TETRAPARESIS DAN PARAPARESIS

Sistem Piramidalis

a. UMN : Mulai dari korteks motorik sampai cornu anterior medulla spinalisb. LMN : Cornu anterior medulla spinalis s/d otot

Sistem Ekstrapiramidal

a. gangalia basalis- sifat gangguan kontralateral- gangguan di sistem ini bisa menyebabkan ganngguan koordinasi

b. cerebelum- sifat gangguan : ipsilateral

c. eksteroseptif, propioseptif, dan traktus2 lainEksteroseptif (suhu, nyeri) : menyilang kontralateral di segmen .... naik tallamus Propioseptif (posisi, gerak) : naik menyilang kontralateral di segmen ....

Jika di otak hemiparese

Hemiparese di perifer : tapi radiks terkena 2 radiks, sebenarnya monoparese (jarang)

Hemiparese tapi karena lesi di medulla spinalis, bedanya dengan di otak hemiparesenya disertai lesi nervus kranial.

LMN itu ipsilateral : karena tidak menyilang lagi

UMN itu kontralateral : karena menyilang

Jika terkena di spinal torakal atau lumbal 1, maka paraparese UMN

Jika terkena di servikal, maka tetraparese UMN

4 jaras utama yang berjalan di medula spinalis mengatur :

1. Eksteroseptif2. Propioseptif3. Motorik4. Otonom

Gangguan spinal cord :

Kena semua segmen (misal pada mielitis) : sensorik, motorik, otonom terganggu

Sebagian (Bronscot sindrom) pada kasus luka tembak :

misal gangguan di spinal cord kanan

motorik kanan : motorik kanan lemah (karena menyilang diatas) eksteroseptif kanan : eksteroseptif kiri lemah (karena langsung menyilang dsitu) propioseptif kanan : propioseptif kanan (karena menyilang diatas)

Kelainan di daerah belakang saja : propioseptif saja yang terganggu

Anterior 2/3 depan (iskemik arteri spinal) : motorik, eksteroseptif, otonom terganggu

Kasus tetra dan para paresis bedakan UMN atau LMN :

UMN : SEBELUM motor neuron

LMN : SETELAH motor neuron

UMN LMNLevel hipestesi : C1-L1 masih level Gangguan sesuai dermatom, bukan level

hipestesi : L2-S5Refleks patologis : +/- Refleks patologis : -Refleks fisiologis : meningkat/normal/menurun Refleks fisiologis : normal/menurunOtot : tidak atrofi Otot : atrofiUMN sudah pasti kelainan di medulla spinalis (bisa saja di otak atau batang otak tapi kasusnya jarang)Tetraparese : Dibawah C1Paraparese : Dibawah TH1Vaskuler : iskemik arteri spinalisInfeksi : mielitisTrauma : jatuhAutoimun : multipel sklerosis, devic disease

Time and place : sudah berulang di tempat yang sama. Tidak semua MS harus remitting (sesuai tipe MS). Fase relaps dan remitting : lihat pola relaps-remitting di catatan senior.

devic dieseas (Neuromielitis optika) Nervus II dan tetraparese : imunitas humoral

Iatrogenik :Neoplasma : Tumor ekstradura, intradura, intramedullar

dilihat dri anamnesis : dilihat dari urutan defisit.

Ekstradural (tulang) : nyeri ke defisitnya cepat karena mencari ruang yang lunak utk berkembang

Intradura : agak lama nyeri ke defisit Intramedular : defisit nyeri

LMN mulai dri motor neuron-radix-perifer-neuromuscular junction-otot, dibedakan :

1. Neurogenik : distal lebih lemah dari proksimal

2. Miogenik : proksimal lebih lemah dari distal

Motor neuron Motorneuron disease : terkena di cornu

anterior motorik, jadi tidak ada gejala sensorik. Gejala campuran antara UMN dan LMN dan sering melibatkan saraf bulbar (9,10,11), lidah atrofi, otot atrofi, tapi refleks meningkat.

