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Caso clínicoAlejandro Garza Alpirez
R1MI
¿Qué es el síndrome de inmunoreconstitución?
¿Cuánto tiempo es esperable hasta el inicio del IRIS?
¿A qué conteo de CD4 es mas probable la infección por MAC?
¿A qué conteo de CD4, aún sin síntomas, se debe iniciar terapia antirretroviral?
Mencione 4 diagnósticos diferenciales de diarrea aguda en el contexto de un paciente con HIV
Preguntas
¿Cuál es la capital de Afganistán?
Preguntas
JEEC 34años Empleado Soltero Monterrey, Nuevo león Católico Inmunizaciones incompletas
Ficha de identificación
Homosexualidad Alimentación sin restricciones (solo no come
carne cruda)
APNP
Tabaquismo negado
Alcoholismo negado
Adicciones negadas
Alergias negadas
Combe negativo
APP
Médicos
◦ HIV hace dos años con tratamiento desde hace tres semanas (truvada 1 tab/24h[tenofovir, emcitarabina], kaletra 1 tab/12h [lopinavir, ritonavir] )
◦ Neumonía por neumocistis jirovecci en `09
◦ Neumonía por pseudomonas aeruginosa abril `11
APP
Quirúrgicos◦ Negados
Transfusionales◦ negados
APP
Diarrea Dolor abdominal Fiebre
Motivo de consulta
Paciente masculino de 34 años de edad que inicia su padecimiento un día previo a su ingreso al presentar dolor abdominal difuso de predomino en mesogastrio que se irradiaba a FII de tipo ardoroso/cólico, sin predominio de horario, sin atenuantes ni exacerbantes que no estaba relacionado con la ingesta de alimentos.
Peea
Ademas presenta tres evacuaciones liquidas de color café, sin presencia de moco ni sangre, que se acompañan de escalofrios y un episodio de vomito de contenido gastroalimentario.
Refiere además una perdida de peso de alrededor de 6-10kg en 6 meses.
Peea
Neurológico◦ Preguntado y negado
Cardiovascular◦ Preguntado y negado
Respiratorio◦ Preguntado y negado
Digestivo◦ Lo referido en el peea
Genitourinario ◦ Preguntado y negado
IPAS
TA 120/80 FC 79 lpm FR 18 pm Temperatura 38.9ºC IMC 17
Signos vitales
Habito externo◦ Paciente masculino de edad aparente igual a la
cronológica, en postura libre, con fascies álgica Cabeza y cuello
◦ Normocéfalo, cuello cilindrico sin adenomegalias Tórax
◦ Campos pulmonares bien ventilados sin estertores ni sibilancias
◦ Ruidos cardiacos rítmicos, sin fenómenos agregados
Exploración física
Abdomen◦ Plano, blando, depresible, con dolor a la palpación
media en epigastrio, flanco y fosa iliaca izquierda.◦ Mc burney ? , Giordano, Rebote, Rovsing
negativos◦ No palpo visceromegalias◦ Peristalsis presente y aumentada
Extremidades◦ Simetricas, eutróficas
Exploración física
Mucosas ◦ Subhidratadas◦ Llenado capilar de 5segundos
Exploración física
Antecedentes◦ VIH◦ Reciente inicio de antirretrovirales
PEEA◦ Dolor abdominal◦ Evacuaciones liquidas◦ Fiebre◦ Perdida de peso
Listado de problemas
Síndrome diarreico
Síndrome febril
Síndrome consuntivo
Diagnóstico sindromático
Examen general de orina
Aspecto Claro Eritrocitos No
