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Caso Clínico II
Dominique Muzzillo
Sérgio Ioshii
Identificação
• Paciente feminina, 29anos
• Encaminhada pelo Transplante de Medula Óssea
História Pregressa
• Leucemia Linfoblástica Aguda - 2008
• TMO (não aparentado) - Janeiro 2011
• Melanoma spitizóide totalmente ressecado emFevereiro 2013
• Recaída medular - Agosto 2013• Qt suspensa após 3 sessões - Leucoencefalopatia
cerebelar
História Pregressa
•Recaída medular - Janeiro 2014•Recebeu linfócitos do doador
•Desenvolveu GVHD (fígado, pulmão e pele)tratados com corticóide
•Politransfundida
•Falência ovariana precoce pós-quimioterapia
•Descontinuou imunossupressão em 25/03/15
PC Hepato – fevereiro 2016
•“Icterícia e elevação de transaminases”•Ao exame físico: Icterícia ++/4
Quais hipóteses diagnósticas?
História atual
• Icterícia, colúria e acolia oscilantes desde
Nov/2015
• Piora progressiva desde Fev/2016
• Crises de dor abdominal tipo pontada em HCD
• Alívio com Tramadol
• Sem febre associada
Medicações em uso (TMO)
• Prednisona 40mg
• Azitromicina 500mg 3x/semana
• Bactrim 1cp/dia
• Montelucaste 10mg/dia + Foraseq
• Suprema (Noretisterona 1mg + Estradiol 2mg) 1cp/dia
• Gabapentina 300mg 12/12h
• Tiamina 300mg/dia
• Ursacol 300mg 12/12h
Curva de labs nov/15 a fev/16
18/11 02/12 15/12 06/01 19/01 02/02 12/02
TGO 230 52 17 49 125 100 143
TGP 522 160 27 243 175 367 387
FA 139 230 95 196 122 224 247
GGT 535 535 113 770 671 1277 1312
BT 0,42 2,85 0,97 1,43 0,75 1,86 2,96
BD 0,25 1,84 0,67 0,97 0,48 1,19 2,29
albumina 4,3 4,0 4,3 4,2 3,8 3,8 3,9
Quais hipóteses diagnósticas?Que fazer?
Outros exames
• CMV IgM e IgG + com antiginemia baixa
• Sorologias HBV, HCV, HAV, EBV, Toxo: negativas
• ANCA / Anti-LKM / Anti-mitocôndria / Anti-musculo liso – negativos
• Sem acesso ao HEV...
Exames Imagem
•USG abdome (02/2016):discreta dilatação VVBB intra hepáticase do ducto Wirsung (0,3cm)
Biópsia Hepática
23 fevereiro 2016
Biópsia hepática (23 / 02 / 2016)
•Doença do enxerto contra o hospedeiro,grau moderado
•Siderose intensa•Fibrose estadio 1•Nota: ausência de inclusões citomegálicas
Ferritinas
Data Valor de Ferritina (ng/ml)
12/02/16 7.208
15/03/16 13.315
22/03/16 8.247
17/04/16 8.243
09/05/16 15.160
23/05/16 11.324
21/06/16 3.181
05/07/16 2.460
15/07/16 2.563
08/08/16 2.516
Sangrias
+
Exjade
Quais as consequências de siderose hepática?
Lesão Hepática
• Fibrose
• Cirrose
• Hepatocarcinoma
• Cardiopatia
• Mudança da coloração de pele
• Pancreatopatia – DM
• Artralgias
Camundongos com ligadura de ductos biliares – 8 sem
Conduta Pós Biópsia
• Bx hepática: hemossiderose intensa + DECH
• Retornou o uso de imunossupressão:Sirolimus + Prednisona
11/05/201 - Iniciadas sangrias terapêuticas +desferoxamina (Exjade)
• Eco com dilatação de vias biliares RM
IMAGENS RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
29/03/2016
AXIAL T2
AXIAL T2
CORONAL T2
CORONAL T2
AXIAL DIFUSÃO
AXIAL DIFUSÃO
AXIAL T2
AXIAL T1 COM SUPRESSÃO SINAL DA GORDURA / SEM CONTRASTE
AXIAL T1 FORA DE FASE E DENTRO DE FASE
DEPÓSITO DE FERRO
Que fazer?
Decisão terapêutica
•02/06/2016Colangiopancreatografia Endoscópica Retrógradacom colocação de prótese
Exames nov/15 a fev/16
18/11 02/12 15/12 06/01 19/01 02/02 12/02 25/05 16/08
TGO 230 52 17 49 125 100 143 247 28
TGP 522 160 27 243 175 367 387 423 47
FA 139 230 95 196 122 224 247 1199 166
GGT 535 535 113 770 671 1277 1312 3618 126
BT 0,42 2,85 0,97 1,43 0,75 1,86 2,96 10,34 0,21
BD 0,25 1,84 0,67 0,97 0,48 1,19 2,29 7,59 0,07
albumina
4,3 4,0 4,3 4,2 3,8 3,8 3,9 3,9 4,0
Colocação do stent
31.05.2016
Biópsia da Massa Tumoralpor eco endoscopia
CITOLOGIA ONCÓTICA03/06/2016
Pâncreas
E agora!Que fazer?
Nem toda icterícia é prejudicial...