x 2mg p.o
Monitoring : Vital Sign
Planning : PPM (Permanent Pace Maker)
EKG (18 Maret 2015) TPM On
Gambar 4. EKG LED I-III, aVR, aVL, aVF, dan V1-V6
13
Gambar 5. EKG LED II Panjang
Hasil EKG pasien (TPM On) dapat dilihat pada Gambar 4 dan 5.
Irama pacemaker, heart rate 70 bpm reguler, axis normal, gelombang P normal
tidak berhubungan dengan kompleks QRS, PR interval tidak bisa dievaluasi,
kompleks QRS normal sempit, segmen ST normal, gelombang T normal.
EKG (24 Maret 2015) (Post TPM)
Gambar 6. EKG LED I-III, aVR, aVL, aVF, dan V1-V6
14
Gambar 7. EKG LED II Panjang
Hasil EKG pasien dapat dilihat pada Gambar 6 dan 7.
High degree AV Block 2:1
heart rate 35 bpm reguler, axis normal, gelombang P normal tidak berhubungan
dengan kompleks QRS, PR interval tidak bisa dievaluasi, kompleks QRS normal
sempit, segmen ST normal, gelombang T normal.
15