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Catálogo Português de Análises de Laboratório
V4.1, 25-06-2021
As cópias impressas não assinadas representam versões não controladas.
Este trabalho não pode ser reproduzido ou divulgado, na íntegra ou em parte, a terceiros nem utilizado para outros fins que não
aqueles para que foi fornecido sem a autorização escrita prévia ou, se alguma parte do mesmo for fornecida por virtude de um
contrato com terceiros, segundo autorização expressa de acordo com esse contrato. Todos os outros direitos e marcas são
reconhecidos.
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Ficha Técnica
CONTROLO DE VERSÕES
VERSÃO DATA ESTADO RESPONSÁVEL ALTERAÇÕES
V0.1 21-12-2015 Draft CTC, ACSS, DGS Versão inicial
V1.0 13-09-2016 Publicado CTC Consulta Pública
V1.1 05-04-2017 Publicado CTC Versão com atualizações de códigos e descrições
LOINC
V1.2 29-05-2018 Publicado CTC Versão com nova atualização de códigos e
descrições LOINC
V1.3 28-08-2019 Publicado CTC Versão com nova atualização de códigos e
descrições LOINC
V2.0 28-11-2019 Publicado CTC Versão com totalidade dos códigos SNS de patologia
clínica e respetivo mapeamento com códigos e
descrições LOINC.
V3.0 23-04-2020 Publicado CTC Versão com adição de termos relativos às análises
laboratoriais COVID-19.
V4.0 25-11-2020 Publicado CTC Consulta Pública
V4.0 10-12-2020 Publicado CTC Publicação da versão 4.0 alvo de Consulta Pública
V4.1 25/06/2021 Draft CTC Adição do value set "Specimen".
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CONTRIBUTOS RECEBIDOS
VERSÃO ENTIDADES
V1.0 ACSS – Administração Central do Sistema de Saúde
Colégio de Patologia Clínica - Ordem dos Médicos
Maxdata – Softwares Clínicos
Serviços Partilhados do Ministério da Saúde (SPMS), EPE
Direção-Geral da Saúde (DGS)
V2.0
V3.0 ACSS – Administração Central do Sistema de Saúde
Serviços Partilhados do Ministério da Saúde (SPMS), EPE
Direção-Geral da Saúde (DGS)
Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge (INSA)
V4.0 Centro de Terminologias Clínicas (CTC)
Direção-Geral da Saúde (DGS)
Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge (INSA)
ACSS – Administração Central do Sistema de Saúde
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Índice
1 Acrónimos e Definições .............................................................................................. 5
2 Glossário ................................................................................................................... 6
3 Quadro Síntese .......................................................................................................... 7
4 Preâmbulo ................................................................................................................. 8
4.1 CPAL e a Normalização da Informação ........................................................................... 8
5 Sistema de Codificação Utilizado .............................................................................. 10
5.1 Logical Observation Indentifiers Names and Codes (LOINC) ................................................ 10
5.2 Systematized Nomenclature of Medicine Clinical Terms (SNOMED CT) ............................... 11
6 Metodologia adotada na Criação do CPAL ............................................................... 12
7 Modelo de Informação do CPAL ............................................................................... 15
7.1 Estrutura de Registo do CPAL ....................................................................................... 16
7.1.1 Patologia Clínica ....................................................................................................... 16
7.1.2 Testes – Microbiologia .............................................................................................. 17
7.1.3 Resultado – Microbiologia ......................................................................................... 17
7.1.4 Microrganismos ....................................................................................................... 17
7.1.5 Antibióticos .............................................................................................................. 18
7.1.6 Espécime ................................................................................................................. 18
8 Atualização e Manutenção ...................................................................................... 19
8.1 Atualização CPAL Versão 4.1 ........................................................................................ 19
8.2 Política de Versionamento ........................................................................................... 19
9 Referências Bibliográficas ........................................................................................ 20
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1 Acrónimos e Definições
Neste documento, aplicam-se os seguintes acrónimos (Tabela 1):
Tabela 1 - Acrónimos
SIGLA DEFINIÇÃO
ACSS Administração Central do Sistema de Saúde, I.P.
