Caso Clinico de Francisco Blas

N° HC: 19004 Nombre del paciente: Francisco Blas V. Edad: 8años 7meses Nombre del operador: Fidel Castro O.

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad Del Perú, Decana De América)

FACULTAD DE ODONTOLOGÍAHISTORIA CLÍNICA

EINA IIRESPONSABLE: C.D. CARMEN QUITANA DEL SOLARPACIENTE : FRANCISCO BLAS VILCHEZEDAD : 8 AÑOS 3 MESESOPERADORA: CASTRO OLIVARES FIDELCÓDIGO : 08050058TUTORA : Dra. Juana BustosTURNO : Lunes de 2- 6 p.m.

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2011


FACULTAD DE ODONTOLOGIA

HISTORIA CLINICA DEL NIÑO

I.ANAMNESIS

A. Motivo de la consulta.

Quiero que vean los dientes de mi hijo y me digan cual están picados.

Relato del motivo de consulta por el operador.

Paciente niño de 8 años y 7 meses acude a consulta acompañado de su madre

por presentar destrucción y dolor en 2 dientes de la zona inferior derecha e

izquierda desde hace 3 meses aproximadamente. El dolor en ambos dientes que

presenta es espontaneo y leve

B. Antecedentes

b.1Familiares

Enfermedad: Hipertension Arterial Grado de parentesco: abuela

b.2. Postnatal

Lactancia: diurna y nocturna

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Tipo de lactancia: o materna: desde los 00 meses hasta los 8 años

o mixta: desde los 04 meses hasta los 4 años

¿Uso endulzante?: no

Alimentación mixta: la niña consume todo tipo de alimentos (sólidos,

blandos y líquidos)

Mastica bien: si

Necesita agua para pasar los alimentos: si

b.3 Tratamientos que recibió: No ha recibido tratamiento odontológico

anteriormente

b.4. Hábitos:

A. higiene oral

se cepilla los dientes: si no 3 veces al dia con pasta dental

supervisado al cepillarse: No usa enjuagatorios : No

B. nocivos

Rechina los dientes

INTERPRETACION Y RESUMEN

Paciente niño de sexo masculino de 8 años 7 meses, acude a consulta

acompañada de su madre, por presentar dolor y destruccion coronal en la zona

inferior derecha e izquierda , presenta dolor espontaneo . No presenta

antecedentes patológicos de riesgo. Nacida a termino, Lactancia de tipo materna y

mixta hasta la actualidad. Paciente extrovertido cuyos padres lo castigan que no

ha recibido tratamiento odontologicos anteriormente y rechina los dientes

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X


II. EXAMEN FÍSICO:

Exobucal

Cráneo: mesocéfalo.

Cara: mesofacial.

Perfil (A-P): convexo.

Facies: simétrica.

Respiración: Nasal

ATM: apertura normal.

Ganglios: Sin alteraciones aparentes

Endobucal

Labios: Ligeramente gruesos, humectados, comisura horizontal.

Carrillo: Presenta línea alba. Color rosado coral, carúnculas conservadas.

Frenillos: No tiene ninguna alteracion

Paladar duro: rugas palatinas normales, rafe medio poco pronunciado

Paladar blando: amarilla con escasas glándulas sebáceas, flexible y

vascularizado.

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N° HC: 19004 Nombre del paciente: Francisco Blas V. Edad: 8años 7meses Nombre del operador: Fidel Castro O. Orofaringe: úvula central única y móvil.

Lengua: Color rosado, normoglosia, con saburra 2/3 posteriores.

Piso de boca: Translucido, vascularizado, carúnculas conservadas,

adecuadamente irrigado e hidratado.

Gingiva: manchas melánicas, consistencia dura, puntilladas.

Encia libre: Color rosado, festoneada, de textura granular, flexible

Encia adherida: Color rosado, de consistencia dura y textura lisa

Saliva: Fluida y abundante.

Dientes

Examen diente por diente (signos y síntomas)

ARCADA SUPERIOR

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11: forma cuadrilátera, color blanco lechosos, mamelones en el borde

incisal.Giroversion mesiopalatina

12: forma trapezoidal, color blanco lechoso.

53: forma romboidal, color blanco lechosos, placa en la zona cervical.

