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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
“CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL EN PACIENTES MENORES DE 15 AÑOS
EN EL HOSPITAL ALCIVAR DESDE ENERO DEL 2014 A ENERO DEL 2015”
TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR
EL GRADO DE MEDICO
Estudiante:
LUIS CARLOS SANCHEZ LOPEZ
Tutor:
DR RICHARD HUAYAMAVE MEDINA – TUTOR CIENTIFICO.
GUAYAQUIL – ECUADOR
2014 – 2015
i
I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a Luis Carlos Sánchez López ha sido
aprobada, luego de su defensa publica, en la forma presente por el Tribunal Examinador de
Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para optar el título de
MEDICO.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
ii
II
CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR EL
TITULO DE MEDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN DE
GRADO PRESENTADA POR EL SR. LUIS SANCHEZ LOPEZ CON C.I.# 0922821285
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES “CAUSAS DE DOLOR
ABDOMINAL EN PACIENTES MENORES DE 15 AÑOS EN EL HOSPITAL
ALCIVAR DESDE ENERO DEL 2014 A ENERO DEL 2015”
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE APROBÓ
EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
Dr. Richard Huayamave Medina
Tutor
iii
III
DEDICATORIA
Dedico este trabajo especialmente a Dios el me abrió el camino y me dio sabiduría en
segundo lugar a mi Madre por ser mi guía, mi apoyo, consejera y fue mi inspiración Y por
último lo dedico a ese Angelito especial que ahora está cuidándome desde el cielo.
iv
IV
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios por sobre todas las cosas, por ayudarme a tomar la decisión de estudiar
esta carrera, por ingresar a este apostolado largo y sacrificado.
A mi Madre Marcia López el más grande pilar de apoyo que tuve, quien no me abandono ni
se rindió, se sacrificó por mí y me acompaño en largas noches de estudio.
Agradezco a mis amigos gladiadores de libros y mandiles blancos, por su apoyo, consejos
y ánimos de todos se aprendió grandes cosas, como saber que lo primordial es tener Fe.
Agradezco a mi Tutor, Maestro y Amigo pues sin su ayuda hubiese sido imposible
completar este trabajo.
v
V
RESUMEN
El dolor abdominal en pacientes menores de 15 años es uno de las principales motivos de
consulta en la emergencia pediátrica ,se realizó un estudio con los pacientes que acudían a
la emergencia del Hospital Alcívar en donde se demostró que el sexo masculino es el más
afectado en un 58% de los casos , el grupo etario más afectado los escolares con un 56 % ,
el principal motivo de consulta fue el dolor abdominal acompañado de nauseas , vómitos ,
fiebre y diarrea en un 45 % de los casos , la principal causa como diagnostico final fue la
Linfoadenitis Mesentérica en un 45 % de los casos , de estos pacientes el 73 % presento
leucocitosis , mientras que un 51 % presento neutrofilia y el 54% elevación de la PCR , el
principal método Diagnostico utilizado fue la ecografía abomino-pélvica-o en un 90 % de
los casos. Este trabajo fue realizado en el área de emergencia del Hospital Alcívar durante
el periodo comprendido de enero del 2014 a enero del 2015 debido al alto índice de
Adenitis Mesentérica el cual contrasta con los reportados en la literatura médica.
vi
VI
ABSTRACT
The abdominal pain in patients under the age of 15 is one of the main motives for taking
children to the pediatric emergency room. A study has been conducted in patients that go to
the emergency room from the Hospital Alcivar where it was demonstrated that the male sex
is the most affected in a 58% of the cases. The group most affected with a 56% are those
who are enrolled in school. The primary motive with a 45% among the studies conducted
were abdominal pain followed by nausea, vomitting, fever, and diarrhea . Finally the
primary cause as the final diagnostic in the studies that were conducted with a 45%
amongst the cases was the Linfoadentitis Mesentric, and from these patients 73% presented
leucocitosis, while 51% presented neutrofilia and 54% elevation in CRP. The primary
diagnostic method used in a 90% amongst the cases was the echography abdominal-pelvis.
vii
INDICE
I ................................................................................................................................. i
II ............................................................................................................................... ii
CERTIFICADO DEL TUTOR ................................................................................... ii
III ............................................................................................................................. iii
DEDICATORIA ....................................................................................................... iii
IV ............................................................................................................................ iv
AGRADECIMIENTO ............................................................................................... iv
V .............................................................................................................................. v
RESUMEN ............................................................................................................... v
VI ............................................................................................................................ vi
ABSTRACT ............................................................................................................. vi
INDICE ................................................................................................................... vii
CAPITULO I ............................................................................................................. 1
EL PROBLEMA ........................................................................................................ 1
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .............................................................. 1
1.1 Justificación ................................................................................................ 1
1.2. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ........................................................ 2
1.3. FORMULACIÓN DE LOS OBJETIVOS ..................................................... 2
1.4. Variables .................................................................................................... 3
viii
CAPITULO II ............................................................................................................ 4
2. MARCO TEORICO ........................................................................................... 4
2.1 INTRODUCCION ........................................................................................ 4
2.2 Generalidades .............................................................................................. 11
CAPITULO III ......................................................................................................... 36
3. MATERIALES Y METODOS .......................................................................... 36
3.1. CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ................................. 36
3.2. Lugar de la investigación ......................................................................... 36
3.3. Periodo de la Investigación ...................................................................... 36
3.4. Recursos Utilizados ................................................................................. 36
3.5. UNIVERSO Y MUESTRA ........................................................................ 37
3.6. CRITERIOS DE VALIDACIÓN DE LA MUESTRA .................................. 37
3.7. TIPO Y DISEÑO DE LA INVESTIGACION .............................................. 38
3.8. Viabilidad ................................................................................................. 38
3.9. OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES INSTRUMENTOS DE
INVESTIGACION ............................................................................................ 39
CAPITULO IV ......................................................................................................... 40
4. RESULTADOS Y DISCUSION ....................................................................... 40
4. 1. CUADRO 1 ............................................................................................. 41
4.1. GRÁFICO 1 ............................................................................................. 41
4.2. CUADRO 2 .............................................................................................. 42
4.2. GRÁFICO 2 ............................................................................................. 42
ix
4.3. CUADRO 3 .............................................................................................. 43
4.3. GRAFICO 3 ............................................................................................. 43
4.4. CUADRO 4 .............................................................................................. 44
4.4.GRAFICO4 ............................................................................................... 44
4.5. CUADRO 5 .............................................................................................. 45
4.5. GRAFICO 5 ............................................................................................. 45
ANÁLISIS E INTERPRETACION .................................................................... 45
4.6. CUADRO 6 .............................................................................................. 46
4.6. GRAFICO 6 ............................................................................................. 46
ANÁLISIS E INTERPRETACION .................................................................... 46
4.7. CUADRO 7 .............................................................................................. 47
4.7. GRAFICO 7 ............................................................................................. 47
4.8. CUADRO 8 .............................................................................................. 48
4.8. GRAFICO 8 ............................................................................................. 48
4.9. CUADRO 9 .............................................................................................. 49
4.9. GRAFICO 9 ............................................................................................. 49
4.10. CUADRO 10 .......................................................................................... 50
4.10. GRAFICO 10.......................................................................................... 50
4.11. CUADRO 11 .......................................................................................... 51
4.11. GRAFICO 11.......................................................................................... 51
DISCUSION ........................................................................................................... 52
x
5. CONCLUSIONES ........................................................................................... 53
CAPITULO VI ......................................................................................................... 54
6. RECOMENDACIONES O PROPUESTAS ..................................................... 54
7. Bibliografía ......................................................................................................... 55
Anexos ................................................................................................................... 58
xi
INTRODUCCIÓN
El abdomen agudo (AA) en la infancia es difícil de definir al ser un cuadro sindrómico de
origen múltiple y de clínica muy variada.
Con carácter general, podemos decir que el síntoma principal del AA es el dolor abdominal
agudo (DAA), siendo además éste uno de los motivos que con más frecuencia origina
consultas en un Servicio de Urgencias Pediátricas. (1)
El DAA precisa un diagnóstico precoz para decidir el tratamiento más adecuado, sobre todo
si éste debiera ser quirúrgico, en razón de los tres grupos etiopatogénicos de urgencias
abdominales: obstructivas, inflamatorias o hemorrágica (1)
El niño con un proceso abdominal agudo presenta problemas que no se observan en los
adultos y, aún más, la causa de estos, varían de acuerdo a su edad. En los primeros días de
la vida, las anomalías digestivas congénitas (presentes en aproximadamente 1 de cada 5000
recién nacidos) constituyen la causa más importante de abdomen agudo. A mayor edad, son
más frecuentes los problemas adquiridos. Ahora bien, tanto cuadros congénitos como
adquiridos son difíciles de diagnosticar, sobretodo en lactantes y niños muy pequeños,
debido fundamentalmente, a la dificultad de obtener la información clínica adecuada. (2)
Según un estudio realizado por Costa I Pagès (2010) se determinó que las enfermedades
prevalentes fueron las siguientes: gastroenteritis (39,3 %), dolor abdominal inespecífico
(18,4 %) y linfoadenitis mesentérica (8,3 %). La gastroenteritis fue la entidad más
frecuente y se presentó en escolares (68,3 %) con náuseas (61 %), vómito (58,5 %), dolor
en el cuadrante inferior derecho (42,6 %) y fiebre (37,8 %). La apendicitis (3,9 %) fue más
frecuente en escolares (62,5 %) con dolor en el cuadrante inferior derecho (100 %), signo
de Blumberg positivo (75 %), dolor a la percusión abdominal, fiebre, vómito,
hipersensibilidad y defensa involuntaria a la palpación (cada uno con 63 %). (3)
1
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1 Justificación
El dolor abdominal en niños, constituye un motivo frecuente 10 a 20 % de las consultas de
emergencias en un hospital pediátrico (Holguín & Bautista, 2011), sus causas muchas veces
difieren de las descritas en la literatura médica, es por eso, que este trabajo obtuvo como
resultado final una muestra fiable que nos sirve de guía para comparar las principales
causas de dolor abdominal en pacientes menores de 15 años en el Hospital Alcívar en
relación con las descritas en la literatura .
La realización de este trabajo va orientada hacia la demostración de que la principal causa
de dolor abdominal en pacientes pediátricos en el Hospital Alcívar difiere en las descritas
en la literatura médica y en los trabajos de publicación que se toman como referencia, y se
orientó en el estudio de la adenitis mesentérica la cual se demuestro es la principal causa de
dolor abdominal en dicho Hospital.
Lo cual permite socializar los resultados para la creación de protocolos de manejo de dolor
abdominal en los cuales se incluya a la adenitis como una de las principales causas.
La investigación no hace distinción social ni étnica puesto que para este trabajo se aplica
aleatoriamente a todos los pacientes atendidos en el área de emergencias del Hospital
Alcívar.
2
1.2. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Campo: salud publica
Área: Emergencia-Pediatría
Aspecto: causas de dolor abdominal en niños
Tema: causas de dolor abdominal en menores de 15 años.
Lugar: Hospital Alcívar
Periodo: Enero 2014 – enero 2015.
1.2.1 Preguntas del problema
¿Cuáles son las causas más frecuentes de dolor abdominal en niños?
¿En qué grupo etario es más frecuente el dolor abdominal?
¿En qué sexo es más frecuente el dolor abdominal?
¿Cuál es el tratamiento más utilizado en el dolor abdominal en niños?
1.3. FORMULACIÓN DE LOS OBJETIVOS
1.3.1. Objetivo General
Determinar las causas de dolor abdominal en pacientes menores de 15 años atendidos en el
Hospital Alcívar periodo 2014-2015 y mediante observación indirecta aportar información
para crear protocolos de atención.
3
1.3.2. Objetivos Específicos
Determinar las causas más frecuentes de dolor abdominal en pacientes menores de 15
años.
Establecer en que grupo etario es más frecuente el dolor abdominal
Identificar en qué sexo es más frecuente el dolor abdominal
Señalar cuál fue el tratamiento de dolor abdominal en niños
1.4. Variables
1.4.1. Variable Independiente
Paciente pediátrico con dolor abdominal.