CTC Centro de Terminologias Clínicas
CAIC Comissão de Acompanhamento da Informatização Clínica
CPAL Catálogo Português de Análises de Laboratório
DGS Direção-Geral da Saúde
IFCC International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine
INSA Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge
SNOMED CT Systematized Nomenclature of Medicine Clinical Terms
IUPAC International Union of Pure and Applied Chemistry
LOINC Logical Observation Identifiers Names and Codes
RELMA Regenstrief LOINC Mapping Assistant
U.C. Unidades Convencionais
S.I. Sistema Internacional
SNS Serviço Nacional de Saúde
SS Serviço de Saúde
SPMS Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E.
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2 Glossário Tabela 2 - Glossário
TERMO DEFINIÇÃO
Classificação Organização de conceitos em grupos (classes), geralmente resulta num sistema hierárquico
de conceitos, que tem por base estruturar informação de uma determinada área.
Conjunto de termos -
Value set
Conjunto de termos ou designações com os respetivos códigos, do mesmo âmbito de
especificação. Permite estruturar a informação de uma determinada área.
Interoperabilidade
Semântica
Recurso do Sistema de Informação que garante a partilha de informação (dados) entre os
diferentes sistemas, sem que esta perca a sua qualidade, mantendo os dados inalterados
aquando a partilha.
Meios Complementares
de Diagnóstico e
Terapêutica
Os Exames Complementares de Diagnóstico e Terapêutica destinam-se a complementar o
exame feito pelo clínico, de modo a melhor poder elaborar um diagnóstico e fazer um plano
terapêutico.
Patologia Clínica
A Patologia Clínica é uma Especialidade Médica basilar e transversal a todas as
especialidades Médicas. Suporta mais de 70% dos atos Médicos estando presente na
prevenção, diagnóstico, prognóstico até à terapêutica e monitorização da doença. A
Patologia Clínica é a especialidade médica responsável pelas análises clínicas.
Sistema de
Codificação
Um Sistema de Codificação representa um conjunto de conceitos utilizando identificadores
de conceitos curtos para caracterizar os conceitos que fazem parte do sistema em questão;
Define um conjunto de códigos de conceito exclusivos. Exemplos de sistemas de
codificação: ICD-10, LOINC e SNOMED.
Terminologia
Lista de palavras que contêm informações terminológicas. Um termo pode ter associado a
si uma descrição e um código, e serve para representar algo específico numa determinada
área. Um termo pode ser uma palavra, uma parte de uma palavra ou uma frase. A
terminologia pode conter um conjunto de termos que representem diferentes áreas.
CARD
A cardinalidade é fundamental na definição de um modelo de informação, definindo a
relação existente entre os diferentes atributos que o constituem. Assim, pode variar de
acordo com os contextos definidos. Nas situações cujas classes e atributos apresentam
cardinalidade 0..1 ou 0..* significa que pode existir, ou não, um ou vários registos de
informação deste conjunto, respetivamente. Nas situações cujas classes e atributos
apresentam cardinalidade 1..1 ou 1..* significa que existe pelo menos um ou vários registos
de informação deste conjunto, respetivamente.
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3 Quadro Síntese
Tabela 3 – Quadro Síntese do Catálogo Português de Análises de Laboratório.
DEFINIÇÃO
Designação Catálogo Português de Análises de Laboratório
Sigla CPAL
Objetivo
Necessidade da informatização e normalização semântica da informação
na área das análises clínicas. Pretende-se estabelecer uma estrutura de
registo das análises clínicas para os sistemas de informação da saúde.
Entidade(s) que solicita(m) ACSS
Entidade(s) responsável (eis)
pela elaboração Centro de Terminologias Clínicas
Owner do Catálogo ACSS
Utilizadores Profissionais de Saúde
Sistemas de Informação Solução de Gestão de Laboratório, Solução de Registo de Saúde Eletrónico
Catálogo Base Tabelas de Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica - Tabela
de Patologia Clínica
Sistema de Codificação SNOMED CT e LOINC
Versões e Datas
Versão 1.0 – 13/09/2016;
Versão 1.1 – 07/04/2017;
Versão 1.2 – 29/05/2018;
Versão 1.3 – 28/08/2019;
Versão 2.0 – 28/11/2019;
Versão 3.0 – 23/11/2019;
Versão 4.0 – 10/12/2020;
Versão 4.1 – 25/06/2021.
