Caso clínico:

Mujer joven con exantema, fiebre tos y disnea.

Dra.Sonia Gárate Arias. MIR 2º año MFyC

28/4/2011

Hª Clínica del caso:

• Mujer de 31 años, ingresa en M.Interna remitida por el S.Urgencia por presentar exantema en cara y cuerpo acompañado de dificultad respiratoria y fiebre .

Antc.Personales

• No alergias medicamentosas conocidas.• Fumadora de 1/paquete día( 15 paquetes año)• No otros hábitos tóxicos.• Amigdalitis de repetición. (Rechaza IQ amigdalar).• No otros antecedentes médicos de interés.• No recibe Tto habitual, salvo anticoncepción

(Nuvaring). No tiene hijos.FUR: 8/4/2011-• Trabajo de dependienta.• No viajes recientes, península, extranjero.

Enfermedad actual• Comienza hace 6 días con dolor de garganta y “catarro” automedicándose

la paciente con Amoxicilina.• 24 horas posteriores a la toma de amoxicilina, comienza con

“sarpullido” y prurito, por lo que acudió al PAC de su zona, donde cambiaron de antibiótico: -(azitromicina) en lugar de amoxicilina- y dieron un antihistamínico.

• 48 horas después acude a su MFyC por flemas, y persistencia de exantema con prurito intenso añadiendo su MFyC , corticoides al tto.

• Posteriormente acude a Urgencias Hospital ( será en dos ocasiones) por extensión de exantema , tos y fiebre.

• En la primera ocasión se presupone un cuadro de urticaria.• En la segunda ocasión de consulta en Urgencias , hallan signos de

insuficiencia respiratoria, con crepitantes a la auscultación , fiebre hasta 39ºy alteración analítica, solicitando ingreso en M.Interna.

Exploración:• Estado General conservado, estable hemodinamicamente.TA: 120/80;

Tª: 39º, St02: 85% Con O2:91% Disnea leve.• Temperatura a su entrada :39º• CyC: No IY. Adenopatias laterocervicales reactivas .• No signos de focalidad neurológica. Pares craneales sin alteración. No

rigidez nucal. ORL: Muguet en lengua y arcada dentaria. Amigdalas hipertróficas sin exudado. No se objetivan manchas de Koplik. AP: crepitantes bibasales , sin broncoespasmo. AC: rítmica a 110-120 x´,sin soplos ni extratonos. Abdomen, blando depresible, no doloroso, ruidos presentes, sin organomegalias.

• Piel: Exantema en cara ,pruriginoso, confluente asi como en partes del tronco y espalda junto a estas lesiones eritematosas, lesiones papulares,habonosas, diseminadas en EESS y EEII , con afectación de palmas y plantas.

Analitica

Analítica UrgenciasPO2:58; PC02: 38, PH: 7,44StO2: 91

• GPT/ALT 164 U/l• Linfocitos: 4,1%.( 20,5 -

45.5)• Linfocitos: 0.3 ( 1.3-2.9)• Monosticón: Negativo

Analítica M.InternaLinfocitos: 7,6 %- 12,8%Linfocitos: 0,8 (10^3)- 1(10^3)

GPT: 175- 246GOT: 78PCR: 19,2- 0,5LDH:260Fibrinogeno:598-573

Resto de bioquímica Hematimetria sin alteraciones.

Pruebas complementarias

• Rx Torax: Aumento de densidad bibasal de aspecto intersticial.

• ECG: Ritmo sinusal, 100 latidos x´.Eje 60º, T negativa en III.

TAC Torácico: Tenues infiltrados parcheados en vidrio deslustrado en ambos hemitorax, de predominio en campos superiores y medios compatibles con proceso infeccioso-inflamatorio.

• Valoración por Dermatología : Eritema exudativo multiforme,se pautó tto corticoide a la espera de resultados serología vírica.

