NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3150 1

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

CaSuïSTIEK

Een zoete smaak door hyponatriëmie bij longcarcinoomMarga Eshuis, a.J. (arjan) Verschoor en Ted Koster

Ageusie, ofwel het verlies van alle smaakcomponenten (zoet, zout, bitter en zuur) is een bekend fenomeen bij patiënten met longmaligniteiten.1 Een dysgeusie waarbij al het voedsel zoet smaakt, is echter zeldzaam. Wij pre-senteren een casus waarin juist deze vorm van dysgeusie het enige symptoom was van een hyponatriëmie. De smaakstoornis herstelde spontaan bij het normaliseren van de natriumconcentratie in het plasma. De hyponatri-emie bleek veroorzaakt te zijn door het syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH), secundair aan een longcarcinoom.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 70-jarige vrouw, kwam op de afdeling Spoedeisende Hulp van ons ziekenhuis met klachten van algehele malaise. Ze vertelde sinds een grieperige periode een maand geleden extreem moe te zijn en een zoete smaak in de mond te hebben. Patiënte was hierdoor min-der gaan eten, en gaf aan 3 kg te zijn afgevallen. Omdat ook de sigaretten haar niet meer smaakten, was zij gestopt met roken, na 29 pakjaren. Verder was zij misselijk, waar-voor ze sinds 1 week omeprazol gebruikte. Haar voorge-schiedenis vermeldde COPD en een hartritmestoornis; voor beide was zij onder behandeling van de huisarts. Zij gebruikte naast de omeprazol ook digoxine 1dd 0,125 mg en zolpidem 1dd 5 mg. Patiënte gebruikte geen diuretica.Bij het lichamelijk onderzoek zagen wij een niet-acuut zieke vrouw, met een bloeddruk van 179/95 mmHg, een regulaire pols van 75 slagen/min, een temperatuur van 36,3°C en een rode, erythemateuze uitslag in gelaat en op het coeur (hoog op de borst). De hydratietoestand was goed. Haar gewicht bedroeg 58 kg bij een lengte van 168 cm. De BMI was 21 kg/m2. Het overige lichamelijk onder-zoek leverde geen bijzonderheden op, met name waren er

Achtergrond ageusie is een bekend fenomeen bij patiënten met een longmaligniteit. Een dysgeusie waarbij al het voedsel zoet smaakt, is echter zeldzaam.

cAsus Wij beschrijven een 70-jarige vrouw bij wie juist deze vorm van dysgeusie het enige symptoom was van een hypo-natriëmie op basis van het syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIaDH), secundair aan een kleincellig longcarcinoom. Vochtrestric tie zorgde voor herstel van de natriumconcentratie in het plasma en liet de symptomen van de dysgeusie verdwijnen. Het exac te pathof ysiologisch mechanisme van deze dysgeusie is tot op heden niet duidelijk.

conclusie Het is belangrijk opmerk zaam te blijven bij relatief zeldzame dysgeusie of ageusie in de anamnese, vanwege mogelijk ernstige onderliggende oorzaken, waaronder hyponatriëmie op basis van een SIaDH bij een longmaligniteit.

Groene Hart Ziekenhuis, locatie Bleuland,

afd. Interne Geneeskunde, Gouda.

Drs. M. Eshuis, anios interne geneeskunde;

drs. A.J. Verschoor, aios interne geneeskunde;

dr. T. Koster, internist.

Contactpersoon: drs. M. Eshuis

(marga.eshuis@ghz.nl).

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A31502

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3150

geen aanwijzingen voor neurologische of focaal neurolo-gische afwijkingen. Een röntgenfoto van de thorax toonde geen afwijkingen, net zo min als het ecg. Het laboratoriumonderzoek gaf de volgende uitslagen (referentiewaarden tussen haakjes):

natriumconcentratie in plasma 125 mmol/l (135-145); natriumconcentratie in de urine 151 mmol/l. De concen-traties kalium, creatinine, zink, glucose, TSH en FT4 in het serum en de leverbiochemiewaarden bleken allen niet-afwijkend.