Racional
Normalização dos pedidos, resultados das análises laboratoriais e
unidades expressão dos mesmos. A unificação da linguagem das análises
laboratoriais permitirá a diminuição do número de erros e a partilha de
informação transfronteiriça contribuindo para a segurança dos doentes
num mundo que hoje é global.
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4 Preâmbulo
No âmbito da área da semântica e informatização no sector da saúde, é necessário a adoção de
estratégias para promover a interoperabilidade semântica entre os diferentes sistemas de informação
e garantir o registo de dados uniformizado e padronizado.
O registo de informação inerente ao contexto das análises clínicas foi considerado um aspeto
crítico quanto à prestação de cuidados de saúde, uma vez que permite ao profissional de saúde avaliar
o quadro clínico do utente e realizar um diagnóstico e/ou terapêutica adequado à situação. Assim, os
profissionais de saúde, bem como os sistemas informáticos, têm acesso a uma linguagem uniformizada,
facilitando a prática comum e a padronização do registo clínico.
A qualidade da informação de saúde que é partilhada resulta, em grande parte, da sua
estrutura de registo. Um conteúdo adequado, pertinente e estruturado, que vá de encontro às
necessidades da prática clínica do dia-a-dia dos profissionais de saúde, garante a otimização das suas
competências e capacidades. A uniformização da informação contribui para uma menorização de erros,
criando oportunidades para a melhoria da segurança do registo e análise dos dados e também uma
melhoria na prestação de cuidados de saúde ao utente.
O Catálogo Português de Analises de Laboratório (CPAL) tem como objetivo estabelecer uma
estrutura única e normalizada para o registo das análises clínicas nas aplicações informáticas do Sistema
de Saúde em Portugal, procedendo à correspondência entre as análises clinicas previstas na Tabela de
Patologia Clinica do Anexo IV (Tabelas de Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica) da
Tabela de Preços das Instituições e Serviços Integrados no Serviço Nacional de Saúde e a terminologia
internacional adotada.
4.1 CPAL e a Normalização da Informação
Com a implementação do CPAL para o registo das análises clínicas, são documentadas vantagens
a nível da qualidade de informação registada, uma vez que qualquer profissional de saúde regista de
acordo com a tabela uniformizada, evitando ambiguidade ou duplicação de descrições. A estrutura da
informação inerente ao CPAL possibilita profissional o registo e/ou consulta de exames relativos a
análises clínicas através de portais para uso do mesmo. Esta informação pode ser visualizada pelo
próprio utente e disponibilizada aos profissionais de saúde. É essencial que a informação sobre a
requisição e resultados de análises clínicas exista no registo de dados clínicos de cada cidadão, ficando
assim facilmente acessível ao profissional de saúde, quer em situações de emergência, quer durante
qualquer ato clínico em que exista a necessidade de acompanhamento do quadro clínico do próprio
utente.
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A informação obtida através da adoção e utilização do CPAL é capaz de sustentar a realização de
estudos de base populacional relativamente ao âmbito da Patologia Clínica, facilitando uma tomada de
decisão esclarecida tanto neste domínio como no da Saúde Pública. É garantida a segurança e a
qualidade dos cuidados de saúde prestados aos cidadãos, contribuindo-se adicionalmente para a
melhoria das condições da prática clínica entre os profissionais.
Os Sistemas de Informação do Serviço de Saúde, através da adoção do CPAL, são capazes de
importar os dados que dizem respeito às análises clínicas e integrá-los no processo do doente, desde
que os mesmos incluam a possibilidade de manter códigos LOINC nos seus Sistemas. Do mesmo modo,
os hospitais também serão capazes de partilhar os resultados com os médicos assistentes, em qualquer
que seja a unidade de saúde pública ou privada (de forma bidirecional). Assim, os diferentes value sets
que constituem o CPAL permitem a interoperabilidade semântica nos diferentes Sistemas de
Informação da Saúde em Portugal.
Na primeira versão do Catálogo Português de Analises de Laboratório, foram comtempladas as
tabelas de Hematologia, Microbiologia, Bioquímica e Imunologia, previstas na Tabela de Patologia
Clinica do Anexo IV (Tabelas de Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica) da Tabela de
Preços das Instituições e Serviços Integrados no Serviço Nacional de Saúde. Nesta primeira versão
mapeou-se os termos das tabelas referidas, com os códigos e descrições da Classificação Internacional
LOINC. Com a atualização do Catálogo para a segunda versão, foram adicionadas as tabelas de
Bioquímica, Genética e Hemóstase e completadas as restantes tabelas já existentes na primeira versão,
com os termos que estavam em falta e procedeu-se ao respetivo mapeamento LOINC.