RX: Torax

Serologías

• Virus influenza H1N1 ,PCR indetectable.• HIV (-)• CMV IgG (+)• Virus Epstein Barr IgG(+)• Rubeola IgG (+)• Sarampión IgG (-) IgM Pendiente.• Varicela Zoster IgG 304• Chlamydia, Coxiella, Mycoplasma,Parvovirus B-19,• Treponema,(negativo)• ASLO(-)<200.• Hemocultivos y Urocultivos asi como Agnurias respiratorias(-)

Evolución• Desde su ingreso se pautó tratamiento con Levofloxacino IV, persistiendo

la paciente afebril tras tres primeros días : Tº: 39, 38,7, 37,8. Sin embargo presenta empeoramiento respecto a su disnea y necesidad de oxigeno por lo que se asocia Cotrimoxazol, ante la posibilidad de infección oportunista, retirándose posteriormente tras serología HIV (-).

• La evolución fue satisfactoria, a partir del cuarto día, afebril con aclaramiento de exantema,en sentido inverso EESS, tronco hasta facial, sin prurito; eupneica , con St02: 98% -99% por lo que se decide alta en espera de serología pendiente y analítica de control el día de su alta.

• A punto de ser dada de alta, con diagnóstico de:” Infección respiratoria con Insuficiencia respiratoria sin filiación microbiológica”, llega resultado de serología sarampionosa siendo ésta positiva :IgM (+).

• La paciente queda en el servicio, siendo puesto en alerta los servicios de M.Preventiva y Epidemiología, que dan posteriormente su aprobación para el alta realizando las encuestas específicas de contactos.

• Es dada de alta, quedando pendiente de ser valorada en un mes, en C.Externas de M.Interna.

• Diagnostico: Sarampión. Neumonitis con Insuficiencia respiratoria aguda resuelta.Candidiasis Oral y vaginal/Ttt Antibiótico

Sarampión

Virus del Sarampión• Género Morvilivirus.• Familia Paramyxovirus.• RNA, monocatenario.• Tamaño:120-250nm• Envoltura: Actividad

hemaglutinina, no neuroamidasa y proteinas con actividad: hemólisis y fusión celular.

Patogenia:• El virus penetra por orofaringe o conjuntiva, se

replica en las vias respiratorias superiores y se difunde por linfaticos y sangre (viremia primaria).

• Es trasportado por leucocitos a las cls del S.E.R, donde forma cls gigantes (cls de Warthin-Finkendley) que al necrosarse liberan virus (viremia secundaria).

• Se acantonan en macrófagos y linfocitos, reduciendo la inmunidad celular del huesped.

Hablamos de tiempos….Epidemiología

• Periodo de incubación: 14 días (rango 6-19 días).• Periodo de contagio: desde 4 días antes, a 4 días

después de aparición exantema.• Pródomos: 2 a 4 días, Fiebre, malestar, anorexia, tos,

coriza, conjuntivitis con lagrimeo, fotofobia y edema palpebral.

• En un 60-70% aparecen en fase prodómica: Manchas de Koplik que pueden permanecer hasta 2 ó 3 días después del exantema.

• Primavera /Invierno; picos de epidemia cada 2-3 años, en ciclos cada 10-15 años.

Síntomas clínicos

Fuente: Manual para el diagnóstico de laboratorio de la infección por los virus del sarampión y de la rubéola. Segunda Edición. OMS. 2006

Manchas de Koplik-Filatov

• Signo patognomónico del Sarampión .• Descritas por H. Koplik al mismo tiempo que Nil

Fidarovich Filatov) en 1896.• Aparecen en la fase prodómica; duración entre 24 y 48 horas. • Es un enantema en mejilla, aparecen frente al 2º molar (sup)

de ambas arcadas dentarias . Lesión eritematosa con centro blanco-azulado (en “grano de sal”, “grano de arena”).

• Otros signos: Parpado inferior (signo Stinson, petequias,); manchas blanco grisaceras en amigdala( S.Herman)

Enantema de Koplik.