Perifer : polineuropati Seringkali melibatkan sensorik (motorik

bisa kena juga), bisa mengenai nerv kranial 3,4,6, ganguan propioseptif

Penyebab : DM, alkohol, defisiensi vitamin B, pemberian OAT, gagal ginjal

Radiks : poliradikulopati Paling sering disebabkan GBS. Gejala

khas : distal lebih lemah dari proksimal, ascending simetris (ekstremitas nervus kranial otot pernafasan)

GBS : imunitas humoral Terapi GBS : life saving, supportif,

plasmaparesis (IVIG) GBS : progresif menurun sampai minggu

kedua, setelah itu perbaikan dgn sendirinya. Lebih dari 1 bulan tidak ada perbaikan (AMAN, AMSAN,

Neuromuskular junction : mistenia gravis (MG) Kena motorik saja Nervus kranial (ptosis) kelemahan

bulbar (disfagia) otot pernafasan ekstremitas

MG : Ganguan di post sinaps (gangguan menangkap asetilkolin)

Gangguan di pre sinap (gangguan produksi asetilkolin) : Sindroma Lambert-Eaten

Otot : proksimal lebih lemah dari distal Buscent (Busceng?) Muscular Distrofi :

Bowel Sign (cara bangun dari duduk ke berdiri butuh bantuan tangan)

PERIODIC PARALYSIS : hipokalemia (paling

sering) EKG : T terbalik, hiperkalemi : Tall TPemeriksaan penunjang :X-Ray vertebra cervical atau toracal

Permintaan sentrasi : sinar x yang dikeluarkan ditembak sejajar dengan arah vertebra yang suspek gangguan (HARUS PERIKSA level hipestesi, maka harus dituliskan pemeriksaan x ray dengan sentrasi 2 level ke atas (torakal), 1 level ke atas (cervical)Co : Level hipestesi T3 sentrasi T1

Pemeriksaan penunjang :EMG

Proses kerusakan saraf1. Pre aksonal : demielinisasi2. Aksonal

Hemiparese alternans : lesi di batang otak.

Kelainan sesisi jatohnya ipsilateral, kontralateral motorik.

Jika stroke di pons kanan : hemiparese nervus VII kanan dan XII kiri

DIZZINESS

Keseimbangan perifer : kanalis semisirkularis s/d N. VIII (sebelum batang otak)

Keseimbangan sentral : dari batang otak s/d korteks

Jaras vestibular (begitu kompleks) :

Ke korteks serebri : presepsi / sensorik (second order dan first order)

Ke otak kecil : keseimbangan (second order)

Ke frontal : gerakan (second order)

Ke temporal (sist. Limbik) : emosi (second order)

Ke fasikulus longitudinalis : gerakan bola mata (kelainan : doll’s eye)

Bahkan ada traktus khusus ke cervikal (cari namanya apa) sehingga orang dengan gangguan servikal bisa disertai keluhan dizziness.

Vertigo (Ada ilusi gerak (berputar, mengambang, bergoyang)

Non-Vertigo (Tidak ada ilusi gerak, contohnya jalan goyang)

Vetibular (biasanya keluhannya pusing berputar) Disequiblirium

SentralGangguan di batang otak. Penyebabnya bisa :V : stroke daerah serebelumI:infeksi intrakranial (meningoensefalitis)T : trauma di daerah sentralA : multiple skelrosis (jarang)M : asidosisI : obat2an (tapi biasanya perifer)N : keganasan (tumor cerebelopontin area (CPA)), mengenai nervus V, VI, VII, VIII (khas)E : epilepsi

PeriferPenyebabnya : V : oklusi arteri labirinika (kayak stroke tapi bukan stroke) (disertai gangguan pendengaran)I : labirinitis (disertai gangguan pendengaran) atau mielitis vestibularisAda gejala flu-like syndrome akibat viralT : kontusio labirin atau kontusio N. VIIII : OAT (Eritromisin)

<paling sering : BPPV karena dislokasi otolit di kanalis posterior>

Cara bedakan sentral dan perifer : Yang ditanya : - Gangguan pendengaran- Intensitas pusing (sentral lebih ringan)- Pengaruh posisi tubuh (dengan posisi biasanya

perifer)- Palliate (dengan memejamkan mata lebih

ringan biasanya perifer)- Gejala otonom : mual, muntah, keringat dingin

(lebih berat pada perifer)- Durasi (sentral terus menerus, perifer hilang-

timbul dan singkat)- Kompensasi (sentral hanya reda sedikit, tapi

perifer pusingnya bisa sampai hilang)- Defisit neurologis (langsung pikirkan sentral)

