CONCEPTOS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLOCátedra de Pediatría. U.N.C. Unidad Docente de la Unidad Perinatal Esperanza. Sanatorio Francés. Baigorrí 749-7°Piso. Alta Córdoba.

INTRODUCCION

La vigilancia del crecimiento como del desarrollo del niño es una tarea propia del pediatra clínico.

Las variantes biológicas de ambos procesos, así como sus desviaciones de la normalidad

constituyen el primer peldaño en la atención primaria y son las herramientas básicas para el

mantenimiento del estado de salud.

Crecimiento y desarrollo son los procesos diferentes pero similares, que resultan en la

llegada a la adultez de la mejor manera posible. Ni uno ni otro son excluyentes entre sí, sino más

bien complementarios. Las dificultades en uno, suelen producir dificultades en el otro. Si bien

ambos forman parte de un continuo ineludible, conviene distinguir uno de otro para su mejor

comprensión. Este fascículo versa sobre el crecimiento solamente.

CRECIMIENTO

Se lo define como el proceso de crecimiento celular y tisular, que a lo largo de la vida embrio-fetal,

del niño y del adolescente, hacen al aumento del tamaño somático del todo, y de cada una de sus

partes.

Desde el punto de vista de la biología molecular, el crecimiento se cumple en tres fases, a saber:a) Fase de hiperplasiab) Fase mixtac) Fase de hipertrofia.

En general, no siempre es sencillo distinguir una de otra, ya que mientras ciertos grupos celulares se

encuentran en una etapa, otros ya la han cumplido.

La fase hiperplásica es la primera de todas. En ella se produce un aumento ordenado del número de

células, reconocible porque los niveles de ADN superan a los de ARN. Luego sigue la fase mixta o

intermedia, de duración variable, que finaliza en la fase de hipertrofia, en la que se reconoce el

aumento del volumen celular, con una relación de ARN mayor que la de ADN. En esencia, el

crecimiento celular conlleva implícito el crecimiento de los tejidos, luego de los órganos, y

finalmente del organismo total.

Evaluación de crecimiento

Como las poblaciones se caracterizan por presentar variaciones biológicas (personas altas, bajas,

intermedias, etc.) es necesario estandarizar las mismas utilizando principios elementales de

bioestadística, para poder precisar y definir los rangos de la normalidad. Cuando se estudia, por

ejemplo, el peso de los niños de 1 año de edad, entre un total de 100 niños es posible encontrar

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infinitas variaciones. Si en cambio se aumenta el tamaño de la muestra, digamos a 100.000, las

variaciones tienden a reducirse significativamente. Si tomamos 100.000 pesos en niños de 1 año,

sumamos los pesos entre sí, y a dicha suma la dividimos por el valor de la muestra (100.000), se

obtiene entonces el promedio o media aritmética. En las poblaciones “normalmente” (aquí la

palabra normal tiene un sentido bioestadístico diferente del usado en medicina) distribuidas, se

observa que la media aritmética divide exactamente en dos mitades totalmente simétricas a la

población: 50% de datos se agrupan a un lado de la media y el 50% lo hace en el lado opuesto,

como ocurre en las distribuciones “gaussianas”.

Claro está que nada se dice acerca de cómo varían los datos alrededor de la media. Dicha variación

o “dispersión” de la información recabada, alrededor de la media aritmética, se obtiene mediante un

cálculo matemático. Su resultado es la desviación estándar o DE. El concepto de DE sugiere que

cada uno de los DE incluye un cierto número de observaciones a cada lado de la media.

Ejemplos

Supongamos que la media aritmética de los pesos de 100.000 niños es 10 kg. La DE obtenida es

0.250, o sea 250 gramos. El primer DE hacia un lado de la media será 10.250 kg; hacia el lado

opuesto, 9.750 kg. Cada DE incluye, aproximadamente, 33% de las observaciones a cada lado de la

media; así, 1 DE a cada lado de la media engloba aproximadamente al 68% de la población.

Desde un punto de vista práctico, esta información permite conocer que 68% de estos niños pesan

entre 9.750 y 10.250 kg. Si el paciente que se examina en el momento tiene un peso inferior o

superior a esos valores, el pediatra podrá o no considerar a ese niño como “anormal”. A fin de

reducir el margen de error biológico tolerado en medicina (habitualmente es 5%), se suele incluir

una DE más a cada lado de la media. Es decir, se expresa el peso promedio y 2 DE. Las 2 DE a cada

lado de la media engloban ahora al 95% (aproximadamente) de la población estudiada, ya que el

segundo desvío estándar incluye aproximadamente un 13.5% más de la población a cada lado de la

media.

En el ejemplo anterior, siendo el promedio de peso 10 kg, y el valor de 2 DE = 500 gramos (250 +

250), se puede decir que 95% de niños de 1 año, en esta población pesan entre 9.500 y 10.500 kg.

Así, si el paciente en cuestión muestra un peso que excede o está por debajo de estos valores,

excedería o sería inferior al peso del 95% de niños pretendidamente sanos o “normales”. Luego, el

clínico tendrá un elemento de mayor precisión para considerar a su paciente como normal o no.

