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Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS. Caso Clínico: Febre Reumática. Internato em Pediatria – HRAS Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Apresentação: Reinaldo Falluh Filho Orientadora: Dra. Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br Brasília, 14/4/2009. Caso Clínico. - PowerPoint PPT Presentation
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Caso Clínico: Febre ReumáticaCaso Clínico: Febre Reumática
Internato em Pediatria – HRASInternato em Pediatria – HRASEscola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DFEscola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
Apresentação: Reinaldo Falluh FilhoApresentação: Reinaldo Falluh FilhoOrientadora: Dra. Luciana SugaiOrientadora: Dra. Luciana Sugai
www.paulomargotto.com.brwww.paulomargotto.com.br Brasília, 14/4/2009Brasília, 14/4/2009
Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS
Caso ClínicoCaso Clínico
Identificação:Identificação: XXX, 12anos, feminina, estudante, natural e XXX, 12anos, feminina, estudante, natural e
procedente de Barreiras– BA.procedente de Barreiras– BA.
Q.P.:Q.P.: ““Dor nas pernas há 08 dias”Dor nas pernas há 08 dias”
HDA:HDA: Paciente refere dor e edema em joelhos e Paciente refere dor e edema em joelhos e
tornozelos há 08 dias de moderada intensidade, tornozelos há 08 dias de moderada intensidade, que piorava com a deambulação, com padrão que piorava com a deambulação, com padrão migratório e assimétrico associada à febre aferida migratório e assimétrico associada à febre aferida (cerca de 38°) intermitente, com duração de 04 (cerca de 38°) intermitente, com duração de 04 dias, estando afebril há 04 dias. Nega uso de dias, estando afebril há 04 dias. Nega uso de medicações.medicações.
Paciente refere ainda taquicardia há 05 Paciente refere ainda taquicardia há 05 dias, associada a dor torácica de leve intensidade, dias, associada a dor torácica de leve intensidade, intermitente. intermitente.
Nega náuseas, vômitos, sudorese, diarréia, Nega náuseas, vômitos, sudorese, diarréia, hiporexia ou alterações urinárias.hiporexia ou alterações urinárias.
Nega quadro prévio de infecção em Nega quadro prévio de infecção em orofaringe nas últimas semanas. Nunca orofaringe nas últimas semanas. Nunca apresentou sintomatologia semelhante.apresentou sintomatologia semelhante.
R.S.:R.S.: Paciente refere leve dispnéia aos esforços durante Paciente refere leve dispnéia aos esforços durante
cerca de 02 dias antes do início do quadro atual.cerca de 02 dias antes do início do quadro atual. Refere ainda edema de MMII nos primeiros dias Refere ainda edema de MMII nos primeiros dias
do quadro.do quadro.
A.P.F.:A.P.F.: Nascida de parto normal à termo, sem Nascida de parto normal à termo, sem
intercorrências perinatais, não sabiam referir intercorrências perinatais, não sabiam referir sobre dados do parto. sobre dados do parto.
Calendário vacinal completo (SIC).Calendário vacinal completo (SIC). DNPM adequado.DNPM adequado.
A.P.P.:A.P.P.: Nega internações, cirurgias ou patologias prévias.Nega internações, cirurgias ou patologias prévias. Nega alergias medicamentosas.Nega alergias medicamentosas.
A.F.:A.F.: Mãe 35 anos, G6P5A1Mãe 35 anos, G6P5A1 Pai 38 anos, hígido.Pai 38 anos, hígido. Irmãos vivos e hígidos.Irmãos vivos e hígidos.
H.V.: H.V.: LM exclusivo até os 5 meses, hoje em dia LM exclusivo até os 5 meses, hoje em dia
alimentação rica em carboidratos e proteínas, e alimentação rica em carboidratos e proteínas, e pobre em fibras.pobre em fibras.
Exame FísicoExame Físico
Sinais Vitais:Sinais Vitais: FC:120bpm; FR:17ipm; Tax: 36,7°; FC:120bpm; FR:17ipm; Tax: 36,7°; PA: 117x68mmHg (P95: 123x80); P: 35kg; E:1,43m.PA: 117x68mmHg (P95: 123x80); P: 35kg; E:1,43m.
