casecase

STATUS NEUROLOGISTATUS NEUROLOGINama (inisial) : Ny. H

Masuk Tgl : 21 Mei 2009Jenis Kelamin :Perempuan Umur : tahunPekerjaan : Ibu rumah tangga

Dokter : dr.Hop Hop, SpS

ANAMNESIS ANAMNESIS Autoanamnesis Tanggal : 26 Mei

2009 Keluhan Utama : Pusing

berputar Keluhan Tambahan :

penglihatan ganda

Riwayat Perjalanan Penyakit : Riwayat Perjalanan Penyakit :

± 1 hari SMRS pasien mulai mengeluh pusing berputar. Pusing berputar dirasakan pasien secara mendadak setelah pasien bangun tidur dan akan duduk. Pasien merasa sekelilingnya berputar seperti gempa. Pasien merasa pusingnya berkurang jika pasien menutup mata. Pasien merasa bertambah pusing bila pasien menoleh ke kanan dan kiri serta bila psien berjalan pasien merasa akan terjatuh. Mual-, muntah-, penurunan kesadaran -, keluhan lemas separuh badan disangkal, telinga berdenging disangkal. Demam disangkal. Riwayat trauma atau benturan dikepala disangkal.

Riwayat perjalanan Riwayat perjalanan penyakitpenyakitPasien baru pertama kali mengalami

keluhan pusing berputar seperti ini. Pasien juga merasa melihat ganda jika melihat benda yang jauh. Pasien mempunyai riayat darah tinggi ± 15 tahun yll, dan riwayat DM ± 10 tahun yll. Pasien minum obaat dexacap dan metformin. Tetapi pasien tidak berobat secara teratur. Riwayat sakit jantung disangkal, riwayat asam urat +, kolesterol +.

±3 tahun yll pasien pernah mengalami keluhan lemas separuh badan sebelah kiri dan merasa kebas pada sekitar mulut, penurunan kesadaran-, bicara pelo -,kemudian pasien dirawat di RSCM selama beberapa hari dan menurut pasien , pasien kembali normal setelah difisioterapi

PEMERIKSAAN UMUMPEMERIKSAAN UMUM Kesadaran : Compos mentis Nadi : 98 x/menit Suhu: 36,0°C Tekanan darah : 160/100 mmHg ( lengan kanan ) Respirasi : 20x/menit Umur Klinis : 60-an Turgor : Cukup Bentuk badan : Biasa Gizi : Baik Stigmata : - Kulit : Turgor cukup, Varises - Kuku : Sianosis - Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba membesar Pembuluh darah

A. Carotis : Palpasi kanan dan kiri sama Auskultasi : Bising ( bruit -/- )

Pemeriksaan RegionalPemeriksaan RegionalKepala : NormocephaliKalvarium : Tak ada kelainanMata : Sklera tidak ikterik,

konjungtiva tidak anemisHidung : Lubang lapang, secret -/-Mulut : Gigi baik Telinga : Liang lapang, serumen

-/-Oksiput : Tidak ada kelainan Leher : KGB tidak teraba

membesar

Thoraks I : Pergerakan simetris P : Vokal Fremitus kanan = kiri P : Sonor A : Bunyi Nafas Dasar Vesikuler, ronki -/- Bunyi Jantung I-II murni, murmur -

Perut I : Perut datarA : Bising Usus + 4x/menitP : Hepar, Lien tidak teraba

membesar P : Perkusi Tympani

Vesika Urinaria : Tidak ada kelainanGenitalia eksterna : Tidak dilakukanaEkstremitas : Tidak ada kelainan

Sendi-sendi : Tidak ada kelainan

Otot-otot : Nyeri tekan tidak ada

Gerakan tubuh : Simetris Nyeri ketok -/- Nyeri sumbu -/-

Pemeriksaan NeurologisPemeriksaan Neurologis1. Tanda-Tanda Perangsangan meningeal

Kaku kuduk : - Brudzinski I : -/-Kernig : - Brudzinski II : -/-Laseque : > 70o/ > 70o

2. Saraf cranialis - N. I (Olfaktorius) Kanan KiriPenciuman (kwalitas) : Normosmia

Normosmia- N. II (Optikus) Kanan KiriVisus kasar : baik baikLihat warna : baik baikKampus : sama dengan pemeriksaFunduskopi : tidak dilakukan

N III, IV, VI :Sikap bola mata simetris,ptosis -,strabismus -, eksoftalmus -, endoftalmus -, diplopia –, deviasi konjugee -, pergerakan bola mata baikPupil bulat, isokor, di tengah, tepi rata, 3mm/3mm, refleks cahaya langsung -/+, refleks cahaya tidak langsung +/+

N. V (Trigeminus) Motorik

Membuka Mulut : BaikGerakan Rahang : BaikMenggigit (Palpasi)- Maseter : Baik- Temporalis : Baik

