Caso clínico 1 - Sociedad Vasco-Navarra de Cardiologia · EKG, Fondo de ojo y Resto exploración física ... Se considera PCI para el control de los síntomas ... Debe monitorizarse

Caso clínico 1 Paciente diabético asintomático con agregación de

FRCV y lesión orgánica subclínica

Descripción del Caso

Visita 1

Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 años, asintomático desde el punto de vista CV que acude a la consulta para control y descartar isquemia, con antecedentes personales de:

• Fumador de 20 cigarrillos/día desde hace 15 años, • HTA de 13 años de evolución a tratamiento con enalapril 20 mg/día. • DM 2 en tratamiento con metformina 850 mg/día • Hiperuricemia a tratamiento con Alopurinol 300 mg/día. • Dislipemia en tratamiento dietético.

No antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura, ni dislipemia.

Exploración y pruebas complementarias

• Peso: 90 Kg; Talla: 1,70 m; IMC: 31,1; PC: 109 cm.

• PA: (media de 2 tomas) 160/92 (BD). EKG, Fondo de ojo y Resto exploración física normal.

• Ácido Úrico: 7,9; Glucosa basal: 147 mg/dl. HbA1c: 7,8%.

• CT: 272 mg/dl; cHDL: 48 mg/dl; TG: 283 mg/dl; cLDL: 168 mg/dl; Colesterol no-HDL: 224 mg/dl.

• cLDL basal (analíticas previas): 165 mg/dl

• TSH normal; Ligera elevación de transaminasas Orina: Proteinuria (-); Microalbuminuria: 289. FG estimado(MDRD)>60 ml/min

Juicio Clínico

• Diabetes tipo 2

• Obesidad

• HTA

• Dislipemia mixta

• Hiperuricemia

• Tabaquismo

• Microalbuminuria

• Magnitud: alta prevalencia.

• Trascendencia:

• FRCV mayor.

• Infradiagnosticada.

• Infratratada.

• Infracontrolada.

• Impacto: implicado en la génesis de la aterosclerosis, base etiopatogénica de la ECV, primera causa de mortalidad en España.

IMPORTANCIA DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA

Tratamiento Visita 1

• Modificación del estilo de vida (dieta, ejercicio y abandono hábito tabáquico)

• AAS 100 mg/día • Olmesartán/Amlodipino 40/10 mg día. • Metformina/Sitagliptina 50/500 /12 horas • Alopurinol 300 mg/día. • Atorvastatina 80 mg/día.

Se solicita analítica y se cita a los 2 meses.

Visita 2

• Ha abandonado el tabaco • No mialgias • Perfil Lipídico: CT: 172 mg/dl, cHDL: 46 mg/dl, TG: 225

mg/dl, cLDL: 81 mg/dl, Colesterol no HDL: 91 mg/dl. • Perfil hepático normal. • Perfil renal: microalbuminuria: 187, FG estimado: normal

Se le ajusta la medicación hipolipemiante según proponemos en el algoritmo, se da volante para analítica y se cita a los 2 meses.

Visita 3

• Tolera muy bien el tratamiento de Atorvastatina 80 + Ezetimiba 10 mg/día

• No mialgias • Perfil Lipídico: CT: 146 mg/dl, cHDL: 48 mg/dl, TG: 189

mg/dl, cLDL: 61 mg/dl, Colesterol no HDL: 98 mg/dl. • Perfil hepático normal. • Perfil renal: microalbuminuria: 134, FG estimado: normal El paciente está controlado y se cita a los 6 meses

El tratamiento médico óptimo debe preferirse en pacientes con enfermedad coronaria estable y DM a no ser que existan áreas de isquemia extensas ó enfermedad de TCI ó DA proximal

Se recomienda cirugía en pacientes DM con enfermedad multivaso ó compleja(Puntuación SYNTAX >22) para mejorar la supervivencia libre de eventos CV mayores

Se considera PCI para el control de los síntomas como alternativa a la cirugía en DM con enfermedad menos compleja (SYNTAX<22) con necesidad de revascularización

Se recomienda la PCI sobre la fibrinólisis en DM que se presenten con SCACEST, si se realiza en el tiempo adecuado

En DM sometidos a PCI, se recomienda stent farmacoactivo más que stent convencional para la revascularización

