Case Report RS Tebet

8/16/2019 Case Report RS Tebet

1/34

{

CASEPRESENTATION

KEPANITERAAN PENYAKIT DALAM

14 DESEMBER 2015 – 27 FEBRUARI 2016

RS TEBET


2/34

Nama : Tn. SubandiUmur : 49 tahun

Status perkawinan : MenikahPekerjaan : Pegawai swastaAlamat : Jl. Pancoran barat V RT/RW

004/006, Pancoran, Jak-selAgama : IslamSuku / bangsa : Sunda

Identitas Pasien


3/34

Sesak sejak 4 hari SMRS

KELUHAN UTAMA


4/34

Riwayat Penyakit Sekarang

1 hari smrs, pasien mengeluh lemas dan badanterasa hangat. Keluhan ini terasa pertama kalisaat pasien beraktivitas. Nafsu makan masih

baik, mual dan muntah disangkal.

6 jam smrs, pasien mengaku masih lemas dan

badan mulai demam. Pasien dibawakeluarganya ke klinik untuk berobat. Saatdiperiksa, pasien demam dan GDSnya 533.Pasien diberi obat namun tidak dirawat.


5/34

3 jam smrs, nafsu makan pasien baik dan

pasien masih makan malam. Mual danmuntah disangkal. Karena keluhan tidak

berkurang, pasien datang ke UGD RS Tebet.


6/34

Dahulu(-) Cacar

(-) Cacar Air

(-) Difteri

(-) Batuk Rejan

(-) Asma Bronkiale

(-) Campak(-) Influenza

(-) Tonsilitis

(-) Khorea

(-) Demam Rematik Akut(-) Pneumonia

(-) Pleuritis

(-) Tuberkulosis

(-) Malaria

(-) Disentri

(-) Hepatitis

(-) Tifus Abdominalis

(-) Sifilis

(-) Gonore(+) Hipertensi : th 2014

tidak terkontrol

(-) Ulkus Ventrikuli

(-) Ulkus Duodeni

(-) Gastritis

(-) Batu Empedu

(-) Batu Ginjal

(-) Penyakit Prostat

(-) Wasir(+) DM tipe II : Th 2014

tidak terkontrol

(-) Alergi

(-) Tumor

(-) Penyakit Pembuluh

(-) Perdarahan Otak

(-) CVD-SNH

(-) Psikosis

(-) Neurosis

(-) Operasi

(-) Kecelakaan


7/34

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat ASMA (+)

