CASO CLÍNICOAmelia Sánchez BuenavidaR4 Pediatría. Hospital del Mar

ADOLESCENTE DE 13 AÑOS…

Cefalea frontal de 5 días de evolución- intensa, opresiva- predominio matutino- discreta sonofobia y fotofobia- no fotopsias- no naúseas ni vómitos

Cuadro catarral con mucosidad espesa hace 1 semana

EXPLORACIÓN FÍSICA

TA 137/71, FC 91 lpm, Tª ax 37ºC, Peso 67.6 kgBEG, normocoloreado, normohidratado. ObesidadAuscultación cardiorrespiratoria normalGlasgow 15. Pupilas isocóricas y normorreactivas. No signos meníngeos. PPCC correctos. Fuerza, sensibilidad y coordinación normales.Lagrimeo bilateral. Dolor a la palpación frontalResto normal

Fondo de ojo: no concluyente

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

Sinusitis

TRATAMIENTO

Alta a domicilio con:

- Amoxicilina 1 g/8 h durante 10 días- Nolotil 1 comp/8 h- Hidratación abundante

SINUSITIS INFANTILES

5-10% de las infecciones de VAS se complican con una sinusitis aguda

Definición: inflamación de origen infeccioso de la mucosa de los senos paranasales

Clasificación:- Rinosinusitis aguda- Rinosinusitis crónica- Rinosinusitis aguda recurrente- Exacerbaciones agudas

Permeabilidad del ostiumAclaramiento mucociliarCalidad de las secreciones

Factores predisponentes:- Inflamación por infección vírica/alergia- Anomalías anatómicas- Hipertrofia adenoidea- RGE- Déficit inmunitario- FQ- Factores ambientales

Retención → infección

Clínica:- Persitencia de rinorrea y tos más de 10 días

+/- febrícula, edema periorbitario matutino, halitosis, dolor facial/cefalea

- MEG, fiebre >39º, rinorrea purulenta, cefalea, inflamación periorbitaria

- Sinusitis crónica: síntomas más de 12 semanas

Microbiología:- Aguda: S. pneumoniae, H. influenzae, S. pyogenes- Crónica: anaerobios- Virus

Diagnóstico:- Clínico (pus drenando por meato medio)- Rx de senos- TC (con/sin contraste)- Aspiración sinusal

Tratamiento: - Amoxicilina (80 mg/kg/día) +/- ácido clavulánico- Ingreso: Penicilina G sódica 250000 UI/kg/día o

amoxicilina-ácido clavulánico ev- Duración: 15-21 días

A LAS 24 HORAS…

Tumefacción frontal dolorosaFiebre de hasta 39.5ºC

Antecedentes:- Familiares: migraña. Madre con HTA- Personales: obesidad e HTA

EXPLORACIÓN FÍSICA

TA 118/72, FC 117 lpm, Tª ax 37.8ºC, Peso 66.9 kgBEG, normocoloreado, normohidratadoTumefacción de 3 x 4.5 cm, blanda, dolorosa a la palpación en zona centro frontal. No eritema ni calorMoco amarillento espeso en cavumResto normal

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Celulitis asociada a sinusitis

Complicación intracraneal

COMPLICACIONES DE LASINUSITIS EN LA INFANCIA

Poco frecuentes (antibióticos)

Factores que favorecen su aparición

Lactantes y niños pequeños: sinusitis etmoidales celulitis periorbitarias

Niños mayores: sinusitis frontal/esfenoidal complicaciones intracraneales

Extensión directa / vía hematógena

COMPLICACIONESDE LAS SINUSITIS

Abordaje multidisciplinario

SOSPECHAR COMPLICACIÓN SI…

Dolor con los movimientos ocularesProptosis. Quemosis. Ptosis. MidriasisLimitación de la motilidad ocularDiplopia. Pérdida de visiónDeterioro cognitivo/síntomas de focalidad neurológica

Afectación de pares cranealesCefalea intensa brusca que afecta el sueño, con escasa respuesta a analgésicosNauseas, vómitos. Rigidez de nucaFiebre prolongada

