HISTORIA CLINICA MULTIMODAL DE ADULTOS

FECHA: ___13/02/16________________

NOMBRE: ___Henry Altmann__________________ EDAD: _59 _______

ESCOLARIDAD: _____________________________ ESTADO CIVIL: ____Casado_________

DOMICILIO: ____Brooklyn___________ TELEFONO: ________________

PERSONA DE CONTACTO: _________________________ TELEFONO: ________________

1. MOTIVO DE CONSULTA:

Henry Altmann asiste consulta a razón de su incapacidad para controlar sus impulsos, pues tal como manifiesta “siento que me he refugiado en la ira, y que la mayoría de las veces pierdo el control sobre mi temperamento incluso ante el más mínimo detalle”. El odio, el rencor, la rabia e ira están constantemente en su expresión.

2. FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL:

Dentro del conjunto de factores desencadenantes de los ataques de ira que presenta Henry, se encuentra la muerte de uno de sus hijos dos años atrás, lo que conllevó un cambio drástico en su estado de ánimo y, por ende, un comportamiento más problemático. Así mismo, la posterior ruptura de la relación con su otro hijo contribuyó al deterioro de sus relaciones interpersonales y al incremento del nivel de hostilidad.

Se considera que el aneurisma cerebral puede ser otro factor que haya desencadenado en Henry un cambio en el patrón de la personalidad.

3. ANTECEDENTES PERSONALES:

3.1 Estado somático actual y pasado:

El estado somático pasado incluye cefaleas atribuidas a malformación vascular sin ruptura (aneurisma cerebral). El estado actual refiere cefaleas relámpago asociadas con pérdida de la conciencia y sangrado en pared arterial.

3.2 Antecedentes de trastornos mentales: N/A

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:

4.1 Composición familiar:

Nombre Edad Parentesco

Sharon Gill 45 Esposa

Tommy Altmann 28 Hijo

Peter Altmann (Fallecido) n/a Hijo

Aaron Altmann 30 Hermano

4.2 Trastornos somáticos actuales y pasados relevantes:

N/A

4.3 Antecedentes actuales y pasados de trastornos mentales:

No hay antecedentes pasados de trastornos mentales. En cuanto al momento actual, Henry reúne los criterios del trastorno explosivo intermitente, el cual se encuentra clasificado como un trastorno del control de los impulsos.

5. VALORACIÓN DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIAR:

5.1 Reacciones y apoyo familiar al trastorno actual: El núcleo familiar de Henry se encuentra disociado a razón del cambio comportamental que ha tenido durante los últimos 2 años. Su constante conducta errática ha llevado a que su hijo se distancie, decidiendo cortar cualquier tipo de contacto con Henry. De igual forma, su hermano Aaron se ha mostrado cada vez más molesto y ha limitado su relación con él a asuntos de trabajo. En cuanto a su esposa, esta ha ido constituyendo sentimientos negativos hacia él, debido a su ausencia en casa, su falta de comprensión y sus comportamientos agresivos, de manera que no ha contado con apoyo alguno, y al contrario, ha recibido rechazo por parte de su familia.

5.2 Calidad y cantidad de relaciones sociales:

Las relaciones sociales de Henry se han visto reducidas y limitadas debido a su manera de dirigirse hacia los demás. Sus respuestas impulsivas han ocasionado un deterioro en cualquier tipo de vínculo que intenta establecer con otra persona, pues su experiencia subjetiva de rabia o enojo que lo predispone a reaccionar agresivamente no es compartida ni comprendida por los demás.

5.3 Problemas y satisfacción conyugal o de pareja:

El problema de Henry para controlar sus impulsos ha afectado considerablemente su relación marital. El distanciamiento y la falta de comunicación asertiva han perjudicado diversas áreas y han ocasionado una reducción en la capacidad de satisfacción sexual. La falta de sexo es efecto de la falta de interés por el otro.

6. OTRAS OBSERVACIONES:

La muerte de Tommy, su segundo hijo, es otro elemento que ha propiciado una ruptura de los lazos familiares y por ende, la falta de soporte familiar para la comprensión y manejo de los problemas de Henry, en tanto que el proceso de duelo ha sido llevado a cabo sin el apoyo de los demás miembros de la familia, la tramitación de la ansiedad ante la pérdida ha sido más difícil.