54: forma cuadrilátera,Lesion cariosa a nivel vestibular de color marron oscuro de

pequeño tamaño q compromete a esmalte sin dolor a la palpación ni a la

percusión.Lesion cariosa a nivel oclusomesial que compromete a esmalte sin dolor

a la percusión ni a la palpación de color marron y consistencia dura

55:forma cuadrilátera , Fosita central con lesión cariosa que aparentemente

compromete a esmalte de color negro y consistencia dura

16:forma cuadrilátera, presencia de surcos profundos.Pieza libre de caries con

placa en la cara oclusal

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N° HC: 19004 Nombre del paciente: Francisco Blas V. Edad: 8años 7meses Nombre del operador: Fidel Castro O. 21: forma cuadrilátera, mamelones en el borde incisal.Giroversion mesiopalatina

22: forma cuadrilátera.Libre de caries

63. forma romboidal.

64: forma trapezoidal, Lesion cariosa a nivel oclusodistal sin dolor a la palpación ni

a la percusión de color negro.Lesion cariosa a nivel oclusomesial que compromete

a esmalte sin dolor a la percusión ni a la palpación de color marron y consistencia

dura

65: forma cuadrilátera, lesión cariosa de pequeño tamaño de forma redonda que

compromete a esmalte sin dolor a la percusión ni a la palpación de consistencia

dura y de color marron

26: forma cuadrilátera, Libre de caries,presenta placa en la cara oclusal

ARCADA INFERIOR

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31: forma triangular,giroversión.

32: forma triangular, giroversión mesiovestibular.

73: forma romboidal .Libre de caries

74: forma trapezoidal, Lesion cariosa de mediano tamalo oclusodistal que

compromete a esmalte y a dentina sin dolor a la palpación ni a la percusión de

color marron y de consistencia dura

75: forma cuadrilátera, lesión cariosa amplia a nivel oclusal de color marron

oscuro que compromete a esmalte,dentina(2/3 internos).presenta dolor a la

percusión vertical y a la palpación de color marron y de consistencia dura

36: forma cuadrilátera,presencia de surcos profundos.

41: forma triangular, girovesión mesiopalatina

42: forma triangular, giroversión mesiovestibular

83: forma romboidal

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N° HC: 19004 Nombre del paciente: Francisco Blas V. Edad: 8años 7meses Nombre del operador: Fidel Castro O. 84: forma trapezoidal, Lesión cariosa a nivel oclusodistal que compromete a

esmalte y a dentina sin dolor a la percusión y a la palpación de color marron y de

consistencia dura

85: forma cuadrilátera, lesión cariosa amplia a nivel oclusal que compromete a

esmalte y 2/3 internos de la dentina con dolor a la percusión vertical y a la

palpación de color marron y de consistencia dura

46: forma cuadrilátera, presenta surcos profundos

III.EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Conclusiones del informe radiográfico(Bite Wing, Periapicales, Panorámica, y

otros)

Periapicales:

Pza.85

Imagen radiolúcida amplia, profunda que compromete

esmalte hasta el tercio interno de la dentina, compatible con

lesión cariosa.

Reabsorción fisiológica radicular y presencia de sucedáneo

correspondiente.

Pza 84

Imagen radiolucida no amplia que abarca en la parte distal que abarca esmalte y

hasta el tercio medio de la dentina compatible con lesión cariosa

Reabsorción fisiológica radicular y presencia de sucedáneo correspondiente.

Pza. 75

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N° HC: 19004 Nombre del paciente: Francisco Blas V. Edad: 8años 7meses Nombre del operador: Fidel Castro O. Imagen radiolúcida amplia con mediana profundidad con un cachito de forma

redonda, que compromete esmalte y hasta el tercio interno de la dentina,

compatible con lesión cariosa.

Reabsorción fisiológica radicular y presencia de sucédáneo correspondiente.

Pza 74

Imagena radiolucida que abarca esmalte y el tercio medio de la dentina de poca

profundidad en la parte mesial y distal compatible con lesión cariosa

Reabsorción fisiológica radicular y presencia de sucédáneo correspondiente.

INDICE DE HIGIENE ORAL (Greene y Vermillion)

SUPERIOR INFERIOR TI TM Promedio

M I M M I M

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16 11 26 36 31 46

0 3 0 2 1 1 4 3 1,1

o regular (0,7 a 1,8): la paciente tiene 1,1

o IHO :1.1 (MODERADO)

ODONTOGRAMA DE ENTRADA

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Numero de lesiones cariosas: 8

Riesgo alto

FICHA DIETETICA

ALIMENTO HORA 1er día 2do día 3er día 4to día

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Desayuno 7:00

am

1 vaso de

leche con

azúcar.

2 panes con

huevo.