1.4.2. Variable Dependiente.
Edad
Sexo
Etiología
4
CAPITULO II
2. MARCO TEORICO
2.1 INTRODUCCION
El dolor abdominal es un motivo frecuente de consulta, tanto en pediatría general con un 2
a 4%, como en gastroenterología infantil con un 7 a 25% de las consultas y en los servicios
de urgencia con un 10%, de acuerdo a estudios internacionales. El desafío del médico es
poder tener una orientación diagnóstica adecuada, a través de una buena historia clínica y
examen físico completo, y solicitar el mínimo de exámenes y procedimientos, evitando así
someter al paciente y su familia a molestias, estrés y desembolso de dinero innecesarios.
Para esto es fundamental comprender la fisiopatología del dolor abdominal, conocer las
patologías causantes de dolor en las diferentes etapas de la niñez, con sus síntomas
acompañantes y evolución. (14)
El dolor abdominal crónico se clasifica como orgánico o inorgánico en función de si se
identifica una causa del dolor. El dolor inorgánico o «funcional» se refiere al dolor que no
puede explicarse por una base estructural, fisiológica o bioquímica. Se define el dolor
abdominal recurrente (DAR) en niños como episodios de dolor que ocurren al menos una
vez al mes durante tres meses consecutivos con una intensidad que interrumpe el quehacer
rutinario. (18)
El DAR afecta a un 15% de los estudiantes de primaria y bachillerato. Aproximadamente,
el 10% de los estudiantes que tienen abdominalgias consultan con un médico. La
probabilidad de consultar con un médico es proporcional a la intensidad y frecuencia de la
abdominalgia y su impacto sobre la asistencia al colegio. Los primeros investigadores
encontraron una causa orgánica del DAR en el 5-10% de los niños. Con el progreso de la
5
tecnología médica, incluidas la endoscopia, las pruebas de hidrógeno en aliento en la mala
absorción de carbohidratos, la motilidad intestinal y las exploraciones radiográficas, el
porcentaje de pacientes con dolor inexplicado está disminuyendo. En la mayoría de los
adolescentes con DAR no se puede encontrar una causa específica con las técnicas
diagnósticas actuales; muchos serán diagnosticados en último término de síndrome de
intestino irritable. (18)
El dolor abdominal periumbilical es la localización del dolor más frecuente en niños con
DAR. El dolor epigástrico se suele asociar con síntomas de saciedad precoz, náuseas,
hinchazón o eructos y, en presencia de una valoración negativa y falta de respuesta a la
medicación antiácida, se diagnostica como dispepsia no ulcerosa. (18)
El dolor por debajo del ombligo a menudo se acompaña de retortijones, hinchazón y
distensión, con un patrón intestinal alterado. El complejo de síntomas es coherente con el
síndrome del intestino irritable (SII) en adultos. Éste se ha documentado en un 35% de los
niños con DAR. (18)
Los criterios diagnósticos Roma II para los síntomas similares al SII en los niños incluyen:
dolor o molestias durante 12 semanas en los últimos 12 meses más dos de los tres
siguientes: (18)
• Dolor abdominal que se alivia con la defecación.
• Comienzo del dolor con un cambio en la frecuencia de las deposiciones (>3
movimientos/día o <3 movimientos/semana).
• Comienzo del dolor con un cambio en la forma de las heces (grumosas, sueltas, du- ras),
presencia de moco, meteorismo, deposición anormal (esfuerzos defecatorios, necesidad
imperiosa de defecar, evacuación incompleta).
Los síntomas del tracto gastrointestinal se relacionan positivamente con ansiedad o
depresión, en particular en niños con síntomas del tipo SII. La mejoría de los síntomas
durante los fines de semana y vacaciones escolares sugiere dolor funcional, pero la ausencia
de este patrón no descarta este diagnóstico. Las investigaciones en la etiología del DAR se
6
han centrado sobre el sistema nervioso autónomo y las anomalías de la motilidad intestinal.
El asta dorsal de la médula espinal regula la conducción del impulso desde los receptores
nociceptivos periféricos a la médula espinal y al cerebro, y la sensación del dolor está
influida, en último término, por los centros cognitivos y emocionales. El dolor crónico
periférico puede aumentar la actividad neuronal en los centros superiores del sistema
nervioso central, lo que da lugar a su perpetuación. (18)
El estrés psicológico puede afectar a la intensidad y la calidad del dolor por esos
mecanismos. Los estudios manométricos y de evacuación con radionúclidos sugieren que,
en ciertos niños, una motilidad alterada junto con una percepción aumentada puede
producir dolor abdominal. Las diferencias en la sensibilidad visceral pueden contribuir a
diferencias en la percepción del dolor. La respuesta del niño al dolor puede verse influida
por el estrés, por el tipo de personalidad y por el refuerzo de la conducta ante la enferme-
dad en la familia. La proporción de familiares con trastornos de somatización, alcoholismo
y problemas de conducta antisocial es significativamente mayor en niños con DAR. (18)
Es más probable que sus padres y hermanos se quejen de abdominalgias, crisis nerviosas y
migrañas. Los niños con abdominalgias funcionales tienen más probabilidades de
experimentar factores estresantes. El abuso sexual en la infancia puede asociarse con DAR.
Esta posibilidad debe tenerse siempre en cuenta, especialmente en una niña cuyos síntomas
abdominales empezaron en los años preadolescentes o adolescentes. (18)
Lo más frecuente, aunque parezca obvio, es que el dolor tenga su origen en un órgano
abdominal, estructuras de sostén sistema vascular, peritoneo parietal, omentos y nervios
sensitivos abdominales. Sin embargo, no debe olvidarse que el dolor localizado en
abdomen puede tener su origen en un órgano extra abdominal (neumonía),ser manifestación
de enfermedades generales (faringitis estreptocócica), alteraciones metabólicas como
acidosis diabética, crisis adissoniana, porfiria, errores congénitos del metabolismo,
intoxicación exógena (saturnismo), ingestiones (fierro), vasculitis (púrpurade Schönlein
Henoch), sistema nervioso (neuralgia parietal, herpes zoster).Su origen también puede ser
7
funcional, sin una base orgánica y con características y fisiopatología propias (Ver Dolor
Abdominal Recurrente o Crónico) (14)
El dolor abdominal agudo corresponde a un síndrome clínico caracterizado por el inicio
rápido de dolor que requiere manejo médico o quirúrgico oportuno. En el paciente
pediátrico constituye un motivo de consulta frecuente (10 a 20 % de las consultas de
urgencias en un hospital pediátrico). Es importante que el médico de urgencias reconozca
los síntomas y los signos orientativos hacia la condición quirúrgica que puede poner en
riesgo la vida del paciente, así como enfermedades de resolución espontánea que requieren
manejo médico, con base en las estadísticas respecto a grupos etarios como medio de
apoyo. (17)
La entidad quirúrgica más frecuente en la muestra fue la apendicitis aguda, presente en 8
pacientes (3,9%). Estos casos fueron más frecuentes en escolares (5 casos), y luego en
adolescentes (2 casos) y preescolares (1 caso), sin que se hubiera observado en lactantes.
Cinco casos de apendicitis se presentaron en mujeres y tres en hombres. (17)
Por otra parte, la condición no quirúrgica más frecuente observada en el estudio fue la
diarrea y la gastroenteritis de presunto origen infeccioso, que se observó en 81 pacientes
(39,3%). El grupo de edad en el cual se presentó la mayor frecuencia de esta entidad fue el
de los escolares (68,3% de los casos de diarrea), seguido de los adolescentes (17%), los
preescolares (13,4%) y, finalmente, de los lactantes (1,2%). La distribución por sexo fue de
54,9% hombres y 45,1% mujeres. En 38 pacientes (18,4%) se tuvo como diagnóstico final
“dolor abdominal inespecífico”. La mayor parte de los pacientes con este diagnóstico
fueron escolares (65,8%) y adolescentes (31,6%), y con menor frecuencia en preescolares
(2,6%) (17)
No se realizó este diagnóstico en lactantes. La presentación en hombres fue de 55,3%, y
44,7% en mujeres. La presentación clínica encontrada muestra que el 68,4 % presentó dolor
en el cuadrante inferior derecho; con migración del dolor y náuseas, 31,5% cada uno; fiebre
y vómito, 26,3% cada uno; signo de Blumberg positivo, 21%; defensa involuntaria a la
8
palpación, 18,4%; hiporexia, 15,7%; hipersensibilidad a la palpación abdominal, 13,1%;
dolor a la percusión abdominal, 10,5%, y síntomas urinarios, 7,8%. (17)
Por último, el diagnóstico de linfoadenitis mesentérica se observó en 17 pacientes (8,3%).
