RSUD ARIFIN ACHMAD

Fakultas Kedokteran UNRI

SMF/ BAGIAN SARAF

Sekretariat : SMF Saraf Irna Medikal Lantai 4Jl. Diponegoro No. 2 Telp. (0761) 7026225

P E K A N B A R U

STATUS PASIEN

Nama Koass :Maimanah

N I M / N U K :0708151240

Tanggal :27 Oktober 2012

Pembimbing :dr. Riki Sukindra, SpS

I. IDENTITAS PASIEN

NamaNy.M

Umur57 Tahun 5 Bulan

Jenis kelaminPerempuan

Alamat

Jl. Puncak Sibangun 04/09 Mandau. Kab.Bengkalis

AgamaIslam

Status perkawinanKawin

PekerjaanIbu Rumah Tangga

Tanggal Masuk RS26 Oktober 2012

Medical Record 78 34 43

II. ANAMNESIS (autoanamnesis dan alloanamnesis dari : Tn. A (anak kandung pasien)Keluhan Utama

Tidak bisa bicara sejak 1 hari yang laluRiwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 hari yang lalu pasien mengeluhkan tidak bisa bicara setelah pasien bangun tidur, pasien ditanya atau diperintah tetapi tidak ada respon, kemudian terjadi gangguan prilaku.Sejak 2 minggu SMRS pasien dirawat di RSUD AA dengan keluahan kejang-kejang dan disertai muntah-muntah sebanyak 5 kali perhari, muntah berisi makanan, kira-kira sebanyak gelas aqua kecil, tidak bercampur darah. Kemudian pasien juga mengeluhkan anggota gerak sebelah kanan terasa lemah terjadi perlahan. Sebelumnya pasien telah dinyatakan terkena penyakit tumor yang direncanakan untuk di operasi oleh dokter bedah saraf tetapi operasi tidak jadi dilakukan dikarenakan ICU penuh karena hampir seminggu ICU tidak ada yang kosong, sehingga keluarga pasien meminta untuk pulang kerumah. Sejak 2 tahun terakhir pasien sering mengeluhkan nyeri kepala, terutama saat tensinya naik, adanya nyeri kepala yang semakin lama semakin berat, terasa di tusuk-tusuk dan hilang timbul, tidak berkurang dengan minum obat di warung.. Pasien juga suka curiga terhadap suaminya. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah menderita penyakit dengan gejala seperti ini sebelumnya.

Riwayat tekanan darah tinggi (+) sejak 4 tahun yang lalu. Riwayat stroke (-)

Riwayat penyakit kencing manis tidak diketahui pasien.

Riwayat penyakit jantung tidak diketahui pasien. Riwayat trauma kepala tidak ada Riwayat menderita tumor disangkal Riwayat infeksi pada hidung, telinga, paru juga tidak ada.Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan yang sama. Riwayat stroke (-), riwayat tumor dan keganasan (-).Riwayat Kebiasaan

Pasien tidak merokok dan tidak minum minuman beralkohol

RESUME ANAMNESIS

Wanita, 57 tahun

Tidak bisa bicara sejak 1 hari yang SMRS Pingsan (-), Nyeri kepala (+), Kejang (+), muntah (+) tidak menyemprot.

2 minggu yang lalu pulang dari RSUD oleh karena batal operasi. Sejak 2 tahun yang lalu pasien nyeri kepala dan suka curiga Sejak4 tahun yang lalu pasien menderita hipertensi.

III. PEMERIKSAAN

A. KEADAAN UMUM

Tekanan darah: kanan: 140/90 mmHg,kiri : 140/90 mmHg

Denyut nadi: kanan: 88x/mnt, teratur kiri: 88x/mnt, teratur

Jantung

: HR : 88x/ mnt, irama : sinus, bising (-)

Paru

: Respirasi : 20x /mnt tipe : Abdominotorakal

Suhu

: 36,6oC

B. STATUS NEUROLOGIK

1) KESADARAN: Composmentis GCS 15 : E5 M6 VAfasia 2) FUNGSI LUHUR: Afasia global.3) KAKU KUDUK: Tidak ada4) SARAF KRANIAL :

1. N. I (Olfactorius )KananKiriKeterangan

Daya pembauSDNSDNSukar dinilai

2. N.II (Opticus)

KananKiriKeterangan

Daya penglihatan

Lapang pandang

Pengenalan warnaSDNSDNSukar dinilai

3. N.III (Oculomotorius)

KananKiriKeterangan

Ptosis

Pupil

Bentuk

Ukuran

Gerak bola mata

Refleks pupil

Langsung

Tidak langsung(-)

Bulat

3 mm

Normal

(+)

(+)(-)

Bulat

3 mm

Normal

(+)

(+)Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

4. N. IV (Trokhlearis)

KananKiriKeterangan

Gerak bola mataSDNSDNSukar dinilai

5. N. V (Trigeminus)

KananKiriKeterangan

MotorikSensibilitas

Refleks korneaN

SDN(+)