Color Amarillo Leucocitos No
Densidad 1.007 Cels epiteliales No
PH 6 Moco No
Proteínas 0 Cristales Moderados amorfos
Glucosa 0 Cilindros No
Cetonas 0 Bacterias No
Hemoglobina Negativo Levaduras No
nitritos negativo Urobilinogeno normal
Laboratorios al ingreso
Coprológico
PH 6
Azucares reductores Neg
Azucares no reductores Neg
Ac grasos Neg
Grasas neutras Neg
Coproparasitoscopico Neg
IAPC Neg
Leucocitos Neg
Eritrocitos 0/c
Levaduras Escasas
Sangre oculta Negativo
Rotavirus Neg
aspecto pastoso
Laboratorios al ingreso
Biometría hemática Perfil bioquímico
Leucocitos 22.2 Glu 134
Eritrocitos 3.2 Crea 1.1
Hemoglobina 9.9 BUN 20
VCM 26.6 Ac úrico 4.7
HCM 31.4 Colesterol 135
Pla 337 Triglicéridos 103
Linfocitos 1.11 Bt 0.29
Monocitos 3.11 Bd 0.18
Eosinófilos 0.22 Albúmina 3
Basófilos 0 Prot totales 8.8
Neutrófilos 17.6 Globulinas 5.8
lipasa 33.4 Relación 0.5
Amilasa 79 TGO 15
TGP 15
Na 139.5 Fa 68
K 3.98 DHL 153
cl 96.4
Laboratorios al ingreso
Coproparasitoscópico negativo
Criptosporiduim, ciclospora, microsporidium en heces negativos
Toxina a y b de Clostridium Difficile negativo
12-5-11
HIV carga viral◦ RNA ultrasensible 5,581,320 copias/ml(<20)
Linfocitos◦ Cd4 absolutos 11 /microL (359-1519)◦ Cd8 absolutos 78 /microL (100-900)◦ Índice 0.15
26/4/11
Radiografía de tórax
Torax AP y lat.- no hay infiltrados pulmonares agudos◦ La silueta cardiomediastínica es normal◦ No evidencia de neumotórax o derrame
Radiografía de abdomen
Abdomen dos posiciones◦ Se observan niveles hidroareos en fosa iliaca e
hipogastrio◦ Por lo demás no hay signos de obstrucción
mecánica◦ Se observa calcificación con aspecto de flebolito
en hueco pélvico
Biometría hemática
Leu 10.8 Neu 9.2
Hb 10.7 Linf 0.5
Vcm 83.3 Monos 0.6
Hcm 27.7 Eos 0
pla288 Baso 0.1
Bh 12
ECO
Ultrasonido de abdomen total del 10.05.2011
Reporte:Ultrasonido de abdomen completo: Hígado, vesícula biliar, páncreas, riñones y bazo sin evidencia de anormalidad. Se observa evidencia de crecimiento ganglionar a nivel mesentérico y retroperitoneal Algunos de los ganglios alcanzan medidas máximas hasta de 29 mm. A nivel pélvico se observa una vejiga urinaria normal, no se detectan masas pélvicas, no se detecta líquido en cavidad peritoneal. Diagnóstico por imagen: Extenso crecimiento de ganglios mesentéricos y retroperitoneales como se describe.
TAC
Tomografía de abdomen total con contraste oral e intravenoso del 11.05.2011:
Reporte
Tomografía computarizada de abdomen con contraste oral y endovenoso: Se identifican ganglios mesentéricos y retroperitoneales que miden entre 7 y 22 mm de diámetro. Los ganglios están separados y no observo un conglomerado ganglionar susceptible de punción biopsia. No hay líquido libre ni aire libre en cavidad abdominal. El hígado, la vesícula biliar, el páncreas y el bazo muestran morfología y densidad normal. No observo alteraciones en las estructuras óseas ni en las asas de intestino.
