Caso Clínico: Obstrucción Intestinal por AdherenciolisisAutora: Daniela Díaz RamírezInterna Nutrición y Dietética Tutor: Nta. Victor Torres

Introducción• Bridas o adherencias peritoneales 1° causa

obstrucción intestino delgado.• Estructuras conjuntivas entre órganos

abdominales o entre estos y las paredes del abdomen.

• Frágiles y laxas c/ vascularización o cordones gruesos, elásticos o rígidos.

• Serosa peritoneal, dañada o inflamada produce fibrina, los fibroblastos invaden la fibrina y la convierten en tejido fibroso.

Fisiología• INTESTINO DELGADO • Tiene dos funciones bien diferenciadas.• FUNCIÓN MOTORA: La función motora del

intestino delgado sirve para mezclar el contenido en vías de digestión con, enzimas pancreáticas, bilis y secreciones intestinales y entonces propulsar el resultado de dicha mezcla a través de la mucosa intestinal para ser absorbido.

• La motilidad del intestino tiene distintas características en reposo o durante la alimentación.

• FUNCION ABSORTIVA: El intestino transforma diariamente la ingesta en una mezcla de líquidos del que extrae nutrientes, minerales y agua; excluye bacterias y antígenos potencialmente agresivos y excreta residuos.

• Está estructuralmente adaptado para proveer una gran superficie de absorción y para mezclar los nutrientes con enzimas.(Vellosidades,ribete en cepillo)

• Está regulado por sistemas neurohormonales del intestino.

Fisiología

• Yeyuno: es la región absortiva mas importante, con rápida absorción para el agua y la sal, lo cual aumenta el gradiente de concentración de los nutrientes.

• Íleon: Duplica los procesos del yeyuno y tiene procesos especiales para la absorción de vitamina B12 y sales biliares.

• ABSORCIÓN DE AGUA• La célula absortiva intestinal recibe de la luz del intestino

aproximadamente 9 litros de agua por día de los que 2 litros provienen de la ingesta oral y 7 litros de secreciones endógenas.

• De los 9 litros ; 8,8 l se absorben y pasan 200ml al colon , el que absorbe 100ml y deja otros 100ml para incorporar a la materia fecal.

Fisiología

Fisiopatología• Detención tránsito intestinal causa mecánica.• Simple no hay compromiso vascular o circulación del

intestino.• Manifestación Clínica:• Dolor abdominal difuso o periumbilical• Vómito: aspecto retención intestinal (fecaloídeo/ bilioso)• Ausencia expulsión de gases y heces x ano.• Signos• Distensión abdominal• Timpanismo• Auscultación ruidos intestinales aumentados frecuencia

y tono.

Caso Clínico• Nombre: P. A. L. A.• F. Nacimiento: 03/12/1936• Edad: 75 años• N° Ficha: 32958• Actividad: Jubilado (minero)• Vive con: la Esposa.• Domicilio: Vista Hermosa, Ovalle.

• Antecedentes mórbidos• Enfermedad Anterior TBC pulmonar, HTA, Artrosis,

Colecistitis crónica litiásica, Empiema vesicular.• Cirugía anterior Herniorrafia, Ornicocriptosis,

Colecistectomía.

• Antecedentes actuales• Enfermedad actual Obstrucción Intestinal por Bridas• Cirugía actual Laparotomía exploradora-Adherenciolisis.

• Medicamentos Enalapril y Paracetamol (Uso ocasional aceptable, pero la administración prolongada de dosis elevadas aumenta el riesgo de aparición de efectos renales adversos)

Caso Clínico

Historia Clínica

03/10/1960 •Hernia inguinal derecha•Qx: Herniorrafia

07/10/1981 •Silicosis inicial a moderada•TBC Pulmonar

25/05/1988 •Icteria Obstructiva•Colecistitis aguda: 1 cálculo

27/07/1988 •Colecistitis crónica litiásica reagudizada•Empiema vesicular Colecistectomía

16/08/1990 •Vómitos biliosos y dolor epigástrico•Ingesta alimentos grasos: Régimen estricto

12/12/1999 •Dolor abdominal, vómito profuso y diarrea, distensión abdominal:3días•Gastroenterocolitis aguda

Historia Clínica

Historia Clínica28/04/2012

DAU: dolor abdominal epigástrico, paulatino, progresivo 1 día evolución, distensión abdominal significativa y vómitos de retención. Diarrea pastosa hasta ½ día.

29/04/2012

Operación urgencia: Obstrucción Intestinal x Bridas. Laparotomía exploradora-Adherenciolisis. Asas delgadas dilatadas patologicas. Observación brida entre pared (antigua cicatriz) y asa.

