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CATALOGO de Formas
APLICADO A:
ÁREA MEDICA
SAN LUIS POTOSI, S.L.P., FEBRERO, 2017
CENTRO ESTATAL DE TRASPLANTES
Objetivo
CETRA DM CH 01
Censo Hospitalario
1 2
3
4 5 6 7 8 9
10
11 12
13
14
Detectar a los potenciales donadores de órganos y tejidos en las
diferentes instituciones hospitalarias del Estado.
i n s t r u c t i v o
Elabora Coordinador Hospitalario Distribución Original: Coordinador Hospitalario Periodicidad Diario Medio para obtener la forma Programa Excel Office Nombre del archivo Censo Hospitalario CETRA DM CH 01
1. Anotar el mes en el que se realiza el censo hospitalario de
paciente graves.
2. Anotar el año en el que se realiza el censo hospitalario de
pacientes graves.
3. Nombre de la Institución en el que se realiza el censo hospitalario.
4. Actualizar diariamente el censo hospitalario.
5. Recabar servicio en el que se encuentra el paciente grave.
6. Recabar cama en el que se encuentra el paciente grave.
7. Nombre completo del paciente reportado grave.
8. Edad del paciente reportado grave.
9. Diagnostico del paciente reportado como grave.
10. Reportar en si es Caso Médico-legal
11. Estado actual del paciente.
12. Fecha de Ingreso a la Institución del paciente reportado como
grave.
13. Días de estancia dentro de la Institución Hospitalaria.
14. Reportar seguimiento del Potencial Donador.
CETRA DM CH 01
Objetivo
FORMATO CETRA DM CH 02
Resumen y valoración de riesgo de Potencial Donador
Evaluación de historia clínica, estudios de laboratorio y gabinete,
exploración física y valoración de riesgo del potencial donador
Elabora Coordinador Hospitalario Distribución Original: Coordinador Hospitalario Periodicidad En cada identificación de potencial donador. Medio para obtener la forma Programa Acrobat Reader Nombre del archivo Resumen de Potencial Donador CETRA DM CH 02
1. Nombre del Hospital en que se realiza la procuración.
2. Dirección del Hospital.
3. Nombre completo (Nombre de pila, apellido paterno, apellido
materno) del Potencial Donador.
4. Edad del potencial donador.
5. Sala hospitalaria donde se encuentra el potencial donador, seguido
del número de cama.
6. Lugar de residencia actual del potencial donador.
7. Fecha de ingreso actual del potencial donador al Hospital.
8. Fecha en que se da aviso al Centro Estatal de Trasplantes de la
detección del potencial donador.
9. Marcar con cruz dentro del paréntesis (x) delante de los
antecedentes patológicos del potencial donador.
10. Registrar antecedentes no contenidos en el punto anterior.
11. Describir el motivo del ingreso al Hospital registrando tiempo de
evolución, sintomatología, y valoración a su ingreso, basado en
expediente clínico.
12. Describir brevemente la evolución intrahospitalaria basado en
expediente clínico.
13. Diagnósticos al ingreso hospitalario.
14. Diagnósticos al momento de la detección.
15. Interpretación de estudios de gabinete realizados durante la
estancia Hospitalaria.
16. En caso de uso de sedantes, registrar fecha y hora de suspensión
de los mismos, basados en expediente clínico.
17. Registrar nombre de antibióticos utilizados y fecha de inicio.
18. Registrar del potencial donador: Peso en kilogramos, Talla en
metros, IMC ( índice de masa corporal), TAM (tensión arterial
media), FC (frecuencia cardíaca) en LPM (latidos por minuto),
Temp (temperatura) en oC (centígrados), Diuresis en ml/kg/h.
i n s t r u c t i v o CETRA DM CH 02
i n s t r u c t i v o
19. En caso de administración de aminas (Dopamina, Dobutamina,
Epinefrina-Adrenalina, Norepinefrina-noradrenalina) registrar dosis
actual y fecha de inicio.