Enantema de Koplik-Filatov

Henry Koplik (1858-1927) Fiderovich Filatov( 1847-1902)

Manchas de Koplik• “The first twenty-four to forty-eight hours of the invasion of measles is marked by a

suffusion, slight or marked, of the eyes, and the conjunctiva at the nasal canthus is not only reddened but also slightly redundant. There is, at this stage, a slight febrile movement; there may be a cough or some little sneezing; the mother has noticed nothing except that the infant or child has a slight fever. At this period the eruption on the skin has not made its appearance. In the majority of cases there is no suspicion of any exanthema. In a few cases there is anindistinct spotting around the lips and alae nasi, but no eruption.

• The mouth — If we look in the mouth at this period we see a redness of the fauces; perhaps, not in all cases, a few spots on the soft palate. On the buccal mucous membrane and the inside of the lips, we invariably see a distinct eruption. It consists of small, irregular spots, of a bright red colour. In the centre of each spot, there is noted, in strong daylight, a minute bluish white speck. These red spots, with accompanying specks of a bluish colour, are absolutely pathognomonic of beginning measles, and when seen can be relied upon as the forerunner of the skin eruption.”2

• Koplik H. The diagnosis of the invasion of measles from a study of the exanthema as it appears on the buccal mucous membrane. Arch Pediatr 1896;13:918-22.

Enantema.Manchas Koplik

Exantema sarampión• Aparece tras la reacción entre los Ag del

virus con Ac del huesped ( sitos en las membranas de cls infectadas en la piel y capilares) .

• Reacción Inmunidad celular

• Aparece en cuero cabelludo y zona retroauricular para extenderse a cara ,cuello, tronco y extremidades.

• Lesiones maculopapulosas , eritematosas que confluyen en cara y pecho.

• Afectación en palmas y plantas.

• Extensión en 3 ó 4 días ; puede durar una semana.

• Acompañado de fiebre hasta 39,5.

• En ocasiones carácter petequial,no influye en pronóstico.

• Desaparece en el mismo orden que aparecieron.

• Descamación,y pigmentación posterior.

Definición de Caso clínico sarampión

• Erupción de más de tres días.

• Fiebre 38,3

• Tos

• Coriza

• Conjuntivitis

Población susceptible.• Encuesta de sero prevalencia realizada en

España en el año 1996, en población entre 2 y 40 años, destaca un porcentaje de susceptibles superior al 5% en las cohortes entre 10 y 19 años nacidos entre 1977 y 1986 (que actualmente tienen entre 24 y 33 años)

• Como en otros países europeos, se considera susceptible a la población nacida en losprimeros años tras la inclusión de la vacuna del sarampión en el calendario, porque son años con bajas coberturas de vacunación y porque esas cohortes tuvieron además menos oportunidad de entrar en contacto con el virus salvaje que las cohortes nacidas en la época prevacunal, cuando la circulación del virus era mayor.

A estas bolsas de susceptibles se le incorporan otros grupos con bajas coberturas de vacunación: grupos sociales marginales , turistas e inmigrantes procedentes de países con diferentes calendarios y coberturas de vacunación, grupos contrarios a vacunación triple vírica (Antroposofía).

Diagnóstico diferencial sarampión/..exantema

• Rubeola• Parvovirus B19• Escarlatina, Herpes virus humano 6• Enterovirus,• Herpes virus Humano 7• Enf Kawasaki• Meningococemia.• S.de Shock tóxico• Dengue • VIH• Sífilis secundaria• Erupción medicamentosa.

Diagnóstico sarampión

• Para el diagnóstico de sarampión, en ausencia de vínculo epidemiológico conocido, siempre hay que obtener muestra de suero, además de orina y exudado.

• Un resultado negativo en orina, o en exudado, no permite descartar un caso dada su baja sensibilidad.

• Un resultado positivo sí confirma el caso.

PS:De los 31 casos de sarampión confirmados por laboratorio 29 casos se confirmaron con IgM positiva y dos por PCR positiva.