Si agregamos un desvío estándar adicional, englobaremos al 99.7% (aproximadamente de la

población) ya que el tercer DE vale 2.35 % a cada lado de la media.

En el ejemplo anterior, la media es aún 10 kg, pero 3 desvíos estándar equivalen ahora a 750

gramos a uno y otro lado de ella. Así, 99.7% (aproximadamente) de los niños de un año han de

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pesar entre 9.250 y 10.750 kg respectivamente. Si el paciente que se examina muestra un peso

inferior o superior a estos valores, dicho peso difiere del que se observa en el 99.7% de la población

pretendidamente “normal” o “sana”, o mejor aún, “de referencia”. Ahora sí es posible catalogarlo

como un paciente que requiere, por lo menos, de estudios adicionales para corroborar su condición

de “sano”.

Score “Z”

Cuando se trabaja con poblaciones muy numerosas (de varios miles o cientos de miles de

individuos) se emplea, en vez de la denominación de “gaussiana” la de distribución “z”, que no es

otra cosa que la distribución similar a la de Gauss pero aplicada a grandes poblaciones. La

diferencia estriba en que la media, en este caso equivalente a 10 kg de peso se denomina ahora valor

“cero” y cada DE recibe el valor de 1, 2,3. De esa manera se entiende que un paciente está a menos

dos “z”, si pesa 9.500 kg, y a menos 3 “z” si pesa 9.250 kg. Lo opuesto ocurre hacia el lado

contrario de la media. Así, un niño que pese 13 kg, se encuentra a más de 3 “scores z” definiéndolo

entonces como un niño excedido de peso. En las grandes distribuciones gaussianas o “z”, la media

aritmética (promedio) coincide exactamente con la mediana (M) y con la moda (m). El uso de la

mediana suele ser más representativo, ya que para obtenerla basta con ordenar todos los 100.000

pesos obtenidos de menor a mayor, y buscar el valor central. Si el total de datos es impar, el valor

central es el punto medio de la serie de datos; si el total es par, se toman los dos valores centrales, se

los suma y divide por dos y ésta es la mediana. La mediana es poco influenciada por valores

extremos; no así el promedio. Si bien en series muy numerosas, media y mediana son idénticas, la

mediana (y su valor mínimo y máximo) son más fáciles de interpretar en la práctica clínica. Usando

la mediana, se pueden obtener curvas de percentilos llamadas “suavizadas” porque evitan “saltos”

muy amplios entre dos centilos, cosa que sí puede ocurrir entre una DE y la siguiente.

Cuartiles y percentilos

Cuando se emplea la mediana, pueden arreglarse los datos observados, usando los cuartiles. El

primer cuartil es el 25; debajo de él se encuentra el 25% de los datos. El segundo cuartil es la

mediana que ya incluye el 50% de las observaciones, y el tercer cuartil señala que por debajo de él,

se sitúa el 75% de los datos; por encima de él, queda un 25% adicional. Al usar percentilos

suavizados se conforma una curva de aspecto sigmoideo que muestra las variaciones de peso, talla,

estatura, etc., a lo largo de las diferentes edades pediátricas (series de tiempo). Este aspecto

sigmoideo es bastante constante entre diferentes especies.

Los percentilos dan la idea de cuán lejos se sitúa un dato en relación a la mediana (que siempre es

el percentilo 50). Así, por debajo de la mediana se calculan los percentilos, 25, 10 y 3. El primero

señala que entre los 100.000 pesos estudiados (100%), 25% de pesos caen sobre este centilo; 10%

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sobre el 10, y 3% sobre el 3. A su vez, 3 de cada 100 pesos caerán, por definición matemática, por

debajo del percentilo 3. Opuestamente, el centilo 75 indica que, del 100% de los 100.000 pesos

obtenidos, 75% se encuentran a ese nivel; 90% caen sobre el centilo 90, 97% están por debajo del

centilo 97, quedando 3 de cada 100 pesos sobre el valor del centilo 97. Los percentilos a usar

pueden ser 10, 50, 90 o más; habitualmente se empieza por el 3 y se termina por el 97. Si se

requiere más exactitud se pueden agregar más percentilos, aunque en la práctica clínica, los

mencionados son más que suficientes. En una tabla de crecimiento percentilada, el peso (talla,

estatura, perímetro cefálico, valores de creatinina, etc.) del niño se grafica para cada edad

obteniéndose así una “imagen” de su crecimiento en relación a los valores sugeridos por la tabla.

Antropometría

La evaluación del crecimiento puede lograrse de diversas maneras; la más práctica es la obtención

del perímetro cefálico, la talla (altura de los menores de 4 años), estatura (altura en posición erecta

en mayores de 4 años) y el peso.