Sinkop

Non-vestibular (goyang, ngambang, melayang) Visual

- Gangguan refraksi Propioseptif

- Polineuropati - Servikal spasm- Osteoartritis- Rematoid artritis

Pemfis :

Tes koordinasi dan keseimbangan (syarat : pasien TIDAK BOLEH parese dan pusingnya sudah REDA)- Finger to Nose (pasien harus buka mata)

Gangguan : ketidakmampuan melakukan test, menilai ada/tidak tremorPelaporan : FtN terganggu pada tangan kanan/kiri atau FtN normal

- Past pointing (dengan mata terbuka dan tertutup)Sentral : mata terbuka saja salahPerifer : mata terbuka bisa bagus, mata tertutup salah

- Knee to Heel Gangguan : di sentral

- Test Romberg (mata terbuka dan tertutup)Gangguan : perifer atau propioseptifPelaporan : Romberg jatuh saat mata terbuka/tertutup

- Tes Romberg dipertajam- Tandem walking (lurus pandangan ke depan)

Jalan mencong : periferJatoh ke satu sisi : sentral

- Nervus 8Pendengaran

- FukudaAda/ tidak deviasi

- Nistagmus Vertikal/horizontalUnidireksional (sentral/perifer)Bidireksional (sentral)

Pelaporan : nistagmus vertika/horizontal bi/uni direksional ke kanan/kiriJika nistagmus ke kanan maka lesinya di kiri (gerakan yang cepat menjauhi lesi)Medikamentosa :

Simptomatik : meredakan simptom- Pusing : Betahistin dosis tinggi - Anti mual muntah- Cemas : diazepam

Kuratif : berdasarkan etiologi Non-medikamentosa

Fisioterapi Manuver (Brandt Darroff) -> perifer Latihan sesuai kelainan yang ditemui

pada pemfis -> sentral

NYERI MUSKULOSKELETAL

Low Back Pain :

1. Miogenik Nyeri karena otot

2. NeurogenikRadiks (radikulopati/sciatika) HNP, kanalis stenosis, sindrom piriformisa. Tulang facet joint, spondilosis, skoliosis, b. Diskus hernia nucleus pulposus, kanalis stenosis, penembalan ligamentum flavumc. Massa tumor

3. ViserogenikTraktur urinarius (tidak mesti ada gangguan BAK), nyeri kolik (tidak dipengaruhi aktivitas, istirahat, atau posisi dan bisa menjalar)

4. Osteogenik Nyeri berasal dari tulang, misalnya fraktur, spondilitis, osteomielitis, kanker,

5. Psikogenik

Punggung bawah :

HNP Nyeri diskogenik Facet joint artritis

Kanalis stenosis

Sacroilliaca joint atritis

Sindrom piriformis

Menjalar melewati lutut (ischialgia)

Menjalar tapi tidak melewati lutut(reffered pain)

Unilateral Menjalar tidak melewati lutut (refferred pain)

Menjalar melewati lutut (ischialgia)

Menjalar tidak melewati lutut (refferred pain)

Menjalar dri bokong melewati lutut (ischialgia)Karena M. Piriformis

Nyeri saat fleksi (membungkuk)

Nyeri yang terlokalisir di diskus

Nyeri saat rotasi dan ekstensi

Nyeri saat ekstensi Karena pada saat membungkuk kanalis membuka (bilateral pada usia tua)

Nyeri saat perubahan posisi dari tidur ke duduk ke berdiriTapi pas berdiri tidak sakit lagi.Nyeri tekan di sacroilliaca joint

Nyeri saat duduk, kesemutan

Ada pola dermatom

Pemeriksaan tes patrick

Tes kontrapatrick

Panggul :

1. Fraktur colloum femurKhas : ada riwayat trauma jatuh terduduk

2. Ischia bursitisNyeri pada saat duduk (os.iscium), ada benjolanPemeriksaan dengan extention test

3. Nervus cutaneus femoralis lateralNyeri seperti kena cabai

Lutut :

1. Cidera ligamen lutut (ACL, VCL, ICL,2. OA, RA, Septic Artritis3. Bursitis (suprapatella, prepattella, intrapattella)

Pemeriksaan : permukaan lebih besar, lebih hangat, bisa dilihat menggunakan USGTest ekstensi