Debe monitorizarse la función renal después de la PCI en pacientes que toman metformina Si la función renal se deteriora se recomienda parar el tratamiento con metformina 48h ó hasta que la función vuelva al valor inicial

RECOMENDACIONES CLASE NIVEL

REVASCULARIZACIÓN CORONARIA EN DM2

European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht108

Se recomienda que los pacientes con ECV Se despiste anomalía del metabolismo hidrocarbonado

Los betabloqueantes deben considerarse para reducir la mortalidad y morbilidad en pacientes con DM y SCA

Los IECAs/ARA2 están indicados en DM para reducir el riesgo de eventos CV

Las estatinas están indicadas en DM y EC para reducir eventos cardiovasculares La Aspirina está indicada en DM con EC para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares

La inhibición antiplaquetaria P2Y12+Aspirina se recomienda en DM+SCA

El control glucémico con insulina debe considerarse en SCA con glucemia>180 mg/dl adaptado a la comorbilidad del paciente

El control glucémico que se puede alcanzar con diferentes ADOs debe ser considerado en DM con SCA

MANEJO DE LA EC ESTABLE e INESTABLE EN DM2

European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht108

RECOMENDACIONES CLASE NIVEL

ENFERMEDAD CV y DM2

Diagnóstico Principal DM±ECV

Diagnóstico Principal ECV± DM

ECV desconocida ECG Ecocardiograma Test Ejercicio Holter

ECV conocida ECG Ecocardiograma Test Ejercicio Holter Si + Consulta Cardiología

DM desconocida HbA1c, Glucemia ayunas

SOG si se necesita Lipidograma

Si IAM/SCA control glicémico

DM conocida Despistaje microangiopatía Si control pobre Consulta Diabetes

Normal Seguimiento

Anormal Consulta Cardiología Tratamiento isquemia Test invasivo ó no invasivo

Normal Seguimiento

DM nuevo Dg ó IGT Consulta diabetes

* Debe INDIVIDUALIZARSE European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht108

*

OBJETIVOS DEL MANEJO DEL DIABÉTICO

CAMBIOS DEL ESTILO DE VIDA Objetivos Conseguir cambios TERAPEUTICOS Medios Programa estructurado Dieta, Actividad Física Deshabituación del tabaco

LÍPIDOS Objetivos LDL-c < 70 mg/dl ó reducción 50% HDL-c 40 H, 50 M TG < 150 mg/dl Medios: ESTATINAS a ALTAS DOSIS

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Objetivos PA < 140/80-85 mmHg (<130 mmHg ERC) Medios Cambios estilo vida PA>120/80 mmHg Fármacos PA > 140 mm Hg

ANTIAGREGACIÓNPLAQUETARIA Objetivos Todos en prevención secundaria Algunos en P 1ª según riesgo Medios Aspirina 75-165 mg/día Clopidogrel si alergia SCA Aspirina+Ticagrelor ó Prasugrel

GLUCOSA Objetivos: HbA1 c 7% en general, 6.5-6.9% individualizar

Medios: Metformina, metformina+ADOS ó Insulina

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DM2 Y ENFERMEDAD CORONARIA

IAM

ISQUEMIA asintomática

Angina post IAM

Insuficiencia Cardiaca

Angina atípica

IAM silente

Isquemia silente ECG y PRUEBAS

ENFERMEDAD CORONARIA antes que DM

DM se diagnostica con el IAM

Muerte súbita

Muerte súbita

Neuropatía autonómica QT prolongado Isquemia silente Insuficiencia cardiaca

22-40%

DISNEA

Las guías de Prevención Europeas 2012 consideran la DM de muy alto riesgo comparable a la enfermedad cardiovascular establecida(IAM, Ictus, EAP) cuando la DM se acompaña de otro FRCV, lesión de órgano diana o MAU

DM2 ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR

Modificado de Banegas JR, González E, Gutierrez JA. Epidemiología de las dislipemias: magnitud y abordaje. Clin Invest Arterioscl Hot topics. 2009; 2(1):6-15.