El grupo de edad en el que más frecuentemente se encontró el diagnóstico fue en escolares
(82,3%), seguido de los adolescentes (17,6%). No se encontró este diagnóstico en lactantes
o en preescolares. En la distribución por sexo se encontró 70,6% en hombres y 29,4% en
mujeres. Según la presentación clínica encontrada, en 88,23% se presentó dolor en el
cuadrante inferior derecho, en 58,8%, hipersensibilidad a la palpación abdominal, en
52,9%, náuseas, y 29,4% presentó migración del dolor, signo de Blumberg positivo,
defensa involuntaria a la palpación abdominal y náuseas en cada uno; 17,6%, fiebre y
vómito, y 11,6% dolor a la percusión abdominal. Ningún paciente presentó síntomas
urinarios. (17)
Las causas de dolor abdominal agudo, clásicamente, se han dividido en dos grupos,
aquellas que requieren manejo médico y las que requieren manejo quirúrgico; estas últimas
abarcan cerca del 30% de los ingresos a urgencias pediátricas. Según los datos de nuestro
estudio, la gastroenteritis, la linfoadenitis mesentérica y la gastritis constituyeron las
principales causas de manejo médico, mientras que la apendicitis fue la entidad más
frecuente que requirió manejo quirúrgico, lo cual corresponde con lo reportado en
diferentes publicaciones médicas. Sin embargo, en nuestro estudio se encontró una
prevalencia de apendicitis de 3,9% (IC95%: 1,9 - 7,5), menor a la reportada en la literatura
científica, y muy pocos casos de otras entidades quirúrgicas que pueden poner en riesgo la
vida del paciente, como la invaginación, la mal rotación o la obstrucción intestinal, entre
otras. (17)
Las causas extra abdominales de dolor, como la neumonía basal derecha y las
enfermedades inguino-escrotales10 son diagnósticos diferenciales que se deben tener en
cuenta ante el cuadro de dolor agudo. En nuestra investigación únicamente se encontró un
caso de obstrucción intestinal y uno de torsión de hidátide testicular entre las condiciones
quirúrgicas diferentes de apendicitis. Una alta proporción de dolores abdominales egresa
9
del servicio de urgencias sin diagnóstico específico. En el estudio correspondió a 20% de
los casos, lo cual es menor a lo reportado por Díaz. y Erkan, al. (30%). Los pacientes que se
encuentren en este grupo deben ser observados estrictamente, ya que es posible que se
encuentren en la fase temprana de la enfermedad. Por lo tanto, es importante mantener una
adecuada y clara comunicación con los padres, explicar la ausencia de un diagnóstico claro
que, en la mayoría de los casos, se define mediante el examen físico y la anamnesis. Para
disminuir la ansiedad es útil que conozcan que es muy común no encontrar un diagnóstico
específico, que la mayoría de estos casos se resuelve espontáneamente sin complicaciones,
y practicar una nueva valoración ambulatoria en 48 horas. (17)
En la población estudiada la apendicitis se manifestó con dolor en el cuadrante inferior
derecho del abdomen, fiebre y vómito; la presencia del signo de Blumberg y de dolor a la
percusión abdominal fueron los signos más frecuentes. El grupo de edad con mayor número
de pacientes correspondió a los escolares, como está reportado en la literatura. Se encontró
que los signos clásicamente reconocidos por su alta relación con el diagnóstico de
apendicitis, como son la hiporexia y la migración del dolor, no fueron frecuentes en esta
población11. En los niños no es recomendable buscar el signo de Blumberg pues el dolor y
el miedo hacen que sea poco confiable; se recomienda en su lugar realizar una palpación
suave de la zona y la percusión. Como se observa, este signo tiene un alto número de falsos
positivos, encontrándose en gran proporción en entidades no quirúrgicas tales como la
linfoadenitis mesentérica y la gastroenteritis. (17)
En pacientes en quienes hay duda diagnóstica es aconsejable observarlos, al menos, 6 horas
y realizar evaluaciones periódicas por el mismo examinador; cuando se solucionen las
dudas se pueden dar de alta recordando hacer seguimiento y, en caso de no resolver las
dudas y de persistir el cuadro, se debe continuar la observación. (17)
La gastroenteritis infecciosa constituyó la causa de dolor abdominal más prevalente en
nuestra población, se presentó principalmente en escolares y adolescentes; las
manifestaciones más frecuentes fueron náuseas, vómito que usualmente antecedía al dolor,
dolor en el cuadrante inferior derecho que se aliviaba con la deposición6 y fiebre. La
10
tercera causa de dolor abdominal encontrada fue la linfadenitis mesentérica que,
usualmente, está precedida por un cuadro viral respiratorio y se diagnosticó por ecografía
abdominal en la mayoría de los casos. (17)
Como limitaciones del estudio se debe tener en cuenta que no se pudo describir con
exactitud la presentación clínica de las entidades en estudio ni las características
sociodemográficas de la población por no contar con datos suficientes en las historias
clínicas. También se encontró que en varias historias el médico no registró las variables de
interés del estudio, información que no se cuantificó (variables faltantes) ya que las
historias que no contaban con los datos completos se descartaron del estudio. Asimismo, no
fue posible determinar las razones de probabilidad de los signos y síntomas de las
condiciones quirúrgicas debido al escaso número de procedimientos. (17)
Determinamos como sesgos que pueden reducir la validez de los hallazgos: el de
información, ya que las historias clínicas carecían de datos, principalmente respecto a la
exploración física de los pacientes, como también se desconoce la secuencia de estudios
realizados para llegar a los diagnósticos definitivos, y de selección, pues el Hospital
Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá es un centro de alta complejidad por lo cual
las patologías pueden llegar a ser más serias. Los pacientes que acuden a dicho centro, dada
su ubicación y renombre, pueden tener nivel socioeconómico más alto y, también, mayor
nivel educativo por lo cual consultan en las fases iniciales de las enfermedades. Dado que el
hospital evaluado no es un centro de referencia pediátrico de la ciudad, es posible
extrapolar los resultados del estudio a hospitales generales con baja tasa de consulta
pediátrica en urgencias. (17)
La gastroenteritis, la linfadenitis mesentérica, la gastritis y la constipación constituyen las
principales causas de dolor abdominal agudo de manejo médico, y la apendicitis es la
entidad más frecuente que requiere manejo quirúrgico. La gastroenteritis se presentó con
mayor frecuencia en escolares y adolescentes, siendo muy poco frecuente en el grupo de
lactantes y no se encontraron diferencias por sexo. Los signos y síntomas observados
fueron náuseas, vómito, dolor en el cuadrante inferior derecho, fiebre, hipersensibilidad a la
11
palpación e hiporexia. La apendicitis fue más frecuente en escolares y adolescentes, no se
obtuvo ningún registro de la misma en lactantes; predominó en mujeres; las
manifestaciones clínicas consistieron en dolor en cuadrante inferior derecho, signo de
Blumberg, dolor a la percusión abdominal, fiebre, vómito, hipersensibilidad y defensa
involuntaria a la palpación; ningún paciente presentó hiporexia. El dolor abdominal
inespecífico correspondió con mayor frecuencia al grupo de escolares y adolescentes y no
se presentó en lactantes, no se encontraron diferencias por sexo. (17)
La aproximación al dolor abdominal agudo en urgencias requiere organización,
priorización de las causas quirúrgicas y potencialmente mortales y conocimiento de las
manifestaciones más frecuentes de las entidades más comunes. Dado el reto que implica, es
vital observar al paciente y practicar evaluaciones periódicas por el mismo examinador para
garantizar un diagnóstico correcto. En 20 % de casos no es posible llegar a una entidad
específica. (17)
2.2 Generalidades
El tipo del DAA puede ser en función del origen y de las vías nerviosas de transmisión:
1. Visceral. El origen de este dolor lo encontramos en los receptores situados en las
vísceras huecas o sólidas abdominales o en el peritoneo visceral. Es un dolor de transmisión
lenta, se percibe con poca precisión, está mal localizado y es difuso. Los estímulos que lo
provocan pueden ser: mecánicos (distensión, estiramiento, tracción o contracción),
espasmos viscerales o isquemia. La sensación que trasmite este dolor es de quemazón o
incomodidad, no se encuentra una postura antiálgica, la intensidad es variable y con
frecuencia se asocia a manifestaciones vágales como: ansiedad, sudoración, náuseas,
vómitos, taquicardia, hipotonía o palidez.
2. Somático o peritoneal. Tiene su origen en los receptores del peritoneo parietal, piel y
músculos. Es un dolor de transmisión rápida. Está provocado por la eliminación de los
metabolitos tisulares que aparecen tras la inflamación o la isquemia. Es un dolor que se
percibe bien localizado, punzante, muy intenso y que provoca una quietud absoluta,
12
originando una clara posición antiálgica, la cual se intenta mantener de una forma
permanente evitando cualquier maniobra o movimiento que lo exacerbe.
3. Referido. Es el que se origina en regiones alejadas de donde se manifiesta, siendo por lo
tanto un dolor de proyección cerebral. Su origen puede ser tanto visceral como somático.
Cualquiera de los tipos de dolor descritos pueden modificarse según la capacidad del niño
para tolerarlo, existiendo factores psicógenos y ambientales que lo incrementan o
disminuyen.
2.3 Localización
– En epigastrio: si el dolor se origina en el hígado, el páncreas, las vías biliares, el
estómago o la porción alta del intestino.
– En la región periumbilical: si el dolor se origina en la porción distal del intestino
delgado, el ciego o el colon proximal. – En la región suprapúbica: si el dolor se origina en
la parte distal del intestino grueso, las vías urinarias o los órganos pélvicos.
– Generalizado: en los casos referidos desde otros órganos no abdominales.
– En la región sacra: si se origina en el recto. Cuanto más asimétrica y más distal al
ombligo sea la localización más riesgo hay de organicidad y de que se trate de un abdomen
quirúrgico. La intensidad del DAA podrá ser:
– Intenso-moderado: se da en los dolores abdominales de causa obstructiva. Abdomen
agudo en el niño Juan García Aparicio Servicio de Urgencias. Hospital Infantil
Universitario La Paz. Madrid 1
– Leve: se da en los dolores de causa inflamatoria o hemorrágica. Si la intensidad interfiere
el sueño será sugerente de causa orgánica.
El carácter del DAA podrá ser: – Continuo: en relación con procesos inflamatorios agudos.
– Cólico punzante: este dolor se expresa en dos fases regulares de crecimiento y cese,
sugiriendo obstrucción del tracto gastrointestinal o del genitourinario.
13
– Difuso: suele presentarse en situaciones evolucionadas de las anteriores circunstancias
2.4 Etiología.
En el abdomen agudo se pueden reconocer múltiples causas, cuya importancia, por
frecuencia y severidad son muy desiguales. A lo anterior hay que añadir que la edad, va a
ser además, un factor determinante para diferenciar patologías. En este apartado se revisara
bibliografía sobre las principales causas referidas por la literatura y las relacionadas con los
resultados de dicho trabajo.
2.4.1Adenitis Mesentérica
La adenitis mesentérica es una entidad clínica aguda en pacientes con un cuadro de dolor
abdominal agudo. Por el grado de compromiso del paciente, generalmente, requiere realizar
estudios complementarios para descartar otra patología quirúrgica abdominal. (20)
La adenitis mesentérica se define como una respuesta inflamatoria localizada en el tejido
ganglionar linfático de la cavidad abdominal como consecuencia de un proceso infeccioso o
inflamatorio generalizado o local y que se manifiesta como dolor abdominal agudo. El
compromiso del paciente hace necesario el uso de estudios complementarios para descartar
patología quirúrgica. (20)
La adenitis mesentérica comenzó a relacionarse clínicamente a partir de su hallazgo en
pacientes sometidos a laparotomía por dolor abdominal agudo, principalmente en edad
pediátrica. Posteriormente, con el avance en las diversas metodologías de diagnóstico
radiográfico, el hallazgo frecuente de adenopatías en la cavidad abdominal motivó el
interés por conocer su importancia. (20)
La metodología estándar en la actualidad para el diagnóstico de la adenitis mesentérica es el
empleo de medios diagnósticos radiográficos como la ecografía abdominal y la tomografía
abdominal con medio de contraste (TA)4. El método más empleado es la ecografía
abdominal. (20)
14
Se hace referencia a adenitis mesentérica primaria cuando no se establece una causa
etiológica específica, y adenitis mesentérica secundaria cuando sí la hay. La prevalencia a
nivel mundial es muy variable, entre 7 y 18%, y, generalmente, con referencia a su hallazgo
en laparotomías exploratorias por abdomen agudo. (20)
La literatura médica disponible, generalmente, hace referencia a reportes de casos7-9, y en
la práctica cotidiana es un diagnóstico reportado como causa de dolor abdominal no
quirúrgico, con código en la CD10, sin ser una patología especifica. (20)
La adenitis mesentérica continúa siendo un diagnóstico diferencial en pacientes con dolor
abdominal agudo no quirúrgico vistos en los servicios de urgencias. Dada la importancia de
las características clínicas reportadas por los pacientes, generalmente, demanda descartar
patología quirúrgica en relación con el dolor. De igual manera, continúa siendo un hallazgo
quirúrgico en laparotomías exploratorias que descartan condición quirúrgica. (20)
Es un hallazgo que tiene importancia por la relación que existe con el cuadro clínico de
dolor abdominal agudo, pero no puede ser caracterizado como una entidad clínica que se
identifique con unas características específicas que permitan definirla clínicamente. (20)
Actualmente, hay grupos de trabajos en investigación clínica que buscan la relación que
pueda existir entre la presencia de adenopatías inflamatorias y la respuesta inflamatoria
derivada del proceso infeccioso en curso, mediante la detección de citocinas
inflamatorias.(20)
Quedan muchos interrogantes por resolver en relación con la presencia de dolor abdominal
