Caso 2: CISTITE INTERSTIZIALE · ESSIC (International Society for the Study of Interstitial Cystitis) proposal. Eur Urol 2008;53:60–7] DEFINIZIONE ESSIC (2008) Rappresenta un concetto

Dott. Alessandro Giammò Dott. Simone Parisi Dott.ssa Emanuela Erovigni

Caso 2: CISTITE INTERSTIZIALE

A.Giammò.Whats’snew–Dolorepelvico-Torino14aprile2018

Donna 26 anni, sottopeso Para 1001 Nega allergie a farmaci. Intolleranza a latticini. Intolleranza al Pregabalin (Lyrica) e ad altri antidolorifici maggiori non ben precisati.


APR: Appendicectomia, Cefalea.

Da molti anni episodi cistitici (circa 3 all’anno), talvolta con

ematuria, sempre risolti con terapia antibiotica.

Urinocolture inizialmente positive (E. Coli),

successivamente risultate prevalentemente negative

Alvo alternante (spesso stitico)


Da circa 2 anni dopo un apparente episodio cistitico, nonostante il trattamento con atb, la sintomatologia non si è più risolta permanendo i seguenti SINTOMI: •  dolore sovrapubico continuo, solo parzialmente

attenuato dalla minzione •  pollachiuria (FD 20-30 volte, FN 5 volte) •  capacità minzionale riferita ridotta •  bruciore minzionale •  spesso disuria •  dispareunia (per cui ha sospeso i rapporti) •  mialgie diffuse La sintomatologia tende ad accentuarsi con l’assunzione di alcuni alimenti (per cui ha iniziato a limitare la dieta con conseguente perdita di peso).

Ha consultato il ginecologo che non ha riscontrato alterazioni ginecologiche (Ecografia trans-vaginale), ha escluso la presenza di endometriosi (RM) e ha consigliato terapia EP senza beneficio. Beve 2 litri di acqua al dì (con accentuazione della pollachiuria). Ha consultato diversi urologi che hanno prescritto terapia antimuscarinica, integratori, antibiotici senza beneficio. Alcuni, vista la negatività degli accertamenti sino ad allora eseguiti, hanno ipotizzato una origine psicologica/psichiatrica.


•  Assume antidolorifici da banco e Cistalgan (Flavossato + Propifenazone) con parziale e temporaneo beneficio.

•  Non ha potuto assumere antidolorifici maggiori per una presunta intolleranza / effetti collaterali atipici.

•  Abbandonata dal compagno per l’impossibilità ad avere rapporti.

•  Ha perso il lavoro per il frequente ricorso al bagno durante il turno di lavoro e per le difficoltà a causa delle mialgie diffuse.

•  Giunta alla nostra osservazione in uno stato di evidente

prostrazione, sofferenza e atteggiamento depressivo.


•  addome piano •  dolenzia alla palpazione sovrapubica •  vulva trofica •  meato uretrale esterno regolare •  ostio vaginale ristretto per la presenza di contrazione dei

muscoli costrittori •  non evidenti alterazioni della statica pelvica •  ipertono dei muscoli elevatori dell’ano •  Trigger point a carico dei muscoli elevatori, della base

vescicale e dell’uretra •  Stress test negativo.


ESAME OBIETTIVO

•  Vescica repleta 150 cc •  complesso cervico-uretrale regolare anche sotto il profilo

dinamico •  Non immagini riferibili a diverticoli uretrali •  Buona risalita del complesso cervico-uretrale con la

contrazione perineale. •  Dopo minzione privata residuo post-minzionale assente.


Ecografia Trans-labiale

Calibraggio uretrale con Bougie a Boule non stenosi a carico del meato ma lieve ostacolo a livello medio-uretrale. Il sondaggio risulta estremamente doloroso.


QUAL’E’ IL SOSPETTO DIAGNOSTICO?


QUAL’E’ IL SOSPETTO DIAGNOSTICO?

•  DOLORE

•  DISTURBI MIZIONALI

Con il termine di BPS si intende quella condizione clinica “persistente”caratterizzata dalla “presenza, da almeno 6 mesi, di un dolore pelvicopercepitocomeriferibileallavescicaechesiaccompagnaadalmenounsintomo minzionale, quali il persistente forte stimolo a mingere e lapollachiuria”.