1 pan con

mantequilla

1 vaso de

leche con

azúcar

2 panes con

queso

1 vaso leche

y azúcar

3 panes con

queso

1 vaso de

leche con

azucar

2 panes

con

mermelada

Extras 10:30

am1 manzana

1 galleta

1 mandarina 1 plátano

Almuerzo 1:30

pm

Arroz con

pollo

1 vaso de

gaseosa

Arroza

chaufa

1 vaso de

jugo de fresa

con azúcar

Arroz con

pollo

1 vaso de

limonada

con azucar

1 platito de

ensalada

Tallarines

con atún

1 vaso de

limonada

con azúcar

Extras 4:30

pm1 plátano

1 galleta 1 galleta 1 vaso de

gaseosa

1 pan solo

Cena 8:00

pm

Caldo de

gallina

Arroz con

pollo

Arroz con

pollo

Tallarín con

pollo

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1 taza de te

con azúcar

1 limonada

con azúcar

1 taza de te

con azúcar

1 mandarina

1 jugo

surtido con

azúcar

Extras 9:00

pm

1 chocolate 1 chocolate --- 1 chocolate

TOTAL FINAL 4 6 4 5

o Fecha de entrega: 29/04/11

o Fecha de devolución: 06/05/11

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ANALISIS DIETETICO

ALIMENTO (forma)

1er día 2do día 3er día 4to día Total diario

Sólidos

1

chocolate

1 chocolate

2 galleta 1 galleta

2 panes

con

mermelada

1 chocolate

8

Líquidos

1 vaso de

leche con

azúcar.

1 vaso de

gaseosa

1 taza de

te con

azucar

1 vaso de

leche con

azúcar

1 vaso de

jugo

surtido con

azúcar

1 limonada

con azucar

1 vaso de

leche con

azúcar

1 vaso de

limonada

1 taza de

te con

azúcar

1 vaso de

leche con

azucar

1 vaso de

limonada

con azúcar

1 vaso de

gaseosa

1 vaso de

jugo

surtido con

azúcar

13

TOTAL

( S+L )

4 6 3 7 21

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N° HC: 19004 Nombre del paciente: Francisco Blas V. Edad: 8años 7meses Nombre del operador: Fidel Castro O. TOTAL FINAL= 19/4 = 4.75 (RIESGO ALTO)

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FACULTAD DE ODONTOLOGIA

ESTOMATOLOGIA PEDIATRICA

CONSEJO DIETETICO

Habiendo analizado los hábitos alimenticios del niño Francisco Blas Vilchez de 8

años 7 meses de edad, se aconseja a los padres de la niña tener como máximo 3

exposiciones de azucares al día y estos solamente deben limitarse a las comidas

principales, por ende se debe modificar paulatinamente su ritmo de alimentación

como parte de la prevención de la caries dental y enfermedad periodontal.

Tambien debe eliminar los alimentos extra después de la cena y eliminar el

consumo de golosina y alimentos azucarados

El niño consume ampliamente azucares extrínsecos o incorporados en las

bebidas, por ello se recomienda controlar la cantidad de azúcar en los

líquidos que consuma

Es recomendable mantener la ingesta de frutas e incrementar el consumo

de verduras frescas.

Es importante que el niño se cepille después de cada comida.

V°B° Docente_________________ Firma del operador__________________

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DETERMINACION DEL RIESGO ESTOMATOLOGICO

1er factor: EXPERIENCIA DE CARIES

o 8 lesiones cariosas……………….ALTO

2do factor: INDICE DE HIGIENE ORAL

o 1,1……………………………………Moderado

3er factor: ANALISIS DIETETICO

o 5.25 exposiciones diarias…………ALTO

RIESGO ESTOMATOLOGICO ALTO

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ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICIÓN MIXTA

Fecha de toma de impresiones:____29-04-11__

Firma________________________

Fecha de revisión de informe:__________________________

Firma________________________

I.EN OCLUSIÓN (POR PLANOS)

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PLANO VERTICAL

Over bite 40%

PLANO SAGITAL

Over jet 2mm

Relación molar (Angle) : clase I derecha e izquierda.

Relación Canina:

Derecha : clase 1 Izquierda : clase 1.

