BAB IPENDAHULUAN1.1 Latar BelakangTetanus adalah suatu penyakit toksemik akut dan fatal yang disebabkan oleh Clostridium tetani, dengan tanda utama kekakuan otot (spasme) tanpa disertai gangguan kesadaran.1Tetanus tersebar diseluruh dunia dengan angka kejadian tergantung pada jumlah populasi masyarakat yang tidak kebal, tingkat pencemaran biologik lingkungan peternakan dan adanya luka pada kulit atau mukosa. Tetanus pada anak tersebar di seluruh dunia, terutama pada daerah risiko tinggi dengan cakupan imunisasi DPT yang rendah. Reservoir utama kuman ini adalah tanah yang mengandung kotoran ternak, kuda dan sebagainya, sehingga resiko penyakit ini di daerah peternakan sangat besar. 3Di negara berkembang seperti Indonesia, angka kesakitan dan kematian dari penyakit tetanus masih cukup tinggi. Oleh karena itu, tetanus masih merupakan masalah kesehatan.2Tetanus neonatorum menyebabkan 50 % kematian perinatal dan menyumbangkan 20% kematian bayi. Angka kejadian 6-7/100 kelahiran hidup di perkotaan dan 11-23/100 kelahiran hidup di pedesaan. Sedangkan angka kejadian tetanus pada anak di rumah sakit 7-40 kasus/tahun, 50% terjadi pada kelompok 5-9 tahun, 30% kelompok 1-4 tahun, 18% kelompok > 10 tahun, dan sisanya pada bayi 14 hari Period of onset > 6 hari Trismus positif tetapi tidak berat Sukar makan dan minum, tetapi tidak ada disfagia 2 . Derajat II : Sedang Masa inkubasi 10-14 hari Period of onset 3 hari atau kurang Terdapat trismus dan disfagia Kekakuan umum terjadi dalam beberapa hari tetapi tidak ada dispneu dan sianosis 3. Derajat III : Berat Masa inkubasi < 10 hari Period of onset 3 hari atau kurang Trismus berat Disfagia berat Terdapat kekakuan umu, gangguan pernafasan berupa asfiksia, ketakutan, keringat banyak dan takikardi. Tetanus LokalBentuk ini banyak terjadi tetapi kurang dipertimbangkan karena gambaran klinis yang tidak khas. Bentuk tetanus berupa nyeri dan kekakuan otot proksimal dari tempat luka. Tetanus lokal dapat berkembang menjadi tetanus umum. Bentuk SefalikMerupakan salah satu varian tetanus lokal. Terjadi apabila luka mengenai daerah mata, kulit kepala, muka, telinga, leher, otitis media kronis. Gejala berupa disfungsi saraf kranial antara lain : nervus III, IV, VII, IX, X, XI, dapat berupa gangguan sendiri ataupun kombinasi dan menetap dalam beberapa hari bahkan berbulan-bulan. Tetanus sefalik dapat berkembang menjadi tetanus umum dan umumnya prognosisnya buruk.2,6

2.6 Diagnosis2.6.1 AnamnesisAnamnesis yang membantu diagnosis antara lain:1. Apakah dijumpai luka tusuk, luka kecelakaan/patah tulang terbuka, luka dengan nanah atau gigitan binatang.2. Apakah ada keluar nanah dari telinga3. Apakah menderita gigi berlobang4. Apakah sudah pernah mendapatkan imunisasi DT atau TT? kapan imunisasi yang terakhir5. Selang waktu antara timbulnya gejala klinis pertama (trismus atau spasme lokal) dengan kejang yang pertama (period of onset).36. Riwayat pemotongan dan perawatan tali pusat yang tidak steril (untuk neonatus).1,3

2.6.2 Pemeriksaan Fisik1. Trismus adalah kekakuan otot mengunyah (otot maseter) sehingga sukar membuka mulut. Pada neonatus kekakuan ini menyebabkan mulut mencucu seperti mulut ikan sehingga bayi tak dapat menetek. Secara khusus untuk menilai kemajuan kesembuhan, lebar bukaan mulut diukur setiap hari.2. Risus sardonicus terjadi sebagai kekakuan otot mimik, sehingga tampak dahi mengerut, mata agak tertutup dan sudut mulut tertarik keluar dan kebawah.3. Opistotonus adalah kekakuan otot yang menunjang tubuh seperti : otot punggung, otot leher, otot badan dan trunk muscle. Kekakuan yang sangat berat dapat menekan tubuh melengkung seperti busur.4. Otot dinding perut kaku sehingga dinding perut seperti papan.5. Bila kekakuan makin berat, akan timbul kejang umum yang awalnya hanya terjadi setelah dirangsang misalnya dicubit, digerakan secara kasar, atau terkena sinar yang kuat. Lambat laun masa istirahat kejang makin pendek sehingga anak jatuh dalam status konvulsivus.6. Pada tetanus yang berat akan terjadi gangguan pernafasan sebagai akibat kejang yang terus menerus atau oleh karena kekakuan otot laring yang dapat menimbulkan anoksia dan kematian; pengaruh toksin pada saraf autonom menyebabkan gangguan sirkulasi (gangguan irama jantung atau kelainan pembuluh darah), dapat pula menyebabkan suhu badan yang tinggi atau berkeringat banyak; kekakuan otot sfingter dan otot polos lain sehingga terjadi retensi alvi, retensi urin, atau spasme laring; patah tulang panjang dan kompresi tulang belakang.7. Kesadaran pasien baik.1,3