Na terceira versão do CPAL, e devido à situação pandémica que os países atravessavam devido à
doença COVID-19, estabeleceu-se um conjunto de códigos, devidamente mapeamentos com a
Classificação LOINC, de análises laboratoriais para diagnosticar a presença ou ausência do novo
coronavírus no organismo humano.
A quarta versão do CPAL, constitui uma melhoria à versão anterior, possibilitando não só o
controlo de versionamento como também a inclusão de novos termos que dão resposta a necessidades
do dia a dia da prática clínica em Portugal. A esta versão foi, posteriormente, adicionado um novo value
set, que diz respeito à área dos Espécimes, tendo por base a terminologia SNOMED CT.
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5 Sistema de Codificação Utilizado 5.1 Logical Observation Indentifiers Names and Codes (LOINC)
Antes de 1994, não existia nenhum sistema de código universal pré-coordenado para a
classificação de testes laboratoriais, embora já tivesse havido, neste âmbito, um considerável trabalho
dentro de organizações como o IFCC (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory
Medicine), ou o IUPAC (International Union of Pure and Applied Chemistry).
Neste contexto, um grupo de investigadores reuniu-se em Indianápolis, no Regenstrief Institute,
para iniciar o desenvolvimento de um sistema, que denominaram de sistema de código de
identificadores LOINC. Na primavera de 1995, foi publicada a primeira versão, que incluiu um manual
de utilização de 70 páginas, bem como identificadores e nomes para mais de 6000 resultados de testes
laboratoriais.
Após o primeiro lançamento do LOINC, o Regenstrief Institute já publicou a segunda versão da
classificação. Esta classificação sofre atualizações sempre que considerado pertinente, adaptando-se à
realidade e necessidade da evolução na saúde. Foi desenvolvido e aperfeiçoado um programa de
navegação livre, o RELMA (Regenstrief LOINC Mapping Assistant), privilegiando a adoção e crescimento
do sistema de codificação LOINC. (LOINC from Regenstrief, s.d.)
Os códigos LOINC têm vindo a ser utilizados por laboratórios de referência e agências federais
americanas. Foram adotados também na Suíça, Hong Kong, Austrália e Canadá, e pelos padrões
nacionais da organização alemã Deutsches Institut für Normung.
A IHE (Integrating the Healthcare Enterprise) e a HL7 (Health Level Seven International), utilizam
o LOINC para a partilha entre Sistemas de Informação dos resultados, para as redes de cuidados de
saúde adequados.
O LOINC inclui parâmetros padronizados para diferentes tipos de observações e medições - ou
doseamentos - que permitem a troca e agregação de dados eletrónicos de saúde de muitos sistemas
independentes.
Os códigos LOINC não contêm qualquer significado embutido, e nunca são reutilizados ou
eliminados. Se um termo LOINC for identificado como uma duplicação de um registo previamente
inserido, será marcado como "obsoleto", mas não removido.
Este sistema é recomendado pela American Clinical Laboratory Association e pelo College of
American Pathologists, tendo sido também o sistema indicado pela União Europeia para o projeto X-
Border.