El perímetro cefálico se mide con cintas métricas preferentemente inextensibles rodeando el

occipucio (punto más saliente del cráneo posterior) y las arcadas superciliares. Se expresa en cm

lineales. La talla en posición supina se emplea en menores de 4 años empleando cintas métricas, o

mejor, un podómetro. Este instrumento tiene en el valor “cero” una madera en ángulo recto. La

cabeza del niño se coloca contra ella, usando el plano de Frankfort (la visual es perpendicular al

techo). Otra madera similar, pero deslizable, se desliza hasta apoyarla en los pies, teniendo la

precaución de mantener las piernas extendidas al igual que el calcáneo. En este punto se lee la talla

en cm lineales. En los mayores de 4 años es más fácil emplear estadiómetros: el niño se apoya

erguido con sus talones, huecos poplíteos, nalgas, espalda y cabeza contra el brazo erguido del

instrumento, a uno de cuyos costados se dispone una escala centimetrada. Sobre la cabeza erguida,

en el plano de Frankfort, se apoya el tope deslizable y se lee la estatura en cm lineales. El peso se

obtiene en básculas para lactantes (hasta 15 Kg) calibradas para un error entre 50 y 100g. En niños

mayores se emplean balanzas calibradas con errores que no superen los 100 g. En ambos casos el

paciente deberá estar lo más despojado posible de ropa.

Crecimiento durante la vida embriofetal

La primera semana embrionaria es germinal y se caracteriza por las divisiones celulares. En la

semana 2, el embrión posee ectodermo y endodermo; el mesodermo deviene en la semana 3. La 4°

semana es el período somítico. En la semana 8 se adquiere la forma esencialmente humana. El peso

del embrión es ya de 1 gramo y mide 2.5 cm de longitud. En la semana 12 ya pesa 14 gramos y

mide 7.5 cm y en la 16, pesa 100 gramos y mide 17 cm. La ecografía en este momento, suele

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distinguir ya el sexo. En el 2° trimestre se produce una rápida adquisición de nuevas funciones. El

feto de 28 semanas pesa 1 kilogramo y mide 35 cm. Sólo 1% del peso es tejido graso.

Durante el tercer trimestre, el tejido graso constituye el tejido de más rápido crecimiento junto con

las masas musculares. A término (40 semanas), el tejido graso representa 12% del peso fetal. El feto

pesa ya alrededor de 3 kilos y mide 50 cm aproximadamente. Los nutrientes esenciales y

oligoelementos son transferidos por la placenta en cantidades importantes durante el último

trimestre, por lo que el nacimiento pretérmino presupone un déficit nutricional importante. Idéntica

situaciones da en lo que respecta a la transferencia pasiva de IgG (única inmunoglobulina que

atraviesa fácilmente la placenta). Aunque los movimientos respiratorios ocurren desde la semana

18, la suficiencia pulmonar estructural se da alrededor de la semana 26, y la biosíntesis del

surfactante alveolar maduro y en cantidades importantes ocurre alrededor de las semanas 34-36. La

hemoglobina es del tipo fetal, lo que le permite transportar mayor cantidad de 02 a menor tensión

gaseosa ( la pa02 fetal es escasamente 25-28 mm Hg). Aunque menos del 20% de la Hb es del tipo

adulta, el cambio entre las hemoglobinas se inicia a partir del 2° mes de vida posnatal y se completa

alrededor del primer año de vida, momento en que la Hb F representará menos del 2% del total de

Hb. La bilis aparece, junto a la secreción acinar de insulina alrededor de la semana 12. El meconio,

formado por restos descamados de células escamosas intestinales, líquido y lanugo deglutido,

aparece en la semana 16. Los movimientos de deglución se observan ya en la semana 14 y en la 17,

el labio superior protruye en la zona oral. Ambos labios lo hacen alrededor de la semana 20. La

succión activa se logra a partir de la semana 26.

El recién nacido normal.

Los neonatos de término pesan en promedio, 3.500 g para los varones y 3.250 g para las mujeres. El

límite de referencia en Argentina varía entre 2550 g y 4200g. La talla es 50 cm, variando entre 47 y

53 cm. El perímetro cefálico es variable en los primeros días de vida debido al modelado de la

cabeza fetal, pero es constante en niños y niñas y mide aproximadamente 35 cm (34-36). Así, el

embrión primigenio ha aumentado su peso seis millones de veces y su talla cinco mil veces. Esta

velocidad de crecimiento no se repite en etapas posteriores de la vida pos natal. Para la adultez son

necesarias 44 grandes divisiones celulares.

La mitad de la talla neonatal se sitúa a nivel del ombligo (en el adulto está en la sínfisis del pubis).

La relación entre el segmento superior (occipucio-sínfisis; sínfisis-pie) es en el recién nacido es

1.70 ya que el segmento superior mide 32 cm y el inferior 18 cm.

La cabeza del neonato es grande y la relación cráneo-cara es 8:1. En el adulto esta relación es 2:1.

El tórax mide aproximadamente 35 cm y es cilíndrico en vez de elíptico en sentido ántero-posterior

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como en el adulto. El abdomen (37 cm) es globuloso y permite la palpación del hígado a 2.5 cm

bajo el reborde costal derecho, y del bazo. A menudo, ambos riñones son palpables y grandes, con

lobulaciones fetales aún presentes. Las suprarrenales son más grandes (relativamente) que en el

adulto. Los labios mayores cubren a los menores. Ambos testículos suelen estar en el escroto; es

común encontrar hidroceles que se resuelven en las primeras semanas. El rafe inter-escrotal se

observa pigmentado y ambos escrotos son rugosos. La fontanela anterior mide aproximadamente 1

cm de ancho por 2 de largo. La posterior, es menor. La superficie corporal es aproximadamente

0.25-0.26 metros cuadrados (en el adulto 1.7). Así, el gran tamaño cefálico y el peso pequeño hacen

que el neonato tenga una gran superficie corporal en relación al peso, siendo la cabeza una de las

partes más prominentes.