Ectoscopia: Ectoscopia: Paciente em BEG, hipocorada (+/4+), eupnéica, afebril, anictérica, Paciente em BEG, hipocorada (+/4+), eupnéica, afebril, anictérica,
acianótica, hidratada e consciente.acianótica, hidratada e consciente. Pele:Pele:
ausência de pápulas, vesículas ou nódulos.ausência de pápulas, vesículas ou nódulos. Oroscopia:Oroscopia:
sem alterações. sem alterações. Linfonodos :Linfonodos :
Impalpáveis. Impalpáveis.
Aparelho Respiratório:Aparelho Respiratório: MVF, S/ RA.MVF, S/ RA.
Aparelho Cardiovascular:Aparelho Cardiovascular: Tórax calmo, ictus propulsivo medindo uma polpa Tórax calmo, ictus propulsivo medindo uma polpa
digital, localizada em 4°EIC com LHCE, móvel, digital, localizada em 4°EIC com LHCE, móvel, RCR 2T, BNF, sopro sistólico +++/6+ em foco RCR 2T, BNF, sopro sistólico +++/6+ em foco mitral.mitral.
Abdome:Abdome: plano, flácido, RHA+, traube livre, fígado plano, flácido, RHA+, traube livre, fígado
palpável há 01cm do RCD, não doloroso à palpável há 01cm do RCD, não doloroso à palpação, sem tumorações palpáveis.palpação, sem tumorações palpáveis.
Extremidades:Extremidades: discreto edema em ambos os tornozelos, indolor à discreto edema em ambos os tornozelos, indolor à
palpação. Pulso em artérias radiais fino, palpação. Pulso em artérias radiais fino, EC<1sEC<1s..
Exames LaboratoriaisExames Laboratoriais11°DIH (05/04)°DIH (05/04)
Gli: 116Gli: 116
U: 28U: 28
Cr: 0,5Cr: 0,5
TGO: 15TGO: 15
TGP: 14TGP: 14
Na: 143Na: 143
K: 5,3K: 5,3
Cl: 108Cl: 108
Leuco: 13500Leuco: 13500
Neut: 78%Neut: 78%
Bast: 02%Bast: 02%
Linf: 17%Linf: 17%
Mono: 03%Mono: 03%
Baso: 00%Baso: 00%
Eos: 00%Eos: 00%
VHS: 10VHS: 10
Ht: 35,8Ht: 35,8
Hb: 11,5Hb: 11,5
VCM: 77VCM: 77
CHCM: 24,9CHCM: 24,9
EAS: EAS:
leuco 12p/cleuco 12p/c
CED: 6p/cCED: 6p/c
Flora (+)Flora (+)
Evolução Evolução
22°DIH (06/04): °DIH (06/04): Manutenção da dor ao deambular e taquicardia;Manutenção da dor ao deambular e taquicardia; Exames: ASLO: 198; PCR:1,51; Exames: ASLO: 198; PCR:1,51; αα- glico: 253.- glico: 253.
44°DIH (08/04):°DIH (08/04): Inciado AAS 500mg 6/6hs.Inciado AAS 500mg 6/6hs.
Evolução Evolução
55°DIH (09/04):°DIH (09/04): Melhora importante da dor;Melhora importante da dor; Solicitado Cintilografia Solicitado Cintilografia Miocárdica e EcocardioMiocárdica e Ecocardio Feito Pen.Benzatina 1200000UI dose Feito Pen.Benzatina 1200000UI dose
66°DIH (10/04):°DIH (10/04): Iniciado Albendazol e solicitado PPD.Iniciado Albendazol e solicitado PPD.