Sensorik Kanan Kiri - Rasa Raba : baik baik - Rasa Nyeri : baik baik - Rasa Suhu : baik baik - Rasa Selaput Lendir : - - Noktah Nyeri - Foramen Supra-orbita : Tidak dilakukan - Foramen Infra-orbita : Tidak dilakukan - Foramen Mentale : Tidak dilakukan

Refleks- Refleks Kornea : +- Refleks Maseter : +

N. VII (Fasialis) Sikap Wajah (dalam istirahat) : Simetris, SNL

simetris Mimik : Biasa Kanan Kiri Angkat Alis : + + Kerut Dahi : + + Lagoftalmus : - - Kembung Pipi : + + Menyeringai : + + Rasa Kecap (2/3 depan) : +

+ Fenomena “CHOVSTEK” : - -

N. VIII (Vestibulokokhlearis)Vestibularis Nistagmus : - Vertigo : -Kokhlearis Kanan Kiri- Suara bisik : + +- Gesekan jari : + +- Tes Rinne : Tidak dilakukan- Tes Weber : Tidak dilakukan- Tes Schwabach : Tidak dilakukan

N. IX, X (Glosofaringeus, Vagus)- Arkus faring : Simetris - Palatum mole : intak- Disfoni : - - Rinolali : -- Disfagi : - - Batuk : Baik- Menelan : Baik - Mengejan : Baik- Refleks faring : Baik - Refleks Okulokardiak : + - Refleks Sinus Karotikus : +

N. XI (Asesorius) Kanan Kiri

- Menoleh (Ka, Ki, Bwh) : + +- Angkat Bahu : + +- M. SCM : + +- M. Trapesius : + + N. XII (Hipoglosus)- Sikap lidah dalam mulut : Deviasi lidah (-),

ditengah- Julur lidah : Baik- Gerakan lidah : Baik- Tremor : -- Fasikulasi : -- Tenaga otot lidah : Kanan = Kiri

3.MOTORIK- Derajat Kekuatan Otot (0-5)

Kanan Kiri Lengan : - Atas : 5 5

- Bawah : 5 5 - Lengan : 5 5 - Jari : 5 5

Tungkai: - Atas : 5 5 - Bawah : 5 5 - Kaki : 5 5 - Jari : 5 5

- Berdiri- Jongkok berdiri : Tidak dilakukan Jalan : - Langkah : Tidak dilakukan

- Lenggang lengan : Tidak dilakukan- Di atas tumit :Tidak dilakukan

- Jinjit : Tidak dilakukan - Tonus Otot (Hiper, Normo, Hipo, Atoni)

Lengan : - Fleksor : Normotoni - Ekstensor : Normotoni

Tungkai : - Fleksor : Normotoni - Ekstensor : Normotoni

- Trofi OtotLengan : Normotrofi

Tungkai : Normotrofi - Gerakan Spontan Abnormal

Kejang : - Tetani : - Tremor : - Khorea : - Atetosis : - Balismus: - Diskinesia : - Mioklonik: -

4.KOORDINASI- Statis

- Duduk : Tidak dilakukan- Berdiri : Tidak dilakukan

- Tes Romberg : Tidak dilakukan- Dinamis

- Telunjuk Hidung : Baik - Jari-jari : Baik- Tremor intensi : - - Disdiadokokinesis : -- Dismetri : - - Bicara (Disartri) : -- Menulis : Baik

5. REFLEKSRefleks Tendo Kanan Kiri

- Biseps : ++ ++ - Triseps : ++ ++ - Radius : ++ ++ - Ulna : ++ ++ - Knee Pes Refleks : ++ ++ - Achiles Pes Refleks : ++ ++

Refleks Kulit - Telapak kaki (Stumple) : tidak dilakukan - Kulit perut : tidak dilakukan- Kremaster : tidak dilakukan- Anus interna : tidak dilakukan- Anus eksterna : tidak dilakukan

Refleks Abnormal- Babinki : - - Chaddock : -- Oppenheim : - - Gordon : -- Schaeffer : - - Rosslimo : -- Mendel Bechterew : - - Hoffman Trommer : -- Klonus lutut : - - Klonus kaki : -6. SENSIBILITAS- Eksteroseptif

- Rasa raba / nyeri / suhu : Kanan = Kiri- Propioseptif : Baik

7. VEGETATIF- Miksi : Baik - Defekasi : Baik- Salivasi : Baik - Sekresi keringat : Baik- Fungsi seks : Baik

8. FUNGSI LUHUR- Memori : baik- Bahasa : baik- Afek dan Emosi : baik- Visuospatial : baik- Kognitif : baik

9. TANDA REGRESI - Refleks menghisap : tidak dilakukan - Refleks menggigit : tidak dilakukan- Refleks memegang : tidak dilakukan- “SNOUT REFLEKS” : tidak dilakukan

10. Palpasi Saraf Tepi- N. Ulnaris : tidak dilakukan- N. Aurikularis Magnus : tidak dilakukan