IDENTIFIKASI
13
BAB IPENDAHULUAN Kanker serviks adalah kanker yang terjadi pada
serviks atau leher rahim yang berasal dari metaplasia epitel di
daerah squamocolumner junction yaitu daerah peralihan mukosa vagina
dan mukosa kanalis servikalis. Kanker serviks merupakan salah satu
penyebab kematian utama pada wanita. Di seluruh dunia, diperkirakan
terjadi sekitar 500.000 penderita kanker serviks baru dan 250.000
kematian setiap tahunnya.1,2,3 Di Indonesia, insidens kanker
serviks diperkirakan 40.000 kasus pertahun dan masih menjadi kanker
tersering pada wanita. Menurut data Departemen Kesehatan RI,
penyakit kanker serviks menempati urutan pertama kanker yang
diderita kaum wanita. Saat ini di Indonesia ada sekitar 100 kasus
per 100.000 penduduk atau 200.000 kasus setiap tahunnya. Selain
itu, lebih dari 70% kasus yang datang ke rumah sakit ditemukan
dalam keadaan stadium lanjut. Salah satu gejala dari dari kanker
serviks adalah nyeri yang dirasakan di daerah panggul yang menjalar
ke ekstremitas bagian bawah bahkan sampai ke kaki. Pada stadium
lanjut dapat terjadi gagal ginjal karena obstruksi ureter.4Penyakit
Ginjal Kronik (PGK) adalah suatu proses patofisiologis dengan
etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang
progresif, dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Di
Amerika Serikat, data tahun 1995-1999 menyatakan insidens penyakit
gagal ginjal kronik diperkirakan 100 kasus per 1 juta penduduk
pertahun, dan angka ini meningkat sekitar 8% setiap tahunnya. Di
negara-negara berkembang, insidens penyakit gagal ginjal kronik
diperkirakan sekitar 40-60 kasus per 1 juta penduduk per tahun.
Berdasarkan survei dari Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI)
diperkirakan terdapat 70.000 penderita gagal ginjal di Indonesia.
Angka ini diperkirakan terus meningkat dengan angka pertumbuhan
sekitar 10% setiap tahun. Etiologi penyakit ginjal kronik sangat
bervariasi. Berdasarkan data PERNEFRI 2011, penyebab terbanyak dari
penyakit ginjal kronik di Indonesia adalah penyakit hipertensi
(34%). Sedangkan penyebab lainnya seperti nefropati obstruktif
hanya berkisar 8%.5Kondisi hiperkoagulabilitas merupakan keadaan
kongenital/didapat yang telah diketahui atau dicurigai berhubungan
dengan hipereaktifitas sistem koagulasi dan atau perkembangan ke
arah tromboemboli. Salah satu penyebab kondisi hiperkoagulabilitas
adalah hiperkoagulasi didapat pada keganasan.6Berikut ini
ditampilkan suatu laporan kasus seorang perempuan berusia 36 tahun
dengan large cell neuroendocrin carcinoma cervix stadium IVA post
histerektomi dengan cancer pain, PGK stadium V ec nefropati
obstruktif dengan hidronefrosis dan hidroureter bilateral post
nefrostomi, dan tuli sensorineural ec hiperkoagulasi. Kasus ini
diangkat karena merupakan kasus yang sulit dan merupakan kasus
demonstrasi untuk mendapatkan penatalaksanaan yang baik. Melalui
penyajian kasus ini diharapkan dapat menambah wawasan dan semoga
bermanfaat bagi kita semua.
BAB IILAPORAN KASUS
2.1 ANAMNESIS (autoanamnesis dan allowanamnesis) 2.1.1
IDENTIFIKASI Seorang Perempuan, Ny. FA, berusia 36 tahun, alamat
Lorong Karang Luhur Blok D No. 138 Rt. 26 Rw. 07 Talang Putri Plaju
Palembang, masuk bangsal Yasmin B (RC) VII.5 RSMH tanggal 27
November 2014 pukul 23.52 WIB, dengan keluhan utama nyeri pada
bokong bertambah hebat sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit
(SMRS) dan keluhan tambahan tidak bisa mendengar sejak 1 bulan
SMRS.