HIPERCOLESTEROLEMIA EN ESPAÑA

Prevalencia de Hipercolesterolemia conocida y

desconocida: estimaciones poblacionales

Prevalencia Estimación poblacional*

Hipercolesterolemia

CT ≥ 250 mg/dl 20-25 7.800.000-9.650.000

CT ≥ 200 mg/dl 50-60 19.500.000-23.400.000

HCT conocida 50 9.750.000-11.700.000

HCT desconocida 50 9.750.000-11.700.000

*Estandarizada (edad, sexo, zona muestreo) a población española (INE 2013)

El 50% permanece sin diagnosticar y sin tratar con un alto grado de

desconocimiento por parte de la población

Martín Y, Díaz A. Estimación de la hipercolesterolemia en España 2014. In Press

ESTUDIO GRADO DE CONTROL CORRECTO

HISPALIPID

(2006)

PREV 2ª ALTO RIESGO 15%

PREV 1ª >1 FRCV 29%

PREV 1ª <2FRCV 58% GLOBAL 33%

LIPICAP

(2006)

OBJET LDL <160 57%

OBJET LDL <130 26%

OBJET LDL <100 16% GLOBAL 32%

PRINCEPS

(2005)

ECV cLDL<100 29%

DM cLDL <100 24%

ECV+DM cLDL<70 8,5% GLOBAL 20%

CIFARC

(2005)

50,3% EN PACIENTES DE ALTO-MUY ALTO RIESGO

PREVENCAT

(2005)

Control GLOBAL: 40%

DISYS-SPAIN

(2009)

RIESGO ALTO

LDL 41%

HDL 65%

TG 59%

COL NO HDL 40%

EURIKA-SPAIN

(2011)

PREVENCION PRMARIA

Solo el 31% alcanzaba el objetivo conjunto de CT y cLDL <190 y <115 mg/dl.

El 32,8% el objetivo único de CT <190mg/dl.

Grado de control de Hipercolesterolemia

MORTALIDAD POR CARDIOPATÍA ISQUÉMICA EN ESPAÑA

Degano el al Rev Esp Cardiol 2013;66(6):472-481

Inercia terapéutica según edad del paciente y experiencia del médico

Adaptado de: Lázaro P, et al. Rev Esp Cardiol 2010;63:1428-37.

Pacientes coronarios y diabéticos de la consulta de 155 cardiólogos.

60

50

40

30

20

10

0

Inerc

ia t

era

péu

tica (

%)

Años de experiencia del médico

43,3 42,9

46,3

38,7 40,8

45,4

27

43,8

50,5

< 10 > 10 < 20 > 20

p = NS p = NS p < 0,01

Edad < 55 años

Edad > 55 y < 75 años

Edad > 75 años

López-Simarro F et al. Med Clin (Barc). 2012;138(9):377–384

Inercia y cumplimiento terapéutico en pacientes con

diabetes mellitus tipo 2 en atención primaria

Naderi SH et al. The American Journal of Medicine (2012) 125, 882-887

Adherencia a fármacos que previenen la ECV crónica Metaanálisis de 376.162 pacientes, 20 estudios, 24 meses seguimiento

Adherencia global: 57% (50-64)

50% (45-56), p <0,012 66% (56-75) p <0,012

No hubo otras diferencias significativas entre las clases de fármacos en los estudios de prevención primaria o

secundaria. La adherencia se redujo en 0,15 % puntos / mes ( p < 0.07 ) y no estaba relacionado con la edad, ni

con el precio de los fármacos.

Guías de Prevención CV ESC/EAS 2012

Nivel de Riesgo Cardiovascular Objetivo

cLDL Clase

Nivel de Evidencia

Riesgo CV Muy alto Enfermedad CV establecida

Diabetes tipo 1 y LOD Diabetes tipo 2 más FRCV y/o Lesión órgano diana Enfermedad renal crónica (FG < 30ml/min/1,73m2)

Score >10%

< 70 mg/dl o ≥ 50%

I A

Riesgo CV alto Factores simples de riesgo marcadamente elevados

como dislipemia familiar o hipertensión grave. Diabetes tipo 1 y/o Tipo 2 sin FRCV ni LOD.

Enfermedad renal crónica (FG < 60ml/min/1,73m2) Score 5-10%

< 100 mg/dl I A

Riesgo CV moderado Score 1-5%

< 115 mg/dl I A

Riesgo CV bajo Score <1%

NA

Perk J et al. Eur Heart J. 2012;1-77

¿Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR según la definición de las guías clínicas de la ESC/EAS?