con procesos inflamatorios relacionados con infecciones sistémicas y locales, y el aumento
de tamaño de las adenopatías localizadas en la cavidad abdominal, asimismo, la relación de
éstas con los patrones de crecimiento del tejido ganglionar en la cavidad abdominal. (20)
2.4.2 Apendicitis
La apendicitis aguda es la patología abdominal quirúrgica de urgencia más frecuente en el
niño. Desde 1886 en que Fitz acodó el nombre de apendicitis, describió su fisiopatología y
propuso la apendicetomía, quedaron atrás los diagnósticos de tiflitis, peritiflitis y
15
paratiflitis. Si bien su morbilidad y mortalidad han disminuido significativamente, aún en
nuestros tiempos de evidencia médica bien fundamentada, existen controversias y
resistencia frente a la incorporación de nuevas propuestas diagnósticas y terapéuticas: “Es
un modelo de vanidades humanas en tiempos de poca base científica y mucha
interpretación observativa” (Williams 1983)4 ; “La historia de la apendicitis presenta
ejemplos de gran resistencia al cambio de conceptos, de tempranas y brillantes
observaciones no aceptadas, y de apoyos emocionales para posturas no defendibles. Del
momento adecuado y del desarrollo de una muy satisfactoria solución” (Williams 1983). (19)
La clínica, en la actualidad, tiene en muchos centros un valor secundario frente a los
estudios de imágenes. Una clara explicación para ello es el intento de disminuir los errores
diagnósticos y las complicaciones; y otra justificación no tan clara, pero entendible, es la
validación del acto médico en tiempos de desconfianzas. La toma de decisiones en
medicina es un proceso complejo, que se basa en la interacción del médico, el paciente y el
entorno, donde la clínica se complementa y le da matices a los resultados de laboratorio e
imágenes. Todo este proceso es interpretativo, siendo fundamental la comunicación entre el
radiólogo, el pediatra y el cirujano en las conclusiones obtenidas. (19)
Ellos parecen más bien ser el efecto de la evolución de las lesiones de apendicitis crónicas;
sin embargo, su efecto parece innegable en el momento del estallido de los accidentes. Lanz
no da importancia a la existencia del oxiuro en el apéndice y dice que “si es verdad que los
oxiuros se encuentran muchas veces en el interior de los apéndices enfermos, no es menos
cierto que se les encuentra en los apéndices sanos con igual frecuencia”, Metchnioff, a su
vez, les asigna gran significación: “el oxiuro actuaría por acción traumática, de expoliación
irritativa e inflamatoria y finalmente infecciosa” En la sintomatología de la apendicitis
consideramos, en primer término, el período en que aparecen signos de la afección. Dice
Murphy, al referirse a la apendicitis aguda del adulto, que los síntomas se desarrollan en el
siguiente orden: Dolor, vómitos, sensibilidad iliaca, fiebre, leucocitosis. Y declara Murphy,
todavía: “los síntomas aparecen siempre, sin excepción, en el orden citado, y cuando ese
orden varía, pongo en duda el diagnóstico. Sin embargo, en el niño no se puede aceptar el
mismo temperamento, porque el orden indicado arriba, varia con cierta frecuencia. (19)
16
En algunos casos el vómito falta en absoluto. Sólo por excepción comienza la apendicitis
con temperaturas elevadas. Finalmente a veces inicia en el orden indicado por Murphy. Al
estudiar los antecedentes del enfermo debemos saber si el niño en alguna ocasión ha
eliminado o no vermes intestinales, porque este dato, muchas veces, puede servirnos para
precisar un diagnóstico. (19)
En la crisis apendicular, simple, benigna, la enfermedad comienza bruscamente, sin causa
aparente alguna, con un dolor vivo en el abdomen. Esta brusquedad es tal que hasta se
puede precisar la hora exacta del comienzo de los accidentes. Otras veces, no frecuentes por
cierto, el proceso comienza en forma insidiosa. (19)
El dolor espontáneo a menudo se localiza a nivel del epigastrio; al cabo de pocas horas se
localiza en la fosa iliaca derecha. Otras veces el dolor abdominal es difuso, sin tendencia a
la localización, sino después de muchas horas. A su vez la Clínica nos enseña que el niño,
con regular frecuencia, refiere su dolor únicamente a la fosa iliaca derecha. (19)
En el niño es frecuente que el dolor se haga en forma continua. Mientras en el adulto se
describen una serie de puntos dolorosos, que serían propios de la apendicitis (puntos de Mc
Burney, de Morris, de Lanz, de Lentzmann, de Munro, de Clado, de Widal, etc) en el niño
es bastante difícil precisar un punto doloroso, por la razón que el dolor se nota, en forma
más o menos igual, en toda una zona. Cuanto más joven es el enfermo, tanto más difícil es
encontrar un punto doloroso. En el niño, por encima de los ocho años, el dolor tiende a
presentar todos los caracteres del dolor de las apendicitis del adulto. (19)
Estado general: En el 60% de los casos, el estado general permanece bueno. Y el hecho que
el niño se encuentre aparentemente en buenas condiciones, tranquilo, llegando al Hospital
muchas veces por sus pies, debe considerarse con mucha cautela, porque puede inducirse a
los mayores errores de diagnóstico. En un momento dado, sin causa aparente alguna, el
estado general decae intensamente. La mirada empañada de los ojos, la nariz afilada y las
mejillas frías, nos demuestran que el niño está en un en un estado de intoxicación grave y
que la vida del enfermo está en inminente peligro. Lengua: Según nuestras estadísticas, en
el 80% de los casos, se presentan saburral; sólo por excepción se encuentra limpia y
17
húmeda. Temperatura y pulso: La temperatura sube lentamente, hasta que, horas después,
alcanza a 38°. (19)
En algunos casos falta la reacción térmica. Dice Schwalbe que “la diferencia sobre un
grado entre la temperatura axilar y rectal (signo de Madelung) si no está por completo
desprovisto de valor, es de escasa importancia en la práctica”. Desde luego el signo de
Madelung no es frecuente en las afecciones apendiculares agudas, por lo menos en de los
niños, y, aún más, suele hallarse, como hemos tenido ocasión de comprobarlo en cierto
número de afecciones que nada tenían que ver con la apendicitis aguda. Hemos dicho que al
comienzo de un ataque apendicular agudo, la temperatura es ordinariamente normal, pero
que, al cabo de pocas horas, se eleva a 37,5-38°. (19)
Si en algún enfermo, con dolor abdominal, al iniciarse la enfermedad, se encuentra una
temperatura de 40-41°, es muy probable que el tórax o el riñón sean el asiento de la
afección. Y lo decimos así, porque es absolutamente raro que la apendicitis aguda se inicie
con temperaturas elevadas. En la apendicitis aguda casi siempre hay taquicardia; pero, no
olvidemos que el pulso y la temperatura son elementos engañadores. Hay una serie de
condiciones que hacen que las reacciones del organismo sobre una infección sean atípicas.
Sin embargo, tiene importancia la divergencia entras las curvas de temperatura y el pulso
(singo de Jalaguier). (19)
Una temperatura apenas subfebril y un pulso de 150 deben hacernos pensar que existe una
causa que necesita, por parte del médico, una solución diagnóstica urgente. (Ombredanne).
Respiraciones: En general el número de respiraciones es normal o apenas aumentado; si es
el doble de lo normal, al comienzo de la enfermedad, es muy probable que la lesión causal
tenga un origen torácico. (19)
Defensa muscular: en la apendicitis aguda es la defensa muscular un signo de vital
importancia. Mientras el niño grita, no hay que pensar en determinar la tensión muscular
aumentada. Es preciso distraer al enfermo y esperar, con mucha paciencia, un momento en
que esté quieto, para poder percibir bien la tensión refleja de la pared abdominal. (19)
18
La defensa muscular falta cuando:
a) ha pasado cierto tiempo de la iniciación del proceso;
b) hay un empiema del apéndice;
c) el colon ascendente se encuentra en un sitio profundo de la excavación pélvica; d)
apéndice posterior (Payr).
Los signos de Blumberg, Jacob, Sherren, del obturador, del psoas, etc., se podrán encontrar
con relativa frecuencia en los niños mayores pero en el lactante y en el niño muy pequeño
sería inútil buscarlos, pues al paciente no nos diría que sensaciones sufre al hacer tal o cual
movimiento o al tocar en una u otra zona del abdomen. (19)
Orina: Los dolores y molestias al orinar constituyen un síntoma importante de apendicitis
siempre que la orina sea normal (Feer). (19)
Deposiciones: Por lo general hay constipación; raras veces, diarreas. Cuando en un lactante
se desarrolla un cuadro apendicular agudo con diarrea y temperaturas elevadas, se pensará
siempre en una peritonitis neumocócica (Davioud y Michaut). (19)
Tacto rectal: Es un valioso medio de diagnóstico que, por desgracia, es olvidado muchas
veces por el clínico. Permite reconocer a veces una apendicitis o un absceso apendicular
cuando el examen abdominal es todavía completamente negativo. Es por esto que el
profesor Sierra nos repetía constantemente que “es mucho más importante introducir el
dedo en el recto, que colocar el termómetro en la axila”. (19)
A pesar de todos los avances tecnológicos en diagnóstico y tratamiento, la apendicitis
aguda sigue siendo un desafío. Sólo el 2011 Pubmed registró 653 artículos bajo el título de
apendicitis, lo que indica su relevancia. Hoy se discute la elección del tipo de imagen a
solicitar, el abordaje si laparoscópico o clásico, si se toman cultivos, que esquema
antibiótico a usar, por cuanto tiempo, y si la apendicitis es una urgencia. (19)
La aparición de nuevos exámenes como la Resonancia Magnética para la apendicitis aguda
y la incorporación de los equipos 3 Tesla, el riboleucograma con niveles de citoquina o
19
nuevas tecnologías por aparecer, traerán consigo nuevas preguntas de costo beneficio y de
resistencia al cambio. Esto, sin embargo, no cambiará o mejorará la interacción y
comunicación directa entre el cirujano, radiólogo y pediatra en la toma de decisiones, el
compromiso de la relación médico-paciente, la historia clínica y el examen físico dedicado,
la reevaluación periódica ante la duda y el uso con criterio clínico de las imágenes y
laboratorio. (19)
2.4.3 Estreñimiento
Esta patología resulta cada vez más relevante en la edad pediátrica, en términos de
frecuencia, del aumento en las consultas ambulatorias y/o servicios de urgencias por el
dolor abdominal recurrente, así como por el impacto en la salud del niño. (11)
El estreñimiento representa del 3 al 5% de las consultas ambulatorias pediátricas y del 15 al
25% de las consultas especializadas en gastroenterología pediátrica. Las tasas de
prevalencia oscilan a nivel mundial, probablemente por la variabilidad en los síntomas y
signos según la edad de presentación. Así mismo, la familia no reconoce prioritaria- mente
este problema y la consulta se hace en forma tardía. (11)
En la mayoría de los niños, el estreñimiento obedece a un trastorno funcional, es decir, en
ausencia de una enfermedad de base. De hecho, cerca del 90-95% de los estreñimientos en
pediatría son de características funcionales. (11)
Por lo tanto, es prioritario unificar conceptos de estreñimiento, diferenciar el estreñimiento
funcional del estreñimiento orgánico, realizar un diagnóstico etiológico según la edad e
implementar un esquema de manejo ordenado y definido según el caso, descartando
conductas médicas repetitivas sin sustento científico. (11)
Estreñimiento: acción o efecto de retrasar el curso del contenido intestinal y dificultar su
evacuación. El estreñimiento es un síntoma, no un diagnóstico. Es la falta de evacuación
completa del colon distal con movimientos intestinales adecuados. (11)
Las guías de la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición
Pediátrica (NASPGHAN, por su sigla en inglés) definen constipación como “retardo o
20
dificultad en la defecación, que se presenta por dos semanas o más y que es causa suficiente
para ocasionar estrés en el paciente” (11)
Con base en los conceptos anteriores, se puede abordar una definición más integral que
consiste en: “Defecación difícil y/o retención anormal de materia fecal con una frecuencia
menor a tres deposiciones por semana, con dificultad para evacuar, con deposiciones de
gran tamaño que causan dolor y molestias al defecar o deposiciones de consistencia dura y
escasa, que se asemejan a una deposición caprina”. (11)
Igualmente, los niños(as) pueden sufrir de estreñimiento independiente de un hábito
intestinal diario si sus deposiciones son de consistencia dura o tienen una evacuación
incompleta del recto. (11)
Encopresis: traducido del inglés soiling, implica el escurrimiento o “manchado”. Este
término lo introdujo Weissenberg en 1926 para describir el equivalente fecal de la enuresis.
Corresponde a la incontinencia de materia fecal descartando un defecto orgánico o una
enfermedad como factor causal. (11)
El paciente presenta un paso involuntario de heces formadas, semiformadas o líquidas que
manchan su ropa interior. Se produce posterior al control de esfínteres y, al menos, una vez
al mes. Este paso involuntario es a consecuencia de un rebosamiento secundario a la
impactación fecal o a la incontinencia rectal en los pacientes que tienen trastornos
neurológicos. (11)
La incontinencia fecal es el paso involuntario de las heces asociado a la incapacidad de
retener el contenido intestinal en el recto; puede ser retentiva o no retentiva y, como agente
causal, tener o no un defecto orgánico o enfermedad. (11)
La incontinencia fecal retentiva se acompaña de posturas “retentivas” tales como cruzar las
piernas en tijera, apretar los glúteos, danzar de adelante hacia atrás para contraer y apretar
los glúteos con el fin de lograr que el bolo fecal ascienda. (11)
21
Por otro lado, la incontinencia fecal no retentiva ocurre en lugares inapropiados para el
contexto social, mínimo una vez al mes, sin evidencia de alteración metabólica, anatómica,
inflamatoria o neoplásica que explique los síntomas y sin posturas retentivas. (11)
Impactación fecal: es el resultado de la acumulación de materia fecal en el recto que se
expresa como una masa abdominal dura e inamovible en hemiabdomen inferior, que puede
identificarse. (11)
■ En el examen físico, durante la palpación del abdomen.