El primer año de vida.

Antropometría. El peso aumenta, en promedio, alrededor de 800-900 gramos mensuales hasta el 5°

mes. Así, la mayoría de lactantes duplica el peso del nacimiento entre los 4 y 6 meses de edad. Al

año de vida el peso de nacimiento se ha triplicado. En el segundo semestre la ganancia de peso es

menor (400 g mensual) y decrece paulatinamente; así, la ganancia ponderal en el primer año de vida

oscila entre 6.5 y 7 kilos. Un incremento similar ocurre también en los niños nacidos prematuros.

La talla aumenta alrededor de 2 cm -2.5 cm mensuales. En general, el incremento de talla al primer

año de vida es de 23-26 cm. El perímetro cefálico alcanza 43 cm al 6° mes y 46-47 cm a los 12

meses. El perímetro cefálico (solamente durante el primer año de vida) puede estimarse con la

ecuación siguiente: {[talla (cm) / 2] + 9.5} 2.5. El segmento superior mide 41,6 cm y el inferior

25.7 cm para una relación de 1:62 a los 6 meses. A los 12 meses estas medidas son 46.2 y 30 cm

aproximadamente, con la relación en 1:54.

Dentición. La dentición aparece habitualmente en el 6° mes representada siempre por la erupción de

los dos incisivos centrales inferiores, seguida de los superiores y enseguida por los incisivos

laterales superiores. Al finalizar el primer año, la mayoría de lactantes sanos ya tienen entre 4 y 8

piezas dentarias.

Otros. El tejido subcutáneo es máximo alrededor de los 9-10 meses. La superficie corporal es de 0.4

metros cuadrados. Los senos esfenoidales y etmoidales están aireados y aparecen los frontales.

El segundo año de vida

En esta etapa, el crecimiento se desacelera aún más: La ganancia neta de peso no excede los 2.5

kilos, y la talla aumenta solamente 12 cm. El tejido subcutáneo se reduce, en forma complementaria

con la pérdida del apetito que clásicamente se observa entre los 10 meses y los 24 meses. El peso es

más o menos 4 veces el del nacimiento. La talla promedio es de 85-87cm. El segmento superior es =

51.3 y el inferior es 36, para una relación = 1.42; el perímetro cefálico sufre una fuerte

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desaceleración. Durante todo el segundo año sólo aumenta 2 cm, a diferencia de los 12 cm

acumulados en el primer año. El PC mide a los dos años, 48 cm. La superficie corporal equivale a

0.5 metros cuadrados.

El aspecto “regordete” del lactante del año de vida es reemplazado lentamente por el del niño más

delgado y muscular. La bipedestación (postura erecta) aparece en esta etapa, con lo que la lordosis

lumbar se exagera y el abdomen aparenta ser más prominente.

Dentición. La dentición progresa con la aparición de unas 8 piezas adicionales, aunque el orden

eruptivo es más irregular. Habitualmente sobrevienen los incisivos laterales inferiores, caninos y

primeros molares. En general, al final del 2° año la mayoría de niños tienen entre 14 y 16 piezas

dentarias. Los senos esfenoidales, frontales y el antro mastoideo están bien aireados.

El niño preescolar.

Entre el final del 2° año y el final del 5° año de vida, los niños aumentan su peso alrededor de 2

kilos / año, y su estatura (de pie) entre 6-8 cm anuales. El aspecto redondeado se pierde a favor de

una mejor redistribución de la grasa corporal, y el niño parece más magro y “alto”. La grasa de las

almohadillas plantares desaparece, dejando al descubierto el arco plantar. En general, a los 3, 4 y 5

años el peso promedio es 15,17, 19 kilos respectivamente, y las estaturas promedio son: 93, 96, 110

cm respectivamente. El perímetro cefálico de los 3 años es 49-50 cm y a los 4 años es 50.5; a los 5

años alcanza los 51-52 cm.

Las escasas variaciones de la talla general, no permiten apreciar el rápido crecimiento del segmento

inferior. El segmento superior mide: 55, 57,59 cm a los 3, 4 y 5 años respectivamente, mientras que

el inferior alcanza los 41, 46, y 50 cm en las mismas edades: Así, las relaciones entre ambos

segmentos serán: 1:33, 1:25, y 1:20 respectivamente. En estos tres años la superficie corporal varía

entre 0.6 y 0.8 metros cuadrados. Los senos maxilares son claramente visibles, al igual que el

crecimiento de las adenoides. Al finalizar el tercer año, los niños tienen las 20 piezas dentarias

deciduales.

El niño preadolescente.