Suami pasienRiwayat hipertensi (+) Suami pasien


8/34

Riwayat Kehidupan Pribadi

Merokok disangkal Alkohol disangkal Makan teratur Pasien tidak berolahraga


9/34

Pasienmengeluhlemas dan

badan terasahangat,

pasien masih beraktivitas

- Lemasmasihterasa,pasiendibawa keklinikuntuk

berobat,GDS 533

Pasien

makanmalam,lemas ,

terasa selalumengantukdan demammasih terasa,mual danmuntahdisangkal

- Pasienmeulaiseperti

mengantukdan makinlemas.Datang keIGD RSTebet

6/2/166/2/16Pk 17.00

6/2/16Pk 20.30

7/2/16


10/34

Anamnesis Sistem(-) Bisul (-) Rambut (alopekia) (-) Keringat

(-) Ikterus (-) Sianosis (-) Ptechie

Kepala(-) Trauma (+) Sakit kepala

(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus

Mata

(-) Nyeri (-) Radang

(-) Sekret (-) Ggn penglihatan

(-) Ikterus (-) KetajamanpenglihatanTelinga

(-) Nyeri (-) Tinitus

(-) Sekret (-) Ggn pendengaran

(-) Kehilangan pendengaran

Hidung

(-) Trauma (-) Ggn penciuman

(-) Nyeri (-) Epistaksis

(-) Sekret (-) Pilek

(-) Gejala penyumbatan

Tenggorokan(-) Sakit menelan

(-) Perubahan suara

(-) Batuk kering

Leher

(-) Benjolan

(-) Nyeri

Mulut

(-) Gusi berdarah

(-) Bibir kering

Dada: Jantung/Paru(-) Nyeri dada (-) Ortopnoe

(-) Berdebar-debar (-) Sesak napas

(-) Serangan asma (-) Batuk darah

Abdomen: Lambung/Usus

(-) Rasa kembung (begah)(-) Nyeri perut

(-) Mual (-) Perut membesar

(-) Muntah (-) Wasir

(-) Muntah darah (-) Mencret

(-) Sukar menelan (-) Tinja darah (hitam)(-) Tinja warna dempul (-) Benjolan


11/34

Anamnesis SistemSaluran kemih

(-) Disuria (-) Kencing manis

(-) Stranguri (-) Kolik(-) Poliuria (-) Oliguria

(-) Polakisuria(-) Anuria

(-) Hematuria(-) Retensi urine

(-) Kencing batu (-) Kencing menetes

(-) Peny. Prostat(-) Ngompol (tdk disadari)

(-) Nanah

Katamenia

(-) Leukore (-) Perdarahan

(-) Sekret

Saraf dan otot

(-) Anestesi (-) Sukar mengingat

(-) Parestesi (-) Ataksia(-) Otot lemah (-) Hemiparese dextra

(-) Tidak sadar(-) Pingsan

(-) Kejang (-) Kedutan (tic)

(-) Afasia (-) Vertigo

(-) Amnesia (-) DisartriaEkstremitas

(-) Bengkak

(-) Nyeri sendi

(-) Deformitas

(-) Tremor(-) Sianosis

(-) Gatal

(-) Luka(-) nanah

Haid

(-) Haid terakhir (-) Jumlah dan lamanya

(-) Nyeri

(-) Gangguan Haid (-) Pasca Menopause

(+) Menopause (-) Menarche


12/34

Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang Kesadaran : Compos mentis GCS : 15 Tanda Vital

- TD : 110/80 mmHg

- Suu : !"#8 $C

- %adi : 80&/ menit# reguler

- 'ernapasan : (1&/ menit# reguler

- )) : "0kg

- T) : 1"8*m

PEMERIKSAAN FISIK

))+ : ,1"8*m 100. & 0 "1#( kg)2+ : "0/,1#"8.3 (14 ,normal.Kalori ))+ & !0 kkal "( & !0 18!"


13/34

6spek ke7iaan:

Tingka laku : a7ar

6lam perasaan : serasi 'roses pikir : a7ar

Kulit : sao matang

Kepala : normo*epali

2ata : anemis ,-/-), ikterik ,-/-., re9leks *aaa ,;/;.# ukuran pupil,!mm/!mm.

Hidung : deeer : pem=esaran kelen7ar tiroid# =ruit ,-.


14/34

Thorax (depan)

Paru-paru

+ 'ergerakan dinding dada kiri tertinggal' Vokal 9remitus tera=a mengilang di kiri

' )atas paru ati garis mid*la


15/34

Jantung

+ +*tus *ordis terliat pada +C 5 garis

mid*la


16/34

Abdomen

+ 'erut mendatar ,;.# supel# sikatrik ,-.# selulit ,-.#

striae ,-.# pele=aran pem=ulu dara ,-.

6 )ising usus ,;. &/menit' Timpani#nyeri ketok (-), pekak sisi & pekak alih (-)' De9ense mus*ular ,-.# neri tekan epigastrium ,-.

neri tekan suprapu=ik ,-.

• Hepar tidak tera=a mem=esar • >impa tidak tera=a mem=esar • Nyeri ketok CVA disangkal

Ekstremitas- 6tas : akral angat# ACT B ( detik# edema ,-/-.#

sianosis ,-/-.# turgor =aik# tremor ,-.