20. Tipo sanguíneo y factor Rh del potencial donador.
21. Registrar la fecha de reporte de estudios de laboratorio: BH
(bometría hemática), QS (Química sanguínea 3 elementos), ES
(electrolítos séricos), PFH (Pruebas de funcionamiento hepático),
EGO (examen general de orina), Serol (serologías), Coag
(Coagulación).
22. Registrar resultados de:
a) BH: Leu (Leucocitos), Hgb (Hemoglobina), Htc (hematocrito), Plaq
(plaquetas), Band (bandas), Obs (Observaciones del reporte de
biometría hemática).
b) QS: Gluc (Glucosa), Urea (Urea), Creat (creatinina).
c) ES: Na (Sodio), K (Potasio), Cl (Cloro), Ca (Calcio), P (Fósforo), Mg
(Magnesio)
d) PFH: Alb (Albumina), TGO (Transaminasa Glutamico-oxalacética-
AST), TGP (Transaminasa glutamico-piruvico- ALT), B.T. (Bilirrubina
total), B.D. (Bilirrubina directa), FA (Fosfatasa Alcalina).
e) EGO: Aspct (Aspecto), Dens (Densidad), Leuc/c (Leucocitos por
campo), Prot (Proteínas), Hgb/c (Eritrocitos por campo).
f) Serol: Registrar “POSITIVO” O “NEGATIVO” en los espacios
correspondientes.
g) VDRL (Resultado de VDRL), HIV (Virus de imnunodeficiencia
humana 1 y 2), CMV IgG (Anticuerpos IgG para Citomegalovirus),
CMV IgM (Anticuerpos IgM para Citomegalovirus), VHB (Antígeno
de superficie del Virus de Hepatitis B), VHC (Anticuerpos contra
Virus de Hepatitis C).
h) Coag: TP (Tiempo de Protrombina), INR (razón normalizada
internacional, del TP), TTP (Tiempo de tromboplastina parcial).
CETRA DM CH 02
i n s t r u c t i v o
23. Registro de resultados de laboratorio no contenidos en el punto
anterior.}
24. Fecha y hora de la valoración por exploración física del potencial
donador.
25. Identificación esquemática de la localización en el cuerpo del
donante de alteraciones a la exploración física. Se indica con una
línea la localización de la alteración y con el número
correspondiente de la lista de la derecha.
26. Registro de alteración en la exploración física, diferente a los
puntos anteriores.
27. Especificar los hallazgos de la exploración física.
28. Fecha y Hora de la toma de muestra para realización de
serologías.
29. Marcar (x) con una cruz dentro del paréntesis correspondiente al
origen de la muestra sanguínea para serologías.
30. Registrar el numero de unidades trasfundidas 48hrs previas a la
toma de muestra sanguínea para serología de los siguientes
derivados sanguíneos: Paq. Glob: (Paquete globular), Plaquetas,
Crioprecipitados, Plasma; unidades en ml de expansores de
volumen: Gelatina/Hemacel/Dextran.
31. Registrar la administración de cristaloides en la ultima hora previa a
la toma de la muestra sanguínea para serologías.
32. Numero de caso durante el año.
CETRA DM CH 02
Objetivo
SSA-03-8
Certificado de pérdida de la vida
1
2
3
4 5
6
7
8
9 10 11
12
Certificar pérdida de la vida por diagnóstico de muerte Encefálica por
parte del médico tratante, neurólogo y/o neurocirujano.
13
14
i n s t r u c t i v o
1. Nombre completo del Médico tratante, Neurólogo, Neurocirujano.
2. Cedula Profesional del Médico tratante, Neurólogo, Neurocirujano.
3. Nombre completo del Potencial Donador.
4. Cama y servicio en el que se encuentra el Potencial Donador.
5. Nombre de la Institución en el que se encuentra el Potencial
Donador.
6. Dirección de la Institución en el que se encuentra el Potencial
Donador.
7. Registro de electroencefalograma o estudio de gabinete que
evidencie ausencia de flujo cerebral.