7. RESUMEN MULTIMODAL DE AREAS IMPLICADAS.

7.1 AREA COGNITIVA

Preocupaciones más frecuentes y molestas:

Henry piensa constantemente que la gente es peligrosa y malintencionada, por lo cual considera que está mal que los demás prioricen sus propias necesidades. Además, le preocupa que las cosas no le salgan como las planifica y que no obtenga lo que desea. En este sentido, le molesta que las contingencias actuales influyan negativamente sobre su vida.

Conciencia y modelo de trastorno del paciente:

Henry advierte la mayor de las veces que está enfadado con los demás y que su problema de ira es evidente. Es consciente de que la manera de ser suya es muy problemática, pero no reconoce el problema que eso puede representar para sí mismo y los efectos que eso puede tener en su ambiente próximo.

Ideación suicida. Actitud ante la vida. Ganas de vivir y razones de ello:

El hecho de que Henry no pueda manejar y conducir su ira ha llevado a que no en toda circunstancia se dirija agresivamente hacia los demás, sino que ha constituido un riesgo significativamente mayor de dañarse a sí mismo, de conducir la ira hacia sí. Así, el inminente malestar psíquico consecuencia de pensamientos automáticos de intolerancia hacia los demás, implica de igual forma un sentimiento de culpa por no poder tener buenas relaciones lo cual influye negativamente su actitud ante la vida. Las ganas de vivir se han visto reducidas, pues considera que su constante ira no le ha permitido tener una vida feliz y tranquila, situación que lo ha llevado a tener ideaciones suicidas.

Trastornos del pensamiento y de otras actividades mentales

Algunos de los trastornos del pensamiento que se pueden señalar son:

Personalización (tendencia a interpretar las acciones ajenas como dirigidas intencionalmente hacia uno).

Pensamiento polarizado (lleva a catalogar a personas y sucesos en forma dicotómica como buena o mala, correcta o incorrecta, amigos o enemigos, etc.)

Autovaloración personal: aspectos positivos y negativos de sí mismo:

Henry se considera un hombre capaz; en relación a su trabajo considera que es alguien que ha triunfado y que merece ser respetado. No obstante, su temperamento y los efectos que estos han tenido sobre los demás han llevado a que se sienta un mal padre y un mal esposo, alguien incapaz de comprender y valorar a los demás.

Satisfacción con la imagen/ aspecto corporal:

En relación a su imagen corporal Henry no presenta inconformidad alguna, ha aceptado el pasar de los años y sus relativos consecuentes físicos.

Sueños y fantasías más frecuentes (agradables y desagradables):

Dentro de lo que se pueden considerar sus sueños más desagradables se encuentra el hecho de que su hijo Tommy resultase siendo un bailarín. En cuanto a sus fantasías, está el hecho de poder volver a estar con su hijo fallecido y poder volver a estar cerca de su otro hijo. Otros de sus sueños son el lograr que todo aquello que lo rodea confabule de manera tal que él pueda hacer lo que desea sin impedimento alguno.

Expectativas de tratamiento (a que causa atribuye su malestar y cuál cree que es la intervención a desarrollar y el papel que le corresponde en la misma):

7.2 AREA AFECTIVA Estado de ánimo actual más frecuente:

Principales temores actuales:

Principales desencadenantes de ira actuales:

Situaciones, actividades y personas con las que se siente más tranquilo y más alterado:

Cómo suele expresar sus emociones más intensas y a quién:

7.3 ÁREA SOMÁTICA Preocupaciones respecto al funcionamiento físico:

Medicamentos consumidos durante los últimos seis meses:

Problemas de hábitos de salud: ejercicio, dieta, peso, tabaco, alcohol y otras drogas:

Enfermedades actuales: diagnósticos y tratamientos en curso:

Sensaciones y molestias corporales:

Satisfacción y problemas sexuales:

7.4 ÁREA INTERPERSONAL Relaciones, problemas y satisfacción laboral/estudios:

Relaciones familiares: problemas y apoyos de quién-como:

Relaciones de pareja: problemas y áreas de satisfacción:

Relaciones sociales: cantidad/calidad de amistades:

Relaciones con servicios de apoyo (servicios sociales, médicos…):

7.5 ÁREA CONDUCTUAL

Cómo afronta sus dificultades motivo de consulta: qué hace y evita al respecto.