■ En un tacto rectal, encontrando abundante material fecal.
■ Con ayudas diagnósticas (radiografía simple de abdomen), observando excesiva cantidad
de he- ces en la ampolla rectal. (11)
La prevalencia del estreñimiento en la edad pediátrica es variable, del 0,3 al 28%,
dependiendo del grupo de edad estudiado. Afecta a un 3% de los preescolares y cerca del
2% de los escolares, con una distribución similar por sexo, aunque con pequeño predominio
del sexo masculino en los preescolares. Así mismo, el estreñimiento crónico funcional
(ECF) parece ser más frecuente en el sexo masculino. (11)
Fisiopatología
Para abordar la fisiopatología del estreñimiento, es elemental recordar la fisiología de la
defecación normal, que se deriva de la interacción de factores anatómicos (estructuras
nerviosas, musculares y óseas), peristalsis intestinal y de la alimentación. (11)
Defecación normal
La materia fecal está compuesta por una mezcla de restos alimentarios no digeridos,
secreciones intestinales, productos del metabolismo de la microbiota intestinal y la masa
bacteriana, que corresponde al 50% del total de la materia fecal. (11)
La actividad peristáltica del colon está presente a partir de la semana 12 de vida
intrauterina. El tiempo de tránsito intestinal desde la boca hasta el recto se incrementa con
22
el paso del tiempo, demandando 8 horas en el primer mes de vida, 16 horas a los 12 meses
y 24 horas a los 10 años. (11)
Las ondas peristálticas pueden ser cortas y amplias. Las primeras son rápidas y frecuentes,
permiten la absorción de agua y electrolitos. Las ondas amplias son lentas y se denominan
de “propulsión”, porque facilitan el desplaza- miento del bolo fecal a través del intestino.(8)
La conciencia del acto defecatorio aparece alrededor de los 18 y 24 meses de vida, aunque
hasta los cuatro años el niño socializa el concepto de defecar. (11)
La continencia fecal se presenta como consecuencia del tono del esfínter anal interno (EAI
- involuntario) en reposo y aumenta por la contracción del músculo puborrectal, que crea un
ángulo de 90 grados entre el recto y el canal anal. En la continencia también interviene el
esfínter anal externo (EAE) como parte del control voluntario en la retención de heces. (11)
El volumen crítico (VC) es la cantidad expresada en mililitros de materia fecal que
distiende el recto, necesaria para estimular los receptores de la ampolla rectal y
desencadenar la urgencia de defecación. El volumen crítico normal es de 15 cc de materia
fecal. (11)
Cuando la materia fecal alcanza este VC, los receptores de estiramiento y los nervios del
plexo intramural envían señales aferentes para que las neuronas inhibitorias disminuyan el
tono del músculo liso del esfínter anal interno, produciendo su relajación y permitiendo el
paso del bolo fecal hacia el esfínter anal externo, compuesto de músculo esquelético; en
este momento surge la necesidad de defecar. (11)
El estreñimiento puede ocasionarse por diferentes alteraciones fisiopatológicas: presión alta
del EAI, reflejo de relajación disminuido, aumento del volumen crítico, contracción
aumentada del EAE, enlentecimiento del tránsito intestinal y falla en la eficiencia de la
defecación, entre otras. (11)
El dolor asociado con la deposición es una experiencia que quien la experimenta no desea
repetir. Varios factores pueden contribuir con una defecación dolorosa e inefectiva, y
dentro de ellos se mencionan: cambios en la alimentación (menor consumo de líquidos y
23
fibra), situaciones de tensión emocional, fármacos, falta de tiempo para defecar, temor a
defecar y alteración en la mecánica familiar. (11)
De hecho, la teoría de la “experiencia dolorosa inicial” del Dr. Partin muestra que el 63%
de los niños con ECF y encopresis se correlaciona con defecaciones dolorosas antes de los
36 meses de edad. (11)
Si el niño contrae el EAE, evitando defecar, la masa fecal ingresa de nuevo a la ampolla
rectal y la urgencia para defecar disminuye. Este proceso efectuado repetidamente conlleva
a la distensión progresiva del recto, del sigmoide y, eventualmente, del colon descendente,
reteniendo mayor cantidad de heces. (11)
2.4.3.1 Estreñimiento funcional
Alternativamente, puede denominarse como estreñimiento psicógeno, idiopático o mega-
colon adquirido. Constituye el 95% de las causas de estreñimiento crónico; se origina por la
contracción voluntaria del EAE y los glúteos para evitar el paso del bolo fecal. Es un patrón
de comportamiento típico del inicio en el control de esfínteres, la percepción de un evento
amenazador (llegada de un hermano, programa de televisión agresivo, cambio de rutinas,
cambio de colegio, cambio de cuidador, miedo al excusado), problemas emocionales
(pérdida de un ser querido, personalidad ansiosa y/o autoexigente), para evadir la entrada a
un baño desconocido o como respuesta a defecaciones dolorosas (causadas por inflamación
anal debido a fisuras, infecciones perianales, abscesos anales, heces duras). Así mismo,
puede instaurarse a consecuencia de factores intrínsecos del individuo como motilidad
intestinal lenta y retardo en el mecanismo de defecación. (11)
El 80% de los pacientes que presentan ECF son de sexo masculino y frecuentemente tienen
historia familiar positiva para estreñimiento (10% si uno de los padres tiene estreñimiento y
50% si ambos padres lo presentan). El 30% de los pacientes persisten con su sintomatología
a pesar del tratamiento, aunque en general se resuelve en la pubertad. (11)
24
La incontinencia fecal se encuentra en un 80% de los pacientes con ECF. Con base en esto,
la incontinencia fecal se ha usado como marcador de severidad y para monitorizar la
efectividad del tratamiento. (11)
2.4.3.2Estreñimiento orgánico
Constituye el 5% de los diagnósticos de estreñimiento. La presencia de ciertas
características o “alertas” obligan al médico a descartar causas orgánicas, entre ellas:
■ Estreñimiento en los primeros días de vida.
■ Cuadro intenso que no responde al tratamiento médico-nutricional.
■ Presencia de vómitos, dolor abdominal persistente y retraso pondoestatural.
Las causas orgánicas del estreñimiento se clasifican en:
1. Neurológicas
■ Enfermedad de Hirschsprung (megacolon congénito aganglionar): es más frecuente en el
sexo masculino, se caracteriza por la ausencia de células ganglionares en el plexo
mientérico y submucoso de la pared intestinal. El 80% de los casos denota un compromiso
que no supera el sigmoide, aunque hasta un 3% implica todo el colon. La ausencia de
encopresis y la ausencia de materia fecal en el tacto rectal son funda- mentales para
diferenciar del estreñimiento crónico funcional. (11)
■ Displasia neuronal intestinal: es la presencia de un número aumentado de células
ganglionares (hiperganglinosis) en el colon distal. Se relaciona con grados variables de
estreñimiento y pseudo obstrucción intestinal. (11)
■ Hipoganglionosis por enfermedades en las que se destruyen las células ganglionares:
enfermedad de Chagas o síndrome paraneoplásico. Se ha observado en niños con
hipertrofia pilórica, intestino corto congénito y malrotaciones intestinales. (11)
25
■ Alteración en la inervación extrínseca como en las lesiones de la columna vertebral,
parálisis cerebral, mielomeningocele, hipotonía de la musculatura abdominal, disautonomía
familiar y botulismo. (11)
■ Retardo mental o trastornos de espectro autista (TEA).
■ Trastorno oposicional desafiante. (11)
2. Obstructivas
■ Malformaciones de la región anal, como el ano ectópico anterior y estenosis congénita
del anillo anal. (11)
■ Alteraciones anatómicas del colon y recto, como microcolon izquierdo, prolapso rectal,
fisura anal, acalasia rectal. (11)
■ Estenosis del colon como secuelas de enterocolitis necrotizante.
■ Alteraciones de la musculatura visceral (miopatías viscerales o esclerodermia).
■ Tumores pelvianos o masas que ocupan espacio.
3. Endocrinas o metabólicas (pseudoobstrucción intestinal)
■ Pseudoobstrucción intestinal primaria: familiar, miopática o neuropática.
■ Trastornos endocrinos y metabólicos: diabetes mellitus, diabetes insípida, hipertiroidismo
o hipotiroidismo, acidosis tubular renal, hipercalcemia e insuficiencia renal.(8)
■ Enfermedades autoinmunes.
■ Enfermedades del colágeno o amiloidosis.
■ Íleo meconial.
4. Medicamentos (ocasionan heces duras o inhiben el peristaltismo)
■ Hierro.
■ Hidróxido de aluminio.
26
■ Carbonato de calcio.
■ Procedimientos con bario.
■ Opiáceos (meperidina y codeína).
■ Anticolinérgicos.
■ Abuso de laxantes.
■ Diuréticos.
■ Antidepresivos tricíclicos.
■ Vincristina.
■ Bloqueadores de los canales de calcio.
■ Ácido valproico, fenitoína, fenobarbital y otros anticonvulsivantes.
■ Sucralfate.
■ Intoxicación por plomo.
■ Intoxicación por vitamina D.
Clínica
El dolor abdominal es un síntoma que usualmente acompaña a los cuadros de
estreñimiento. (11)
Las siguientes características se pueden presentar en ambos tipos de estreñimiento,
orgánico y funcional: (11)
■ Menos de tres deposiciones a la semana.
■ Deposiciones duras, caprinas o macroheces.
■ Dolor con la deposición.
27
■ Encopresis por rebosamiento.
Además, el paciente puede realizar maniobras de retención y presentar vómito recurrente,
meteorismo con fetidez importante, sangre fresca al final de la evacuación y síntomas
urinarios (enuresis e infecciones urinarias a repetición). (11)
Diagnóstico
En pediatría, el diagnóstico de estreñimiento crónico generalmente es tardío, ya que los
padres o cuidadores de los niños consultan hacia el año posterior al inicio de los
síntomas.(11)
Los criterios de Roma III, publicados en el 2006, tienen como objetivo facilitar el abordaje
diagnóstico de los trastornos funcionales gastrointestinales. En el grupo H se incluyen los
desórdenes funcionales de niños y adolescentes, y el grupo H3a está dedicado al
estreñimiento funcional en pacientes desde los cuatro años en adelante. (11)
Estreñimiento funcional
Considera niños en quienes se ha descartado una causa orgánica del estreñimiento. En
Roma II se diferenciaba estreñimiento funcional de retención fecal funcional; en la
actualidad, en los Roma III se ubican en el mismo grupo. (11)
Criterios diagnósticos
Para el diagnóstico, deben cumplirse dos (2) o más de los siguientes criterios, una (1) vez
por semana por lo menos durante dos (2) meses previos al diagnóstico: (11)
1. Dos o menos deposiciones por semana.
2. Al menos, un episodio de incontinencia fecal por semana.
3. Historia de posturas retentivas o retención de materia fecal sin posturas.
4. Historia de dolor abdominal o movimientos intestinales fuertes.
28
5. Presencia de una gran masa fecal en el recto.
6. Historia de macroheces que obstruyen el inodoro.
Estudios complementarios
La pertinencia de los estudios que se describen a continuación dependerá de la
sintomatología, los hallazgos al examen físico y la respuesta al tratamiento médico-
nutricional de cada paciente. (11)
■ Laboratorios clínicos: electrolitos séricos, función tiroidea, electrolitos en sudor, parcial
de orina y urocultivo, glicemia. (11)
■Imágenes:
– Radiografía simple de abdomen: se usa para determinar si hay retención de heces y
descartar lesiones lumbosacras. Es útil cuando el examen físico del abdomen es difícil o en
el seguimiento de pacientes cuya adherencia terapéutica es dudosa. (11)
– Colon por enema: indicado cuando hay sospecha clínica de enfermedad de Hirschsprung,
o secuelas de enterocolitis, o de miopatía, o bien, en neuropatía visceral, así como en
posoperatorios de colon, recto o ano. (11)
– Resonancia de columna lumbosacra: se sugiere cuando se sospecha un trastorno
neurológico (mielomeningocele). (11)
– Ecografía pélvica: valora el diámetro de la ampolla rectal y permite el cálculo del índice
recto pélvico que diagnostica “megarrecto” cuando la cifra sobrepasa de 0,189. (11)
– Manometría anorrectal: evalúa la relajación del esfínter anal interno y es útil,
especialmente, ante la sospecha de enfermedad de Hirschsprung. (11)
■ Biopsia rectal: es eficaz para descartar Hirschsprung o desórdenes neuronales,
amiloidosis, enfermedades de depósito o enfermedad de Crohn. (11)
29
Tratamiento
El tratamiento del estreñimiento crónico funcional debe tener un enfoque médico-
nutricional y no, como ocurre frecuentemente, solo dar importancia a los medicamentos.
