Upload
rosahosniputeri
View
128
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Cluster Headache
Citation preview
CASE REPORTCLUSTER HEADACHEILMU PENYAKIT SARAFRSUD SOREANG
IDENTITAS
• Nama :Tn. D• Tanggal Lahir :18 tahun• Jenis Kelamin :Laki-laki• Alamat :Surabaya• Pekerjaan :Mahasiswa• Suku :Jawa• Cekat Tangan :Kanan
ANAMNESIS ( dilakukan secara autoanamnesis)
• Keluhan utama : Nyeri Kepala
• Riwayat Penyakit sekarang:• Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala yang
kumat-kumatan. Nyeri telah dirasakan sejak + 4 tahun SMRS dan biasa terasa saat malam hari. Nyeri biasa dirasakan 1x dalam 2 hari. Keluhan disertai dengan mual-muntah, wajah kemerahan, hidung tersumbat dan mata berair terutama saat serangan, tanpa ada gangguan penglihatan. Nyeri biasa dirasakan di daerah sekitar mata sebelah kanan. Riwayat kejang, pingsan, panas badan, gangguan penglihatan dan pendengaran disangkal. Pasien belum pernah ke dokter dan pasien biasa meminum obat warung namun tidak ada perbaikan.
anamnesis
Riwayat penyakit dahulu:
Riwayat diabetes mellitus (-) Riwayat hipertensi (-) Riwayat gangguan penglihatan (-) Riwayat trauma (-)
anamnesis
• Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit serupa
anamnesis
Riwayat kebiasaan: Pasien biasa meminum alkohol + 1
gelasa sehari, kebiasaan ini dimulai sejak + 5 tahun yang lalu.
Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital• Tekanan Darah : Kiri :120/80 mmHg
(MABF) =93 mmHg Kanan:120/80 mmHg (MABF) =93 mmHg
• Nadi : 80 x/m ( reguler,equal, isi cukup)
• Respirasi :20 x/m• Suhu : 36,7 oC
Pemeriksaan fisik
STATUS GENERALISKepala : Bentuk Normal, Simetris, NormocephalMata : Pupil isokor, konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-)THT : Sekret (-)KGB : Tidak terabaParu : Bentuk dan gerak simetris, Fremitus vokal dan taktil simetris kiri dan kanan. VBS kiri=kanan, ronkhi -/-,
wheezing -/-Jantung : Iktus kordis tidak terlihat, iktus kordis tidak
teraba, Bunyi jantung 1 dan 2 murni reguler, murmur (-), gallop(-)
Abdomen : Datar, soepel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)Eksremitas : akral hangat,CRT < 2”Kulit :Tidak tampak kelainan kulitBruit : (-)
Pemeriksaan fisik
STATUS NEUROLOGIS
• GCS : E4 M6 V5 = 15
• Pupil : Dalam batas normal
Kanan Kiri
Bentuk Bulat Bulat
Diameter 3 mm 3 mm
Reflek Cahaya Langsung
+ +
Reflek Cahaya tak Langsung
+ +
Pemeriksaan fisik
• Tanda Rangsang Meningeal : Tidak ditemukan rangsang meningeal
Kanan KiriKaku Kuduk - -
Brudzinki I - -
Laseque >70° >70°
Kernig >135° >135°
Brudzinki II - -
Pemeriksaan fisik
Saraf Kranial: Dalam batas normal Kanan KiriN. I Normosmia Normosmia N. II Visus 6/60 6/60 Lapang Pandang sama dengan
pemeriksaSama dengan
pemeriksa Warna + Normal + Normal Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukanN. III M. Rektus Media + Normal + Normal M. Rektus Inferior + Normal + Normal M. Rektus Superior + Normal + Normal M. Rektus Inferior + Normal + Normal M. Obliqus Inferior + Normal + Normal M. Levator Palpebra + Normal + NormalN. IV + Normal + NormalN. VI + Normal + NormalN. V Sensorik + Normal + Normal V1 + Normal + Normal V2 + Normal + Normal V3 + Normal + Normal Motorik + Normal + Normal
Pemeriksaan fisik
N. VII kanan kiri Sensorik Tidak dilkakukan Tidak dilakukan
Motorik + Normal +Normal
N. VIII
Vestibularis + Normal + Normal
Cochlearis + Normal + Normal
Rinne + +
Weber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi
Schwabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa
N. IX dan X
Arcus Faring Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Gag Refleks + Normal + Normal
Pengecapan (1/3 posterior lidah)
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. XI
M. Sternocleidomastoideus + Normal + Normal
M. Trapezius + Normal + Normal
N. XII + Normal + Normal
Pemeriksaan fisik
Motorik: Dalam batas Normal Kanan KiriKekuatan Ekstremitas atas 5-5-5-5 5-5-5-5 Ekstremitas bawah 5-5-5-5 5-5-5-5 Tonus Ekstremitas atas +Normal + Normal Ekstremitas bawah +Normal +NormalTrofi Ekstremitas atas Tidak ada atrofi Tidak ada atrofi Ekstremitas bawah Tidak ada atrofi Tidak ada atrofiRefleks Fisiologis +2 +2 Biceps +2 +2 Triceps +2 +2 Patella +2 +2 Achilles +2 +2 Patologis Hoffman-Tromner - - Babinski - -
Pemeriksaan fisik
Sensorik : Dalam batas normal Kanan KiriRaba Halus
Ekstremitas atas + Normal + Normal
Ekstremitas bawah + Normal + Normal
Nyeri
Ekstremitas atas + Normal + Normal
Ekstremitas bawah + Normal + Normal
Suhu
Ekstremitas atas + Normal + Normal
Ekstremitas bawah + Normal + Normal
Getar
Ekstremitas atas + Normal + Normal
Ekstremitas bawah + Normal + Normal
Proprioseptif
Ekstremitas atas + Normal + Normal
Ekstremitas bawah + Normal + Normal
Pemeriksaan fisik
Otonom: Dalam batas normal
Gait dan Koordinasi: Dalam batas normal
Kanan Kiri
Alvi Baik
Uri Baik
Hidrosis Baik
Kanan Kiri
Romberg + Normal + Normal
Disdiadokinesis - -
Tes Jari-Hidung + Normal + Normal
Tes Tumit-Lutut + Normal + Normal
Rebond Phenomen + Normal + Normal
DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis klinis: Cluster headache
Diagnosis Topis:Nervus trigeminus
Diagnosis etiologi:Alkoholisme
Diagnosis Patologis:Neurovaskular
DIAGNOSIS BANDING
Cluster headache Migraine Tension type headache
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT-Scan Kepala Darah rutin
TATALAKSANA
Non medikamentos
a• Edukasi:• Mengurangi
konsumsi alkohol
• Menghindari merokok dan asak rokok
Medikamentosa
• Ergotamin tartrat 5 mg/hari
PROGNOSIS
Ad Vitam: ad bonam Ad Functionam: ad bonam Ad Sanationam: dubia ad bonam
TERIMA KASIH