UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA EQUINOCCIAL- FCSEE

MATERIA: RMOP

TEMA: PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

PARALELO: 6to B

CASO CLINICO

ANAMNESIS

Datos de Filiación

Nombre Juan Carlos Céspedes MoncayoEdad 22 años

Genero MasculinoEstado Civil Soltero

Religión CatólicoEtnia Mestizo

Fecha de Nacimiento 08/10/1992Lugar de Nacimiento QuitoLugar de residencia Quito

Dirección El Morlan, N47-49 e Issac Albendiz

No. Telefónico 02403201Instrucción BachillerOcupación Estudiante de Ingenieria

AmbientalProfesión Estudiante

En caso de emergencia llamar a: Rodrigo Céspedes (padre) 0993423328

Fecha: 20/02/2016Lugar: HEG

Motivo de Consulta

Dolor Abdominal

Enfermedad Actual

Paciente refiere que desde hace 12 horas presentó dolor en epigastrio tipo cólico de inicio brusco de leve intensidad y sin causa aparente. Al cabo de 4 horas el cuadro de dolor se exacerba, localizándose en fosa iliaca derecha, de tipo cólico, continuo y con una intensidad de 8/10; se acompaña de náusea que llega al vómito por tres ocasiones de contenido alimentario, anorexia, estreñimiento y fiebre no cuantificada. El dolor no se modifica con el vómito y no se relaciona con la deposición ni la micción; aumenta con el movimiento pero alivia en posición antiálgica. También refiere haber tomado buscapina compuesta (1 comprimido 10 mg) con el cual no cede el dolor

Al momento el paciente se encuentra febril y la intensidad del dolor ha incrementado hasta volverse insoportable

Alimentario Come 3 v/d, dieta hipercalórico

Defecatorio 2 v/d. Heces de características normales

Miccionario 3 v/d. De características normales

Sueño 7 horas, sueño reparador

Lateralidad Derecha

Ejercicio Físico Sedentario

Sexual

I.V.S.A: 14 añosC.S: 2. Vida sexual activaOrientación: HeterosexualComportamiento sexual: no realiza sexo anal ni oral

Grupo Sanguíneo B+

Vacunas: Todas las inmunizaciones

Alergias Ninguna

Recreación de ocio Juega videojuegos tres horas al día

Antecedentes Personales

Hábitos de riesgoNo fuma ni consume alcohol, ni drogas

Antecedentes Personales

Varicela:5 años, sin

complicaciones

Antecedentes Patológicos Personales

No refiere ningún otro antecedente patológico

Abuelo Materno:

• Fallecido por diabetes tipo II

Abuelo Paterno:

• Parkinson

Tío Materno:

• Diabetes tipo II.

Antecedentes Patológicos Familiares

Casa en Sector Urbano con todos los servicios básicos, vive con sus padres, un hermano. Económicamente dependiente de sus padres; buena relación familiar. Mascotas: 4 perros.

Antecedentes Patológicos Socioeconómicos

No refiere ninguna patología aparente.

RAS

EXAMEN FÍSICO

PA Decúbito-dorsal: 120/80

FR 16 rpmT° Axilar: 38.5 °CFC 115 lpm

Peso 80 kg.Talla 1.77 m.IMC 25.5

Signos Vitales

Paciente en posición antiálgica, pálido, febril, consciente, orientado en tiempo y espacio

Exploración General:

Mucosas orales secas, piel seca, llenado capilar 2 segundos, escleras no ictéricasTÓRAX: Ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos. Ambos campos

pulmonares sin ruidos sobreañadidos.ABDOMEN: suave, Depresible, no distendido, doloroso a la

palpación superficial y profunda en Fosa iliaca derecha, RHA disminuidos. Mac Burney positivo (+++), Blumberg positivo (++), Psoas positivo (+++), Rovsing positivo (+++). Murphy negativo. No se aprecia visceromegalias

REGIÓN INGUINAL: Puño percusión negativaREGIÓN GENITAL: no permitió el examen

No se aprecia otros hallazgos patológicos

LISTA DE PROBLEMAS

SIGNOS/SÍNTOMAS ACTIVO PASIVODolor en FID √

Náuseas √Vómito √

Anorexia √Estreñimiento √

Fiebre √Mucosas orales secas √

Piel seca √Taquicardia √

Dolor a la palpación superficial y profunda en FID

√

RHA disminuidos √Mac Burney positivo (+++) √

Blumberg positivo (++) √Psoas positivo (+++) √

Rovsing positivo (+++) √

SIGNOS/SÍNTOMAS ACTIVO PASIVO

Abuelo materno fallecido por diabetes √

Abuelo paterno con enfermedad de parkinson

√

Sobrepeso √Dieta Hipercalórica √

Sedentarismo √

HIPÓTESIS

Abdomen Agudo Quirúrgico

AGRUPACIÓN SINDRÓMICA

Síndrome Abdominal InflamatorioSignos y Síntomas Signos y Síntomas del Paciente

Dolor Abdominal tipo cólico de iniciación brusca, continua,

intensa

√

Fiebre √Taquicardia √

Irritación Peritoneal √Nausea √Vómito √

Hiperestesia cutánea √McBurney positivo √Murphy positivo

Dolor en cuadrante inferior izquierdo

√

Síntomas urinarios XDistensión Abdominal X

Síndrome Abdominal Perforativo

Signos y Síntomas Signos y Síntomas del Paciente

Dolor Abdominal punzante X

Paciente inmóvil X

Fiebre (mayor 38.3°C) √

Taquicardia √

Abdomen en tabla X

Ausencia de movimientos respiratorios abdominales

X

Irritación peritoneal generalizada

X

Desaparición de matidez hepática

X

Síndrome Abdominal Obstructivo

Signos y Síntomas Signos y Síntomas del Paciente

Dolor Abdominal tipo cólico √

Taquicardia √

Vómito (alimenticio a fecaloide)

X

Distención abdominal X

Ausencia de eliminación de gases y/o materia fecal X

Timpanismo generalizado X

Síndrome Abdominal Oclusivo Vascular

Signos y Síntomas Signos y Síntomas del Paciente

Dolor Abdominal de máxima intensidad, súbito, violento,

persistente, generalizado

X

Taquicardia √

Hipotensión arterial X

Distensión abdominal X

Gran compromiso del estado general

X

Silencio abdominal X

Rectorragia X

PLAN DIAGNÓSTICO

Química Sanguínea

Biometría Hemática

Prolongación TP - TTP

Exámenes de Laboratorio

ECOGRAFIA ABDOMINAL

Exámenes de Imagen