[Van De Merwe J, Nordling J, Bouchelouche P, et al. Diagnostic criteria,classification,andnomenclatureforpainfulbladdersyndrome/interstitialcystitis:anESSIC (InternationalSociety for theStudyof InterstitialCystitis)proposal.EurUrol2008;53:60–7]

DEFINIZIONEESSIC(2008)

Rappresentaunconcettoclinico:silimitaadescrivereuncorteodisintomichecaratterizzanounacondizioneclinica

BladderPainSyndrome–BPS/ICSindromedeldolorevescicale

LaTerminologiaEuropea/Americanaponel’accentosulsintomoDOLOREeinaccordoconlatassonomiadellesindromidolorosedettatadallaInternationalAssociationfortheStudyofPain–IASP,coniailterminediBPScomepartedelDOLOREPELVICOCRONICO,relegandoiltermineiCISTITEINTERSTIZIALEaisolicasicondocumentatainfiammazionecronicadellaparetevescicale(fenotipo).

BladderPainSyndrome–BPS/ICSindromedeldolorevescicale

Finlandia-Helsinki(1000.000)Prevalenza:18,1/100.000(sessofemminile)

10,6/100.000(popolazionegenerale)Incidenza:1,2/100.000/anno(sessofemminile)Oravisto,K.J.Epidemiologyofinterstitialcystitis.AnnChirGynaecolFenn,64:75,1975

Epidemiologia

PrevalenzaItalia2016

5611donneinItaliasuunapopolazionefemminiledi31.209.2304525donneinItaliasuunapopolazionefemminiletra20-80annidi24.456.423

L’unicofattoredirischioaccertatoèrappresentatodalgenerefemminile(F:M=9:1)Etàmediadiinsorgenza:40anni(problemivescicalinell’infanzia,pregresseIVU).

Qualitàdellavitapeggiorerispettoquelladeipazientiindialisi

.

ComunitàEuropea.Dec.n.1295/1999/CEdel29aprile1999.Programmad’azionecomunitariasullemalattierarenelquadrodell’azionenelsettoredellasanitàpubblica(1999-2003).GazzettaUfficialedelleComunitàEuropeen.L155,22giugno1999

DefinizionediMRadottatanell'UnioneEuropea

MalattiaRara:<5personesu10.000abitantidellaCE

BPS/IC MALATTIARARA

Nonvisonocertezzesull’EZIOLOGIA(MULTIFATTORIALE)

Sonodescritteassociazionicon:

LES(LupusEritematosoSistemico)SindromediSjogrenFibromialgiaTiroiditeArtriteReumatoideMorbodiChronSindromedell’intestinoirritabileSindromedellaStanchezzaCronicaVestiboliteVulvodiniaEmicraniaEndometriosi(30-48%)ProstatitiCronicheDisfunzionidelPavimentoPelvicoDepressione,ansia,attacchidipanico

Alcune di queste associazioni suggeriscono un possibile ruolo comune del sistemaimmunitario nella patogenesi. In molti casi l’elemento fisiopatologico comune èrappresentato dal mastocita iperattivo. Infiltrazioni tessutali di mastociti iperattivisono state evidenziate nella CI, nell’endometriosi, nella vestibolite, nella parete delcolonnellas.dell’intestinoirritabileenellamialgia.

Unaopiù causeinizialideterminanouninsultovescicalecheanzichéautolimitarsiinnesca una cascata di eventi che perpetuano il danno sino ad esitare in unacondizionedolorosavescicalecronicaassociataadisturbiminzionali.

MECCANISMOFISIOPATOLOGICONonesistonocertezzeassolutepiuttostodelleteorieedelleipotesi:

Up-regulationneurale(perifericae/ocentrale)

Cross-talk(sensibilizzazionefibreC,mastociti)

FATTOREANTI-PROLIFERATIVO

(APF)

MANCATARIPARAZIONEDEL

DANNO

-FATTORIDICRESCITA(HB-EGF)Teoricamente se la produzione di AFP potesse

essere soppressa o se i suoi effetti potesseroessere neutralizzati mediante dell’HB-EGFesogeno,sipotrebbearrivare adinterromperelacascatadieventiallabasedellapatologia.

