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CASO CLÍNICO N° 4
Ma. Ignacia del Rio WeldtDocentes: Dr. Fernando Bahamondes
Dra. Alicia CaroPostgrado EndodonciaUniversidad de Valparaíso
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
• Nombre: D. A.• Edad: 53 años• Sexo: Masculino• Ocupación: Maestro
Independiente• Sin antecedentes mórbidos
de relevancia• Fumador pesado
(mas de 10 paquetes/año)• En Tto Periodontal
Caso Clínico, julio 2012
ANAMNESIS• Fecha de ingreso: 11 junio 2012• Paciente derivado de Postgrado Periodoncia• Motivo de Consulta: Diente 1.2 resto radicular, con
dolor a la percusión. Paciente relata aumento de volumen hace 15 días, con dolor espontáneo severo.
Caso Clínico, julio 2012
SALUD ORAL• Examen clínico:
o Paciente desdentado parcialo Higiene oral deficienteo Ausencia de inflamación gingival
Caso Clínico, julio 2012
SALUD ORAL• Examen clínico:
o Cicatriz de fístula en relación a diente 2.1o Coronas provisorias mal ajustadas en dientes 1.1 y 2.2o Gran pérdida ósea en sector posteroinferior
Caso Clínico, julio 2012
SALUD ORAL• Diente 1.2 :
o Resto Radicularo Obturación temporal de CIVo Caries bajo obturacióno Diente en Inoclusióno Movilidad Grado II o Dolor provocado moderado a
la percusión verticalo Dolor espontáneo esporádicoo Test sensibilidad: frío
Sin Respuesta
Caso Clínico, julio 2012
SALUD ORAL• Examen Radiográfico:
o Rx Periapical 11 junio 2012o Reabsorción ósea horizontal
moderadao Diente 1.2 resto radicular con
obturación en cámara pulparo Raíz con curvatura distalo Conducto radicular visibleo Lesión RL periapicalo Reabsorción radicular apical
leveo Presencia de mesiodens
incluído en posición horizontal en relación a raíces dientes 1.2 y 1.1
o Longitud de estudio: 16 mm
Caso Clínico, julio 2012
DIAGNÓSTICO• Diagnóstico Clínico
• Diagnóstico Pulpar
• Diagnóstico Periapical
RESTO RADICULAR DIENTE 1.2
NECROSIS PULPAR
PERIODONTITIS APICAL SINTOMÁTICA
Caso Clínico, julio 2012
OPCIONES DE TRATAMIENTO
EXODONCIA Y POSTERIOR
REHABILITACIÓN CON IMPLANTE O PFP
TRATAMIENTO ENDODÓNTICO
CONVENSIONAL Y REHABILITACIÓN PFU
IC REHABILITADOR
Caso Clínico, julio 2012
OPCIONES DE TRATAMIETNO
Informa al paciente Junto con periodoncista:
Tratamiento conservador – controles anuales: para evaluar cualquier cambio radiográfico o proceso reabsortivo debido a que el diente nunca ha dado sintomatología y no se observa compromiso de las raíces adyacentes.