Por lo tanto, este se puede dividir en cuatro fases: tratamiento médico (desimpactación y
uso transitorio de laxantes), tratamiento nutricional y educación (reentrenamiento del hábito
intestinal, cambios en los hábitos de vida). (11)
Desimpactación
Ante el diagnóstico de estreñimiento crónico, es el primer paso y facilita la interrupción del
círculo vicioso de retención-dolor-retención, favoreciendo el éxito del tratamiento. (11)
La Desimpactación puede ser por vía oral, rectal o manual:
Oral: se hace con un enema fosfatado o con polietilenglicol con electrolitos; es fundamental
la monitorización médica estricta y la determinación de electrolitos séricos. La dosis del
polietilenglicol con electrolitos por vía oral es de 0,3 a 1,4 g/kg/día; usualmente se
administra por sonda nasogástrica y puede producir vómito, distensión abdominal,
desequilibrio hidroelectrolítico y convulsiones. (11)
Rectal:
■ Menores de 2 años: enemas con solución salina normal (SSN) 0,9% en dosis de 5
cc/kg/día, vía rectal, por tres días (máximo 10 cc/kg/día). (11)
■ Mayores de 2 años: enemas fosfatados en dosis de 5 cc/kg/día, vía rectal, por tres días
(máximo 5 cc/kg/12 horas). Tiene riesgo de: alteración electrolítica, hipernatremia,
hiperfosfatemia, hipocalcemia, hipocalemia, deshidratación y convulsiones. (11)
Para el manejo del estreñimiento crónico en pediatría están proscritos los enemas
jabonosos, de hierbas, enemas acuosos, por el riesgo de intoxicación hídrica, perforación,
necrosis, convulsiones y muerte. Así mismo, los supositorios glicerinados no son efectivos,
porque ellos quedan incluidos en el interior de la materia fecal. (11)
30
Manual:
Se recomienda efectuarla bajo anestesia general. Sin embargo, el Comité de la
NASPGHAN manifiesta que no hay suficiente evidencia para aconsejar su implementación
o para abolir el uso de esta práctica. (11)
2.4.4 Gastroenteritis (GEA)
La GEA suele considerarse como “una inflamación de la mucosa gástrica e intestinal que se
traduce clínicamente en un cuadro de diarrea de instauración rápida”. (3)
La ESPGHAN y la ESPID en su Guía Europea1 y más recientemente la Guía Ibero-
Latinoamericana ha adoptado la siguiente definición: (3)
En general, la disminución de la consistencia de las deposiciones es la característica más
importante sobre todo en los primeros meses de vida, aunque en general la definición más
utilizada ha sido la relacionada con la frecuencia de deposiciones. (3)
2.4.4.1Epidemiologia y Etiología
En Europa, la incidencia de la diarrea varía entre 0,5 y 1,9 episodios por niño y año en los
menores de 3 años. El agente etiológico más frecuente es el rotavirus; de entre las bacterias,
la más común es el Campylobacter o la Salmonella según el país. Pocos estudios han
analizado en Europa la frecuencia de los agentes etiológicos de la diarrea en los niños. En
España, los principales agentes etiológicos en niños menores de 5 años son los virus; el más
importante es rotavirus, seguido de norovirus, astrovirus y adenovirus. Rotavirus es
también la primera causa de gastroenteritis de origen nosocomial. (3)
Entre las bacterias, Campylobacter jejuni es en la actualidad el enteropatógeno más
frecuente, seguido por Salmonellaspp.Los parásitos (Giardia Lamblia, Cryptosporidium
parvum) constituyen una causa infrecuente de diarrea en niños sanos. En un estudio clínico
realizado en Valencia, basado en una población de asistencia primaria, la incidencia global
de gastroenteritis aguda en niños menores de 5 años durante un año fue de 138/1.000,y la
31
de rotavirus fue de 15/1.000 en niños menores de 5 años. En los menores de un año, la
incidencia de gastroenteritis por rotavirus fue de 31/1.0005. (3)
La mayoría de las GEA pediátricas es auto limitadas. En aquellos casos en los que la clínica
dura más de 15 días se considera como gastroenteritis prolonga- da. La clínica se basa en el
aumento del número de deposiciones, de consistencia disminuida, pudiendo contener
sangre o moco. En ocasiones se acompaña de vómitos, dolor abdominal de características
cólicas, fiebre y deshidratación. (3)
El mecanismo patogénico más importante de las gastroenteritis, independientemente de su
causa, es la alteración en la absorción y secreción de agua y electrólitos a través de la
mucosa intestinal, lo que va a conllevar un riesgo de desarrollar, sobre todo en el lactante,
una deshidratación aguda. Esta situación clínica o el riesgo de desarrollarla debe ser el
principal objetivo a la hora de valorar clínicamente a un paciente con esta patología. (3)
DIAGNÓSTICO (3)
El diagnóstico clínico requiere valorar y evaluar los siguientes aspectos:
• Existencia de historia familiar de gastroenteritis o contactos con población afectada.
• La edad. En los lactantes el agente causal más frecuente es el rotavirus.
• Antecedentes de ingesta de alimentos posiblemente contaminados.
• Antecedentes de introducción de alimentos nuevos.
• Historia previa de ingestión de medicamentos (laxantes, antibióticos).
• Características de las deposiciones.
• La fiebre elevada (> 40ºC), la presencia de sangre en las heces, el dolor abdominal y las
manifestaciones neurológicas centrales sugieren una etiología bacteriana, mientras que los
vómitos y la sintomatología respiratoria van a favor de una causa vírica. (3)
32
• La época del año también nos orienta hacia la posible etiología, así en la invernal es más
frecuente la infección por rotavirus, mientras que en la estival lo es más la infección por
bacterias. (3)
La práctica de exploraciones complementarias sólo está indicada en GEA con
deshidrataciones moderadas o graves: (3)
• Hemograma.
• Ionograma, urea, creatinina y glucemia.
• Gasometría.
• Análisis de orina: uroanálisis, densidad u osmolalidad, etc. La recogida de coprocultivo
está indicada sólo en aquellos casos que muestren un interés epidemiológico o de salud
pública, en casos de diarrea prolongada, en niños inmunodeprimidos o con deposiciones
con sangre y moco que puedan ser susceptibles de tratamiento, para el diagnóstico
diferencial cuando se sospecha otro diagnóstico (como enfermedad inflamatoria intestinal)
o en presencia de un brote epidémico. (3)
La principal complicación a tener en cuenta es la deshidratación. Las deshidrataciones
pueden ser: (3)
• Isotónicas o isonatrémicas, como consecuencia de la pérdida de agua y electrólitos en la
misma proporción (Na = 130-150 mEq/l, osmolaridad 200-300 mOs/l).Son las más
frecuentes. (3)
• Hipotónicas o hiponatrémicas (Na < 130 mEq/l, osmolaridad < 280 mOs/l), en las que el
riesgo de shock es más importante. (3)
• Hipertónicas o hipernatrémicas (Na >150 mEq/l, osmolaridad > 300 mOs/l), que si son
graves a menudo dan lugar a síntomas neurológicos. (3)
Según la intensidad, las deshidrataciones se clasifican en leves (pérdidas hídricas del 3-5%
del peso corporal), moderadas (pérdidas del 6-9%) y graves (pérdidas superiores al 9%). (3)
33
En la práctica, la catalogación se suele hacer evaluando una serie de datos clínicos, y es
esencial para efectuar un tratamiento adecuado. Gorelick et al.10 llevaron a cabo un estudio
que nos proporciona una información muy útil para valorar clínicamente el estado de
hidratación del niño. Para la valoración clínica utilizan 10 parámetros clínicos y concluyen
que la presencia de menos de 3 hallazgos corresponde a una deshidratación leve, 3 o más
hallazgos corresponden a una deshidratación moderada y al menos 6 o 7 deben estar
presentes para diagnosticar una deshidratación grave. Los tres signos clínicos mejores para
evaluar una deshidratación son el relleno capilar enlentecido, la disminución de la turgencia
de la piel (signo del pliegue cutáneo) y una respiración anormal. (3)
En cuanto al abordaje terapéutico debe tenerse en cuenta que la rehidratación es la clave del
tratamiento, debe llevarse a cabo tan pronto como sea posible y durante el tratamiento de la
GEA no debe interrumpirse la alimentación regular. Generalmente los fármacos no son
necesarios, sin embargo, la duración y la intensidad de los síntomas pueden reducirse
mediante probióticos seleccionados. El tratamiento antibiótico, en la mayoría de los casos,
no es necesario y puede inducir el estatus de portador en el caso de infección por
Salmonella. El tratamiento antibiótico es efectivo principalmente en la shigelosis y en los
estadios iniciales de la infección por Campylobacter. La prevención con vacunas
antirotavirus se recomienda para todos los niños. (3)
REHIDRATACIÓN
En líneas generales, la actuación en los casos en que hay sospecha o evidencia de
deshidratación consiste en:
1. Rehidratación oral durante 4-6 horas, salvo en des- hidrataciones graves, shock o
vómitos persistentes que lo impidan. (3)
2. Reintroducir la alimentación pronto, ya que esto favorece la recuperación de la mucosa
intestinal (disminuye el aumento de su permeabilidad, reduce la gravedad y duración del
cuadro diarreico y reduce el riesgo de malnutrición).La realimentación se debe hacer con
una dieta normal (líquidos y sólidos) pero de fácil digestión, manteniendo la administración
de solución de rehidratación oral (SRO) de mantenimiento si persisten las pérdidas
34
diarreicas. No está indicado el uso de fórmulas lácteas especiales ni de leche diluida. Si el
niño tomaba leche materna, esta no debe suspenderse en ningún momento. (3)
De forma pormenorizada, la actuación recomendada según el grado de deshidratación es: (3)
A. Deshidratación mínima o sin deshidratación:
a) Terapia de rehidratación: no aplicable.
b) Reposición de las pérdidas: – < 10 kg de peso: 60-120 mL de SRO por cada deposición
diarreica o episodio de vómitos; – > 10 kg de peso: 120-240 mL de SRO por cada
deposición diarreica o episodio de vómitos. (3)
c) Nutrición: continuar con la lactancia materna o reiniciar la dieta normal para la edad tras
la hidratación inicial, asegurando una ingestión calórica adecuada de mantenimiento. (3)
B. Deshidratación leve o moderada:
a) Terapia de rehidratación: SRO, 50-100 mL/kg de peso en 3-4 horas.
b) Reposición de pérdidas: igual que en A.
c) Nutrición: igual que en A. C.