Plano de oclusión

Derecha Izquierda

( x ) Normal ( x ) Normal

( ) Irregular ( ) Irregular

PLANO TRANSVERSAL

Línea media: ( ) Coincidente ( X ) desv. Der. 1mm

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II. VISTA OCLUSAL

SUPERIOR INFERIOR

FORMA DE ARCO

( X) ovoidea

( ) triangular

( ) cuadrática

FORMA DEL PALADAR

( X )profundo

( )mediano

( )plano

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FORMA DE ARCO

( ) ovoidea

( ) triangular

( x ) cuadrática

INSERCION DE FRENILLO

LINGUAL

( x ) Normal

( ) Corto


INSERCIÓN DE FRENILLOS

SUPERIOR INFERIOR

Labial ( )alto

( )medio

(X)bajo

Laterales ( )alto

( X)medio

( )bajo

FACETAS DE DESGASTE

Piezas: Piezas:

GIROVERSIONES

I.Distoversión. pzas. I.Distoversión. pzas.

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Labial ( )alto

( X )medio

( )bajo

Laterales ( )alto

( X)medio

( )bajo

N° HC: 19004 Nombre del paciente: Francisco Blas V. Edad: 8años 7meses Nombre del operador: Fidel Castro O. II.Mesioversión II.Mesioversión

III.Palatoversión pzas. III.Linguoversión pzas.32,42

IV. Vestibuloversión pzas11,21,22,12 IV. Vestibuloversión pzas.31, 41

V. Supraversión pzas. V. Supraversión pzas.

VI.Infraversión pzas. VI.Infraversión pzas.

Combinaciones Combinaciones

SUPERIOR

DIASTEMAS

SI( x ) NO( )

APIÑAMIENTO

SI( ) NO( X )

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INFERIOR

DIASTEMAS

SI( ) NO( X )

APIÑAMIENTO

SI( X ) NO( )


III. INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

Paciente niño de 8 años 7 meses, presenta dentición mixta temprana.

o Overbite: 40 %

o Overjet: 2 mm

o RMD: clase I

o RMI: clase I

o RCD: clase I

o RCI: clase I

o Giroversiones 11,12,21,22,31,31,41,42

o Maloclusion Clase 1

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N° HC: 19004 Nombre del paciente: Francisco Blas V. Edad: 8años 7meses Nombre del operador: Fidel Castro O. FIRMA DEL DOCENTE: ______________ FECHA: __________________

ANÁLISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL

ANALISIS FRONTAL

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Línea media: Desviada

Tres tercios: simétricos.

ANALISIS DE PERFIL

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TRES TERCIOS

o No son proporcionales

TERCIO SUPERIOR

10 mm No es proporcional al tercio medio y al tercio inferior

TERCIO MEDIO

o 15mm.No Proporcional al tercio superior y al tercio inferior

TERCIO INFERIOR

o 16 mm No es proporcional al tercio medio y al tercio superior

ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL EN OCLUSION

N HC:19004 Edad: 8 años 7 meses fecha:

Nombre del paciente: Francisco Blas Vilchez

Nombre del operador: Fidel Castro Olivares

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Tejidos blandos

Encía libre: rosada clara y brillosa y ligeramente inflamada

Encía adherida: rosado coral con puntillado con manchas melanicas.

SUPERIOR INFERIOR

Inserción del frenillo lingual: normal, de inserción media

Inserción del frenillo labial: inserción medio. Inserción del frenillo labial: medio

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Inserción de frenillos laterales: medio Inserción de frenillos laterales: medio

Trastornos del desarrollo: no presentan Trastornos del desarrollo: no

presentan

Facetas de desgaste: No presenta. Facetas de desgaste: no

presenta

I. EN OCLUSIÓN (POR PLANOS)

PLANO VERTICAL

Over bite: 40%

PLANO SAGITAL

Over jet: 2mm

PLANO TRANSVERSAL

Línea media:

Desviada hacia la izquierda 2 milimetros

ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFIA ARCO SUPERIOR

N°:19004 Edad: 8 años 7 meses fecha:


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N° HC: 19004 Nombre del paciente: Francisco Blas V. Edad: 8años 7meses Nombre del operador: Fidel Castro O. Nombre del operador: Fidel Castro Olivares


o Forma de arco: ovoidal.

o Tejidos blandos: color rosado coral con rugas palatina pronunciadas

o Paladar duro profundo.

o Lesiones cavitadas: pzas 54,55,64,65

o Vestibuloversion:11,21

ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFIA ARCO INFERIOR

N°:19004 Edad: 8 años 7 meses fecha:


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N° HC: 19004 Nombre del paciente: Francisco Blas V. Edad: 8años 7meses Nombre del operador: Fidel Castro O. Nombre del operador: Fidel Castro Olivares


o Forma de arco: cuadrilatero

o Tejidos blandos de color rosado coral, muy vascularizado

o Vestibuloversión :31,41

o Lingoversion:32,42

o Lesiones cavitadas con compromiso pulpar 75, 85

o Lesión cariosa pza 74, 84, 54,55,64,65.