2.1.2 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKITSejak 20 bulan SMRS (1 bulan
setelah os melahirkan anak ke-6), os mengeluh sering keluar darah
dari kemaluan, darah warna merah segar, banyaknya 3 kali ganti
pembalut, terasa nyeri, keputihan, seperti susu, tidak berbau dan
tidak gatal. Os juga mengeluh terasa sakit di kemaluan saat
berhubungan intim dengan suaminya, pusing, mual tidak ada, muntah
tidak ada, sesak tidak ada. Os berobat ke Sp.OG, dilakukan USG
dikatakan tidak ada kelainan, os hanya dikatakan sakit perdarahan
biasa akibat melahirkan. Os diberi obat penghenti perdarahan (os
tidak tahu nama obatnya). Keluhan perdarahan berkurang, tapi sering
kambuh lagi. Setiap terjadi perdarahan os berobat ke SpOG, sudah
dilakukan USG 3 kali, dikatakan tidak ada kelainan. Os masih diberi
obat penghenti perdarahan (os tidak tahu namanya), keluhan
perdarahan kadang-kadang berhenti tapi sering muncul lagi.Sejak 7
bulan SMRS, os mengeluh perdarahan dari kemaluan semakin sering dan
semakin banyak, terasa nyeri, keputihan masih tetap ada dan
bertambah banyak. Os berobat ke SpOG, dilakukan USG dan diperiksa
dalam, dikatakan ada kanker pada mulut rahim. Os kemudian dirujuk
ke RSMH untuk pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut. Di bagian
kebidanan RSMH os dilakukan pemeriksaan-permeriksaan termasuk
biopsi. Os dikatakan menderita kanker serviks stadium IB. Os lalu
disarankan operasi pengangkatan rahim. Os kemudian menjalani
operasi pengangkatan rahim dan ditambah darah sebanyak 7 kantong.
Setelah operasi os disarankan kemoterapi, tapi os belum mau.
Perdarahan dari kemaluan berhenti.Sejak 4 bulan SMRS, os mengeluh
mual, muntah, frekuensi 1-2 kali perhari, isi apa yang dimakan dan
diminum, nyeri ulu hati seperti ditusuk-tusuk. Timbul nyeri di
pinggang kanan dan kiri. Os juga mengeluh nyeri pada daerah
kemaluan, nyeri sering menjalar ke bokong, perdarahan dari kemaluan
tidak ada. Os berobat dan dirawat oleh SpPD di RS swasta, dikatakan
sakit maag dan kurang darah. Os ditambah darah 2 kantong. Pulang
dengan perbaikan.Sejak 2 bulan SMRS, os mengeluh nyeri pada
pinggang dan bokong bertambah hebat, mual-mual, muntah, frekuensi
1-2 kali perhari terutama saat makan dan minum, sesak tidak ada.
BAB dan BAK tidak ada keluhan. Os berobat ke SpPD-KGH di RS Swasta,
dilakukan USG dikatakan sakit ginjal. Os diberi obat (os tidak tahu
nama obatnya). Keluhan sedikit berkurang. Sejak 1 bulan SMRS, os
mengeluh nyeri pada bokong bertambah hebat, mual ada, muntah tidak
ada, perdarahan tidak ada, sesak tidak ada. Os juga mengeluh
pendengaran os menjadi berkurang, os selalu merasa mendengar suara
bising, seperti alat pemotong rumput, berdenging tidak ada, pusing
berputar-putar tidak ada, badan melayang seperti mau jatuh tidak
ada, sakit kepala tidak ada. BAB tidak ada keluhan, BAK merembes,
lebih sedikit dari biasanya, nyeri saat BAK tidak ada. Berat badan
(BB) os semenjak sakit berkurang 15 kg. Os berobat ke SpPD-KHOM di
RS swasta, dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan. Os kemudian menjalani
kemoterapi yang pertama. Setelah kemoterapi, os mengeluh
pendengaran os semakin berkurang, os juga dikonsulkan ke SpB,
dikatakan kedua ginjal membesar, disarankan operasi os lalu
menjalani operasi pemasangan selang di ginjal kanan.Sejak 1 minggu
SMRS os masih mengeluh nyeri dibokong, nyeri bertambah hebat,
pendengaran masih berkurang, muka terlihat pucat, badan lemas,
pusing seperti berkunang-kunang. Os berobat ke SpPD-KHOM sekaligus
untuk kontrol kemoterapi yang kedua, os kemudian dirawat, diperiksa
darah, dikatakan kurang darah. Os ditransfusi darah sebanyak 3
kantong. Os lalu dirujuk ke RSMH untuk pemeriksaan dan pengobatan
lebih lanjut.