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5.2 Systematized Nomenclature of Medicine Clinical Terms (SNOMED CT)
O SNOMED CT é uma Terminologia Clínica internacional e multilinguística usada em mais de 50
países, cuja língua oficial é o Inglês (EUA). Esta terminologia é gerida pela SNOMED International, uma
empresa sediada no Reino Unido e sem fins lucrativos, à qual pertencem atualmente 50 países. O
conteúdo do SNOMED CT contempla mais de 400 mil termos, abrangendo contextos diversos, desde
diagnósticos até procedimentos, e conceitos administrativos. A SPMS adquiriu a licença para o uso do
SNOMED CT, em território Nacional, desde janeiro de 2014. (SNOMED CT, 2018)
O SNOMED CT permite o registo da informação num processo clínico eletrónico, abrangendo
diversos contextos, desde sinais e sintomas de doenças até ao contexto social, administrativo, entre
outros. É muito próxima da linguagem clínica natural de cada país, permitindo captar os diferentes
dialetos e idiomas usados pelos clínicos, mantendo um código único. (SNOMED CT, 2018)
A terminologia está organizada em conceitos, interrelacionáveis entre si, permitindo refinar e
detalhar cada vez mais a informação clínica. Esta funcionalidade permite aumentar o detalhe e
consequentemente a qualidade dos dados inseridos, promovendo a partilha e recolha eficazes da
informação clínica. (SNOMED CT, 2018)
Esta terminologia constitui um vocabulário controlado que se aproxima do vocabulário clínico
utilizado pelos profissionais de saúde na prática clínica. É necessário efetuar a tradução para língua
portuguesa, permitindo uniformizar os diferentes dialetos e regionalismos, facilitando a introdução de
dados no registo clínico eletrónico. Com base neste vocabulário é também possível efetuar um registo
mais detalhado e ajustado ao utente ou a uma situação clínica que se pretende registar. (SNOMED CT,
2018)
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6 Metodologia adotada na Criação do CPAL
Foram identificados e sistematizados os MCDT da Patologia Clínica, previstas na Tabela de
Patologia Clínica do Anexo IV (Tabelas de Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica) da
Tabela de Preços das Instituições e Serviços Integrados no Serviço Nacional de Saúde, e identificadas as
especialidades laboratoriais que contemplam conjuntos de termos nas áreas de: Bioquímica,
Hematologia, Hemostase, Imunologia, Citometria de Fluxo, Microbiologia,
Imunohemoterapia/Medicina Transfusional. Posteriormente, realizou-se o mapeamento entre o
código nacional e o sistema de codificação LOINC, para cada termo.
Cada termo tem associado a si um código LOINC Pedido que corresponde à requisição do MCDT
constante na tabela da Portaria, que por sua vez tem um código LOINC Resultado associado, que
corresponde ao resultado do MCDT requisitado. Em algumas situações o código LOINC pedido e código
LOINC resultado são o mesmo, contudo noutras situações o código LOINC pedido pode corresponder a
vários códigos LOINC resultados, dependendo do tipo de observações pretendidas para contexto
identificado.
Para a construção do Catálogo Português de Análises de Laboratório foi utilizada como tabela e
método de referência a estrutura semântica apresentada na tabela 4 (página seguinte), para o value
set de Patologia Clínica, ou seja, para os MCDT que dizem respeito às análises laboratoriais. Para a
construção dos restantes value sets que completam o Catálogo, foi utilizada como tabela e método de
referência a estrutura semântica apresentada na tabela 5 (página seguinte).
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Tabela 4 - Estrutura semântica do value set Clinical Pathology do Catálogo Português de Análises de Laboratório.
Code SNS| Código SNS
Code Conv. | Código Conv.
Long Common Name OM/SNS/Convencionados | Termo de Preferência OM/SNS/Convencionados
Code LOINC | Código LOINC Pedido
Preferred Term (PT) PT | Termo de Preferência PT
Code LOINC | Código LOINC Resultado
Preferred Term (PT) PT | Termo de Preferência PT
Synonym 1 | Sinónimo 1
Units | Unidades
Identificador nacional do conceito, expresso através de um número com 5 caracteres.
Identificador nacional do conceito, no âmbito dos convencionados expresso através de um número até 6 caracteres.
Termo utilizado na Tabela Nacional Preços das Instituições e Serviços Integrados no Serviço Nacional de Saúde, para a requisição de MCDT de Patologia Clínica.
Código LOINC - Identificador do conceito para o pedido de MCTD, expresso através de um número entre 5 e 7 carateres.
Termo Preferido e que deve ser utilizado para registo, que descreve o código LOINC pedido.
Código LOINC - Identificador do conceito para o resultado de MCTD, expresso através de um número entre 5 e 7 carateres.
Termo Preferido e que deve ser utilizado para registo, que descreve o código LOINC resultado.
Termo semelhante ao Termo Preferido, difere maioritariamente por ser um termo abreviado.
Unidades de medida em que são expressos os resultados do MCDT descrito. Está caracterizado com base na informação associada ao código LOINC resultado.