Este período va desde el 5° año de la vida hasta el estirón pre puberal de las niñas, alrededor de los

10 años y de los varones, alrededor de los 12 años. El peso aumenta entre 3 y 3.5 kilos / año y la

estatura promedio lo hace en 6-7 cm / año. El perímetro cefálico alcanza su valor máximo de 53-55

cm en el curso de esta etapa. Las estructuras faciales se hacen prominentes y los senos frontales

aparecen en el 7° año.

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Dentición. Los primeros molares permanentes aparecen al 7° año; los dientes primarios son luego

reemplazados aproximadamente en el orden de su aparición original. Habitualmente entre 3 y 4

elementos dentarios se reemplazan cada año. Los segundos molares aparecen alrededor de los 14

años, mientras que los terceros molares (muelas del juicio) lo hacen después de los 18 años

habitualmente.

Adolescencia.

Este es un período caracterizado por cambios profundos que no ocurren con exactitud, y, que

además, difieren según el sexo. Además, la adolescencia progresa a través de un muy amplio rango

de edades cronológicas, lo que impide caracterizar perfectamente el comienzo y final de cada etapa,

o la transición hacia la próxima. Sin embargo, como el proceso de mayor relevancia es la aparición

de la madurez sexual, tomando a ésta como “esqueleto” de las transiciones de la adolescencia, se

puede dividir a la misma en temprana, intermedia y tardía. Para ello emplearemos los estadios de

desarrollo puberal ya que ellos sí siguen un patrón consistente de progresión, independiente de las

edades cronológicas o de las variaciones étnicas. Estos estadios se definen por la aparición

progresiva de los caracteres sexuales primarios y secundarios, tales como las glándulas mamarias y

el vello pubiano en mujeres, y el desarrollo testicular y del vello pubiano en varones. Estos cambios

han sido clasificados en estadios de madurez sexual, después del voluminoso trabajo original de

John Tanner en Inglaterra en la década del 60. Desde entonces, se ha impuesto la clasificación de

las transiciones adolescentes según el estadio de madurez sexual (o simplemente estadio de Tanner),

que no es otra cosa que un atlas fotográfico de los cambios en los genitales externos a través de las

etapas de la adolescencia, independientemente de las edades cronológicas.

Adolescencia temprana.- Es el primer estadio de la pubertad. Se inicia entre los 10.5-14 años en

varones, y entre los 10-13 en mujeres. Algunos autores sostienen que los niños preadolescentes que

viven en zonas urbanas muy pobladas y “mediatizadas”, comienzan este estadio algo más

precozmente que quienes habitan zonas rurales. Como sea, este período dura entre 6 meses y 2 años

en varones, y entre 2 meses y 14 meses en mujeres. Este estadio inicial llamado de madurez sexual

2, o Tanner 2, para distinguirlo de Tanner 1(ausencia de cambios puberales), se inicia con el

aumento de secreciones pulsátiles de gonadotrofinas hipofisarias, que aumentan durante el sueño, y

de la hormona de crecimiento. Se registra poca variación incremental en peso y talla (2 kilos por

año y 6-8 cm anuales) coincidentes con lo demostrado en etapas previas.

En mujeres, uno de los cambios más notables es la deposición de tejido graso, que medido por el

pliegue subescapular se incrementa en esta etapa en un tercio; un cuarto más en las etapas de

Tanner 2-4 y 50% hacia el final de la 5° etapa. En total, el aumento de la grasa corporal es de 8% al

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inicio de la pubertad, hasta un máximo de 25% al final de ella. En varones, en cambio, aumenta la

muscularización con reducción del contenido graso.

La hormona folículo estimulante induce la secreción ovárica de estrógenos, lo que sucede hasta un

año antes de la aparición del brote mamario debida a dichos estrógenos. Los estrógenos del ovario

producen, además, engrosamiento de la mucosa vaginal, mayor pigmentación y vascularización de

labios mayores y leve agrandamiento del clítoris, así también como agrandamiento del útero, que en

esta etapa se divide igualmente en cuerpo y cervix. El engrosamiento endometrial comienza en esta

etapa en preparación para la menarca. Se nota un mayor depósito de glucógeno en las células

vaginales, así como el crecimiento de flora formadora de ácido (bacilo de Döderlein) resultando en

pH vaginal ácido y propensión a las infecciones por hongos.

En los varones, esta etapa (Tanner 2) incluye el agrandamiento testicular debido al aumento de

tamaño de los túbulos seminíferos y del número de células de Leydig y de Sertoli. La secreción de

testosterona produce el agrandamiento del epidídimo, vesículas seminales y próstata. El epidídimo

crece menos que el escroto, en forma proporcional, coincidentemente con el adelgazamiento y la

hipervascularización escrotal. Éstos ya asumen el aspecto adulto, con la porción proximal más

estrecha; el testículo izquierdo ya se configura en una posición más inferior que la del derecho.

Enseguida comienza el agrandamiento del pene; inicialmente es más estrecho que largo, hasta la

pubertad tardía cuando el agrandamiento de los cuerpos cavernosos sobre el de la uretra le dan el

ancho del adulto. Habitualmente, el tamaño del testículo puede apreciarse por palpación; su

volumen estimado en mL se obtiene mediante el orquidómetro de Prader. La ecografía testicular

proporciona información sobre tamaño y volumen. La ginecomastia afecta al 50% de varones en

esta etapa; es leve y de duración variable.