8. Nombre Completo del Potencial Donador.
9. Ciudad en que se localiza el Hospital donde sucedió la defunción.
10. Hora en la que ocurre la pérdida de la vida del Potencial Donador.
11. Día en la que ocurre la pérdida de la vida del Potencial Donador.
12. Mes en la que ocurre la pérdida de la vida del Potencial Donador.
13. Año en la que ocurre la pérdida de la vida del Potencial Donador.
14. Nombre y Firma del Médico tratante, Neurólogo o Neurocirujano
que certifica la pérdida de la vida
SSA-03-08
Elabora Coordinador Hospitalario Distribución Original: Coordinador Hospitalario 1a Copia: Receptor 3a Copia: Ministerio Público Periodicidad En cada muerte encefálica corroborada Medio para obtener la forma
Programa Acrobat Reader Nombre del archivo Certificación de Pérdida de la Vida Para la Disposición De Órganos Y Tejidos SSA-03-08
Objetivo
Consentimiento para disposición de órganos y tejidos
Certificar por parte del responsable legal y dos testigos para la
disposición de los órganos y tejidos del donador.
SSA-03-11
1 2
3 4 5 6
7 8
9
10 11 12
13 14
15 16
17 18
19 21 20
22 23
24
25
26
27
i n s t r u c t i v o
Elabora Coordinador Hospitalario Distribución Original: Coordinador Hospitalario 1a Copia: Receptor
2a Copia:
Expediente Original
3a Copia:
Supremo Tribunal de Justicia
4a Copia:
Ministerio Público Periodicidad En cada proceso de donación Medio para obtener la forma Programa Acrobat Reader Nombre del archivo Consentimiento para la Donación de órganos y tejidos. SSA-03-11
1. Ciudad y Estado donde se realiza la donación.
2. Fecha en que elabora el documento.
3. Nombre completo del donador o disponente.
4. Edad del donador o disponente.
5. Fecha de nacimiento del donador o disponente.
6. Sexo del donador o disponente.
7. Domicilio habitual del donador o disponente
8. Nacionalidad del donador o disponente.
9. Diagnóstico al Ingreso a la Institución, del donador o disponente.
10. Causa de la Muerte del donador o disponente.
11. Fecha de la certificación de muerte del donador o disponente.
12. Hora de la certificación de muerte del donador o disponente.
13. Nombre de la Institución Hospitalaria en la que se encuentra el
donador.
14. Dirección de la Institución Hospitalaria en la que se encuentra el
donador.
15. Nombre completo del Responsable legal que autoriza la
disposición de órganos y tejidos para trasplante.
16. Parentesco del Responsable legal con el donador o disponente.
17. Nombre completo del donador o disponente.
18. Especificar los órganos y tejidos de los que se aceptó otorgar la
disposición con fines de trasplante.
19. Nombre completo del responsable legal que otorga el
consentimiento para la disposición.
20. Parentesco del responsable legal con el donador o disponente.
SSA-03-11
i n s t r u c t i v o
Elabora Coordinador Hospitalario Distribución Original: Coordinador Hospitalario 1a Copia: Receptor
2a Copia:
Expediente Original
3a Copia:
Supremo Tribunal de Justicia
4a Copia:
Ministerio Público Periodicidad En cada proceso de donación Medio para obtener la forma Programa Acrobat Reader Nombre del archivo Consentimiento para la Donación de órganos y tejidos. SSA-03-11
SSA-03-11
21. Fecha de nacimiento del responsable legal que otorga el
consentimiento.
22. Firma o huella digital del responsable legal que otorga el
consentimiento para la disposición.
23. Domicilio del responsable legal que autoriza la disposición.
24. Nombre completo, filiación, domicilio y teléfono del 1er testigo.
25. Firma o huella digital de 2do. testigo.
26. Nombre completo, filiación, domicilio y teléfono del 1er testigo.
27. Firma o huella digital de 2do. testigo.
Objetivo
CETRA DM CH 03
Solicitud de Anuencia a Ministerio Público
Solicitar la anuencia de toma de de órganos y tejidos al Ministerio
Público en la Institución Hospitalaria donde se encuentra el donador.