La irritación o enojo que se genera en Henry al interpretar de forma sesgada los acontecimientos conlleva un impulso hacia el comportamiento agresivo. Lo que hace él es considerar que la agresión es, constantemente, la estrategia más adecuada. Henry evita responder a las contingencias de manera racional, así como poner límites en formas socialmente aceptables. En lugar de reflexionar acerca de sus problemas de ira, se empeña en ubicar en el ambiente los factores que consolidan y explican su reacción violenta.

Hábitos que desearía aumentar o disminuir:

Aquellos hábitos que se desearían aumentar son la respuesta moderada en señal de autocontrol, la comunicación de sus pensamientos y dificultades con las personas con las que se relaciona, el uso de palabras pertinentes en el diálogo con los demás y el control del tiempo con el fin de evitar presiones adicionales. Por otro lado, disminuir la frecuencia de discusiones, las alteraciones por pequeños detalles.

Actividades más gratificantes-reforzantes y desagradables-aversivas, actualmente.

Las actividades más gratificantes para Henry son aquellas que terminan de manera tal como él lo espera (p. ej. Conducir a su trabajo sin que nadie interfiera en su camino, o insultar a alguien con el fin de que este se retire y finalmente lo haga). En cuanto a las más desagradables, las que conllevan una trato directo con otras personas (p. ej. El encuentro con la figura de la doctora y el hecho de recibir órdenes de esta).

8. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

En función de la sintomatología presentada por Henry se establece la hipótesis diagnóstica de “Trastorno explosivo intermitente”, según la clasificación del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR) de la American Psychiatric Asssociation (APA).

Se opta por la hipótesis de “Trastorno explosivo intermitente” por la presencia de varios episodios aislados en la vida de Henry de dificultad para controlar los impulsos agresivos, por el grado de agresividad de los episodios, claramente desproporcionado a la intensidad de los estresores precipitantes, reuniendo por tal los siguientes criterios:

A) Presencia de varios episodios aislados de dificultad para controlar los impulsos agresivos dando lugar a violencia o a destrucción de la propiedad.

B) El grado de agresividad durante los episodios es desproporcionado a la intensidad de cualquier evento psicosocial precipitante.

C) Los episodios agresivos no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno antisocial de la personalidad, trastorno límite de la personalidad, trastorno psicótico, episodio maníaco, trastorno disocial o trastorno por déficit de atención con hiperactividad) y no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, medicamentos) o a una enfermedad médica (p. ej., traumatismo craneal, enfermedad de Alzheimer).

8.1 Evaluación multiaxial

Eje I: Trastorno explosivo-intermitente

Eje II: Se descarta patología (aunque se subraya un déficit importante en asertividad)

Eje III: Aneurisma Cerebral

Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo debido a los conflictos presentados

con su familia.

Eje V: EEAG (51): Henry muestra un declive-significativo en su funcionamiento global.

9. BIOGRAFIA CLINICA

Henry Altmann refiere un cambio de su conducta desde hace dos años. En ese entonces se describía como una persona feliz y un núcleo familiar completamente funcional (Su esposa y dos hijos). Desde que recuerda, el inicio de su comportamiento agresivo y los consecuentes ataques de ira corresponden al momento de la muerte de su hijo Peter en un accidente de cacería. A partir de entonces su patrón de personalidad dio un vuelco y se convirtió en una persona más hostil. Tras este episodio, la manera de relacionarse con los demás se volvió cada vez más complicada, perjudicando en principio a su familia inmediata. Fue entonces que discutió con Tommy, su segundo hijo, a razón de la decisión de este último de dedicarse al baile. El rotundo rechazo por parte de Henry, acompañado de un comportamiento agresivo fue causa para la ruptura definitiva de los lazos con su único hijo en este momento.

Dado lo anterior, su temperamento empeoró y se volvió más intolerante, situación que se volvió incontrolable para su esposa, quien le adjudicaba la culpa de la ausencia de su hijo Tommy y la falta de compañía y soporte en la pérdida de su otro hijo, Peter. La falta de comunicación se hizo cada vez más presente, y el deterioro de la relación conyugal implicó además de la falta de sexo, la pérdida de un soporte para el tratamiento de su problema de

ira. Los comportamientos agresivos se generalizaron a todos los ámbitos de su vida, lo que ocasionó un sentimiento de frustración al no poder sobrellevar las contingencias, llegando así a refugiarse en la ira y a valerse de esta como forma de comunicar su angustia y desesperanza respecto a los acontecimientos negativos de su vida.