DISCUSÃO CLINICADISCUSÃO CLINICA
IntroduçãoIntrodução
Doença inflamatória Doença inflamatória sistêmica aguda;sistêmica aguda;
Seqüela tardia de Seqüela tardia de Faringoamigdalite pelo Faringoamigdalite pelo estreptococo beta-estreptococo beta-hemolítico do grupo A hemolítico do grupo A (pyogenes)(pyogenes)
PatogênesePatogênese
Reação auto-imune Reação auto-imune desencadeando desencadeando inflamação do inflamação do tec.conjuntivo:tec.conjuntivo: Mimetismo Mimetismo
molecular!molecular! Componente Componente
genético HLA-DR4, genético HLA-DR4, DR2DR2
EpidemiologiaEpidemiologia Baixo nível socioeconômicoBaixo nível socioeconômico
Sem predileção por raça ou sexoSem predileção por raça ou sexo
Incidência pós faringoamigdalite Incidência pós faringoamigdalite não tratada: 3%não tratada: 3%
Predomínio: 5 – 15 anos, sendo Predomínio: 5 – 15 anos, sendo rara antes dos 3 anos de idade.rara antes dos 3 anos de idade.
Caráter recidivante em 20% casos Caráter recidivante em 20% casos (2-5 primeiros anos)(2-5 primeiros anos)
Pode se manifestar em adultosPode se manifestar em adultos
EstreptococciaEstreptococcia
ASLO – 80% de ASLO – 80% de sensibilidadesensibilidade
Cultura de Cultura de Orofaringe Orofaringe (swab) – padrão (swab) – padrão ouroouro
Reagentes de Fase AgudaReagentes de Fase Aguda
Mucoproteínas (Alfa1-glicoproteína e mucoproteína Mucoproteínas (Alfa1-glicoproteína e mucoproteína B):B): Elevadas ate o fim da atv. InflamatóriaElevadas ate o fim da atv. Inflamatória Não sofrem influência dos salicilatos ou corticóides.Não sofrem influência dos salicilatos ou corticóides.
VHS: VHS: inespecífico, normaliza-se com salicilatosinespecífico, normaliza-se com salicilatos
Proteína C reativa (PCR):Proteína C reativa (PCR): Primeiro marcador a subir e o primeiro a se normalizarPrimeiro marcador a subir e o primeiro a se normalizar
Critérios de JonesCritérios de Jones((modificado em 1992 / revisado ACC 2000, OMS 2003modificado em 1992 / revisado ACC 2000, OMS 2003))
CRITÉRIOS MAIORES Cardite Poliartrite Coréia de Sydenham Eritema marginatum Nódulos subcutâneos
CRITÉRIOS MENORES Artralgia Febre Aumento dos reagentes de
fase aguda Alargamento do PR
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Cardite Artrite Coréia EM NSC
Antes de 19801980
Dani, A. S.: Rheumatic Fever. In: Braunwald, E., Zipes, D. P., Libby, P.;
Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 6th ed., 2001, pg 2194
PoliartritePoliartrite
Mais comum e mais precoce (60-80%)Mais comum e mais precoce (60-80%) Não gera deformidades ou cronicidade Não gera deformidades ou cronicidade
(duração de 2-4s)(duração de 2-4s) Resposta dramática aos salicilatos (48hs)Resposta dramática aos salicilatos (48hs) Poliarticular, assimétrica e migratóriaPoliarticular, assimétrica e migratória
Acomete preferencialmente ombros, punhos, Acomete preferencialmente ombros, punhos, joelhos e tornozelosjoelhos e tornozelos
CarditeCardite
CarditeCardite Leve:Leve:
Taquicardia sinusal (desproporcional à febre)Taquicardia sinusal (desproporcional à febre) Hipofonese de B1Hipofonese de B1 Sôpro discretos em foco mitralSôpro discretos em foco mitral
Moderada: Moderada: Sinais de pericardite aguda (dor, atrito pericárdico)Sinais de pericardite aguda (dor, atrito pericárdico) Sôpros exuberantes (mitral ou aórtico)Sôpros exuberantes (mitral ou aórtico) ↑ ↑ mmoderado da área cardíaca ao RX tóraxoderado da área cardíaca ao RX tórax ECG: sobrecarga ventricularECG: sobrecarga ventricular Derrame pericárdicoDerrame pericárdico
Grave = Insuficiência CardíacaGrave = Insuficiência Cardíaca astenia, palidez, anorexia, estase jugular, dispnéia, hepatomegalia, astenia, palidez, anorexia, estase jugular, dispnéia, hepatomegalia,
edema, ritmo de galopeedema, ritmo de galope
Endocárdio (Valvulite): Endocárdio (Valvulite): Inflamação dos folhetos das válvulas (mitral e aórtica) e aparelho subvalvar mitral.