DIAGNÓSTICO

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A. Del estado de salud general

Paciente masculino de 8 años y 7 meses con ABEG, ABEN, ABEN.

B. Consideraciones estomatológicas

1. Tejidos blandos:

Gingivitis generalizada asociada a placa bacteriana.

2. Tejidos duros:.

A. Lesiones cariosas leves

Pza 55: A nivel oclusal.

Pza 64: A nivel oclusal.

Pza 65: A nivel oclusal

B. Lesiones cariosas moderadas

Pza 54 :A nivel oclusal

Pza 84 A nivel oclusal que abarca esmalte y hasta el tercio medio de la

dentina

Pza 74 A nivel oclusal que abarca esmalte y hasta el tercio medio de la

dentina

C. Fosas y fisuras profundas:

Pza .16,26,36,46

D. Pulpitis reversible

Pza 85: A nivel oclusal que compromete esmalte,dentina(1/3 interno).

Pza 75: A nivel oclusal.que compromete esmalte,dentina(1/3 interno)

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3. Oclusión:

Clase 1

4. Conducta:

Paciente colaborador,extrovertido

PLAN DE TRATAMIENTO PLANIFICADO

FASE SISTÉMICA: No requiere.

FASE ESTOMATOLÓGICA:

1.-Fase Educativa:

Fisioterapia oral (Motivación, educación, profilaxis).

2.-Fase preventiva:

Fluorización : con flúor gel acidulado.

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N° HC: 19004 Nombre del paciente: Francisco Blas V. Edad: 8años 7meses Nombre del operador: Fidel Castro O. Sellante no invasivo pieza: 16.,26,36,46

3.- Fase de tratamiento:

Restauración con resina en piezas: 54,55,64,65

Pulpotomia Pza 74,84.

Pulpectomia: Pza 75,85.

Restauracion con corona ambas piezas

Controles cada 3 meses.

PLAN DE TRATAMIENTO REALIZADO

1.-Fase Educativa:

Fisioterapia oral (Motivación, educación, profilaxis).

…………………………………… ……………………………

Firma del alumno Firma del docente

Fecha: / /

CRONOGRAMA DE CITAS

1ra cita;

SELLANTE NO INVASIVOS: 16,26

2 da cita

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N° HC: 19004 Nombre del paciente: Francisco Blas V. Edad: 8años 7meses Nombre del operador: Fidel Castro O. SELLANTE NO INVASIVO: 36,46

3 ra cita:

Restauraciones con resina: pza 54,55

4 ta cita

Restauracion con resina pza 64,65

5ta cita

Pulpotomia Pza 74

6 ta cita

Pulpotomia Pza 84

7 ma cita :

Pulpectomia 85

8 va cita:

Pulpectomia 75

9 na cita:

Fluorizacion

MANEJO DE CONDUCTA

Nombre del paciente: Francisco Blas Vilchez edad: 8 año(s) 7 mes(es)

Nombre del padre/madre/tutor: Carmen Vilchez. Relación : Madre.

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N° HC: 19004 Nombre del paciente: Francisco Blas V. Edad: 8años 7meses Nombre del operador: Fidel Castro O. I. Información clínica:

Talla: 1.32m FR: Pulso: PA: Peso:36.8kg

Presenta alguna enfermedad? SI( ) NO( x )

II. Informacion de la conducta del paciente:

Descripción del comportamiento del niño en la primera visita a la clínica

odontológica:

Paciente extrovertido, curiosa.

III. Clasificación de la conducta:

DEL NIÑO

Especial Colaborador No colaborador

Introvertido extrovertido ansioso agresivo

DE LOS PADRES

Castigan Determinan límites Sobreprotegen Amonestan

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X

X

x

N° HC: 19004 Nombre del paciente: Francisco Blas V. Edad: 8años 7meses Nombre del operador: Fidel Castro O. Técnicas de manejo de conducta utilizado en la clínica odontológica:

1°cita: decir, mostrar, hacer, en presencia de la madre.

2°cita: atención sin atención de la madre

¿Se modificó positivamente la conducta del niño? SI(X) NO ( )

Requiere sedación consciente? SI ( ) NO(X)

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