Caso Clínico, julio 2012
MESIODENS RETENIDO
PRONÓSTICORESERVADO
- NECROPULPECTOMÍA- LESIÓN APICAL- ENFERMEDAD PERIODONTAL- MOVILIDAD- POSIBLE REABSORCIÓN DE LA RAÍZ A TRATAR POR CONTACTO CON MESIODENS RETENIDO
Caso Clínico, julio 2012
EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO
• 1ra Sesión: (11/06/12)o Presupuesto, ingreso paciente y ficha clínicao Anestesia infiltrativa vestibular 2%, 1 tuboo Aislación absolutao Eliminación de CIV y caries bajo obturación con fresa redonda diamante,
alta velocidado Acceso a conducto con lima K# 15 (IAI)o Conductometría:
LAE LT = 15 mm, borde mesial
Caso Clínico, julio 2012
EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO
• 1ra Sesión: (11/06/12)o Se realiza PBM manual NiTi #15 - #20 - #25 - #30 - #35 - #40o Utilización lima de pasaje #10 LT + 1mmo Irrigación constante con Hipoclorito de Sodio 5,25%o Rx control de longitud con lima K#35
Caso Clínico, julio 2012
EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO
• 1ra Sesión: (11/06/12)o Secado del conducto con conos de papelo Medicación del conducto con Hidróxido de Calcioo Sellado: Mota del algodón + Coltosol + VIo Rp: Ibuprofeno 400 mg c/8 hrs por 3 días
Caso Clínico, julio 2012
EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO
• 2da Sesión: (25/06/12)o Paciente totalmente asintomáticoo Anestesia infiltrativa vestibular 2%, ¾ tuboo Aislación Absolutao Eliminación del sellado coronarioo Eliminación de medicacióno Irrigación constante con Hipoclorito de
Sodio 5,25%o Repaso PBM NiTi # 40o Conometría:
Cono maestro # 40
Caso Clínico, julio 2012
EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO
• 2da Sesión: (25/06/12)o Obturación Radicular CONDENSACIÓN LATERAL
Irrigación final: NaOCl – EDTA (1 min) – NaOCl Secado con conos de papel Cono maestro #40 Conos accesorios # 30 Cemento Sellador: Top Seal Obturación Temporal: CIV
Caso Clínico, julio 2012
EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO
• 3ra Sesión: (17/07/12)o Control Clinico:
Paciente asintomáticoo Control Rx:
Disminución de la lesión periapical
o IC Rehabilitadoro Alta
Caso Clínico, julio 2012
ENDODONCIA O EXODONCIA?
• Antiguamente, dientes muy comprometidos, con gran pérdida de estructura, retratamientos complicados, con alteración del tejido de sostén, enfermedad periodontal, etc
Caso Clínico, julio 2012
ENDODONCIA Actualmente… • Nuevos materiales de sellado (MTA)• Microscopía• Nuevos sistemas rotatorios • Técnicas de obturación• Cirugía periapical, etc
La endodoncia ha logrado resultados en otros
tiempos insospechados, de una forma más predecible
y fiableCaso Clínico, julio 2012
TRATAR O EXTRAER?Al formularse esta interrogante
Discutir bajo que circunstancias un tratamiento es mejor que el otro
Sobre o Subtratamiento
Caso Clínico, julio 2012
FACTORES A CONSIDERAR:• Los factores más relevantes a considerar al
momento de realizar la decisión terapéutica: Aspectos Endodónticos Aspectos Periodontales Remanente Dentario Planificación del Tratamiento Consentimiento Informado Percepción del Paciente
Caso Clínico, julio 2012
FACTORES A CONSIDERAR: Aspectos Endodónticos
- Pronóstico de un diente que será sometido a tratamiento endodóntico presencia o ausencia de lesión periapical es clave en la posibilidad de éxito de dicho tratamiento.
Presencia de lesión periapical
Principal factor preoperatorio asociado a resultados desfavorables
Caso Clínico, julio 2012
FACTORES A CONSIDERAR: Aspectos Endodónticos
- Friedman y cols. tasa de cicatrización significativamente mayor en dientes sin lesión periapical(92%) v/s dientes con lesión periapical (74%). JOE 2003;29:787-793
- Ng y cols. tasa de éxito (ausencia RL) del 75% en dientes con lesión previa, y 85% de éxito, cuando se evaluó la disminución de tamaño RL apical. Int Endod J 2007;40:921-939
- El hecho que la tasa de éxito disminuye en dientes con lesión apical, no implica que dicho diente debe ser necesariamente extraído. Endod Topics 2006;13:108-122
Caso Clínico, julio 2012
FACTORES A CONSIDERAR: Aspectos Endodónticos
La literatura endodóntica mayor porcentaje de fracasos en dientes endodónticamente tratados
causas no endodónticas:problemas de rehabilitación 60% razones periodontales 32%causas endodónticas menos 10%(persistencia de infección en zonas no accesibles, microbiotapersistente, fallas en las instrumentación, fracturas verticales, reabsorción radicular, presencia de quistes, sobreobturación, etc.)