Los esteroides sexuales de origen suprarrenal, sobre todo los andrógenos, aumentan su

concentración en ambos sexos, permitiendo el crecimiento del vello pubiano y del axilar. El patrón

de aparición del brote mamario y del vello pubiano en mujeres, y del vello pubiano en varones sigue

una progresión tal, que se mantiene constante étnicamente y permite una rápida clasificación de la

etapa de pubertad. En la presente etapa el vello pubiano es sedoso y escaso. Se encuentra

inicialmente en los labios mayores a nivel de la línea media en mujeres, y alrededor de la base del

pene en varones. Los andrógenos favorecen la aparición de un vello facial sedoso y dilatan los

folículos sebáceos.

La eyaculación de líquido seminal incompleto ocurre exactamente un año después de iniciado el

crecimiento testicular y de la aparición del vello pubiano masculino. La masturbación (más

frecuente en el varón que en la mujer) se inicia en esta etapa.

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La desaparición de los caninos y de los primeros molares deciduales se termina en esta etapa, en la

que aparecen los caninos definitivos, seguidos de los primeros y segundos premolares y los molares.

La menarca coincide bastante bien con la erupción de los segundos molares permanentes.

La estatura superior varía entre 70 y 74 cm y la inferior entre 70 y 79 cm para una relación estable

de 0.98.

Adolescencia intermedia.- Abarca los estadios de Tanner 3 y 4. Se caracteriza por un crecimiento

dramático, y cambios accesorios. Se acelera la velocidad en el peso y en la estatura, además de

profundizarse los cambios en los genitales externos. La curva de velocidad de estatura describe un

pico máximo en esta etapa, seguida, 6 meses después por el pico de velocidad de peso. En esta

etapa se deposita el grueso de la masa grasa en mujeres y de la masa muscular en varones. En éstos,

el pico máximo de fuerza prensil (medida en la mano) tiene lugar alrededor de los 14 meses

consecutivos al pico de estatura.

En esta etapa, el llamado “estirón” puberal es de 8-9 cm / año en mujeres, y ocurre entre los 12-14

años; en los varones, se inicia alrededor de los 14, puede persistir por 2 ó 3 años, y, en promedio,

“empuja” la estatura a una velocidad de 10-11 cm / año.

El crecimiento esquelético, clásico de este período progresa en sentido distal-proximal. Los pies se

agrandan primero, y 6 meses después ocurre lo mismo con la pantorrilla y el muslo. Idéntica

progresión tiene lugar en el miembro superior, lo que da la apariencia típica de “torpeza” debida a

pies y manos desproporcionadamente grandes. Aproximadamente 4 meses después de producirse el

pico de velocidad de crecimiento de la pierna, se produce el del tórax y de las caderas. La

elongación del tronco y la conformación de elipse ántero-posterior del tórax señalan el punto final

de este período.

La estatura superior varía entre 77 y 84 cm, y la inferior entre 79 y 86 cm, con relaciones de 0.98-

0.99. La estatura promedio varía entre 157 y 175 cm.

Los andrógenos ensanchan el diámetro biacromial de los varones; los estrógenos, el bitrocantéreo

de las mujeres. El excesivo largo de brazos y piernas del varón se debe al inicio más tardío del pico

de crecimiento en relación al de las mujeres.

Durante el estadio 4, se agrandan las mamas y las areolas, demarcándose el contorno de los senos y

de la areola con elevación de ésta.

El vello pubiano se enrula, se hace más tosco, y más oscuro, cubriendo la sínfisis pubiana y el veru

montanum. El pene se elonga y ensancha, al igual que el testículo. Los escrotos se pigmentan más

aún.

La menarca ocurre en 20% de mujeres en estadio 3; 60% en estadio 4, aunque 10% de niñas la

tienen en estadio 2, y 10% en estadio 5. La aparición de la menarca se correlaciona claramente con

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la aparición de la velocidad pico de estatura: Aún más, existe plena concordancia con la edad de la

menarca materna. Las niñas obesas tienen su menarca más rápidamente que las muy delgadas o

atléticas.

En ambos sexos, el vello perianal es de aparición variable pero antedata a la del vello facial. El

vello facial y axilar se configura totalmente, cuando el vello pubiano alcanza el estadio 4. Es en esta

etapa, para ambos sexos, en que la estimulación androgénica induce la aparición activa de la

secreción sudoral apocrina (axilas, genitales externos, ano, pies) produciendo el olor característico

de esa sudoración. La ginecomastia masculina aparece en esta etapa, y la glándula puede aumentar

su tamaño hasta dos cm, siendo levemente dolorosa y causa de desmedida preocupación, ya que

“hiere” el orgullo masculino. Puede ser uni o bilateral y persistir por dos años más desde su inicio.

Adolescencia tardía.- Las proporciones del adulto caracterizan a esta etapa, en la que se producirá

muy escaso cambio en estatura, aunque, debido a la fusión epifisaria de fémur, húmero, articulación

esterno-clavicular que a veces ocurren recién alrededor de los 20-21 años, algo más de crecimiento

lineal puede ocurrir.