Los ataques de ira y el mal humor se vieron potenciados por constantes cefaleas. Actualmente se informó a Henry que la causa de tales cefaleas era un aneurisma cerebral, diagnóstico que repercutió fuertemente en su manera de concebir su problema de control de los impulsos.

10. ANALISIS FUNCIONAL DE LAS CONDUCTAS PROBLEMA

Antecedentes Conductas ConsecuentesVariables de vulnerabilidad

-Vulnerabilidad biológica; aneurisma cerebral-Ausencia de recursos cognitivos y manifiestos de afrontamiento-Episodios depresivos previos

Variables desencadenantes

Remotas-Muerte de su hijo (Peter)-Ruptura de la relación con su hijo (Tommy)-Relación conyugal deteriorada

InmediatasExternas: Presión laboral.Internas: Exceso

Nivel motor- Gestualidad hostil-Tensión muscular-Habla acelerada

Nivel cognitivo- Personalización (tendencia a interpretar las acciones ajenas como dirigidas intencionalmente hacia uno).Pensamiento polarizado (lleva a catalogar a personas y sucesos en forma dicotómica como buena o mala, correcta o incorrecta, amigos o enemigos, etc.)

Nivel emocional-Ira-Irritación-Enojo

A corto plazo- Incremento de la

activación fisiológica- Impulsos agresivos- Incapacidad de

comunicación asertiva- Desahogo de los

sentimientos de cólera insultando a los demás.

- No manifiesta la experiencia de su problema.

A medio-largo plazo

- Malestar físico y emocional.

- Dificultad en las relaciones inter-personales.

- Sentimientos de culpa.- Distanciamiento de su

familia.- Reducción de su círculo

social.- Baja autoestima- Ideación suicida

de activación fisiológica, frustración, sentimientos de culpa, ánimo depresivo, furia y cólera incontrolable.

-Depresión

Nivel fisiológico-Incremento de la activación muscular, cardiaca, presión arterial.

11. FORMULACION CLINICA DEL CASO

12. TRATAMIENTO PROPUESTO (OBJETIVOS TERAPEUTICOS Y TECNICAS DE INTERVENCION)

El tratamiento dirigido a Henry consiste en una intervención multi-componente con base cognitivo-conductual. Los objetivos del tratamiento propuestos son tres principalmente: a) reducir la activación psicofisiológica, b) entrenar en técnicas de afrontamiento del estrés/ira y c) aumentar la vivencia de emociones positivas. En este sentido se proponen las siguientes técnicas:

– Relajación muscular progresiva de Jacobson, con el objetivo de reducir los niveles de activación mediante una disminución progresiva de la tensión muscular, que consiste en ejercicios de tensar y destensar los diferentes grupos musculares tomando conciencia de las sensaciones que se producen en cada situación.

– Respiración lenta; con el fin de ayudar a disminuir la presión arterial, el ritmo cardíaco, la actividad electro-miográfica e incrementar la conductancia y la temperatura de la piel. Una de las claves que más aplicación puede tener para la terapéutica es que la respiración lenta ayude a regular la actividad parasimpática.

- Técnicas utilizadas para el entrenamiento del afrontamiento del estrés y de la ira que comienzan con la psico-educación sobre el área emocional, análisis funcional de sus conductas, terapia cognitiva; descripción, detección y discusión de errores del pensamiento, entrenamiento auto-instruccional, ajuste de expectativas en áreas vitales, entrenamiento en tolerancia al malestar y finalmente la programación de actividades agradables.

13. OBSERVACIONES

El conjunto de hipótesis que han sido establecidos en torno a las variables que se consideran son desencadenantes, moderadoras y mediadoras no deben ser tenidas en cuenta como las únicas. En este sentido, se puntualiza la necesidad de profundizar los análisis y

resultado médicos referidos al diagnóstico de su enfermad con el fin de identificar y deliberar las posibles relaciones funcionales de esta con el problema conductual de Henry.