Deshidratación grave tributaria de ingreso hospitalario:
a) Terapia de rehidratación: suero fisiológico o solución Ringer lactato, 20 mL/kg de peso
por vía endovenosa, repetido a la misma dosis hasta que mejore la perfusión y el estado
mental; a partir de entonces, administrar 100 ml/kg de SRO en 4 horas o solución
glucoelectrolítica intravenosa (glucosado al 5% en suero salino 1/2) en cantidad doble a las
necesidades de mantenimiento. ((3)
b) Reposición de pérdidas: igual que en A. Si fuese incapaz de beber, administrar los
líquidos a través de una sonda nasogástrica o administrar una solución endovenosa con
glucosa al 5% en suero salino 1/4 con 20 mEq/L de cloruro potásico. (3)
c) Nutrición: igual que en A. La rehidratación se hace con una SRO hipotónica (Na: 60
mmol/L, glucosa: 74-111 mmol/L).Nunca se deben utilizar preparados caseros debido al
35
riesgo de desequilibrio en sus componentes. En principio, la presencia de vómitos
esporádicos no contraindica la rehidratación oral. (3)
ALIMENTACIÓN
Diferentes estudios indican que la alimentación habitual de los niños con GEA debe
mantenerse en el caso que el niño no esté deshidratado. Si lo estuviera, debe reiniciarse la
alimentación no más allá de las 6 horas tras el inicio de la rehidratación. Con esta
intervención se reduce la duración de la diarrea, se acelera la ganancia de peso y se reduce
la estancia hospitalaria. Aunque la heterogeneidad de los pacientes en estos estudios era
muy amplia, hay una gran unanimidad en los resultados obtenidos. En relación a la
utilización de fórmulas diluidas o no, un metanálisis de 14 estudios muestra que las
diferencias entre fórmulas no diluidas o diluidas en cuanto a fracaso terapéutico está al
límite de la significación estadística (16% frente al 12%,p= 0,05).Sin embargo, se observa
que en los casos más graves las fórmulas no diluidas tienen más fracasos que las fórmulas
diluidas (20% frente al 13%,p= 0,003).Esta diferencia no se ve en los casos de GEA leve o
moderada. Estudios más recientes corroboran estos resulta- dos. En cuanto a la utilización
de leche libre de lactosa u originaria de la soja, no existe ninguna evidencia de que mejore
los resultados terapéuticos. En relación a la utilización de una dieta astringente como arroz,
manzana, pan tostado, yogures, etc., no hay estudios bien diseñados que permitan aportar
evidencias concluyentes. Las bebidas con alto contenido en azúcar como zumos, refrescos o
infusiones no deben administrarse. En dos estudios se ha observado que incrementan el
número de deposiciones aunque permitan una más rápida ganancia de peso. (3)
36
CAPITULO III
3. MATERIALES Y METODOS
3.1. CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
El cantón Guayaquil está ubicado en la parte suroccidental de la provincia del Guayas. La
ciudad de Guayaquil es su cabecera cantonal y está situada entre los 2º3' y 2º17' de latitud
sur; y los 79º59' y 79º49' de longitud oeste. El Cantón Guayaquil está compuesto por 16
Parroquias Urbanas y 5 Parroquias Rurales. La ciudad de Guayaquil constituye el más
importante centro económico de la zona, siendo el que produce mayores ingresos a todo el
país. Se encuentra aproximadamente a 420 km. de la ciudad de Quito, capital de la
República.
Según datos proporcionados por El Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC) la
ciudad de Guayaquil es la más poblada del país con 2'291.158 habitantes.
3.2. Lugar de la investigación
El Hospital Alcívar está ubicado en la ciudad de Guayaquil - Ecuador, ubicado en la
parroquia Ximena. Dirección: Coronel 2301 y Azuay
3.3. Periodo de la Investigación
Enero del 2014 hasta enero 2015
3.4. Recursos Utilizados
3.4.1. Recursos Humanos
Estudiante de medicina
Tutor
Secretaría de estadística
37
3.4.2. Recursos físicos
Computadora
Papel bond
Bolígrafos
Programa estadístico
3.5. UNIVERSO Y MUESTRA
3.5.1. Universo
Pacientes menores de 15 años atendidos en el área de emergencia desde enero del 2014 a
enero del 2015
3.5.2. Muestra
Pacientes menores de 15 años de edad con dolor abdominal en el área de emergencia desde
enero del 2014 a enero del 2015
3.6. CRITERIOS DE VALIDACIÓN DE LA MUESTRA
3.6.1. Criterios de Inclusión:
Edad entre 1 mes a 15 años
Cualquier sexo
Con diagnóstico de síndrome doloroso abdominal
3.6.2. Criterios de exclusión:
Todos los que no cumplan con los criterios de inclusión.
38
3.7. TIPO Y DISEÑO DE LA INVESTIGACION
3.7.1. Tipo de investigación
Descriptiva, correlacional.
3.7.2. Diseño de la investigación
No experimental, retrospectivo
3.8. Viabilidad
La presente investigación es viable porque cursa con el apoyo de las autoridades
y el departamento de docencia de la institución, el permiso correspondiente de la
universidad y los recursos económicos del investigador
39
3.9. OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES INSTRUMENTOS DE
INVESTIGACION
Objetivos
Específicos
Variables Definición Dimensiones
Indicadores
Identificar la
principal causa
de dolor
abdominal en
pacientes
menores de 15
años
Etiología Señala a aquello
que se considera
como
el fundamento o el
origen de algo.
Cualitativo
Adenitis
mesentérica
Gastroenteritis
Apendicitis
Estreñimiento
Determinar que
sexo es el más
afectado
Sexo Es el conjunto de
características
físicas, biológicas,
anatómicas y
fisiológicas de los
seres humanos, que
los definen como
hombre o mujer
Cuantitativo Masculino
femenino
Señalar cuál es
el grupo etario
más afectado.
Edad Permite hacer
mención al tiempo
que ha transcurrido
desde el nacimiento
de un ser vivo.
cuantitativa Edad en años
Describir cual
es tratamiento
predominante
en estos
pacientes.
Tratamiento Un tratamiento es
un conjunto de
medios que se
utilizan para aliviar
o curar
una enfermedad
cualitativa Clínico
Quirúrgico
40
CAPITULO IV
4. RESULTADOS Y DISCUSION
Esta información se obtuvo mediante una hoja de recolección de datos a partir de los
expedientes clínicos de los pacientes con dolor abdominal menores de 15 años en el
Hospital Alcívar desde enero del 2014 hasta enero del 2015. Cada caso investigado se
clasificó de acuerdo al sexo, grupo etario, motivo de consulta, causas del dolor abdominal,
diagnostico por laboratorio e imágenes y tratamiento de los mismos. Calculando el
porcentaje con fórmula de acuerdo al programa de Microsoft Excel.
41
42%
58%
PACIENTES MENORES DE 15 AÑOS CON DOLOR ABDOMINAL
HOSPITAL ALCIVAR ENERO DEL 2014- ENERO DEL 2015
DISTRUBUCION SEGÚN SEXO
Femenino masculino
4. 1. CUADRO 1
Distribución según sexo
4.1. GRÁFICO 1
Elaborado por: LS
Fuente de información. Departamento de Estadística. Hospital Alcívar
ANÁLISIS E INTERPRETACION
En el estudio realizado se determinó q el sexo masculino en un 58 % predomina sobre el
sexo femenino 42 %.
SEXO NUMERO DE CASOS %
MASCULINO 58 58
FEMENINO 42 42
TOTAL 100 100
42
4.2. CUADRO 2
Distribución según la edad
4.2. GRÁFICO 2
Elaborado por: LS
Fuente de información. Departamento de Estadística. Hospital Alcívar
ANÁLISIS E INTERPRETACION
En este estudio se determinó que el grupo etario más afectado fue el escolar con 56% de los
casos seguido por el preescolar con un 20 % y en tercer puesto adolescencia media con
9% y los grupos menos afectados con tan solo un 1 % lactante menor y adolescencia
tardía.
EDAD NUMERO DE CASOS %
Lactante menor 1 1
Lactante mayor 7 7
Preescolar 20 20
Escolar 56 56
Adolescencia temprana 6 6
Adolescencia media 9 9
Adolescencia tardía 1 1
TOTAL 100 100
1%
7%
20%
56%
6%9%
1%
PACIENTES MENORES DE 15 AÑOS CON DOLOR ABDOMINALHOSPITAL ALCIVAR ENERO DEL 2014- HASTA ENERO DEL 2015
Distribución según la edad
LACTANTE MENOR
LACTANTE MAYOR
PREESCOLAR
ESCOLAR
ADOLESCENCIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
43
PACIENTES CON CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL MENORES DE 15 AÑOS
HOSPITAL ALCIVAR ENERO DEL 2014- HASTA ENERO DEL 2015
MOTIVO DE CONSULTA
20%
19%
16%
45%
Dolor abdominal +Vómitos
Dolor abdominal +Fiebre
Dolor abdominal +Diarrea
Dolor abdominal +Vómitos + Fiebre +Diarrea
4.3. CUADRO 3
Distribución de acuerdo al motivo de consulta
4.3. GRAFICO 3
Elaborado por: LS
Fuente de información. Departamento de Estadística. Hospital Alcívar
ANÁLISIS E INTERPRETACION
Según el presente estudio se evidencio que el 45% de los pacientes acudieron por dolor
abdominal asociado a vómitos, fiebre y diarrea, como motivo de consulta, en segundo lugar
con un 20 % por dolor abdominal acompañado de vómitos y en tercer lugar por dolor
abdominal y fiebre en 19 %
Motivo de consulta NUMERO DE CASOS
Dolor abdominal + Vómitos 20
Dolor abdominal + Fiebre 19
Dolor abdominal + Diarrea 16
Dolor abdominal + Vómitos + Fiebre + Diarrea 45
Total 100
44
4.4. CUADRO 4
Distribución de acuerdo a la causa del dolor abdominal
4.4.GRAFICO4
ANÁLISIS E INTERPRETACION
Según el presente estudio se demostró que el 46 % de los pacientes que acudieron por dolor
abdominal fueron diagnosticados de linfoadenitis mesentérica, en segundo lugar con un 27
% apendicitis y en 3er lugar con un 16% gastroenteritis junto a adenitis.
Causas NUMERO DE CASOS %
Íleo 0 0
Gastroenteritis + adenitis 16 16
adenitis+ apendicitis 6 6
Ivu 3 3
Estreñimiento 3 3
Apendicitis 27 27
Linfoadenitis 4 45
TOTAL 100 100
45
4.5. CUADRO 5
Distribución de acuerdo a los resultados obtenidos en laboratorio
4.5. GRAFICO 5
Elaborado por: LS
Fuente de información. Departamento de Estadística. Hospital Alcívar
ANÁLISIS E INTERPRETACION
Según los resultados de exámenes de laboratorio obtenidos de los pacientes de 15 años con
dolor abdominal atendidos en el Hospital Alcívar, observamos que el 73% tenían
leucocitosis y tan solo el 27% obtuvieron los valores normales de leucocitosis.
Laboratorio NUMERO DE CASOS %
Leucocitosis 73 73
Leucocitos normales 27 27
TOTAL 100 100
73%
27%
PACIENTES MENORES DE 15 AÑOS CON DOLOR ABDOMINAL
HOSPITAL ALCIVAR ENERO DEL 2014-ENERO DEL 2015DISTRIBUCION DE ACUERDO A LOS RESULTADOS DE LABORATORIO
LEUCOCITOSIS
LEUCOCITOS NORMALES
46
4.6. CUADRO 6
Distribución de acuerdo a los resultados obtenidos en laboratorio
4.6. GRAFICO 6
Elaborado por: LS
Fuente de información. Departamento de Estadística. Hospital Alcívar
ANÁLISIS E INTERPRETACION
Según los resultados de exámenes de laboratorio obtenidos de los pacientes de 15 años con
dolor abdominal atendidos en el Hospital Alcívar, observamos que el 51% tenían
Neutrofilia y el 49% obtuvieron los valores normales de neutrófilos.
Laboratorio NUMERO DE CASOS %
Neutrofilia 51 51
Neutrófilos normales 49 49
TOTAL 100 100
51%49%
PACIENTES MENORES DE 15 AÑOS CON DOLOR ABDOMINAL HOSPITAL ALCIVAR ENERO DEL 2014-ENERO DEL 2015
DISTRIBUCION DE ACUERDO A LOS RESULTADOS DE LABORATORIO
NEUTROFILIA
NEUTROFILOS NORMALES
47
4.7. CUADRO 7
Distribución de acuerdo a los resultados obtenidos en laboratorio
4.7. GRAFICO 7
Elaborado por: LS
Fuente de información. Departamento de Estadística. Hospital Alcívar
ANÁLISIS E INTERPRETACION
Según el presente estudio se evidencio que la principal alteración de laboratorio fue la
leucocitosis en un 73%, seguido de elevación de la PCR en un 54% de los casos y por
ultimo Neutrofilia en un 51 %.