SÍ: Inicie terapia con una estatina potente a la dosis máxima*

PRIMERA VISITA

SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses)

1. El colesterol LDL es inferior a 70 mg/dl

2. El colesterol LDL esta entre 70 y 90 mg/dl a) con dosis máxima tolerada de estatina b) con dosis media de estatina

3. El colesterol LDL es superior a 90 mg/dl

Mantenga el tratamiento

Inicie coadministración con Ezetimiba (si no está en dosis máximas toleradas de estatina valore doblar dosis al mismo tiempo)

Sí No

Si su paciente está ya en tratamiento con estatinas actúe como en segunda visita (*) Inicie tratamiento a la mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción hepática, ancianos (>75 años), interacciones farmacológicas

Cómo alcanzar en 2 pasos concentraciones de LDL inferiores a 70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular

HERRAMIENTA OBJETIVO 70

Inicie coadministración con Ezetimiba

Alcance dosis máxima tolerada de estatina potente

✓

✓

Reducción porcentual del cLDL requerida para

alcanzar los objetivos en función del valor basal

Reiner Z et al. European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818

PRIMERA VISITA

¿Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR según la definición de

las guías clínicas de la ESC/EAS?

¿Su paciente recibe tratamiento con estatinas?

Inicie terapia con una estatina potente a la dosis máxima*

(*) A mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción

hepática, ancianos (>75), interacciones farmacológicas

SI

SI

APLIQUE ALGORITMO DE SEGUNDA VISITA

NO

No se aplica este algoritmo

NO

Simvastatina Atorvastarina Pitavastatina Rosuvastatina %↓ LDL-C

10 mg 30%

20 mg 10 mg 1 mg 38%

40 mg 20 mg 2 mg 5 mg 41%

30 mg 4 mg 44%

40 mg 10 mg 47%

60 mg 51%

80 mg 20 mg 55%

40 mg 60%

FDA Drug Safety Communication: New restrictions, dose limitations for statin to reduce the risk CV. Nicholls SJ et al. Am J Cardiol. 2010 Jan 1;105(1):69-76; Mahley y Bersot. The pharmacological basis of therapeutics. McGraw Hill, New York 2005; 11: 933-966; Leitersdorf E. Eur. Heart J. 2001(Suppl) 3:E17-E23

Potencia de reducción de cLDL de las Estatinas



PRIMERA VISITA







Sí No






✓

✓

cLDL: 81 mg/dl


…es inferior a 70 mg/dl

El colesterol LDL de su paciente…


…está entre 70 y 90 mg/dl …es igual o superior a 90 mg/dl


(si no está en dosis máximas de estatina valore doblar dosis al mismo tiempo)

Está en dosis màximas toleradas de estatina potente

NO está en dosis màximas toleradas de estatina potente


(reevaluar en dos meses y reaplicar esta parte del algoritmo )

cLDL: 81 mg/dl

Atorvastatina 80 + Ezetimiba 10 mg

/día

Caso clínico 2

Paciente infartado tratado con dosis máximas

de estatinas

Descripción del Caso

1ª Visita

Varón de 56 años que consulta por haber sufrido un infarto miocardio (IAM).

Antecedentes personales: dislipemia, diabetes tipo 2 , obesidad, tabaquismo y sedentarismo.

Antecedentes familiares de obesidad, DM2 e hipercolesterolemia (padre) e HTA (madre).

Descripción del Caso (2)

Al alta es diagnosticado de IAM anterior extenso Killip II revascularizado con stent farmacoactivo en descendente anterior en tratamiento con:

• Modificación del estilo de vida (dieta 1400 cal/día, ejercicio físico, cese del hábito tabáquico),

• Insulina Garglina 20 UI/día,

• Ramipril 2,5 mg/12 horas,

• Carvedilol 6,25 m/12 horas,

• Clopidogrel 75 mg/24 horas,

• AAS 100 mg/día,

• Atorvastatina 80 mg/día.

Se cita a una consulta programada a los 2 meses con analítica y EKG.