El vello pubiano en ambos sexos ocupa la línea alba, la cual se pigmenta. La forma triangular de la

mujer se establece con un margen superior recto, y la romboidal del varón muestra un ángulo

superior orientado hacia el ombligo y otro inferior hacia el pubis. En ambos sexos el vello pubiano,

denso, y enrulado, se extiende hacia la línea media de ambos muslos (Tanner 5). Los andrógenos

producen un rápido crecimiento de los cartílagos tiroides y cricoides con lo que se logra el tipo de

voz “masculina”. Los estrógenos aumentan rápidamente el tamaño del cuerpo uterino que

predomina ahora sobre el cuello.

La estatura final alcanzada en Tanner 5 dependerá de influencias genéticas, fenotípicas y

nutricionales. En cualquier caso, la relación entre segmento superior e inferior oscila entre 0.99 y 1.

El somatotipo, o configuración corporal puede detectarse ya en la preadolescencia, pero está bien

definido luego del final de la pubertad. El ectomorfo, es longilíneo, huesos livianos y poca masa con

relación a la estatura. El endomorfo, es más bien bajo, con mayor volumen de masa tisular (y grasa)

en relación a su estatura. El mesomorfo es intermedio entre ambos.

Algunos conceptos y definiciones

- Concepto de edad cronológica. Es la edad real de paciente, expresada en años, meses y días.

- Concepto de edad ósea. Es la que corresponde según la maduración óseo-esquelética, según la

evaluación radiológica, empleando estándares reconocidos como los de Caffey o los de

Greulich-Pyle.

- Concepto de talla sentada. Es la talla o estatura del paciente sentado. Equivale al 70% de la

talla total en neonatos; al 57% a los 3 años, y al 52% de la estatura al producirse la menarca; o

11

al momento de alcanzar las etapas 4-5 en los varones. Posteriormente, la talla sentada se

incrementa 1%-2% más debido al crecimiento mínimo del tronco, luego de cesar el crecimiento

de las extremidades.

- Concepto de estatura final. Es la que se obtendrá una vez finalizado el crecimiento somático.

En general se estima utilizando la talla del niño a los dos años, multiplicada por dos. Si se

agrega el punto medio de la estatura actual de padre y madre, se puede predecir la estatura final

con 95% de precisión.

- Concepto de velocidad de crecimiento. Es la medida de los incrementos de talla /estatura (cm)

y de peso (kg) que se dan en las diferentes edades.

- Concepto de tendencia secular. Hace 100 años, o más, la edad de la menarca era de 23 años

en promedio; la pubarca masculina no ocurría hasta los 18-21 años. Con el paso del tiempo, la

pubertad se ha adelantado alrededor de 1,5 años por cada 25 años del último siglo (XX). La

estatura final de los varones se obtenía luego de los 23 años y era, en promedio 9 cm más baja

que las actuales. Idéntica situación ocurría en las mujeres. Así, en la actualidad, no conviene

hablar de pubertad “precoz” antes de los 8-9 en mujeres, y de los 9-11 en varones.

Bibliografía-

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2) Smith DW. Growth and its disorders. Philadelphia, 1977. WB Saunders Co.

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11) Rosso P. Aspectos biológicos del desarrollo en Meneghello J, Fanta E, París E, Puga TF

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13) Lejarraga H. Fustiñana C. Tablas de peso, longitud y perímetro cefálico desde las 26

semanas hasta las 52 semanas postérmino. Arch Arg Pediatr 1986; 84: 210-4.

14) Lejarraga H, Orfila J. Gráficas de crecimiento en niños argentinos de los 2 hasta los 19

años.Arch Arg Pediatr 1987; 85:209-22.

APÉNDICE 1. FORMULAS PARA ESTIMAR TALLA Y PESO EN NIÑOS SANOS.

Peso entre los 3 y 12 meses: (edad en meses +9) / 2

Peso entre 1-6 años: (edad en años x 2) + 8

Peso entre 7-12 años: [(edad en años x 7) –5] / 2

Talla al año de vida: 75 cm.

Talla de 2-12 años: (edad en años x 6) + 77___________________________________

APÉNDICE 2. VELOCIDADES DE PESO Y DE TALLA / ESTATURA POR

EDADES.

Edad Velocidad de peso (kg / año) Velocidad de talla (cm / año)

RN-12 meses 7-8 25

12-24 meses 2.5 10-12

3-5 años 2.0 6-8

6-10 (mujeres)-12(varones) 3-3.5 6

Tanner 2 2.5-3 6

Tanner 3-4 (mujeres) 3-6 8-10

(varones) 3.5-7.5 10-12_______________

APÉNDICE 3. VELOCIDAD DE PERÍMETRO CEFALICO POR EDADES.

Edad cm / año

RN-12 meses 10-11

12-24 meses 2-3

13

24-36 meses 1-2

4-15 años 0.5-1.6________________________________

APÉNDICE 4. CAMBIOS DE ESTATURA. SEGMENTO SUPERIOR:INFERIOR

Edad Relación segmento superior:inferior

RN-12 meses 1.70

24 meses 1.42

36 meses 1.37

4 años 1.25

6 años 1.12

8 años 1.03

10 años 0.99

12 años 0.98

13-15 años 0.97

16-18 años 0.99_________________________________

APÉNDICE 5. ESTADIOS DE MADUREZ SEXUAL SEGÚN TANNER (MUJERES).