Keay,1998

*heparinbindingepidermalgrowthfactor-likegrowtfactor

Siccomenumerosepatologienotepossonomanifestareglistessisintomipresentinelladefinizione,perpoterporreladiagnosidiBPS,èimplicitol’obbligodiescludere,attraversounopportunoiterdiagnosticostrumentalelecosiddette“malattieconfondenti”

“DIAGNOSIDIESCLUSIONE”


QUALI ESAMI RICHIEDIAMO?


•  Es. urine •  Urinocoltura •  Citologici urinari su 3 campioni •  Tamponi batteriologici vaginale e uretrale •  Ricerca di BK urinario •  Ecografia reno-vescicale con residuo post-minzionale •  Diario minzionale •  VAS

•  Cistoscopia con idrodistensione con biopsia

QUALI ESAMI RICHIEDIAMO?


•  Es. urine neg

•  Urinocoltura neg

•  Citologici urinari su 3 campioni: flogosi

•  Tamponi batteriologici vaginale e uretrale neg

•  Ricerca di BK urinario neg

•  Ecografia reno-vescicale con residuo post-minzionale: reni regolari, vie urinarie non dilatate, vescica poco repleta, di aspetto regolare, residuo post-minzionale assente.

•  Diario minzionale: FD 20, FN 5, CF 70 cc

•  VAS 8/10

RISULTATI

1.   Escluderepossibilipatologieconfondenti2.   Valutarelacapacitàvescicaleanatomica

L’esame deve essere eseguito in anestesia spinale o generale profonda unapressionedi80cmH2O.

Cistoscopiainanestesiacontestdellaidrodistensione+ev.biopsia(L.Evidenza:2,G.Raccomandazione:B)

…significatoDIAGNOSTICO

…FENOTIPIZZARElaiBPS

1.   TURdellelesionidiHunner2.   Mantenerel’idrodistensione

1.   Riscontrare aspetti infiammatorisuggestivi

2.   Effettuareilprelievobioptico

…scopoTERAPEUTICO

GlomerulazioniGlomerulations: 1949 • JR Hand: “small, discrete, submucosal hemorrhages' and ‘dotlike bleeding points” • Walsh: 1978 in Campbell’s Urology coined the term “glomerulations” • Messing and Stamey in 1978: integral to definition of the disease

Glomerulazioni

From 10 to 70% of patients with BPS/IC do not demonstrate glomerulations after hydrodistension

Simon et al Urology 1997;49:64; Richter et al BJUInt 2010;105:660; Stanford et al Urology 2006;67:946-9

Glomerulations are frequently present in non IC patients and not present in IC patients Specificity: 55% (Waxmann) Sensitivity: 66% (Richter)

LesionidiHunner(exulcere)

Guy Leroy Hunner (1867- 1957) Gynecologist, obstetrician Johns Hopkins in Baltimore

Primitive cystoscopes may have led him to believe he was seeing true ulcers rather than inflammatory patches

1914 “A rare type of bladder ulcer in women Report of 8 cases” Elusive ulcer of he bladder









…scopoTERAPEUTICO

Mastocitosidetrusoriale:>28mast-zellen/mmquadrato

InfiltratoinfiammatorioTessutodigranulazioneFibrosiinterfascicolare









…scopoTERAPEUTICO


Da circa 2 anni dopo un apparente episodio cistitico, nonostante il trattamento con atb, la sintomatologia non si è più risolta permanendo i seguenti SINTOMI: •  dolore sovrapubico continuo, solo parzialmente

attenuato dalla minzione •  pollachiuria (FD 20-30 volte, FN 5 volte) •  capacità minzionale riferita ridotta •  bruciore minzionale •  spesso disuria •  dispareunia (per cui ha sospeso i rapporti) •  mialgie diffuse La sintomatologia tende ad accentuarsi con l’assunzione di alcuni alimenti (per cui ha iniziato a limitare la dieta con conseguente perdita di peso).

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