• Casos sospechosos de sarampión en 2009 .Infome -I.Carlos III

Diagnostico sarampión

• Diagnóstico: caso clínico de sospecha y serología IgM sérica específica (entre 3 días y 4 semanas de comienzo de la enfermedad) ELISA.

• PCR positiva• Test Salival/faríngea.• Test RNA salival.• IgG específica en periodo de convalecencia (10 a 20

días posteriores a infección de sarampión con x 4 título) .

Tratamientos• El sarampión es causado por un virus y una de las posibles complicaciones

es la neumonía. El sarampión es una causa principal de muerte en niños de países de bajos ingresos y es particularmente peligroso para los niños con deficiencias de vitamina A. Esta revisión no encontró reducciones significativas en la mortalidad en niños que recibieron vitaminas A. Sin embargo, las megadosis de vitamina A (200 000 unidades internacionales por día durante dos días) redujeron el número de muertes por sarampión en niños hospitalizados menores de dos años. Dos dosis de vitamina A no se consideran muy costosas y es poco probable que produzcan efectos adversos.

• Cochrane 2010

Tratamientos• El sarampión es una enfermedad infecciosa causada por un virus. Hay una vacuna efectiva

que puede prevenir el sarampión, sin embargo 30 a 40 millones de personas anualmente todavía desarrollan el sarampión en el mundo. prevenibles con vacunas en los niños. El sarampión se asocia con complicaciones como la Cada año el sarampión causa más de medio millón de muertes y se estima que es responsable de un 44% de los 1,7 millones de muertes neumonía, las infecciones del oído, las infecciones de la garganta, la diarrea y la conjuntivitis. Actualmente se recomienda la administración de dos dosis de vitamina A para prevenir estas complicaciones en los niños menores de dos años de edad. Otro método para prevenir las complicaciones posteriores al sarampión es administrar antibióticos a los niños. El objetivo de esta revisión fue evaluar los efectos de los antibióticos administrados a los niños con sarampión para disminuir la neumonía, otros trastornos y la mortalidad. Una revisión de siete ensayos clínicos controlados con 1385 niños mostró que los niños con sarampión a los que se les administró antibióticos tenían una incidencia menor de neumonía, infecciones del oído y amigdalitis. Sin embargo, no hubo beneficios en la conjuntivitis o la gastroenteritis.

• Cochrene 2010

Tratamientos• Esta revisión indica que el uso de antibióticos para prevenir las complicaciones como la

neumonía, la otitis media purulenta y la amigdalitis tiene un efecto beneficioso en los niños con sarampión. Sobre la base de los resultados de esta revisión no es posible dar guías definitivas sobre el tipo de antibiótico, la duración del tratamiento o el día de su inicio. Se puede considerar el uso de la penicilina o el cotrimoxazol.

• Es necesario generar más pruebas a partir de ECA bien planificados para responder estas preguntas.

• Cochrene 2010

Indicaciones postexposición,vacuna

• Vacunación postexposición en las 72 horas en susceptibles.

• Contraindicada vacunación: Inmunodeprimidos,PTI( B/R), embarazo y menores de 9 meses, (en este caso dar en postexposición hasta 6 días): Inmunoglobulinas.

Complicaciones del sarampión

• Otitis, traqueobronquitis y neumonía (Neumonía: producida por virus de sarampión y/o por sobreinfecciones bacterianas, causante de un 56%-86 %de casos de mortalidad por sarampión).