2.1.3 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN KEBIASAAN Riwayat makan
makanan berpengawet ada, os mempunyai kesukaan makan mie instan
terutama 6 bulan terakhir sebelum os sakit, os makan mie instan
hampir setiap hari. Riwayat terpapar bahan kimia disangkal. Riwayat
merokok disangkal. Riwayat keguguran dan penggunaan obat-obat untuk
menggugurkan kandungan disangkal. Riwayat kebiasaan menggunakan
obat antiseptik untuk mencuci vagina disangkal. Riwayat sakit darah
tinggi disangkal. Riwayat sakit kencing manis disangkal. Riwayat
penyakit kelamin sebelumnya disangkal. Riwayat menggunakan
kontrasepsi suntik ada, os pernah menggunakan kontrasepsi 3 bulan.
Terakhir os menggunakan kontrasepsi suntik 1 bulan, tidak pernah
menggunakan kontrasepsi oral. Riwayat konsumsi obat-obat tertentu
dalam jangka waktu lama disangkal Riwayat sakit telinga seperti
sering berdenging, infeksi telinga, mengeluarkan cairan dari
telinga disangkal. Riwayat tinggal di lingkungan industri yang
bising disangkal.
2.1.4 RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGIMenstruasi pertama kali
umur 15 tahun, lama menstruasi 7 hari, teratur setiap bulan, nyeri
saat menstruasi tidak ada.
2.1.5 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGARiwayat keluhan dan penyakit yang
sama pada keluarga ada. Ibu kandung os menderita sakit kanker
serviks, pernah dikemoterapi 1 kali. Ibu os sudah meninggal 3 tahun
yang lalu. Ibu kandung os juga menderita penyakit kencing
manis.
21OS cerai
1 thn7 thn8 thn12 thn16 thn17 thn
Keterangan :: laki-laki: perempuan1 : suami pertama2 : suami
kedua: meninggal
2.1.6 RIWAYAT SOSIAL, PENDIDIKAN, PERNIKAHAN, EKONOMI Os anak ke
3 dari 5 bersaudara (saudara pertama dan kedua laki-laki berusia 42
dan 37 tahun, saudara keempat dan kelima perempuan berusia 29 dan
24 tahun). Pendidikan terakhir os tamat SMA. Os bekerja sebagai ibu
rumah tangga. Os menikah 2 kali. Pernikahan pertama pada usia 19
tahun. Os sudah bercerai dengan suami pertama 12 tahun yang lalu.
Suami pertama os bekerja serabutan, pernah bekerja sebagai supir
dan penjual narkoba. Dari suami pertama, os mempunyai 3 orang anak
laki-laki (17 tahun, 16 tahun, dan 12 tahun), melahirkan spontan.