2 1
3
4
5 6
8
9 10
11
12
13 14
15 16
17
7
17
i n s t r u c t i v o
1. Ciudad en que se realiza el Formato
2. Fecha en que se solicita.
3. Nombre completo del Ministerio Público a quién se solicita la
anuencia.
4. Especificar los órganos y tejidos que acepto donar el responsable
legal y los 2 testigos.
5. Nombre completo del donador (a).
6. Sexo del donador.
7. Edad del donador (a).
8. Ubicación del donador dentro de la Institución hospitalaria, numero
de cama.
9. Ubicación del donador dentro de la Institución hospitalaria, servicio
hospitalario.
10. Nombre de la Institución Hospitalaria donde se encuentra el
donador (a).
11. Dirección de la Institución Hospitalaria
12. Diagnósticos finales del donador.
13. Nombre completo del médico responsable de la extracción de
órganos y tejidos.
14. Especificar los órganos o tejidos a explantar.
15. Órgano o tejido donado
16. Hospital o banco de tejido de destino final de cada órgano o tejido
donado.
17. Nombre completo del Director de la Institución Hospitalaria donde
se realiza el explante de órganos y tejidos.
Elabora Coordinador Hospitalario Distribución Original: Ministerio Publico 1a Copia: Coordinador Hospitalario
Periodicidad En cada proceso de donación Medio para obtener la forma Programa Acrobat Reader Nombre del archivo Anuencia para el Ministerio Público CETRA DM CH 03
CETRA DM CH 03
Objetivo:
CETRA DM CH 04
Aviso de traslado de órganos o tejidos
Autorizar el traslado de órganos o tejidos.
i n s t r u c t i v o
1. Nombre de la ciudad del Estado en que se realiza la procuración
de órganos y tejidos.
2. Fecha en que se realiza el llenado del formato. Día de Mes, del
Año.
3. Nombre del Hospital en que se realiza el Proceso de Donación.
4. Describir el/los órganos y/o tejidos que se han de trasladar.
5. Nombre completo del donador (Nombre-s-, Apellido paterno,
Apellido materno).
6. Edad al momento del fallecimiento del donador.
7. Sexo del donador.
8. Nombre de la persona identificada perteneciente al Hospital que
recibe el órgano y/o tejido para traslado.
9. Identificación oficial y de pertenencia Institucional que presenta la
persona que recibe el órgano y/o tejido para traslado
10. Nombre del Hospital que recibe el traslado.
11. Dirección, Ciudad y Estado en que se localiza el Hospital que
recibe el traslado.
12. Nombre completo (Nombre de pila, apellido paterno, apellido
materno), y firma autógrafa del Coordinador Hospitalario de
Trasplantes del Hospital en que se realiza el proceso de donación.
13. Nombre completo y firma autógrafa del Personal de CETRA quien
recibe el aviso de Traslado.
Elabora Coordinador Hospitalario Distribución Original: Receptor 1a Copia: Coordinador Hospitalario Periodicidad En cada proceso de donación Medio para obtener la forma Programa Acrobat Reader Nombre del archivo Autorización de traslado de órganos o tejidos CETRA DM CH 04
CETRA DM CH 04
Objetivo
Contra Recibo de Órganos y Tejidos
Certificar la entrega de los órganos o tejidos al responsable del
traslado.
CETRA DM CH 05
i n s t r u c t i v o
1. Nombre del Hospital en que se realiza la procuración de órganos y
tejidos (Hospital Procurador).
2. Ciudad, Estado donde se localiza el Hospital Procurador.
3. Fecha de la entrega de órganos y tejidos para traslado. A día de
mes del año.
4. Nombre de la persona a quien se entrega.
5. Registro del/los órganos y/o tejidos a trasladar.
6. Nombre del donador cadavérico.
7. Edad del donador al momento del fallecimiento.
8. Sexo del donador.
9. Nombre del Hospital Procurador.
10. Dirección, ciudad y estado donde se localiza el Hospital
Procurador.
11. Nombre de Hospital al que se realiza el traslado.
12. Dirección, ciudad y estado donde se localiza el Hospital
Trasplantador.