14. REPORTE DE SESIONES

REPORTE DETALLADO DE SESIONES

Sesión 1-2Objetivos Específicos

- Facilitar una buena relación terapéutica entre el paciente y el psicólogo. - Informar al paciente sobre su problema y las consecuencias del mismo.- Motivar al paciente para su implicación activa en el tratamiento.- Introducir las primeras técnicas del tratamiento- Consolidar la relación terapéutica entre el paciente y el psicólogo.- Comprobar el grado de asimilación de las técnicas introducidas en la sesión anterior.– Profundizar en dichas técnicas.- Introducir la reestructuración cognitiva.

Técnica -Entrevista semi-estructurada.- Psico-educación.- Entrenamiento en el control de la ira: Identificación de situaciones y conductas facilitadoras.-Distracción cognitiva.- Entrenamiento en autoestima-Técnicas de respiración.- Reestructuración cognitiva

Tareas Empezar a elaborar una lista con aquellos aspectos que más le gustan de sí mismo.- Práctica de la distracción cognitiva.

Sesión 3 – 5

Objetivo Específico

- Dar al paciente un papel más activo en el tratamiento.- Mantener el grado de implicación del paciente en el tratamiento.- Seguir profundizando en las técnicas introducidas.- Introducir las técnicas de resolución de problemas.- Toma de conciencia por parte del paciente de la influencia de lo aprendido hasta ahora en su vida cotidiana.- Mantener el grado de implicación del paciente en el tratamiento. - Consolidar y profundizar en las técnicas aprendidas.- Introducir el entrenamiento en habilidades sociales

Técnica - Psico-educación.- Técnicas de respiración.- Entrenamiento en autoestima (logros personales, cosas que hace bien). - Reestructuración cognitiva.- Entrenamiento en solución de problemas.- Entrenamiento en el control de la ira. -Entrenamiento en habilidades sociales (aprender a exponer quejas. Asertividad).

Tareas para la casa

- Práctica de la respiración profunda en situaciones de nerviosismo y tensión.- Auto registro de las reacciones fisiológicas en dichas situaciones.- Práctica de las fases de resolución de problema- Práctica de la supresión temporal y de la distracción cognitiva en situaciones de furia.- Práctica de las fases de resolución de problemas.- Práctica de las habilidades sociales aprendidas en esta sesión.

Sesión 6 – 10Objetivos Específicos

-Aprovechar la sensación de éxito que está sintiendo el paciente para mejorar su autoestima.- Mantener el grado de implicación del paciente en el tratamiento.- Consolidar y profundizar en las técnicas aprendidas- Profundizar en el conocimiento de sí mismo y en la responsabilidad de su conducta.- Consolidar y profundizar en las técnicas aprendidas. - Introducir el entrenamiento en empatía.

Técnica - Entrenamiento en autoestima.- Prevención de recaídas.

- Reestructuración cognitiva.- Entrenamiento en control de la ira.- Insistir en la responsabilidad propia y en los pensamientos activadores de la ira.- Entrenamiento en habilidades sociales: toma de decisiones en problemas interpersonales.- Entrenamiento en empatía.

Tareas para la casa

- Práctica de la respiración.- Práctica de la distracción cognitiva e identificación de sensaciones corporales.-Seguir poniendo en práctica las técnicas aprendidas.- Implementar el cambio de pensamiento en su quehacer cotidiano, cada vez que venga a su mente un pensamiento negativo.

Sesión 11 – 12Objetivos Específicos

-Aumentar la realización de actividades que anteriormente la paciente disfrutaba y que a partir de la aparición de los síntomas, ha dejado de realizar.- Toma de conciencia por parte del paciente de su nivel de asimilación de las técnicas aprendidas.- Revisar, consolidar y profundizar en las técnicas aprendidas.- Preparar y motivar al paciente de cara al final del tratamiento.- Revisar la evolución del paciente a lo largo del tratamiento.- Reforzar y felicitar al paciente por su actitud durante el tratamiento

Técnica - Reestructuración cognitiva.- Entrenamiento en autoestima: auto refuerzo y autoeficacia. - Entrenamiento en empatía.- Prevención de recaídas: recordar qué hay que hacer en situaciones de riesgo.

Tareas para la casa

-Seguir poniendo en práctica las técnicas aprendidas.- Preparar una lista con posibles dudas y preguntas de cara al final del tratamiento.-Seguir poniendo en práctica las técnicas aprendidas.- Seguir atento ante posibles situaciones de riesgo.