• Neumonía de cls gigantes (en pacientes inmunodeprimidos I.Celular)

• TBC en inmunodeficientes de tipo celular).• Pleocitosis en L.C.R;alteraciones en EEG en un 50% de casos.• Encefalitis: 1 /1000.• Panencefalitis esclerosante subaguda: 5/100000 (no contagio)• Diarrea, hepatitis, hipocalcemia, deficit de Vitamina A.• Linfopenia, leucopenia (hasta semanas después de la infección)

Mortalidad sarampión

• En 2009 en Europa 10 muertes por sarampión:• 7 en Bulgaria• 2 en Francia • 1 en Holanda• Causa: Neumonía y encefalitis.• Edades 3 meses-39 años

CAPV (Enero –Abril 2011)• Se han notificado desde el 7 de Enero- al 14 de Abril (2011) 12 casos de

sarampión. • (Evolución comparativa : 894 casos en 1991 - 3 casos en 2.000)• Casos: 2 Alava, 9 Gipuzkoa, 1 Bizkaia• Edad: 7 meses-34 años• V/M: 50%• Dos casos de ellos eran primarios (sin contacto epidemiológico previo---

(virus circulante +).• Diagnóstico: Título de Ac IgM específico o aumento de título de Ac

significativo fase aguda fase de convalescencia.• Un 5% de niños no tienen seroconversión tras primera dosis.• Menor la seroconversión en menores de 12 meses.

CAPV (Enero-Abril 2011)

.

Anexo Sarampión• Sirimpio-onis , del latían :erupción piel.• Primeras epidemias en Imperio Romano y China hace 1.800 años.• Rhazas médico Persa, siglo X fue el primero en diferenciar el sarampión de

la viruela.• Durante los siglos XVIII y XIX varias epidemias en Europa.• 1846 primer estudio epidemiológico en las Islas Feroe.• 1896, se describe el signo patognomónico Manchas de Koplik.• Enders y Peebles en 1954 aislan en un cultivo de cls renales humanas el

virus del sarampión.

Anexos

• Recomendaciones y conclusiones . • Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica

Instituto Carlos III .(2009)

Red nacional de vigilancia epidemiológica 2009

Como pasos previos se han propuesto tres objetivos intermedios para el año 2015:

- Conseguir que las coberturas de vacunación del sarampión sean al menos del 90% nivel nacional y del 80% en el nivel local.

- Reducir los casos de sarampión a menos de 5 casos por millón de habitantes.

- Reducir la mortalidad en un 95% comparándola con la mortalidad en el año 2000.

WHO/UNICEF. Joint Statement. Global Plan for reducing measles mortality 2006-2010. http://whqlibdoc.who.int/hq/2005/WHO_IVB_05_11_eng.pdf

Conclusiones Epidemiologia

• Conclusiones:

Se mantienen altas coberturas con la primera dosis de vacuna triple vírica.

• La cobertura con segunda dosis de triple vírica ha bajado en los últimos años. Ante esta situación hay que vigilar las coberturas de vacunación en el nivel local (zona de influencia de los centros de salud).

• Ha aumentado la importancia relativa de los casos de sarampión en los grupos de edad entre los 4 y los 19 años, casos que habrían sido evitables.

• La sensibilidad y la oportunidad de la vigilancia de sarampión y rubéola es baja: el objetivo es mejorar la sospecha clínica y la notificación de casos sospechosos.

Conclusiones epidemiología• Para el sarampión se han investigado adecuadamente los brotes y las

cadenas de transmisión; el diagnóstico de laboratorio es aceptable: la mayoría de los casos tienen muestras clínicas y resultados de laboratorio, aunque muchos de los casos clasificado finalmente como compatibles no tenían muestra de sangre.

• Todavía se genotipan pocos casos: conocer la circulación y la procedencia de las cepas de los virus es muy importante. La identificación del genotipo ayuda a conocer la transmisión y la circulación de los virus.

• El sarampión en sanitarios y personas que trabajan con niños (guarderías,cuidadores...) indica que habría que intensificar las recomendaciones de vacunación en estos grupos.

Sarampión en 2009 (España)

• 94 casos, descartados 52 casos.

• 42 casos confirmados:• 31 laboratorio IgM• 2 vínculo

epidemiológico• 9 clínica.• Genotipo: D4,H1,1a

• Incidencia(año 2009) 0,09/100.000

• Incidencia casos sospecha(año 2009):0,21/100.000

• Incidencia casos sospechosos en Navarra: 0,66/100.000P.Vasco: 0

Sarampión 2009,España

• 20-29 años: 14%

• 30 o más años: 9,5%• Necesitando

hospitalización el 50 % de los adultos por neumonía.