13. Nombre y firma autógrafa del Coordinador Hospitalario del Hospital
Procurador, quien realiza la entrega de órganos y tejidos para
traslado.
14. Persona identificada del Hospital Trasplantador que recibe los
órganos y tejidos para el traslado.
Elabora Coordinador Hospitalario Distribución Original: Coordinador Hospitalario 1a Copia: Receptor Periodicidad En cada proceso de donación Medio para obtener la forma Programa Acrobat Nombre del archivo Contra recibo del órgano o tejido explantado CETRA DM CH 05
CETRA DM CH 05
CETRA DM CH 07
Garantía de Calidad
Evaluación del proceso de donación. Generación de indicadores,
validación de la calidad en el proceso de donación. Objetivo:
LEGAL
i n s t r u c t i v o
1. Fecha y hora de aviso a CETRA (Representante del Centro Estatal
de Trasplantes) de identificación de potencial donador.
2. Fecha y hora de aviso a CENATRA (Representante del Centro
Nacional de Trasplantes) de identificación de potencial donador.
3. Fecha y hora de aviso a MP (Representante del Ministerio Público)
de identificación de potencial donador, en caso médico-legal.
4. Fecha y hora de aviso al equipo quirúrgico de Trasplantes del
hospital procurador.
5. Equipo quirúrgico externo al hospital, primer equipo.
6. Equipo quirúrgico externo al hospital, segundo equipo.
7. Fecha y hora de aviso al primer equipo quirúrgico externo al
Hospital.
8. Fecha y hora de aviso al segundo equipo quirúrgico externo al
Hospital.
9. Fecha y Hora de certificación de pérdida de la vida del potencial
donador.
10. Estudio de Gabinete utilizado para apoyo diagnóstico de muerte
encefálica. Marcar con una X en el espacio correspondiente.
11. Marcar con una X en el espacio correspondiente si se trata de un
caso con implicación Médico-legal.
12. Si la defunción no fue detectada, registrar la causa de acuerdo a
los códigos descritos en la parte inferior del formato (Título 0 y
seguido de letra, según corresponda). Sólo se registra una clave.
13. Especificar la causa de no detección
CETRA DM CH 07
Elabora Coordinador Hospitalario Distribución Original: Coordinador Hospitalario Periodicidad Posterior a cada proceso de donación Medio para obtener la forma Programa Acrobat Reader Nombre del archivo Garantía de Calidad del Proceso de Donación CETRA DM CH 06
i n s t r u c t i v o
14. Si se excluye el potencial donador por contraindicación médica,
registrar la causa de acuerdo a los códigos descritos en la parte
inferior del formato (Títulos 1 ó 2 y seguidos de una letra, según
corresponda). Sólo se registra una clave.
15. Especificar la causa de contraindicación médica.
16. Si el potencial donador es valorado viable para donación, registrar
la causa de la pérdida del potencial donador acuerdo a los códigos
descritos en la parte inferior del formato (Títulos 3 al 8 y seguidos
de una letra, según corresponda). Sólo se registra una clave.
17. Especificar la causa de pérdida de la donación.
18. Registrar con una “x” en el espacio correspondiente si se realizó la
entrevista familiar para ofrecer la opción de donación.
19. Registrar con una “x” en el espacio correspondiente si se obtuvo la
autorización judicial para continuar con el proceso de donación en
los casos con implicación Médico-legal.
20. Registro de la causa de Muerte encefálica de acuerdo al código de
la tabla inferior. Número y letra correspondiente.
21. Anotar otra causa de muerte encefálica no contenida en la tabla
anterior.
22. Nombre completo de la persona que realiza la entrevista familiar.
23. Consideraciones personales acerca de la entrevista.
CETRA DM CH 07
Garantía de Calidad
Informar del contenido de traslado, origen y destino, identifica al
responsable del traslado de órganos, tejidos y células con fines de
trasplante.
Objetivo:
CETRA DM CH 08
i n s t r u c t i v o
1. Relación de órganos, tejidos y células que contiene.
2. Hospital en que se realizó el explante o extracción.
3. Hospital que recibirá el traslado.
4. Nombre del responsable del traslado.
CETRA DM CH 08
Elabora Coordinador Hospitalario Distribución Original:
Adherido al contenedor para
traslado.