Laboratorio NUMERO DE CASOS %
PCR alta 54 54
PCR normal 46 46
TOTAL 100 100
54%
46%
PACIENTES MENORES DE 15 AÑOS CON DOLOR ABDMONIALHOSPITAL ALCIVAR ENERO DEL 2014- ENERO DEL 2015
DISTRIBUCION DE ACUERDO A LOS RESULTADOS DE LABORATORIO
PCR ALTA
PCR NORMAL
48
4.8. CUADRO 8
Distribución de acuerdo a los métodos de diagnóstico realizados
4.8. GRAFICO 8
Elaborado por: LS
Fuente de información. Departamento de Estadística. Hospital Alcívar
ANÁLISIS E INTERPRETACION
Según el presente estudio el principal método diagnóstico fue la ecografía abominó pélvica
en un 97 % de los casos seguido del examen y el segundo estudio más solicitado fue el
coproparasitario en un 7% y tan solo con un 3 % la radiografía de abdomen.
Otros métodos Diagnósticos NUMERO DE CASOS %
Eco abominó pélvico 90 90
Rx de abdomen 3 3
Coproparasitario 7 7
TOTAL 100 100
90%
3%7%
PACIENTES MENORES DE 15 AÑOS CON DOLOR ABDOMINALHOSPITAL ALCIVAR ENERO DEL 2014-ENERO DEL 2015
DISTRIBUCION DE ACUERDO OTROS METODOS DIAGNOSTICOS
ECO ABDOMINO PELVICO
RX SIMPLE DE ABDOMEN
COPROPARASITARIO
49
4.9. CUADRO 9
Distribución de acuerdo al tratamiento
4.9. GRAFICO 9
Elaborado por: LS
Fuente de información. Departamento de Estadística. Hospital Alcívar
ANÁLISIS E INTERPRETACION
Según el presente estudio se evidencio que el 99 % de los pacientes recibieron tratamiento
antibiótico, hidratación y analgesia y tan solo el 1 % recibió antiespasmódicos
Tratamiento clínico NUMERO DE CASOS %
Antibióticos 33 33
Hidratación 33 33
Analgesia 33 33
Antiespasmódico 1 1
TOTAL 100 100
33%
33%
33%
1%
PACIENTES MENORES DE 15 AÑOS CON DOLOR ABDOMINALHOSPITAL ALCIVAR ENERO DEL 2014-ENERO DEL 2015
DISTRIBUCION DE ACUERDOTRATAMIENTO CLINICO
ANTIBIOTICOS
HIDRATACION
ANALGESIA
ANTIESPASMODICO
50
4.10. CUADRO 10
Distribución de acuerdo al tratamiento quirúrgico
4.10. GRAFICO 10
Elaborado por: LS
Fuente de información. Departamento de Estadística. Hospital Alcívar
ANÁLISIS E INTERPRETACION
Según el presente estudio se obtuvo como resultado que de los 33 casos quirúrgicos el 97 %
fueron resueltos por laparoscopia y tan solo el 3 % por laparotomía.
Tratamiento quirúrgico NUMERO DE CASOS %
Laparotomía 1 3.1
Laparoscopia 32 96.9
Otro 0 0
TOTAL 33 100
3%
97%
0%
PACIENTES MENORES DE 15 AÑOS CON DOLOR ABDOMINALHOSPITAL ALCIVAR ENERO DEL 2014-ENERO DEL 2015
DISTRIBUCION DE ACUERDO AL TRATAMIENTO QUIRURGICO
LAPAROTOMIA
LAPAROSCOPIA
OTRO
51
4.11. CUADRO 11
Distribución de acuerdo a la condición del alta
4.11. GRAFICO 11
Elaborado por: LS
Fuente de información. Departamento de Estadística. Hospital Alcívar
ANÁLISIS E INTERPRETACION
Según el presente estudio el 100 % de los pacientes egreso del hospital curado.
Condición del alta NUMERO DE CASOS %
Curado 100 100
Igual 0 0
Peor 0 0
TOTAL 100 100
0%
100%
0%
PACIENTES MENORES DE 15 AÑOS CON DOLOR
ABDOMINAL
CONDICION DEL ALTA
IGUAL
CURADO
PEOR
52
DISCUSION
Según un estudio publicado por Diana Alejandra Holguín y colaboradores en Colombia,
nos indican que Las enfermedades prevalentes fueron: gastroenteritis (39,3 %), dolor
abdominal inespecífico (18,4%) y linfoadenitis mesentérica (8,3%).La gastroenteritis fue la
entidad más frecuente y se presentó en escolares (68,3 %) con náuseas (61%), vómito (58,5
%), dolor en el cuadrante inferior derecho (42,6%) y fiebre (37,8 %). La apendicitis (3,9 %)
fue más frecuente en escolares (62,5 %). En este trabajo se demostró que la principal causa
de dolor abdominal fue la adenitis mesentérica en un 45% como única causa de dolor
abdominal y en un 16 % asociada a gastroenteritis y en tan solo un 6 % asociada con la
principal causa el hecho en quirúrgica que fue la apendicitis. Este estudio concuerda con lo
publicado, el principal grupo etario afectado fue el escolar en el 56 % de los casos.
Según Mazzi Gonzales (2013) la apendicitis es la causa más frecuente de abdomen agudo
quirúrgico en todos los grupos etarios y en todo el mundo. Esto se demostró también con
los resultados obtenidos en este trabajo en el cual la principal causa quirúrgica fue la
apendicitis.
En una revisión bibliográfica por parte de Gonzales y colaboradores (2007-2015), La
población de niños y adolescentes afectadas oscila entre 15 y 34 %. Siendo los más
afectados por dolor abdominal los escolares y es raro antes de los 4 años; algo que
concuerda con los resultados obtenidos con este estudio en el cual el porcentaje de
escolares es de un 56 % en lo que difiere es que se considera raro en pacientes menores d 4
años y en nuestro estudio se presentaron 28 casos en pacientes menores de los 4 años.
53
5. CONCLUSIONES
El sexo más afectado fue el masculino con 58% de casos.
El grupo etario más afectado fue el grupo de los escolares en un 56% de casos.
El principal motivo de consulta que acompaño al dolor abdominal fueron vómitos, diarrea y
fiebre en un 45%.
La principal causa de dolor abdominal fue la adenitis mesentérica en un 45 % de los casos.
La principal alteración de laboratorio fue la leucocitosis en 73 pacientes
El principal método diagnóstico utilizado fue la ecografía abominó pélvica en un 90% de
los casos
El 99 % de los pacientes recibió como tratamiento la hidratación, analgesia y
antbioticoterapia.
Solo 33 pacientes de la muestra tuvieron resolución quirúrgica la cual fue resuelta en 96.9%
por laparoscopia.
Finalmente el 100% de los pacientes egresa curado y en condiciones clínicas estables.
54
CAPITULO VI
6. RECOMENDACIONES O PROPUESTAS
1. Se sugiere realizar un llenado completo de los expedientes clínicos para realizar
un buen estudio.
2. Se recomienda reconocer a la Adenitis mesentérica como una causa principal de
dolor abdominal en las consultas médicas por abdomen agudo
3. Socializar los resultados del trabajo para la realización de protocolos de atención,
diagnóstico y manejo de adenitis mesentérica.
55
7. Bibliografía
1) Daza Carreño, W., Mora Quintero , D., & Dadán Muñoz, S. (2010). Estreñimiento
Cronico . Precop SCP, 25-43.
2) González López, S. (2015). Dolor abdominal crónico en niños: conducta en la
consulta médica comunitaria. Medisur, 73-80.
3) Joan Costa i Pagès, J., Polanco Allué , I., & Gonzalo de Liria, C. (2010).
Gastroenteritis Aguda en el niño. Rev. Soc. Española de Gastroenterologia ,
hepatologia y Nutricon Pediatrica, 1-10.
4) Ortega F., X., & Moënne B., K. (2010). Rol del seguimiento ultRasonogRáfico en la
toma de decisiones en niños con sospecha de abdomen agudo de origen apendicular.
Revista Chilena de Radiología, 200-204.
5) Pascual Bartolomé , E., & Nerea López , A. (2012). Dolor Abdominal Recurrente de
Evolucion Atipica. Revista de la Sociedad de Pediatría de Madrid y Castilla – La
Mancha, 100-101.
6) Pinto Rios, C., & Peredo Lazarte, A. (2010). OBSTRUCCION INTESTINAL POR
ASCARIS LUMBRICOIDES. Revista Medico Cietfica Luz y Vida, 36-40.
7) ZÚÑIGA R, S. (2010). Pileflebitis asociada a apendicitis aguda en una niña de 11
años. Rev. Chilena de Cirugía, 160-164.
8) Berbel Tornero , O., & Clemente Yago, F. (2010). Dolor Abdominal ronico y
recurrente. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología
y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP, 29-35.
9) Camarero Salces C. , & Rizo Pascual JM. . (2011). Diagnóstico y tratamiento. Inf
Ter Sist Nac Salud, 13-20.
10) Cruz, M. (2010). dolor abdominal agudo y cronico . En M. Cruz, Nuevo Tratado de
Pediatrria de Cruz (págs. 113-1224). Barcelona: Ergon.
56
11) De La Torre Modragon, L. (2010). El niño con ¿estreñimiento crónico severo o. Rev
Boliviana de Pediatria , 48-52.
12) De Tezanos Pinto, A., & Rojas, M. (2011). Dolor Abdominal Recurrente. Rev. Ped.
Elec Universidad de Chile, 20-24.
13) Errazuriz F., G., & Corona H, F. (2011). Dolor abdominal de origen organico en
niños y adolescentes. REV. MED. CLIN. CONDES, 168-175.
14) Garcia Aparicio, J. (2010). Abdomen agudo en el niño. Asociacion Española de
Pediatria , 1-4.
15) Gonzales de Prada, E. (2013). Dolor abdominal en niños. Rev Soc Bol Ped , 50-57.
16) GonzÁlez Y. , M., & Corona H., F. (2011). Dolor AbDominAl recUrrente (DAR) O
CRÓNICO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES. REV. MED. CLIN. CONDES , 177-
183.
17) Holguín, D., & Bautista, F. (10 de Junio de 2011). Issuu. Obtenido de
http://issuu.com/scpbogota/docs/prevalencia-de-dolor-abdominal-agudo
18) Kliegman, Behrman, Jenson, & Stanton. (2008). dolor abdominal recurrente. En
Nelson, Tratado de Pediatria de Nelson (págs. 1627-1628). España: Elsevier
España.
19) kohan, R. (2012). Apendicitis aguda en el niño. Revista Chilena de Pediatria, 474-
481.
20) León Jacome, A., Zapata, I., & Osorio, P. (2011). Factores asociados con adenitis
mesentérica primaria en niños, estudio de casos y controles. Rev Clínica del
Country, Bogotá, D.C., 272-279.
21) Lora-Gómez. (2014). Dolor abdominal agudo en la infancia. Revista de Pediatria
Integral, 219-228.
57
22) Ospina, J., & Barrera, L. (2011). Utilidad de una escala diagnóstica en casos de
apendicitis aguda. Revista Colombiana de Cirugia , 234-241.
23) V. Carranza, P., & Ruiz Ledesma , C. (2010). DOLOR ABDOMINAL EN LA
URGENCIA PEDIATRICA. REV. VOX PEDIATRICA, 30-36.
58
Anexos
FICHA RECOLECTORA DE DATOS
Universidad de Guayaquil-Facultad de Ciencias Médicas-Escuela de Medicina,
departamento de internado
“Causas de dolor abdominal en pacientes menores de 15 años Hospital Alcívar
2014-2015”
NOMBRE :
HISTORIA
CLINICA :
EDAD DEL
PACIENTE:
SEXO:
FECHA DE
INGRESO :
FECHA DE EGRESO:
Motivo de consulta VOMITOS DIARREA FIEBRE DOLOR
ABDOMINAL
CAUSAS DEL
DOLOR
IVU APEIS ADENITIS ESTREÑIMIENTO GASTROENTERITIS APENDICITIS
EXAMENES BIOMETRIA PCR ECO A-P RX DE
ABDOIM
EN
COPRO
TRATAMIENTO
CLINICO
ATB HIDRATACION ANALGESIA ANTIESPASMODICO
PROCEDIMIENTO
QUIRURGICO
LAPAROTOMIA LAPAROSCOPIA OTRAS
CONDICION DEL
ALTA
CURADO IGUAL PEOR
Elaborado por LS