Há desestruturação da dinâmica valvar ocasionando a insuficiência – SOPRO.
Miocardite:Miocardite: Dispnéia aos esforços e Dispnéia aos esforços e
cansaço são os sintomas cansaço são os sintomas mais comuns e podem mais comuns e podem abrir o quadro de FRA*abrir o quadro de FRA*
Aumento da área Aumento da área cardíaca, Taquicardia, cardíaca, Taquicardia, B3;B3;
Histopatológico: nódulos Histopatológico: nódulos de Aschoff de Aschoff (patognomônicos)(patognomônicos)
Pericardite:Pericardite: Muitas vezes Muitas vezes
assintomáticaassintomática Derrame pericárdico ou Derrame pericárdico ou
atrito pericárdicoatrito pericárdico Se presente: dor Se presente: dor
pleurítica, retroesternal pleurítica, retroesternal que piora com o que piora com o decúbito dorsal.decúbito dorsal.
Eritema MarginatumEritema Marginatum Rash eritematoso máculo-Rash eritematoso máculo-
papularpapular
Aparece em tronco e Aparece em tronco e membrosmembros
Caráter migratórioCaráter migratório
Aumenta com calor, Aumenta com calor, digitopressãodigitopressão
IndolorIndolor
Nódulos SubcutâneosNódulos Subcutâneos
Nódulos de consistência Nódulos de consistência firme, móveisfirme, móveis
Tamanho: 0,5 a 2 cmTamanho: 0,5 a 2 cm
Superfícies extensoras e Superfícies extensoras e saliências ósseassaliências ósseas
IndoloresIndolores
Sem sinais flogísticosSem sinais flogísticos
Coréia de SydenhamCoréia de Sydenham Manifestação tardia (após 1 – 6 Manifestação tardia (após 1 – 6
meses)meses) Mais comum no sexo femininoMais comum no sexo feminino Clínica:Clínica:
Movimentos involuntários, bruscos Movimentos involuntários, bruscos em extremidades e faceem extremidades e face
DisartriaDisartria Labilidade emocionalLabilidade emocional
Causa: Causa: auto-Ac ligados aos neurônios dos auto-Ac ligados aos neurônios dos
gânglios da base (caudado e gânglios da base (caudado e subtalâmico)subtalâmico)
Desaparece com sono e sedaçãoDesaparece com sono e sedação Piora com estresse emocionalPiora com estresse emocional
Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial
Endocardite BacterianaEndocardite Bacteriana
Artrite Reumatóide Artrite Reumatóide JuvenilJuvenil
Artrites ReativasArtrites Reativas
TratamentoTratamento
Profilaxia SecundáriaProfilaxia SecundáriaCategoriasCategorias Duração da Duração da
profilaxiaprofilaxia
FR FR semsem cardite cardite Mínimo de 5 anos Mínimo de 5 anos até a idade de 21 até a idade de 21
anosanos
FR FR comcom Cardite, Cardite,
semsem doença valvar doença valvar residualresidual
Mínimo de 10 anos Mínimo de 10 anos após último após último
episódio até 25 episódio até 25 anosanos
FR FR comcom cardite cardite
com com lesão valvar lesão valvar residualresidual
Mínimo de 10 anos Mínimo de 10 anos após último após último
episódio até 40 episódio até 40 anosanos
ReferênciasReferências
Bisno, AL. Febre Reumática. Cecil 22Bisno, AL. Febre Reumática. Cecil 22°ed. °ed. Elsevier, 2006Elsevier, 2006
Tanaka,ACS.Manual de Tanaka,ACS.Manual de Cardiologia:SOCESP;2000;pg 271Cardiologia:SOCESP;2000;pg 271
Cardiopatias Reumáticas. Nelson, 2004.Cardiopatias Reumáticas. Nelson, 2004.
Obrigado!Obrigado!
Obrigado!
Ddo Reinaldo Falluh Filho (Pilo)Reinaldo Falluh Filho (Pilo)