Antecedentes◦ VIH◦ Reciente inicio de antirretrovirales
PEEA◦ Dolor abdominal◦ Evacuaciones liquidas◦ Fiebre◦ Perdida de peso
Laboratorios / gabinete◦ Adenomegalias mesentéricas◦ Cd4 absolutos 11 /microL◦ Carga viral RNA ultrasensible 5,581,320 copias/ml
Listado de problemas
Síndrome diarreico
Síndrome febril
Síndrome consuntivo
Diagnóstico sindromático
Síndrome de inmunoreconstitución
Infección por micobacterias
Infección◦ Parasitaria◦ Bacteriana◦ Viral
Neoplasia (linfoma)
Medicamentosa
Diagnósticos diferenciales
Laparoscopia diagnostica
Programa para laparoscopia diagnostica
◦ Se identifican 30-40ml de material seroso turbio de aspecto amarillo libre en cavidad abdominal y se obtienen 20cc para enviarse a tinciones y cultivos
◦ Se identifican adenopatías en raíz del mesenterio se seleccionan dos y se toma biopsia de ellas
13/5/11 coprocultivo◦ Yersinia, V. Cholera, Campylobacter Jejunni
negativos
14/5/11 resultado de biopsia◦ Bacilos acido alcohol resistentes abundantes e
intracelulares (en histiocitos)
HIV + Diarrea + adenomegalias
Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 299–310
La diarrea es una de las principales causas de consulta en los pacientes infectados con HIV
Alrededor de 40% de los pacientes con HIV refieren al menos un episodio de diarrea por mes
Tenemos que la prevalencia de diarrea se incrementa al momento de que CD4 disminuyen◦ 50% de pacientes con CD4<50 tendrán un episodio
de diarrea por año (con ciertos autores hasta el 100%)
Introduccion
Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 299–310
Diarrea + HIV
aguda
<2 semanas
persistente
2-4 semanas
crónica
>4 semanas
Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 299–310
Diarrea + HIV
bacteriana
Viral
parasitaria
medicamentos
Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 299–310
Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 299–310
Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 299–310
CD4 >200 CD4 50-200 CD4 <50
Asociado a los antirretrovirales
Todos los anteriores Todos los antes mencionados
Viral Salmonella invasiva MAC
Bacteriana Enteritis bacteriana invasiva
CMV
Tuberculosis Clostridium Difficile
Giardia
Hematológicas, Juan Ramón Iribarren et al, Cap. 140
Adenopatías
Micobacterias
MMWR, December 17, 2004 / Vol. 53 / No. RR-15
M. Tuberculosis MAC
Modo de transmisión Inhalación, ingestión Inhalación, ingestión inoculación
Factores de riesgo Aéreas endémicasHacinamientoCD4 <200 células
CD4 <50 células>100,000 copias/ml
Manifestaciones clínicas
Pulmonar
Extrapulmonar•Pleuritis •Pericarditis•Meningitis •GI
Fiebre, sudores nocturnos, perdida de peso, fatiga, diarrea, dolor abdominal.
Linfadenitis localizadas (cervicales, mesentéricas, retroperitoneales)
HepatomegaliaEsplenomegalia
Diagnostico Aislamiento de M. Tuberculosis
Aislar MAC.- Hemocultivos, sonda DNA especifico
TRATAMIENTO
Expert Review Anti Infec. Ther. 6(3) 351-363 (2008)
MAC Tuberculosis
Diagnostico previo de SIDA
>90% 70% no tiene SIDA
Conteo de CD4 Generalmente <50 <200 células
Tele de tórax Normal (75%) Frec. Anormal (80%)
Compromiso pulmonar
Raro (<10%) Común (>70%)
Esputo Frotis 16% positivoCultivos 25% positivos
Frotis 60% positivosCultivos 70-80% posit.
Enfermedad diseminada
Común Común
Bacteriemia >85% de los pacientes
<10% de los casos
Hemocultivos Positivo 1-4 semanas Positivo 4-8 semanas
Expert Review Anti Infec. Ther. 6(3) 351-363 (2008)
Régimen de tratamiento de MAC en SIDA
Drogas Indicación Nivel de evidencia
Claritromicina + EMB Terapia estándar AI
Azitromicina + EMB En caso de intolerancia a la Claritromicina
BI
Claritromicina + EMB + rifabutina
Terapia estándar en pacientes severamente inmunocomprometido
AI
Claritromicina + EMB + quinolona ó amikacina
Si hay toxicidad por rifabutina
CIII
Diagnostico finalMICOBACTERIUM AVIUM COMPLEX