2.6.3 Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan laboratorium kurang menunjang dalam diagnosis. Pada pemeriksaan darah rutin tidak ditemukan nilai-nilai yanhg spesifik. Hitung leukosit dapat normal atau meningkat.Untuk pemeriksaan mikrobiologi, bahan diambil dari luka berupa pus atau jaringan nekrosis kemudian dibiakkan pada kultur agar darah. Akan tetapi hanya 30% kasus ditemukan Clostridium tetani pada pemeriksaan mikrobiologi. Pemeriksaan cairan serebrospinal dalam batas normal, walaupun kadang-kadang didapatkan tekanan yang meningkat akibat kontraksi otot. Pemeriksaan elektroensefalogram normal, dan pada pemeriksaan elektromiografi hasilnya tidak spesifik.2

2.7 Diagnosa Banding Rabies Sebelumnya ada riwayat gigitan anjing atau hewan lain. Trismus jarang ditemukan, dan kejang bersifat klonik. TetaniTimbul karena hipokalsemia dan hipofosfatemia dengan kadar kalsium dan fosfat dalam serum rendah. Bentuk spasme otot yang khas adalah spasme karpopedal dan biasanya diikuti laringospasme, dan jarang dijumpai trismus. Abses retrofaringealTrismus selalu ada pada penyakit ini, tetapi tidak ditemukan adanya kejang umum. Keracunan StrichninePada keadaan ini trismus jarang ditemukan, dan gejala berupa kejang tonik umum. Meningitis bakterialPada penyakit ini trismus tidak ada dan kesadaran penderita biasanya menurun. Diagnosis ditegakkan dengan melakukan pugsi lumbal, dan didapati adanya kelainan cairan serebrospinal, yaitu jumlah sel dan kadar protein yang meninggkat sedangkan glukosa menurun.2

2.8 Komplikasi Spasme otot faring yang menyebabkan terkumpulnya air liur (saliva) di dalam rongga mulut dan hal ini memungkinkan terjadinya aspirasi sehingga dapat terjadi aspirasi pneumonia Asfiksia Ateletaksis karena obstruksi oleh sekret2.9 PengobatanPrinsip pengobatan tetanus terdiri atas tiga upaya yaitu mengatasi akibat endotoksin yang sudah terikat pada susunan saraf pusat, menetralisasi toksin yang masih beredar di dalam darah dan menghilangkan kuman penyebab.6Mengatasi kaku otot dan kejang, gangguan pernafasan, pengendalian keseimbangan cairan dan elektrolit serta perbaikan nutrisi adalah tindakan yang harus dilakukan untuk mencukupi kebutuhan cairan dan nutrisi.Pada hari pertama perlu pemberian cairan secara intravena, sekaligus pemberian obat-obatan dan bila sampai hari ke 3 infus belum dapat dilepas sebaiknya dipertimbangkan pemberian nutrisi secara parenteral.Setelah kejang mereda dapat dipasang sonde lambung untuk makanan dan obat-obatan dengan perhatian khusus pada kemungkinan terjadinya aspirasi.Untuk menjaga saluran nafas tetap bebas, pada kasus yang berat perlu trakeostomi.Berikan tambahan O2 dengan secukupnya (masker). Untuk mengurangi spasme dan mengatasi kejang, diazepam efektif mengatasi spasem dan hipertonitas tanpa menekan pusat kortikal.3,6Mengatasi kaku otot dan kejang, gangguan pernafasan, pengendalian keseimbangan cairan dan elektrolit serta perbaikan nutrisi adalah tindakan yang harus dilakukan untuk mencukupi kebutuhan cairan dan nutrisi.Pada hari pertama perlu pemberian cairan secara intravena, sekaligus pemberian obat-obatan dan bila sampai hari ke 3 infus belum dapat dilepas sebaiknya dipertimbangkan pemberian nutrisi secara parenteral. Setelah kejang mereda dapat dipasang sonde lambung untuk makanan dan obat-obatan dengan perhatian khusus pada kemungkinan terjadinya aspirasi.Untuk menjaga saluran nafas tetap bebas, pada kasus yang berat perlu trakeostomi.Berikan tambahan O2 dengan secukupnya (masker). Untuk mengurangi spasme dan mengatasi kejang, diazepam efektif mengatasi spasem dan hipertonitas tanpa menekan pusat kortikal.2Netralisasi toksin yang masih beredar dilakukan dengan memberikan serum anti tetanus (ATS) atau imunuglobulin tetanus human.Dosis ATS yang di anjurkan adalah 100.000 IU dengan 50.000 IU dan 50.000 IU IV.Pemberian ATS harus berhati-hati dengan reaksi anafilkasis. Pada tetanus anak pemberian anti tetanus serum dapat disertai dengan imunisasi aktif DT setelah anak pulang dari rumah sakit. Bila fasilitas tersedia dapat diberikan HTIG (Human Tetanus Immuno Globulin) 3.000-6.000 IU.3,62.10 PencegahanTetanus adalah penyakit yang sepenuhnya dapat dicegah. Imunisasi aktif harus harus mulai pada awal masa bayi dengan vaksin gabungan toksoid difteri- toksoid tetanus-pertusis (DTP) pada usia 4-6 tahun dan pada interval 10 tahun sesudahnya sampai dewasa dengan toksoid tetanus-difteri (Td). Imunisasi wanita dengan toksoid tetanus mencegah tetanus neonatorum.4

Dosis diazepam yang direkomendasikan adalah 0,1-0,3 mg/kgBB dengan interval 2 4 jam sesuai gejala klinis atau dosis yang direkomendasikan untuk usia