Covertura vacunal, 1 dosis 1980- 2005.Covertura vacunal 2 dosis 2004. (BMJ)

Vacunación Virus Sarampión CAPV

1981: Vacuna TV a los 12-15 meses.

1995: Vacuna TV 2ª dosis a los 11-13 años de edad.

1999: Vacuna TV 2ª dosis se adelanta a los 3-6 años

Calendario CAPV

Recomendaciones:

• Difundir el protocolo de actuación para la eliminación del sarampión, entre todo el personal sanitario, haciendo especial hincapié en la atención primaria de adultos y en las urgencias hospitalarias; además de en pediatría y sus urgencias, con énfasis en:

• Incluir el sarampión en el diagnóstico diferencial de los exantemas febriles en adultos jóvenes 20-30 años (, y niños < 15 meses de edad),

• Notificación oportuna (urgente) • Toma de muestras adecuadas para serología y genotipado

de todos los casos

Recomendaciones• Extremar las medidas de vigilancia y/o vacunación de los grupos de

población siguientes:• Población menor de 15 meses y mayores de 20 años.• Población de zonas turísticas.• Viajeros a zonas endémicas o en los que haya brotes actualmente• Población migrante procedentes de países con distintas políticas de

vacunación infantil.• Niños adoptados procedentes de países con deficientes programas de

vacunación.• Personal sanitario.• Identificación de posibles grupos minoritarios o marginales con

deficientes coberturas de vacunación : poblaciones nómadas, etnia gitana, grupos antivacuna.

Objetivos:Estrategias para alcanzar los objetivos de eliminación de la circulación endémica del sarampión y de la rubéola en la Región Europea de la OMS en el año 2010 son las siguientes:

• 1) 1. Alcanzar y mantener coberturas de vacunación ≥95% con dos dosis de sarampión y al menos con una dosis de vacuna contra la rubéola, prestando especial atención a poblaciones que tienen riesgo de registrar bajas coberturas (inmigrantes, población marginal)

Objetivos

• 2. Ofrecer una segunda oportunidad mediante recaptación de susceptibles a sarampión:

( colegios, universidades, empresas, personal sanitario).

• 3. Establecer una vigilancia de calidad con la investigación rigurosa de cada caso.

Objetivos• 4. Establecer una vigilancia de calidad con la

investigación rigurosa de cada caso incluyendo la confirmación de laboratorio.

• 5. Mejorar la difusión de información a los profesionales sanitarios y al público en general sobre los beneficios de vacunar frente a sarampión y rubéola.

• “A medida que los países se aproximan al objetivo de eliminación del sarampión y de la rubéola es imprescindible que el sistema de vigilancia detecte y procure la confirmación por laboratorio de todos los casos sospechosos”.

.

• La Región Europea de la OMS considera que si se mantiene el compromiso político y se llevan a cabo ciertas acciones estratégicas, se podrá eliminar el sarampión y la rubéola de la región en el año 2015.

Manaslu-Kutang.Himalaya 8.136 m.

Rederas…..

Bibliografía

• Tratado de medicina Familiar y Comunitaria.SEMFYC• Tratado de M.Interna René Teixidor.• Medicina de Familia.Taylor.• Principios de M.Interna.Harrison• Cochrane.• British Medical Jornal.• Plan de erradicación del Sarampión en CAPV 21/10/1999• Informe Anual del Plan Eliminación del Sarampión Rubéola y S.Rubéola Congénita

en España.• Red Nacional Vigilancia Epidemiológica de España.Instituto Carlos III.• Portal/Blog Centro de Salu Altamira.

Rudolf Steiner(1861-1927).Antroposofía.

• Corriente de no vacunación, basada en las ideas de Antroposofía.