Casuística de imágenes discutida

por expertos

Dra. María Eugenia DaveSEPTIEMBRE 2015

Masculino 21 años Soltero Electricista Residencia: cordoba ( Bº San

Vicente)

APP: no refiere A Qx.: apendicetomía. Pie bot Tóxicos: tabaquista 3 paq/año Alcohol social

MC: Disnea súbita

AEA:

Fiebre y tos seca,3 días de evolución.

Respuesta parcial al paracetamol.

Diarrea acuosa, 5 días previos al ingreso

Signos vitales

FC: 132 lpm TA: 120/70 mmhg T: 38,4º C FR: 30 rpm Sat O2: 66% a.a.

Examen Físico

Tórax simétrico, mala mecánica ventilatoria, MV +, crepitantes húmedos en campo pulmonar izquierdo.

No adenopatías. Abdomen: s/p Neurológico: OTE, no signos de

foco neurológico

LaboratorioG. Blancos 18900 Hcto 34%

N 84% Urea 66mg/dl

Eo 1% Creatinina 1.50 mg/dl

Ba 0% Na 133 meq/l

Li 10% K 2,8 meq/l

Mo 5% Cl 96 meq/l

PH 7,41 glucosa 113mg/dl

Pco2 33,2 plaquetas 250000

PO2 40,5 coagulación

s/p

CO3H 20,5 hepatograma

s/p

EB -3,40 VSG 8mmh

Sat O2 75%

Primera Impresión Diagnóstica

Insuficiencia respiratoria aguda secundaria a neumonía aguda de

la comunidad bilateral grave

Tratamiento

ATB: Ceftriaxona y Claritromicina

Broncodilatadores Hidrocortisona Oxigenoterapia Protección gástrica

Evolución a las 10 hs del ingreso Mala mecánica ventilatoria, respiración

paradojal, crepitantes generalizados, sibilancias y roncus.

FR: 80rpm Sat. O2 con mascara de reservorio a

94% TA: 80/40 mmhg.

Conducta: ARM vasopresores

Rx torax

A las 24 hs…Hcto 25% creatini

na0,90 mg/dl

Hgb 8,3 g/dl Na 143

G. blancos

14300 K 3,80

VSG 18mmh cloro 110

urea 38 mg/dl Ac. láctico

1,2

PH 7.33 CO3H 20,5

PCO2 39 EB -4,8

PO2 92 Sat O2 96,3%PAFI: 105

Orina

Amarillo claro, reacción turbio, acida

Densidad 1025 Proteínas + Hemoglobina +++ Frecuentes leucocitos aislados Hematíes abundantes Escasos cilindros mixtos, céreos,

leucocitarios Frecuentes hematíes crenados

Estudios complementarios Hemocultivos: negativos Urocultivos: negativos Test HIV: negativo PPD: negativa Coombs: negativa

Ecocardiograma Doppler

Válvulas normales Sin flujos patológicos No signos de endocarditis Derrame pericardico anterior mínimo

IC con reumatología IC con nefrología IC con hematología IC con infectología

Replanteos diagnósticos

Se reinterroga a familia Síndrome pulmón-riñón 1 Vasculitis ANCA positivos

2 Enfermedades autoinmunes

3 Drogas

4 infecciosa

Paciente en UTI, 48 hs evolución Transfusión UGR Inicia pulsos de

metilprednisolona y ciclofosfamida.

Plasmaferesis Rotan a ATB de amplio

espectro

A los 9 días

El paciente es extubado Buena evolución Neuropatía del paciente

critico

AnticuerposANCA-P NEGATIVO Prot totales 4,90 gr/%

ANCA-C NEGATIVO albumina 2,73 gr/%

PCR Positivo 1/20 Alfa 1 0,31 (0,2-0,35)

FC3 152 mg/% Alfa 2 0,28

FC4 48 mg/% Beta 0,71

gamma 0,87

Rel A/G 1,26

Clamydia neumoniae: IgG positivoMycoplasma Neumoniae: IgM zona gris, Ig G negativoSerología viral: negativa

A los 13 dias..

Pasa a sala común Revalorado por infectología Mejoría de laboratorios Se suspenden ATB

ELISA para leptospirosis Ig M: Positivo

Test de aglutinación macroscópica con antígeno

termorresistente (TR)

Positivo

HEMORRAGIA PULMONAR 2° LEPTOSPIROSIS

Hemorragia alveolar difusa + glomerulonefritis

Etiologías mas comunes: vasculitis 1°asociadas a ANCA y la enfermedad por Ac-AMBGmal pronóstico rápido deterioro clínicomortalidad : 25% y 70%.

Síndrome pulmon-riñon

HAD: hemoptisis anemia insuficiencia respiratoria

aguda

Hemorragia Alveolar Difusa

Principal factor de riesgo: exposición en inundaciones CONTACTO INDIRECTO

CONTACTO DIRECTO: orina o tejidos de animales infectados

Afecta con mayor frecuencia sexo masculino en edad laboralmente activa.

Las provincias con mayor notificación: Entre Ríos, Santa Fe y Buenos Aires.

Epidemiologia

vasculitis sistémica

• Compromiso del endotelio capilar , extravasación sangre

Hemorragia pulmonar

• daño vascular de capilares hepáticos

PATOGENIA

INGRESA POR PIEL EROSIONADA O

MUCOSAS

AGUDO convalescencia

Manifestaciones clínicas

a) Leptospirosis anictérica (90%) síndrome febril inespecífico

b) Leptospirosis ictérica o Síndrome de Weil (5-10%)diversos grados de compromiso sistémico.

c) Síndrome pulmonar hemorrágico grave.

Diagnostico

Clinica

Laboratorios

Radiologia

Epidemiologia

Diagnóstico

Caso confirmado Caso sospechoso o probable sumado a

una única muestra: 1. MAT (microaglutinación) positiva a un

título mayor o igual a 200 2. Aislamiento bacteriano 3. Detección de genoma bacteriano por

PCR

En caso de hemorragia pulmonar: considerar el uso de Desmopresina (Dosis: 0,3 µg/Kg en 30 ml de Sol. Fisiológica a pasar en 30 minutos.Pudiéndose repetir 2 a 3 veces en un periodo de 12 a 24 horas).

Tratamiento

Los corticosteroides reducen la mortalidad y los resultados son significativos cuando son usados tempranamente en el tratamiento de la leptospirosis pulmonar.

Conclusión : La Ciclofosfamida mejora la supervivencia en los casos de hemorragia

alveolar pulmonar grave debido a leptospirosis.

Los ensayos aleatorizados sugieren que los antibióticos podrían ser un tratamiento útil para la leptospirosis. Debido a la calidad cuestionable de dos de los tres ensayos, la indicación para el uso general de antibióticos es incierta. Sin embargo, la evidencia sugiere que la penicilina puede causar mas beneficio que perjuicio. Antibióticos:

• Penicilina procainica• Ceftriaxona• Cefotaxima• Doxiciclina