Figuur 1 CT-scan van het abdomen van patiënt a met multipele haardvormige afwijkingen in de lever.

lever miltaorta

haardvormige afwijkingen

Figuur 2 CT-scan van de thorax van patiënt a met rechts een solitaire afwijking, die het kan passen bij een metastase.

aorta

afwijking

lever

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3150 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3150 3

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

De werkdiagnose was ‘een hyponatriëmie door een SIADH op basis van een nog nader vast te stellen onder-liggende oorzaak’. In de differentiaal diagnose werd nog gedacht aan zoutverlies door een cerebrale oorzaak (‘cerebral salt wasting syndrome’). Gezien de euvolemi-sche status en omdat dit syndroom zeer zelden voorkomt, werd dit minder waarschijnlijk geacht. Patiënte werd opgenomen met een vochtbeperking van 1000 ml/24 h en de behandeling met omeprazol werd gestaakt, waarop de natriumconcentratie in het plasma steeg tot 134 mmol/l. De smaakperceptie herstelde vol-ledig en de misselijkheid verdween.Gezien de niet-afwijkende röntgenfoto van de thorax en de buikklachten die prominent aanwezig waren, werd in eerste instantie een CT-scan van de bovenbuik gemaakt. Deze toonde multipele haardvormige afwijkingen in de lever, die verdacht waren voor metastasen (figuur 1). Gezien de sterke verdenking op een longmaligniteit werd vervolgens een CT-scan van de thorax vervaardigd. Deze liet een solitaire afwijking zien, die het meest paste bij een metastase (figuur 2) en niet bij een primair long-proces. Op zoek naar de primaire tumor werden er een gastro- en colonoscopie, een echo van de mamma en een mammogram gemaakt, die geen van allen de primaire tumor toonden. Hierop werd besloten tot het nemen van een diagnostische biopsie uit één van de afwijkingen in de lever. Pathologisch-anatomisch onderzoek van dit biopt wees uiteindelijk uit dat de oorzaak van de SIADH een kleincellig longcarcinoom was. Patiënte werd met de vochtrestrictie naar huis ontslagen. Te vermelden valt nog dat ter stadiëring een MRI-scan en een CT-scan van het cerebrum werden gemaakt, beiden waren zonder afwijkingen. Hierna kreeg patiënte pallia-tieve chemotherapie met carboplatine en etoposide. Inmiddels is zij aan haar ziekte overleden.

Beschouwing

De persisterende zoete smaak in de mond bleek bij onze patiënte het enige symptoom van een hyponatriëmie op basis van een SIADH secundair aan een kleincellig long-carcinoom. Dat de dysgeusie bij het bereiken van een natriumconcentratie van 134 mmol/l spontaan verdween, met als enige behandeling waterrestrictie, suggereert dat de hyponatriëmie de oorzaak, of in elk geval mede een oorzaak was voor de dysgeusie. Een zoete smaak gerelateerd aan een hyponatriëmie werd voor het eerst gerapporteerd in 1995,2 sindsdien zijn er 6 casussen beschreven. In elke casus was de oorzaak van de SIADH een longmaligniteit, maar het histopathologi-sche type varieerde: in 3 casussen betrof het een kleincel-lig longcarcinoom,2,3 in de overige ging het om een groot-cellig,4 een neuro-endocrien5 en een adenocarcinoom.6 In

onze casus betrof het een kleincellig longcarcinoom.In de literatuur zijn, voor zover ons bekend, geen patiën-ten beschreven met een dysgeusie, waarbij alles zoet smaakte, én een hyponatriëmie, door een andere oorzaak dan een SIADH secundair aan een longmaligniteit.7 De hyponatriëmie op zich is dus waarschijnlijk niet de enige oorzaak van de veranderde smaakperceptie. Verder rap-porteren de meeste patiënten met een kleincellig long-carcinoom zonder SIADH-gemedieerde hyponatriëmie geen zoete smaak in de mond. Hierdoor kan ook het maligne proces niet als enige oorzaak van de dysgeusie worden aangewezen. Het lijkt dat de combinatie van ten-minste een hyponatriëmie en een longmaligniteit en andere, deels onbekende, fenomenen een vereiste zijn

tABel Mogelijke oorzaken van dysgeusie

oorzaken dysgeusie11

lokaal

(allergische) rinitisatrofie van de smaakpapillenbestraling hoofd-halsgebiedgingivitisoraal symptoom ziekte van Crohnrecente tand- of kaakingreepziekte van Sjögrenvirale of fungale infectie, zoals spruw

neurologisch(bilaterale) nervus facialis paresemeningitismultipele scleroseziekte van Parkinson

beïnvloeding smaakreceptorregeneratiemetabool, zoals vitamine B12-deficiëntiecarcinomen, zoals longcarcinomenchronisch nierfalenelektrolyt- en elementstoornissen zoals zink- en koperdeficiëntieendocrien, zoals de ziekte van addison, hypothyroïdie en diabetes mellituslevercirrose

beïnvloeding door medicamentenantibiotica zoals amfotericine, streptomycine en tetracyclineanti-rheumatica zoals penicillamine, goudverbindingen en colchicinediuretica en vasoactieve medicamenten zoals captopril, diazoxide,

acetazolamide en diltiazemimmunosupressiva zoals doxorubicine en methotrexaatpsychofarmaca zoals lithium, fenytoïne en carbamazepinespierrelaxantia en medicamenten voor de ziekte van Parkinson zoals

baclofen en levodopaoverig zoals vitamine D en protonpompremmers

overighypertensiepsychiatrische aandoeningenSIaDH

SIaDH = syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A31504

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

voor het ontwikkelen van deze specifieke dysgeusie. Te denken valt aan oorzaken zoals genoemd in tabel 1.8