4. Kista Burst (dibelakang lutut)

Ankle :

1. Anterior : artritis 2. Medial : gejala entratmen nervus (tarsal tunnel syndrome)3. Lateral : sinus tarsalis4. Posterior : ruptur achilles

Kaki :

1. Plantar fasitisNyeri didaerah tumit terutama pada pagi hari

Plantar fasitis : Facia dan os. Calcaneus radang stretching pada pagi hari nyeri

2. Morton neuroma Nyeri di antara jari kaki ke-3 dan 4

Membedakan gejala dari otot atau tulang:

1. Otot gejala lebih ringan, kecuali kasus sprain, bukan trauma biasanya spasme saja. muscle sprain itu sakit beuudt!

2. Tulang bisa menyebar ke bawah sebagai reffered pain (nyeri alih). Cervikal sindrom karena saraf, sakit jantung karena reffered pain.

Pada radiks yang tertekan akibat perluasan facet joint, apakah gejalanya radikulopati atau facet joint

1. Facet joint bisa artritis gejala facet joint2. Facet joint atropi gejala radikulopati (sebagian besar di bawah lutut)

Ishialgia : nyeri yang menjalar ke bawah karena radiks atau saraf ishiadicus yang terkena

Radikulopati : adalah penyebab ischalgia

NYERI EKSTREMITAS ATAS

Penyebab :

1. Otot : muscle sprain2. Saraf : apapun yang mengiritasi radiks HNP, kanker, kanalis stenosis, spondilosis, skoliosis,

spondilistesis, trauma (ada pola sensorik sesuai dermatom)3. Tulang : osteomielitis, spondilitis, fraktur, atritis (jarang menjalar ke bawah)

Leher :

1. Tulang : Fraktur, spondilitis (jarang), tumor, facet joint servikalMenjalar sebagai reffered pain

2. Nervus : Radikulopati sevikal (< C4 upper menjalar ke atas, > C4 lower menjalar ke lengan)Menjalar sesuai daerah dermatom, melewati siku jika melewati cervikal 6,7,8Pemfis : Spurling Test

3. Otot : servical spasmeGejalanya : nyeri setempat, tegang leher/otot, berbarengan dengan tention type headache

Pundak :

1. Otot Spasme, miofasial pain sindrom (paling sering adalah otot trapezius dan ada tender point dan biasanya ototnya lebih spasme), bisa mencapai shoulder (bahu)Injeksi lidokain IM (suntikan pertama bisa digabung dengan steroid

Bahu :

Frozen shoulder lebih rigid

1. Otot 2. Tulang

Fraktur Artritis : miohumeral artritis nyeri ke segala arah,

akromionretikular joint ada pain point, nyeri tekan, test abduksi horizontal (memegang pundak sebelahnya)

3. Nervus Pleksus mediana, ulnar, radial Trauma Pendesakan oleh tumor

4. Tendon

Tendinosis :Scapula : Subscapularis (nyeri endorotasi), supraspinatus (nyeri saat adduksi arah jam 2 dan arah jam 10 belakang), intraspinatus (nyeri saat Bisep : bisepital tendinosis (nyeri diadaerah bisep), menjalar sebagai reffered painBursa : Sub Acromial Sub Deltoid bursa menipis (gejala hampir mirip dengan supraspinatus)

Elbow :

1. Tendon Bursitis olecranon

2. NervusEntratmen n. ulnaris ulnar tunnel sindrom (1/2 jari manis dan jari kelingking)Neuritis ulnaris infeksi morbus hansen

Wrist :

1. Tulang2. Nervus :

medianus carpal tunnel sindrom (Tinnel, Phalen, Plick sign) Jari 1,2,3, ½ jari ke 4, paling parah bangun tidur dan beraktivitasInjeksinya di intrakanal (jangan di tendon dan saraf)Tata laksana : imobilisasi dan mecobalamin Ulnaris guyon tunnel sindrom

3. Tendon : ELO PERGI BELI APEL (EKSTENSOR POLISIS BREVIS DAN ABDUKTOR POLISIS LONGUS)

Finger :

1. Trigger finger Akibat kapsul tendon yang menebal A1-A5 (paling sering di A1), gejalanya jari tangan kakuLesi nervus radialis drop handLesi nervus ulnaris claw hand