- )aa : akral angat# ACT B ( detik# edema ,-/-.#

sianosis ,-/-.# turgor =aik


17/34

1. Efusi pleura susp TB Paru

Diagnosa


18/34

Rencana Pemeriksaan


19/34

Foto thorax Pemeriksaan DPL, GDS, Kimia klinik Mantoux test USG thorax marker

Pungsi pleura : ADA BTA 1,2,3; kultur sputum


20/34

{ Hasillaboratorium


21/34

Hematologi 16/12/15 22/12/15 Nilai Normal

Hb 15,7 15.0 12 – 16 g/dL

Eritrosit 5,79 5.49 4,4-5,9 juta/uL

Leukosit 10,30 8.02 3800-11000/mm3

Basofil 1 1 0-1%

Eosinofil 1 1 2-4%

Batang 1 0 3-6%

Segmen 72 71 50-70%

Limfosit 18 21 25-40%

Monosit 8 6 2-8%

Hematokrit 46,0 44.1 40-52%Trombosit 427 499 150-440 ribu/mm3

MCV 79,4 80,3 80-100/fL

MCH 27,1 27,3 25-34/pg

MCHC 34,1 34,0 32-36/dL


22/34

Koagulasi 16/12/15 Nilai Normal

Protrombin Time/INR : 10,8-14,4 detik

Protrombin Time 14,00 10,8-14,4 detik

INR 1,14

Protrombin Time Control 14,70

APTT : 25-35 detik

APTT 26,90 25-35 detik

APTT Control 31,50

TROMBIN TIME (TT) : 15-20 detik

Trombin Time 42,00 15-20 detik

Trombin Time Control 18,50

FIBRINOGEN : 200-400 mg/dL

Fibrinogen 740,7 200-400 mg/dL

Fibrinogen Contol 304,7

KimiaKlinik 16/12/15 18/12/15 22/12/15 Nilainormal


23/34

Kimia Klinik 16/12/15 18/12/15 22/12/15 Nilai normal

GDS 103


24/34

BTA 17/12/15 18/12/15 19/12/15

BTA 1 Negatif

BTA 2 Negatif

BTA 3 Negatif


25/34

Urine 16-12-2015 17-12-15 Nilai

Normal

pH 6,0 4,5-8,0

Berat Jenis 1,025 1,005-1,025

Protein Negatif Negatif

Reduksi Negatif Negatif

Bilirubin Negatif Negatif

Urobilinogen 0,2


26/34

Hasil USG : Pleural Effusion Sinistra- Cairan (+) total cairan ±1272,6-1489 cc- Marker (+)

USG 17-12-15


27/34

Jantung : batas sulit dinilai,

batas jantung kiri tertutup bayangan opaq Paru : corakan bronchovascular takmeningkat, parenchym baik,

kedua hilus tak prominent Sinus costophrenicus dandiafragma kanan baik, kiri berselubung, soft tissue dantulang-tulang baik

Kesan : pleural effusion sinistra

Pulmo : baik

16-12-15


28/34

Pengobatan 16-12-15

IVFD : Aminoleban I +NaCl 0,9% II

Diet : 2000 kkal, tinggiserat, tidak pedas +

entramix 3x250cc,ekstra pepaya

MM/

Zibac 3x1 gr IV PCT 4x1 tab Farmadol k/p >38,7°C OBH syr 3x1 C

Flumucyl EFF 2x600 tab Rethapil 1x1/2 tab (pagi)


29/34

Pungsi Pleura, 18-12-15- diambil sebanyak 1040 cc


30/34

Klinik Rutin Hasil Nilai Rujukan Satuan

LDH 428 Transudat : 200

U/L (37°C)

Imunologi Hasil Nilai Rujukan Satuan

A.D.A 34,0 >30 U/L : TB


31/34

Hasil USG : Pleura effusion sinistra ±1141,9 ccDengan kelainan cairan dari permukaan kulitke efusi ±2,8cm


32/34

Jantung : Batas kirisulit dinilai

Paru : Masih tampakefusi pleura separuhdistal kiri

21-12-15 Kesan:


33/34

Pengobatan 20-12-15

IVFD : Aminoleban I +NaCl 0,9% II

Diet : 2000 kkal, tinggiserat, tidak pedas +

entramix 3x250cc,ekstra pepaya

MM/ Zibac 3x1 gr IV PCT 4x1 tab Farmadol k/p >38,7°C OBH syr 3x1 C Flumucyl EFF 2x600 tab Rethapil 1x1/2 tab (pagi) Tramcet 2x1 tab Rifampicin 1x300mg

INH 1x150mg Pirazinamid 1x500mg Etambutol 1x500mg Streptomicyn 1x1gr

Simvastatin 1x20mg


34/34

TERIMA KASIH

Documents

Case Report RS Tebet