Tabela 5 - Estrutura semântica dos restantes value sets do Catálogo Português de Análises de Laboratório .
Code SNOMED CT/LOINC |
Código SNOMED CT/LOINC
Fully Specified Name (FSN) EN |
Termo Totalmente Especificado EN
Preferred Term (PT) EN |
Termo de Preferência EN
Preferred Term (PT) PT |
Termo de Preferência PT Synonym 1 | Sinónimo 1
Código SNOMED CT - Identificador do
conceito, expresso através de um
número entre 8 e 18 carateres.
Código LOINC - Identificador do
conceito expresso através de um
número entre 5 e 7 carateres.
Fully Specified Name, o nome do
conceito, em língua inglesa, ligado ao
identificador, com especificação da
área semântica.
Termo Preferido em Inglês,
semelhante ao Fully Specified
Name mas sem a
especificação da área
semântica.
Termo Preferido traduzido
para Português, e que deve
ser utilizado para registo
Termo semelhante, com o
mesmo significado que o
Termo Preferido.
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Para a construção da 1ª versão do CPAL foi constituído um grupo de trabalho, composto por
médicos especialistas em Patologia Clínica. O trabalho realizado foi acompanhado por este grupo, que
contribuiu com o seu conhecimento na área, de forma a ser possível a elaboração do presente catálogo.
Foram também realizadas reuniões de acompanhamento do projeto com entidades privadas de
software clínico no campo das análises de laboratório.
Todas as diligências efetuadas tiveram como objetivo principal a obtenção de validação do
trabalho em desenvolvimento, assim como, a partilha de conhecimentos/técnicas na área, visando a
obtenção dos melhores resultados. Sempre que necessário foi consultado o Regenstrief Institute. Este
processo de pesquisa foi suportado por uma ferramenta desenvolvida pelo Instituto Regenstrief – o
RELMA, disponibilizada gratuitamente no site da organização dedicado ao LOINC.
Cada termo da Tabela de Preços das Instituições e Serviços Integrados no Serviço Nacional de
Saúde foi desdobrado nos produtos onde a respetiva análise pode ser realizada, obtendo-se desta
forma uma tabela que pode ser utilizada para a emissão eletrónica de pedidos/requisições e obtenção
de resultados. As descrições que possuem mais do que um código LOINC para o resultado (como por
exemplo no caso do Hemograma) são desdobrados nos respetivos resultados (código e descrição)
obtendo-se uma tabela final.
Aquando a elaboração do CPAL, o sistema de classificação LOINC não estava suficientemente
desenvolvido no campo da codificação e identificação de microorganismos, não sendo possível
responder a algumas das necessidades deste value set. Assim, optou-se pelo uso da terminologia
internacional SNOMED CT para codificar a área da microbiologia, como é exemplo os microorganismos
e testes de sensibilidade.
Relativamente à segunda versão do CPAL, esta continua a ter por base a Tabela de Preços das
Instituições e Serviços Integrados no Serviço Nacional de Saúde. De acordo com a informação constante
nesta Tabela de Preços, adicionou-se os códigos em falta e mapeou-se com os códigos e descrições
LOINC correspondentes para todos os casos possíveis.
A terceira versão do CPAL diz respeito à adição, devido à situação pandémica provocada pelo
novo coronavírus, de um grupo de códigos para análises laboratoriais relacionadas com a doença
COVID-19.
O CPAL versão 4.1 contempla dois campos destinados à rastreabilidade do versionamento, ou
seja, um campo para a data da versão e outro campo que designa o tipo de alteração realizada ao termo
em questão. O modelo de informação foi de igual forma refinado, bem como viu melhorada a sua
descrição, por forma a representar uma referência sólida de apoio à implementação (recolha,
persistência e comunicação) dos registos de análises laboratorias.
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7 Modelo de Informação do CPAL
A estrutura de registo do Catálogo Português de Análises de Laboratório está centrada na
caracterização do registo de MCDT de Patologia Clínica de acordo com a realidade da prática clínica em
Portugal.
O registo clínico associado ao CPAL encontra-se estruturado em seis Value Sets (dimensões de
informação), apresentado na figura 1.
Figura 1 – Estrutura Catálogo Português de Análises de Laboratório.