Caso Clínico, julio 2012
FACTORES A CONSIDERAR: Aspectos Periodontales
Está bien documentado que:
PACIENTES
Terapia Periodontal
Periodonto sano pero marcadamente
reducido
Capaces de soportar extensas prótesis fijas,
con tasas de sobrevivencia del 90%
EXODONCIA
Caso Clínico, julio 2012
FACTORES A CONSIDERAR: Aspectos Periodontales
Zitzmann y cols. determinaron una clasificación según pronóstico del diente: Bueno, cuestionable y malo
J Prosthetic Dent 2010;104.80‐91
Caso Clínico, julio 2012
FACTORES A CONSIDERAR: Remanente Dentario
Una endodoncia no se considera terminada hasta que no he haya realizado la correcta rehabilitación coronaria
Caso Clínico, julio 2012
FACTORES A CONSIDERAR: Remanente Dentario
Para lograr una adecuada rehabilitación, la calidad y cantidad del remanente dentario es crítico
RETENCIÓN Y RESISTENCIA A LA RESTAURACIÓN
Caso Clínico, julio 2012
FACTORES A CONSIDERAR: Remanente Dentario
Procedimiento Diagnóstico: consiste en eliminar todo el tejido contaminado, cariado, las posibles restauraciones presentes en el diente, incrustaciones, coronas, pernos, explorar el piso de la cavidad en busca de posibles fracturas, etc
Cantidad y Calidad del Remanente Dentario
Caso Clínico, julio 2012
FACTORES A CONSIDERAR: Planificación del Tratamiento
• Planificación del tratamiento integral del paciente• Que rol cumple el diente en cuestión en dicho
tratamiento?• Presencia de antagonista?• Necesidad de espacio?
Caso Clínico, julio 2012
FACTORES A CONSIDERAR: Consentimiento Informado
Protocolo de consentimiento informado: Se debe explicar al paciente
Posibilidades de tratamiento Ventajas y desventajas Riesgos involucrados Costos comparativos Complicaciones si se decide no realizar ningún tipo de tratamiento.
Caso Clínico, julio 2012
FACTORES A CONSIDERAR: Consentimiento Informado
• Costo: factores más determinantes en la decisión
ENDODONCIA
V/S
IMPLANTES
Pudiendo variar entre un 70% a un 400% más
JOE 2008;34:519‐529
Caso Clínico, julio 2012
FACTORES A CONSIDERAR: Expectativas del Paciente
• Resultados deseados por el paciente• Interés por mantener el diente en boca.• Motivación del paciente• Experiencias odontológicas previas• Experiencia endodóntica previa
Caso Clínico, julio 2012
CONCLUSIONES• La decisión de mantener o extraer un diente
gravemente comprometido, es una difícil tarea, especialmente hoy en día, que contamos con la opción de reemplazar las piezas dentarias con implantes óseo integrados.
• Existen casos en los cuales la mejor opción es intentar mantener el diente en boca, debido a que las condiciones presentes permitirían obtener buenos resultados con la terapia endodónticaconvencional
• Otros casos en los cuales la extracción y adecuada rehabilitación es el tratamiento de elección.
Caso Clínico, julio 2012
CONCLUSIONES• La decisión de mantener o extraer un diente recae
no sólo en el clínico, sino también en el paciente, el cual debe conocer toda la información relacionada con las opciones terapéuticas, ventajas y desventajas, riesgos y pronóstico de cada uno de ellos, para así determinar en conjunto el plan de tratamiento.
Caso Clínico, julio 2012