CLASIFICACIÓN

Complicaciones orbitarias

Osteomielitis

Complicaciones intracraneales

COMPLICACIONES ORBITARIAS

Más frecuentesSenos etmoidales y maxilares

Niños pequeños (< 5 años) → periorbitariasNiños mayores → orbitarias

Etiología- S. viridans, S. aureus, H. influenzae, S.

pneumoniae, anaerobios

CELULITIS PRESEPTAL

Forma más frecuente y benignaEdema y eritema de párpadosSin afectación ocularTC craneal: limitación de la infección a zona periorbitariaTratamiento: antibioterapia ambulatoria

ABSCESO SUBPERIÓSTICO

Acúmulo de secreción purulenta en el periostio orbitarioTC craneal para confirmar el diagnósticoPosibilidad de complicaciones intraorbitariasTratamiento

- Drenaje quirúrgico- Antibioterapia endovenosa

CELULITIS POSTSEPTAL

Edema e infección del contenido orbitarioProptosis, quemosis, oftalmoplejíaLimitación de la agudeza visualTC craneal: infiltración de tejidos orbitariosTratamiento

- Drenaje quirúrgico- Antibiótico endovenoso que atraviese la barrera

hematoencefálica (cefalosporinas 3ª generación)

ABSCESO ORBITARIO

Forma más graveOftalmoplejía completaDisminución de la agudeza visual → cegueraTC urgente para confirmar el diagnósticoTratamiento

- Drenaje con descompresión del nervio óptico- Amplia cobertura antibiótica endovenosa

COMPLICACIONES INTRACRANEALES

Menos frecuentes y más gravesNiños mayores (>10 años)Senos frontales y esfenoidales

Etiología- S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus, H.

influenzae, anaerobios

COMPLICACIONES INTRACRANEALES

Trombosis del seno cavernoso

- Síntomas neurológicos: cefalea intensa, convulsiones, obnubilación, síndrome meníngeo

- Síntomas oftalmológicos: proptosis, quemosis, parálisis oculomotriz, estasis venosa

- TC craneal y angiografía- Cirugía asociada a antibióticos- Mal pronóstico

COMPLICACIONES INTRACRANEALES

Meningitis y meningoencefalitis- Características clínicas típicas- Participación de anaerobios

Abscesos- Absceso epidural- Empiema subdural- Absceso cerebral- Sospecha clínica → técnicas de imagen

DIAGNÓSTICO

TC craneal con contraste- Valoración inicial- Hueso, aire-hueso, aire-partes blandas

RM craneal- Localización de los abscesos- Facilita el abordaje quirúrgico- Vascularización cerebral

TRATAMIENTO

Antibióticos de amplio espectro y máxima difusión a través de la barrera hematoencefálica

Cefalosporina (3ª generación) + vancomicina + metronidazol 4-6 semanas

Drenaje quirúrgico de las colecciones

TUMOR HINCHADO DE POTT

Sinusitis frontal → osteomielitis → absceso subperióstico del hueso frontalCefalea, fiebre, edema palpebral y masa fluctuante bien circunscrita en región frontal

TUMOR HINCHADO DE POTT

Posibilidad de extensión a órbita o intracranealDiagnóstico diferencial

- Infecciones de piel y tejidos blandos- Hematoma infectado- Tumores de piel, tejido blando, hueso

Diagnóstico- Historia clínica, exploración y TC/RM craneal

Tratamiento- Intervención quirúrgica- Antibióticos de amplio espectro 6-8 semanas

CONTINUANDO CON EL CASO…

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Analítica sanguínea: Hb 14 g/dl, Leucocitos 17730 (N 83.6%, L 8.5%), Plaquetas 367000. PCR 23.4 mg/dl. Urea 21 mg/dl, Creatinina 0.5 mg/dl. AST 16 UI/l, ALT 14 UI/l

Hemocultivo: negativo

TC craneal

Diagnóstico

- Celulitis frontal asociada a sinusitis

Tratamiento

- Amoxicilina-ácido clavulánicoendovenoso 3 díasoral hasta completar 14 días

- Metilprednisolona ev

Gracias por vuestra atención