Adicionalmente, o registo clínico deve passar pela identificação dos elementos de informação
apresentados na figura 1, sempre que necessário e de acordo com o âmbito em questão.
A recolha da informação ocorre de acordo com a especificação descrita no modelo de
informação do CPAL, respeitando o sistema de codificação indicado para a cada uma das dimensões de
informação.
Na tabela 6, encontram-se descritos os seis value sets que constituem o CPAL que suportam o
registo da informação no âmbito do processo do registo eletrónico do utente. A caracterização de cada
value set é composta pela definição do próprio atributo, pelo sistema de codificação e pela identificação
da cardinalidade, por exemplo a obrigatoriedade ou não do seu registo.
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Tabela 6 - Estrutura da Informação Catálogo Português de Análises de Laboratório.
CATÁLOGO PORTUGUÊS DE ANÁLISES DE LABORATÓRIO
ATRIBUTO CARD DEFINIÇÃO SISTEMA DE CODIFICAÇÃO
Patologia Clínica
[Tabela Clinical Pathology
do CPAL]
1..*
Identifica os diferentes tipos de
pedidos e resultados, associados aos
MCDT de Patologia Clínica, de uma
determinada análise laboratorial
LOINC
Testes – Microbiologia
[Tabela Microbiology - Tests
do CPAL]
0..1
Identifica os diferentes tipos de
testes que podem ser realizados para
obter conhecimento quanto à
sensibilidade a determinado
microrganismo
SNOMED CT
Resultado – Microbiologia
[Tabela Microbiology -
Outcome do CPAL]
0..1
Identifica o resultado ou estado
necessário para classificar o
resultado da ao teste realizado a
determinado organismo
SNOMED CT
Microrganismos
[Tabela Microorganism do
CPAL]
0..*
Identifica os diferentes tipos de
microrganismos SNOMED CT
Antibióticos
[Tabela Antibiotics do CPAL] 0..*
Identifica os diferentes tipos de
antibióticos que poderão ser alvo de
um Teste de Sensibilidade
LOINC
Espécime
[Tabela Specimen do CPAL] 0..1
Identifica os diferentes tipos de
espécimes existentes para as
diferentes colheitas possíveis de
realizar
SNOMED CT
7.1 Estrutura de Registo do CPAL
7.1.1 Patologia Clínica O registo do MCDT de determinada análise clínica, tanto a requisição como o resultado da
mesma, consiste num conjunto de termos que caracterizam tanto o pedido como o resultado do MCDT
requisitado.
A Tabela de Preços das Instituições e Serviços Integrados no Serviço Nacional de Saúde inclui,
além do Código do Serviço Nacional de Saúde (SNS), os códigos referentes às prescrições efetuadas em
ambiente privado, com convenções estabelecidas com o SNS, comummente denominados
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“convencionados”. Cada código SNS e Convencionado está mapeado, respetivamente, com códigos
LOINC tanto para pedidos como para resultados dos MCDT de Patologia Clínica.
Na grande maioria dos termos, o código de pedido e de resultado são idênticos, a exceção
acontece para os “painéis”. Quando se trata de um “perfil” ou “painel”, tal como o Hemograma, existe
um código de pedido (agregador) que se desdobra em N códigos de resultado, correspondentes aos
parâmetros analisados.
Relativamente às unidades associadas aos resultados destes MCDT, estas são apresentadas
segundo o Sistema Internacional e de acordo com a Classificação Internacional LOINC. No futuro,
pretende-se que exista um value set para o âmbito das unidades e este estará num Catálogo próprio
que sirva de apoio ao registo de informação clínica.
Este value set, de acordo com a realidade da Tabela de Preços dos MCDT de Patologia Clínica,
está organizado por grandes grupos que correspondem a um conjunto de termos, como: Bioquímica,
Hematologia, Hemostase, Imunologia, Citometria de Fluxo, Microbiologia,
Imunohemoterapia/Medicina Transfusional, COVID-19.
A lista de termos possíveis está definida na Tabela do CPAL: Clinical Pathology.
7.1.2 Testes – Microbiologia O registo dos testes que podem ser realizados no âmbito do conhecimento da sensibilidade a
determinado organismo, consiste num conjunto de termos que caracterizam estes mesmos testes.
A lista de termos possíveis está definida na Tabela do CPAL: Microbiology - Tests.