Om de anamnestische dysgeusie te objectiveren zijn er smaaktesten op de markt die bestaan uit vloeistoffen, tabletten, sticks of eetbare wafels. Deze testen zijn echter tijdrovend, de benodigdheden zijn vaak niet vrij verkrijg-baar en ze zijn tot nog toe niet afdoende wetenschappelijk getest, waardoor normatieve data ontbreken. Daarnaast zijn er grote verschillen in uitkomst tussen de seksen en tussen leeftijdscategorieën.9 Wij verichtten dan ook geen smaaktest bij onze patiënt.Dierexperimenten suggereren dat de zoetperceptie natri-umafhankelijk is. Een lage natriumconcentratie in het plasma zou een modulerend effect hebben op de linguale zoetreceptoren, waardoor deze een lagere drempel krij-

gen.10,11 Deze verlaagde drempel, mogelijk in combinatie met stimulerende stoffen die de aanwezige longtumor produceert, zou de aanhoudend zoete smaak kunnen verklaren. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat er, als gevolg van de verlaagde plasma-osmolaliteit bij een hypo-natriëmie, oedeem optreedt van de neuronen in de trac-tus solitarius, waar de smaakperceptie onder andere gelokaliseerd is.2 Ook hierdoor zou de specifieke dysgeu-sie waarbij al het eten zoet smaakt kunnen optreden.2

Ondanks deze theorieën blijft het exacte pathofysiologi-sche mechanisme tot op heden onduidelijk.

conclusie

Onze les is opmerkzaam te blijven bij relatief zeldzame dysgeusie of ageusie in de anamnese. Mogelijk is er sprake van een ernstige onderliggend oorzaak, zoals een hypo-natriëmie op basis van een SIADH bij een longmaligni-teit.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 25 mei 2011

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3150

●> Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk

▼ leerpunten ▼• Smaakveranderingenzijneenbekendfenomeenbijpatiëntenmet

maligniteitenenbijpatiëntendiechemotherapiekrijgen.• Eendysgeusiewaarbijalhetetenzoetsmaakt,iszeldzaam;het

kanonderandereoptredenbijeenhyponatriëmiealsgevolgvaneenSIADHbijeenkleincelliglongcarcinoom.

• Hetpathofysiologischmechanismevandezedysgeusieistotophedenonduidelijk.Mogelijkverlaagteenlagenatriumconcentra-tieinhetplasmadedrempelvandelingualezoetreceptorenopdetong,oftreedteroedeemopvandeneuronenindetractus solitariuswaardesmaakperceptiezichbevindt.

1 DeWys WD, Walters K. Abnormalities of taste sensation in cancer patients. Cancer. 1975;36:1888-96.

2 Panayiotou H. Sweet taste (dysgeusia). The first symptom of hyponatremia in small cell carcinoma of the lung. Arch Intern Med. 1995;155:1325-8.

3 Ellison DH, . The Syndrome of Inappropriate Antidiuresis. N Engl J Med. 2007;356:2064-72.

4 Nakazato Y, , , , . Unpleasant sweet taste: a symptom of SIADH caused by lung cancer. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006;77:405-6.

5 , . Undiagnosed lung cancer presenting with dysgeusia. Am J Emerg Med. 2003;21:604-5.

6 Karthik S, , . Adenocarcinoma of the lung presenting with dysgeusia. Thorax. 2004;59:84.

7 Henkin RI, Gill JR, Barter FC. Studies on taste thresholds in normal man and in patients with adrenal cortical insufficiency: the role of adrenal cortical steroids and of serum sodium concentration. J Clin Invest. 1963;42:727-35.

8 Schiffman SS, Gatlin CA. Clinical physiology of taste and smell. Annu Rev Nutr. 1993;13:405-36.

9 Smutzer G, Lam S, Hastings L, et al. A Test for Measuring Gustatory Function. Laryngoscope. 2008;118:1411-16. .

10 Mierson S, DeSimone SK, Heck GL, et al. Sugar-activated ion transport in canine lingual epithelium. J Gen Physiol. 1988;92:87-111.

11 Kumazawa T, Kurihara K. Large enhancement of canine taste responses to sugars by salts. J Gen Physiol. 1990;95:1007-18.

literAtuur