Periodicidad
En cada proceso de donación
Medio para obtener
la forma
Programa Acrobat Reader
Nombre del archivo
Formato del contenedor para
traslado de órganos,
tejidos y células con fines de
Trasplante
CETRA DM CH 08
.
Traslado de órganos, tejidos y células con fines de trasplante
Complementar la información del contenido de traslado en
cumplimiento con la normativa vigente.
Objetivo:
CETRA DM CH 09
i n s t r u c t i v o
1. Municipio del Estado en que se realizó el explante.
2. Día del mes en que se realiza el formato.
3. Mes del año en que se realiza el formato.
4. Año en que se realiza el formato.
5. Nombre del Hospital en que se realizó el explante.
6. Relación de órganos, tejidos y células que se trasladarán.
7. Iniciales del nombre y apellidos del donador o disponente.
8. Grupo sanguíneo del donador o disponente.
9. Edad del donador o disponente.
10. Sexo del donador o disponente.
11. Fecha de la extracción o explante.
12. Hora de la extracción o explante.
13. Nombre completo de la persona que realizará el traslado
(Responsable del traslado).
14. Identificación que muestra el Responsable de traslado.
15. Nombre del Hospital o institución que recibirá el traslado.
16. Ciudad donde se localiza el Hospital o Institución que recibirá el
traslado.
17. Pruebas realizadas para descartar riesgo sanitario y su resultado.
18. Nombre y firma del Coordinador de Donación Hospitalario quien
autoriza el traslado.
19. Nombre y firma del Responsable de traslado
CETRA DM CH 09
Elabora Coordinador Hospitalario Distribución 1er. original:
Expediente original.
2o. original:
Responsable del traslado
Periodicidad
En cada proceso de donación
Medio para obtener
la forma
Programa Acrobat Reader
Nombre del archivo Traslado de órganos, tejidos y células con fines de trasplante
CETRA DM CH 09
Objetivo
Banco de Tejidos Oculares
1 2
3
4 5 6
7 8 9
10 11 12 13
14 15
16 17
18
19
21 22
20
23
24
25
26
27
CETRA-DM-AC-01
Contar con información clínica sobre el tejido obtenido así como los
datos del receptor.
31
28
30
29
32
33
CETRA-DM-AC-01
34
36
35
37 38 39 40
41
42
43
45 44
47
46
49
48
50
51
CETRA-DM-AC-01
61
52
53 54
55
56 57
58 59
63
60
64
65
66 67
62
CETRA-DM-AC-01
CETRA-DM-AC-01
68
72
70
69
73
71
i n s t r u c t i v o CETRA-DM-AC-01
1. Año en el cual es llenado el formato.
2. Número consecutivo del formato, que junto con el punto anterior
integran el identificador del formato.
3. Identificador del ojo del donador, Derecho o Izquierdo (D-I)
4. Edad del donador de la córnea.
5. Raza étnica del donador.
6. Sexo del donador.
7. Conservador utilizado para preservar la córnea.
8. Lote de identificación.
9. Fecha de expiración del tejido.
10. Fecha de la muerte del donador.
11. Hora de la Muerte del donador.
12. Fecha de Paro Cardiorrespiratorio.
13. Hora de Paro Cardiorrespiratorio.
14. Fecha de Procuración.
15. Hora de Procuración.
16. Fecha de Preservación.
17. Hora de Preservación.
18. Causa de la Muerte.
19. Fecha de la Autopsia.
20. Confirmación por autopsia
21. Resultado de la autopsia.
22. Descripción de resultado de la autopsia.
23. Resultado de Serología.
24. Nombre del laboratorio u Hospital en donde se realizaron los
estudios de serología.
