CASE REPORT STUDYGRANULOMA CANALIS AURICULA EKSTERNA DEKSTRA

Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian THT KLdi RSUD Tugurejo Semarang

Disusun Oleh :GANANDA LAKSAH2A010021

Pembimbing :

dr. Sukamta Yudi P., Sp.THT KL

KEPANITERAAN KLINIK THT KL DI RSUD TUGUREJO SEMARANGFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

20158

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITANama: Ny. AminahJenis kelamin: PerempuanUmur: 50 tahunAlamat: Abimanyu 2 / II Pedrikan Lor SemarangPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAgama: IslamNo. RM: 18.82.82

B. ANAMNESISDilakukan pada tanggal 04 Mei 2015, pukul 10.00 WIB. Secara autoanamnesa di poli THT RSUD Tugurejo SemarangKeluhan utama : Nyeri telinga kanan dan kiri1. Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang dengan keluhan nyeri telinga kanan. Nyeri telinga dirasakan sejak 10 hari yang lalu. Pasien memiliki kebiasaan mengorek telinga dengan peniti. Nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri bertambah berat bila telinga di tekan atau ditarik. Pasien juga mengeluh sukar untuk membuka rahang bila makan dan minum karena nyeri. Pasien juga mengeluh keluar cairan telinga kanan bewarna putih cair. Cairan tidak berbau dan tidak berlendir. Penurunan pendengaran (-), tinitus (-), demam (-).2. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat keluahan yang sama:Disangkal Riwayat berobat: Diakui di puskesmas 8 hari yang lalu dan tidak kunjung sembuh Riwayat alergi obat:Disangkal Riwayat alergi makanan:Disangkal Riwayat hipertensi: Diakui 1 tahun yang lalu dan tidak terkontrol Riwayat DM:Diakui 10 tahun yang lalu dan tidak terkontrol

3. Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat keluhan yang sama:Disangkal Riwayat Alergi dalam keluarga :Disangkal Riwayat Hipertensi :Disangkal Riwayat DM:Disangkal

4. Riwayat Sosial Ekonomi:Penderita berobat di Poli THT RSUD TUGUREJO dengan menggunakan biaya JAMKESNAS

C. PEMERIKSAAN FISIK1. Status Generalisata Kesadaran: Composmentis Aktivitas: Aktif Kooperativitas: Kooperatif Status Gizi: Baik Mata : Conjuctiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Sekret (-/-) Tekanan Darah: 140 / 90 mmHg Nafas: - x / menit Nadi: - x / menit Suhu: - oC Jantung: tidak dilakukan pemeriksaan Paru: tidak dilakukan pemeriksaan Limfe: tidak dilakukan pemeriksaan Ektremitas: tidak dilakukan pemeriksaan2. Status Lokalisata a. TelingaTelingaDextraSinistra

PreaurikulaNyeri tekan tragus (+)Nyeri tekan tragus (-)

RetroaurikulaAbses (-)Nyeri ketok mastoid (-)Abses (-)Nyeri ketok mastoid (-)

AurikulaNyeri tarik aurikula (+)Nyeri tarik aurikula (-)

Canalis Akustikus EksternusADAS

Mukosa hiperemis(+)(-)

Oedem(-)(-)

Discharge(+) putih serous(-)

Serumen(-)(-)

Granulasi(+) arah jam 7(-)

Benda Asing(-)(-)

Membran TimpaniADAS

WarnaPutih Putih

Reflek Cahaya(+)(+)

BentukBulat IntakBulat Intak

Perforasi(-)(-)

Granulasi (+)Hiperemis (+)ADASDischarge (+) putih serous

b. Hidung dan Sinus Paranasalis Pemeriksaan Hidung LuarHidungDextraSinistra

Bentuk SimetrisSimetris

Deformitas(-)(-)

Massa(-)(-)

Hiperemis(-)(-)

Nyeri tekan(-)(-)

Pemeriksaan Sinus ParanasalSinus EtmoidSinus FrontalSinus maxilla

DextraSinistraDextraSinsistra

Hiperemis(-)(-)(-)(-)(-)

Nyeri Tekan(-)(-)(-)(-)(-)

Nyeri Ketuk(-)(-)(-)(-)(-)

Pemeriksaan Rinoskopi AnteriorHidungDextraSinistra

MukosaTidak hiperemisTidak hiperemis

KonkaDbnDbn

SeptumDbnDbn

Sekret(-)(-)

Massa (-)(-)

Epistaksis(-)(-)

Hipertrofi (-), Hiperemis (-)Hipertrofi (-), Hiperemis (-)

c. Tenggorokan1. Faring Orofaring Palatum: Simetris, Hiperemis (-) Arcus faring: Simetris, Hiperemis (-) Uvula: ditengah, Hiperemis (-) Mukosa : Granulasi (-), Hiperemis (-) Post nasal drip: (-) TonsilTonsilDextraSinistra

Ukuran T1T1

WarnaMerah mudaMerah muda

Kripte melebar(-)(-)

PermukaanHalusHalus

Detritus(-)(-)

PeritonsilAbses (-)Abses (-)

Massa(-)(-)

T1 / T1, Hiperemis (-/-), Kripte melebar (-/-), Detritus (-/-)Hiperemis (-)Granulasi (-), Hiperemis (-)

Nasofaring (Rinoskopi Posterior) : Tidak dilakukan. Laringofaring: Tidak dilakukan. Laring (Laringoskopi Indirek) : Tidak dilakukan.

2. Kepala dan Leher Kepala : Mesocephal Wajah : Simetris, deformitas (-) Leher : Pembesaran kelenjar limfe submandibula (+)3. Gigi dan Mulut Gigi dan Geligi: caries dentis (-) Mulut : suara sengau (-) Wajah : simetris, tanda radang (-) Pipi : bengkak (-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANGGula darah sewaktu : 160 mg / dL (