Estadio Vello Pubiano Mamas

1 preadolescente preadolescente

2 Escaso, sedoso Brote inicial elevado

recto, borde medial labios. mayor diámetro areolar.

3 Oscuro, enrulado leve. Mama y areola grandes.

4 Abundante, ensortijado. Papila y areola forman brote

secundario. Contorno leve.

5 Triángulo femenino; Madura. Se proyecta pezón,

avanza hacia muslos. areola es parte del contorno

general. Contorno definido.

APÉNDICE 6. ESTADIOS DE MADUREZ SEXUAL SEGÚN TANNER (VARONES).

Estadio Vello Pubiano Pene Testículos

1 preadolescente ídem ídem

2 Escaso, sedoso Se agranda aumento escrotal

14

3 Escaso, oscuro se alarga mayor tamaño,

poco enrulado menos rosados.

4 Tipo adulto, pero aumento escroto pigmentado-rugoso.

escaso aún. de glande Izq. más bajo que derecho.

y de ancho.

5 Rombo adulto Adulto. Adulto.

Invade muslos.__________________________________________

APÉNDICE 7. FORMULAS PARA PREDECIR LA ESTATURA FINAL.

Tradicional: Talla a los dos años exactos (en cm) multiplicada por 2.

Tanner: Estatura final = 1.27 x Talla en cm a los 3 años + 54.9 (varones).

1.29 x Talla en cm a los 3 años + 42.3 (mujeres).

Estas fórmulas fracasan en las estaturas finales extremas (muy bajos o muy altos).

Weech: Estatura final = 0.545 x Talla en cm a los 2 años + 0.544 x A + 37.69 cm(varones).

0.545 x Talla en cm a los 2 años + 0.544 x A + 25.62 cm(mujeres).

En estas fórmulas “A” representa el promedio de estatura adulta de ambos padres._____

APÉNDICE 8. CRONOLOGÍA DE LA DENTICIÓN HUMANA EN AMBOS SEXOS.

Dientes Inicio de calcificación: Erupción: Pérdida:

primarios (semanas intrauterinas) meses pos natales años pos natales

15

Maxilar-mandibular maxilar-mandibular maxilar-mandibular

Incisivos:

a) centrales 14 14-15 9 6 6-7 6-7

b) laterales 16 16-17 11 13 7-8 7-8

Caninos 17 17 19 19 10-12 9-12

1er molar 5 15 15 16 9-11 9-11

2° molar 19 18 28 26 10-12 10-12

Dientes Inicio de calcificación: Erupción: Raíz completada:

Permanentes meses /años pos natales edad en años edad en años

Maxilar mandibular maxilar-mandibular maxilar-mandibular

Incisivos:

a) centrales 3-4m 3-4m 7-7.5 6-7 10-11 8-10

b) laterales 10-12m 3-4m 8-8.5 7-8 10-12 9-10

Caninos 4-5m 4-5m 11-11.5 9-10 12-15 12-13

1er premolar 1-1.5 año 1-2años 10-11 10-11 11-14 11-14

2° premolar 2-2.5 años 2-2.5años 10-11 10-11 14-15 14-15

1er molar 32 semanas # 32 semanas # 6-6.5 6-6.5 9-11 10-11

2° molar 2-3años 2-3años 12-13 11-12 15-16 15-16

3er.molar 7-9anos 8-10años 18-25 18-22 18-25 18-25

# = 32 semanas intrauterinas

Dentición primaria total = 20 dientes a los 2 ½ - 3 años.

Dentición permanente total = 32 dientes a los 18-25 años.

APÉNDICE 9. CRECIMIENTO Y ESTADIOS DE MADUREZ SEXUAL EN MUJERES

16

Velocidad de estatura (E)

Velocidad de peso (P)

Etapa mamaria (telarquia) II III IV V

Etapa de vello pubiano (pubarca) II III IV V

Menarquia (% de aparición) 10% 30% 90% 100%

Acné

Sudor en axilas

Vello en axilas

Edad en años (media) 11.7 12.4 12.9 14.4

1 DE 1.2 1.1 1.05 1.1

CRONOLOGÍA DE LA PUBERTAD EN MUJERES. (según Tanner JM-Whitehouse R)

APÉNDICE10.CRECIMIENTO Y ESTADIOS DE MADUREZ SEXUAL EN VARONES

Velocidad de estatura (E)

Crecimiento testicular (T)

17

Crecimiento del pene (P)

Etapa de vello pubiano (pubarca) II III IV V

Espermarca

Acné

Sudor en axilas

Aparición del vello:

Perianal

Axilar

Facial

Cambio de voz completado

Edad en años (media) 13.4 13.9 14.3 15.8

1 DE 1.04 1.04 1.08

1.07

CRONOLOGÍA DE LA PUBERTAD EN VARONES. (según Tanner JM-Whitehouse R)

18