Tratamiento intensivo con estatinas

ENSAYO Control Intensivo

CRITERIOS DE EXCLUSION

Hepatopatía Nefropatía Fármacos

PROVE−IT NEJM 2004

P 40

A 80

‘serious’

Creat >2

TNT NEJM 2005

A10

A 80

ALAT >1,5 LSN

Sd. Nefrótico

IDEAL JAMA 2005

S20-40 A40-80

ALAT >2 LSN

Sd. Nefrótico

SEARCH Lancet 2010

S20

S80

ALAT >1,5 LSN

Creat >2

A to Z JAMA 2004

Pla-S20 S40-80

ALAT >20% LSN

Creat >2

Josan K, Majumdar SR, McAlister FA. The efficacy and safety of intensive statin therapy: a meta-analysis of randomized trials. CMAJ. 2008 Feb 26;178(5):576-84.

Revisión a los 2 meses

2ª Visita

• Presión Arterial(PA): 136/87 mmHg. IMC: 28. PC: 106 cm. • Glucemia: 167 mg/dl; HB A1c: 7,5%; • Ionograma, función hepática, función renal y TSH normales. • CT: 175 mg/dl; TG: 175 mg/dl; cHDL: 48 mg/dl; cLDL: 93 mg/dl;

Colesterol No-HDL: 129 mg/dl. • EKG: QV1-V5 con inversión onda T. • Ecocardiograma: FE VI normal

Se le ajusta el tratamiento hipolipemiante en función de las recomendaciones del algoritmo de control del cLDL en 2 pasos



PRIMERA VISITA







Sí No






✓

✓

Atorvastatina 80 mg/día.

cLDL: 93 mg/dl

PRIMERA VISITA

¿Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR según la definición de

las guías clínicas de la ESC/EAS?

¿Su paciente recibe tratamiento con estatinas?

Inicie terapia con una estatina potente a la dosis máxima*

(*) A mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción

hepática, ancianos (>75), interacciones farmacológicas

SI

SI

APLIQUE ALGORITMO DE SEGUNDA VISITA

NO

No se aplica este algoritmo

NO


…es inferior a 70 mg/dl

El colesterol LDL de su paciente…


…está entre 70 y 90 mg/dl …es igual o superior a 90 mg/dl


(si no está en dosis máximas de estatina valore doblar dosis al mismo tiempo)

Está en dosis màximas toleradas de estatina potente

NO está en dosis màximas toleradas de estatina potente


(reevaluar en dos meses y reaplicar esta parte del algoritmo )

cLDL: 93 mg/dl

Atorvastatina 80 + Ezetimiba 10 mg

/día

3ª Visita

• El tratamiento con Atorvastatina 80 + Ezetimiba 10 mg /día es bien tolerado.

• No mialgias. • Ionograma, función hepática, función renal normales. • CT: 145 mg/dl; TG: 160 mg/dl; cHDL: 47 mg/dl; cLDL: 66 mg/dl;

Colesterol No-HDL: 98 mg/dl. • EKG: sin cambios en relación con los anteriores. Se le mantiene el tratamiento hipolipemiante de forma indefinida vigilando toxicidad, adherencia, cumplimiento y evitando inercia con controles periódicos cada 4-6 meses.

40

¿Por qué mantener el tratamiento intensivo de forma indefinida?

Descenso del cLDL y cambio del volumen de ateroma

% Cambio de cLDL

20

15

10

5

0

-5

-10

-15 Cam

bio

del

vo

lum

en

ate

rom

a,

mm

3

-80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 10 20

Ambos grupos de tratamiento (n = 502)

Nissen SE, et al. N Engl J Med. 2005; 352:29-38.

Conclusiones

La herramienta de control de cLDL en dos pasos aplicada en nuestra práctica diaria en el abordaje de los pacientes de muy alto RCV en atención primaria: 1. Simplifica el esquema de tratamiento. 2. Nos ayuda a conseguir los objetivos de una forma rápida y

eficaz. 3. Cumpliremos con la premisa de que el cLDL cuanto más bajo

mejor y cuanto antes mejor. 4. Nos ayuda a luchar contra la inercia terapéutica. 5. Nos ayudará a un mejor grado de control y con ello a disminuir el

impacto de la ECV en nuestros pacientes

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Caso clínico 1 - Sociedad Vasco-Navarra de Cardiologia · EKG, Fondo de ojo y Resto exploración física ... Se considera PCI para el control de los síntomas ... Debe monitorizarse