29/04/2012

V.V. #16 Suero y fármacos.SNG #18 caída libre, contenido retención.S. Folley #16 orina concentrada.Hábitos: Intestinal hoy s/n deposiciones.

Farmacología

Tramal: Analgésico. Dolor moderado a severo. No aplicar en IR.

Metamizol: Dolor agudo post-operatorio o post-traumático. Dolor de tipo cólico. Dolor de origen tumoral. Fiebre alta que no responda a otros antitérmicos.

Ceftriaxona: Bactericida de amplio espectro y acción prolongada. Sepsis, meningitis, peritonitis, infección biliar; gastrointestinal, etc.

Ketorolaco: Antiinflamatorios-Antirreumaticos. Analgésico para el tratamiento del dolor de cualquier origen. Alivio sintomático de dolores post operatorios, que incluyen aquellos asociados a dolor abdominal, ginecológico, oral, ortopédico o cirugía urológica.

Heparina: Agente Antitrombótico. Inhibe la coagulación potenciando el efecto inhibitorio de la antitrombina III sobre los factores IIa y Xa.

Farmacología

Exámenes de Laboratorio28/04 30/04 02/05

Hemograma:

Eritrocitos 4,24 mill*UL

Eritrocitos vcm 98,9 fl 101,5 FL

Leucocitos 13.060 * ul

Neutrófilos 11,09

Monocitos 0,93

Eosinófilos 0,3 %

Neutrófilos 84,9 % 80,3 %

Linfocitos 7,6 % 11,4 %

28/04 30/04 02/05

TTPK 25,0 26,6

Tiempo protrom

13,8 13,5

% actividad 96,1 100,4

i.n.r 1,02 1

Amilasa 57

Creatinina 1,17 1,92 1,25

Cloro 98,6 107,5 112,7

Ca iónico 1,13 1,2 1,22

Potasio 4,04 4,42 4,35

Sodio 144,4 145,8 mmol/l 143,2

Urea 57mg/dl 99 71

Proteína C reactiva

1,62

Exámenes de Laboratorio

28/04 30/04 02/05

Acido úrico 6,5 mg/dl

Glicemia 105

Gases Sanguíneos:

Bicarbonato 26,7 mmol/l

Anión gap 16 mmol/l

Presión parcial O2

21 mmHG

Sodio 145,8 mmol/L

Exámenes de Laboratorio

Perfil renal adulto30/04

Parámetro de sangre:

Creatina 1,92 mg / dl

Urea 99,0 mg / dl

Nitrógeno ureico/creatina

24,09

Velocidad de filtración glomerular

36,47 ml/min 90 – 120

Interpretación U.F.G Normal 90 -120

Daño renal leve 60 -80

Daño renal moderado 30 - 59

Daño renal severo 15 -29

Insuficiencia renal menos 15

Observación analítica :

Velocidad de filtración glomerular mediante el algoritmo de Levey considera para su calculo estimativo los niveles de creatina sérica , edad y sexo. Formula validada para pacientes adultos .