7.1.3 Resultado – Microbiologia O registo dos testes que podem ser realizados no âmbito do conhecimento da sensibilidade a
determinado organismo prossupõem um resultado associado. Como tal, os resultados possíveis estão
contemplados num conjunto de termos que os caracterizam. Este value set serve de suporte ao registo
clínico, não fazendo parte do CPAL, ou seja, surge no Catálogo de forma a que os Sistemas de
Informação possam uniformizar a informação relativa aos resultados. No futuro, o value set Outcome
estará num Catálogo próprio que sirva de apoio ao registo de informação clínica.
A lista de termos possíveis está definida na Tabela do CPAL: Microbiology - Outcome.
7.1.4 Microrganismos O registo dos microrganismos serve o propósito da necessidade de identificação do organismo
quando existe o pedido de análise de um parâmetro microbiológico, e os testes realizados têm como
resultado “positivo” ou “presente” para a presença de microrganismo(s), sendo impreterível recorrer
ao value set de Microrganismos.
A lista de termos possíveis está definida na Tabela do CPAL: Microorganism.
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7.1.5 Antibióticos O registo dos antibióticos que podem ser identificados ou caracterizados no âmbito da área da
Microbiologia.
A lista de termos possíveis está definida na Tabela do CPAL: Antibiotics.
7.1.6 Espécime O registo dos espécimes que podem ser identificadas ou caracterizados no âmbito da área das
colheitas biológicas.
A lista de termos possíveis está definida na Tabela do CPAL: Specimen.
O Catálogo Português de Análises de Laboratório está disponível para consulta em versão digital
no site do CTC. A lista de termos possíveis a utilizar em cada uma das dimensões do modelo de
informação CPAL, encontram-se disponíveis mediante solicitação através do endereço de correio
eletrónico: [email protected], de modo a facilitar a incorporação desta lista de
parâmetros/códigos nos sistemas de informação.
Para informações adicionais ou esclarecimento de dúvidas, contacte com o Centro de
Terminologias Clínicas em Portugal através de:
• Presença na internet: http://www.ctc.min-saude.pt/
• Endereço de correio eletrónico: [email protected]
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8 Atualização e Manutenção
A manutenção do CPAL é da responsabilidade do CTC, que pode ser contatado para os devidos
efeitos e sobretudo para dúvidas sobre a sua implementação, bem como da
inclusão/remoção/atualização de novos termos não constantes nesta versão do catálogo.
8.1 Atualização CPAL Versão 4.1
Para a realização da versão 4.1 do CPAL, acrescentou-se o value set que diz respeito à área dos
Espécimes.
8.2 Política de Versionamento
O CPAL está organizado em versões e utiliza um esquema clássico semelhante ao de
versionamento de sistemas (major.minor.revision) considerando três tipos de alterações (Figura 2):
Figura 2 - Política de versionamento para os Catálogos Semânticos da Saúde.
a) primeiro dígito para inclusão de novos termos;
b) segundo dígito para manutenção evolutiva de atributos em termos existentes ou exclusão de
termos;
c) terceiro dígito para indicar correções em termos existentes.
Estas regras de versionamento permitem que aos utilizadores deste catálogo perceber qual será
o tipo de impacto que a substituição de uma versão poderá trazer aos sistemas de informação e às
respetivas bases de dados.
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9 Referências Bibliográficas
Diário da República, 1.ª série — N.º 173 — 7 de setembro de 2018, Portaria n.º 254/2018
Wu, Alan H. B. - 4rd edition (2006). Tietz Clinical Guide to Laboratory Tests.
Regenstrief Institute. Acedido outubro, 2020. Disponível em: www.regenstrief.org
Regenstrief LOINC Mapping Assistant. RELMA. Disponível em: https://loinc.org/downloads/relma
Health Level Seven International. HL7 portuguese chapter. Disponível em:
www.hl7.org/participate/index.cfm?ref=nav
Beeuwkes Buntin, M., F. Burke, M., C. Hoaglin, M., & Blumenthal, D. (março de 2011). The Benefits Of
Health Information Technology: A Review Of The Recent Literature Shows Predominantly
Positive Results. Health Information Technology.
SNOMED CT. (outubro de 2020). Obtido de SNOMED: http://www.snomed.org/snomed-ct/five-step-
briefing