25. Fecha en que se realizó el estudio clínico.
26. Número de folio.
Elabora Responsable del Área de Córneas Distribución Original: Banco de Ojos 1a Copia: Expediente del paciente Periodicidad En cada proceso de donación de córneas Medio para obtener la forma Word Nombre del archivo Banco de Ojos 3 CETRA-DM-AC-01
i n s t r u c t i v o
27. Historia oftalmológica, enfermedades, traumas y/o cirugías.
28. Clasificación General del tejido.
29. Valoración del epitelio
30. Valoración del estroma ; valoración de Descemet
31. Valoración del endotelio
32. Vista a través del microscopio.
33. Tiempo en horas entre el paro cardiorrespiratorio y la
preservación del tejido.
34. Nombre del Receptor.
35. Clave o número del registro nacional
36. Clave de identificación CURP.
37. Fecha de nacimiento del receptor.
38. Edad en años cumplidos del receptor.
39. Sexo del receptor.
40. Raza étnica del receptor.
41. Domicilio del receptor.
42. Ciudad de residencia.
43. Nombre del Hospital donde se realizó el trasplante.
44. Fecha de cirugía.
45. Nombre del Cirujano.
46. Descripción del diagnóstico preoperatorio.
47. Descripción del tejido usado.
48. Descripción del ojo receptor
49. Especificación del procedimiento que se utilizara en la cirugía.
50. Especificar si hay problemas con los tejidos.
51. Descripción del problema
52. Nombre del Cirujano.
CETRA-DM-AC-01
i n s t r u c t i v o
53. Teléfono de la oficina del cirujano.
54. Institución en la que se realiza la intervención quirúrgica.
55. Nombre del paciente.
56. Clave CURP del paciente.
57. Fecha de nacimiento del paciente.
58. Edad en años cumplidos del paciente.
59. Sexo del Paciente.
60. Tipo de sangre del paciente.
61. Fecha de cirugía.
62. Tipo de cirugía.
63. Fecha de reacción del tejido.
64. Causa de la reacción del tejido.
65. Espacio para diagnóstico, procedimiento o comentario relevante.
66. Firma del Cirujano.
67. Fecha de llenado del formato.
68. Nombre del Receptor.
69. Selección de Forma de Entrega.
70. Fecha de Entrega.
71. Hora de Entrega.
72. Persona u Hospital que recibe.
73. Firma del cirujano y sello del Hospital.
CETRA-DM-AC-01
CETRA-DM-AC-02
1
4 3 2 6 5 7 8
9
4a 6a 7a 8a
Formato de Banco de Ojos
Objetivo Contar con información estadística sobre la donación y trasplante de
corneas
Centro Estatal de Trasplantes
Programa Operativo Anual
i n s t r u c t i v o
1. Año del informe.
2. Fecha en que fue realizada la donación.
3. Nombre Completo del Donador.
4. Identificador del tejido (4 y 4a).
5. Lugar de procuración del tejido.
6. Nombre Completo del Receptor (6 y 6a).
7. Fecha de Trasplante (7 y 7a).
8. Lugar en donde se realizó el trasplante.
9. Identificación de córneas adecuadas y no adecuadas.
Elabora Responsable del Área de Córneas Distribución Original: Dirección General de CETRA 1a Copia: Banco de Ojos. Periodicidad Trimestral Medio para obtener la forma Microsoft Excel Nombre del archivo Informe trimestral CETRA-DM-AC-02
CETRA-DM-AC-02
Objetivo
CETRA-DM-CH-07
Actividades realizadas por Paramédico
1 2 3 4 5
Registrar las actividades complementarias en el proceso de donación y trasplante
de órganos y tejidos.
Centro Estatal de Trasplantes
Actividades
i n s t r u c t i v o CETRA-DM-CH-07
1. Fecha (dd/mm/aa) en que se realizará la actividad programada.
2. Hora de inicio de la actividad a realizar.
3. Descripción de la actividad a realizar.
4. Lugar en donde se realiza la actividad.
5. Observaciones generadas por la actividad a realizar.
Elabora Paramédico Distribución Original: Coordinadora Paramédica 1a Copia: Coordinador Hospitalario Periodicidad Trimestral Medio para obtener la forma Word Nombre del archivo Actividades del paramédico CETRA-DM-CH-07