Aportes NPT v/s Egresos29/04/12 Volume

nNutriente Kcal Egresos

SG 5% 2000 cc 100 gr Gluc 340 Orina 1005 ml

8 gr NaCl SNG 2450

4 gr KCl TOTAL 3455

SF 0,9% 1000 cc

TOTAL 3000 cc

Balance (-) 455

30/04/12

Volumen Nutriente Kcal Egresos

SG 5% 2000 cc 100 gr Gluc 340 Orina 1750

8 gr NaCl SNG 90

4 gr KCl TOTAL 1840

SF 0,9%

1500 cc

TOTAL 3500 cc Balance (+) 1660

01/05/12 Volumen Nutriente

Kcal Egresos

SG 5% 3000 cc 150 gr Gluc

510 Orina 980 ml

12 gr NaCl

SNG 110 cc

6 gr KCl TOTAL 1090

TOTAL 3000 cc Balance (+) 1910

Aportes NPT v/s Egresos

02/05/12 Volumen Nutriente

Kcal Egresos

SG 5% 2000 cc 100 gr Gluc

340 Orina 1450 ml

8 gr NaCl SNG 450 cc

4 gr KCl TOTAL 1900

TOTAL 2000 cc Balance (+) 100

Aportes NPT v/s Egresos03/05/12 Volumen Nutrient

eKcal Egresos

SG 5% 3000 cc 150 gr Gluc

510 Orina 1400

12 gr NaCl

SNG 400

6 gr KCl P-Ins. 700

TOTAL 2500

TOTAL 2350 cc Balance (-) 15004/05/12 Volumen Nutrient

eKcal Egresos

SG 5% 2500 cc 125 gr Gluc

425 Orina 1600

10 gr NaCl

Deposición

100

Vómito 200

SNG 400

2100 5 gr KCl P-Ins. 700

Ag. M. 350 TOTAL 3000

TOTAL 2450 cc Balance (-) 550

Anamnesis Alimentaria-Frecuencia de ConsumoAlimento Cantidad/día Cantidad/semana

Leche: 0% MG ½ Lt. 7

Yogur 1 unid. 7

Queso - -

Vacuno - -

Cerdo - -

Cabrito - -

Cordero 1 trozo palma mano 1

Carne condimentada 1 trozo palma mano 1

Interiores/vísceras - -

Embutidos 1 lámina Jamón de pavo

2

Pollo/Pavo 1 tuto/pechuga 4

Pescado 1 trozo palma mano 2

Legumbres - -

Alimento Cantidad/día Cantidad/semana

Frutos secos - -

Frutas: manzana, pepino

1 unidad mediana 7

Verduras ½ plato bajo 4

Pan 2 unidades (4 porciones)

7

Fideos ½ plato bajo 3

Arroz ½ plato bajo 2

Otros cereales 1 taza 2

Aceite 8 cucharaditas 7

Margarina - -

Aderezos - -

Snack salados - -

Galletas dulces 6-8 unidades 2

Anamnesis Alimentaria-Frecuencia de Consumo

Alimento Cantidad/día Cantidad/semana

Galletas saladas - -

Postres/Golosinas: helado

1 porción 2

Comida rápida - -

Restaurant - -

Alcohol: cerveza 3 latas 1 (mes)

Café/Té 1 taza 7

Bebidas carbonatadas - -

Jugo de fruta - -

Anamnesis Alimentaria-Frecuencia de Consumo

Evaluación Nutricional Subjetiva• Peso Ingreso= 117 Kg• Talla= 1,76 mt• *Presencia Edema en extremidades inferiores• Altura rodilla= 54 cm• Media envergadura= 84 cm• Perímetro del carpo= 22 cm• PB= 39,5 cm

• Estatura Estimativa (1,40 x 84)+57,8= 175,5 cm

• Peso Estimativo (1,10 x 54)+(3,07 x 39,5) -75,81= 104,8 ~ 105Kg

• Estructura 175,5/22 = 7,9 Grande

• IMC 105/1,75234 kg/mt2• Dg Nutricional Obesidad Grado 1• Peso ideal mín 18,9 x 1,752 = 57,8 ~ 58

Kg.• Peso ideal 21,7 x 1,752 = 66,5 ~ 67 Kg.• Peso ideal máx 76,3 Kg.• Peso Corporal Ajustado (PCA):• ((105-76,3) x 0,25) + 76,3= 83,5~ 84 Kg.

Evaluación Nutricional Subjetiva

Cálculo de Requerimientos• GEB• HB= 66,5 + (13,8 x 84) + (5,0 x 175,5) – (6,8 x

75)= 1593,2 ~ 1600 Kcal.• GET• 1600 x 1,2 x 1,2 = 2304~2300 Kcal.

DMC Kcal. Gramos

Gramos/Kg peso

P %12 276 69 0,82

CHO % 60 1380 345 4,1

L % 28 644 71,5 0,9

Potasio g 2 g

Sodio g 2 g

Fósforo 12mg x 69 = 828 mg

Líquidos ((84 - 20) x 15) + 1500

2460 2000 ml

Sugerencia NPT Nutriflex Lipid PlusAportes Nutriente Cantida

dDosificación ml 1250

Aporte deNitrógeno

Nitrógeno g 6,8 Kcal 1265

Proteína g 48 Osmolaridad mOsmol/L

1215

AporteCalórico

Glucosa g 150

MCT/LCT g 25/25

Electrolitos

Na+ mEq 50 1149,5 mg 1,2 gr

K+ mEq 35 1368,4 mg 1,4 gr

Mg++ mEq 8

Ca++ mEq 8

Cl- mEq 45

Acetato mEq

45

Fosfato mMol

15 1780,7 mg P: 580,75 mg

Oligoelemento

Zinc mMol 0,03

Adecuación

Kcal P g CHO g

L g Na g K g P mg

Aportado 1265 48 150 50 1,2 1,4 580,8

Calculado 2300 69 345 71,5 2 2 828

% Adecuació

n

55 % 69,6 %

43,5 %

70% 60% 70% 70 %

Conclusión

• Aporte nutrientes críticos.

• Mantención estado nutricional del paciente.

• Realimentar.

• Continuará….

¡¡Gracias por su atención!!