Saat ini os sudah menikah lagi dengan suami yang kedua selama 10
tahun dan mempunyai 3 orang anak laki-laki (8 tahun, 7 tahun, dan 1
tahun 8 bulan), melahirkan spontan. Suami os sekarang bekerja
sebagai kontraktor pertamina. Penghasilan suami os Rp.12 juta
perbulan. Status ekonomi cukup
2.2 PEMERIKSAAN FISIK2.2.1 KEADAAN UMUM Tampak sakit sedang
Performance status (PS): 80% Kesadaran: kompos mentis Tekanan darah
: 120/70 mmHg, Nadi: 98 kali/menit, teratur, isi dan tegangan cukup
Pernafasan : 20 kali/menit Suhu : 36,7 C Berat Badan: 35 kg Tinggi
Badan: 150 cm LPB: 1,25 /m2 RBW: 70% (underweight) IMT: 15,56 VAS:
8
2.2.2 KEADAAN SPESIFIKKepala Mata: Konjungtiva palpebra pucat
(-) , sklera ikterik (-), alopesia (+) Mulut: Atropi papil lidah
(-), stomatitis (-)
Leher JVP (5-2) cmH2O, struma (-) KGB tak membesar
Thorax JantungInspeksi: Iktus kordis terlihat di ICC V LMC
sinistraPalpasi: Iktus kordis teraba di ICS V LMC sinistraPerkusi:
Batas atas ICS II, batas kanan LS dekstra, batas kiri ICS V LMC
sinistraAuskultasi: HR 98 x/menit, reguler, murmur (-), gallop
(-)
ParuInspeksi: Statis simetris kedua lapangan paru sama kanan =
kiri, Dinamis simetris kedua lapangan paru kanan = kiri. Palpasi:
Stemfremitus normal kanan = kiri. Perkusi: Sonor di kedua lapangan
paru Auskultasi: Vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-)
Abdomen Inspeksi: Datar, tampak skar bekas operasi, terpasang
selang nefrostomi pada pinggang kanan Palpasi: Lemas, hepar lien
tak teraba, ballotement ginjal kanan kiri (-), nyeri tekan simfisis
pubis (-) Perkusi: Timpani, nyeri ketok CVA (-) Auskultasi: Bising
usus (+) normal Ekstremitas Edema pretibia (-), palmar pucat
(-)
2.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG2.3.1 LaboratoriumTanggal 17-11-2014
(RS R.K Charitas) Darah rutinHb 7,7 gr/dlLeukosit
12.900/mm3Hematokrit 24 vol%Trombosit 550.000/mm3Hitung jenis :
basofil 0%, eosinofil 2%, neutrofil 82%, limfosit 10%, monosit
6%LED 120 mm/jamKesan : anemia, leukositosis, trombositosis,
peningkatan LED
Kimia darahBSS 117 mg/dlSGOT 15 u/LSGPT 9 u/LUreum 23
mg/dlKreatinin 1,8 mg/dl Natrium 140 mmol/lKalium 3,5 mmol/l
Kalsium 8,5 mmol/lGFR 34,30 mL/menitKesan : peningkatan kreatinin,
penurunan GFR
Faal hemostasisINR 0,98 Prothrombin Time (PT) 11,5 detik
(kontrol 13,4 detik, rujukan 12-18 detik)APTT 32,1 detik (kontrol
34,7 detik, rujukan 26-40 detik)Fibrinogen 614 mg/dL (rujukan
138-439 mg/dL)D-Dimer 0,65 g/mL (rujukan 0,1-0,5 g/mL)Kesan :
pemanjangan D-Dimer, peningkatan fibrinogen
Tanggal 24/11/2014 (RS. R.K Charitas)Darah rutinHb 13,2
gr/dlLeukosit 9.400/mm3Eritrosit 5.000.000/mm3Hematokrit 41
vol%Trombosit 439.000/mm3Kesan : dalam batas normal
Kimia darah Ureum 45 mg/dlKreatinin 1,7 mg/dlAsam urat 4,9
mg/dLGFR 35,70 mL/menitKesan : peningkatan kreatinin, penurunan
GFR
2.3.2 Pemeriksaan Patologi AnatomiBiopsi serviks (No. PA
1583/A/2014, tanggal 22-04-2014, RSMH Palembang)Makros:Beberapa
potong jaringan terfragmentasi volume kurang lebih 2 cc,
kenyalMikros: Sediaan berasal dari biopsi serviks tanpa epitel
berlapis. Tampak kelompok-kelompok sel tumor berstruktur
pulau-pulau sebagian pseudorosette-like terdiri dari sel-sel
berinti bulat-oval sebagian pleomorfik, hiperkromatik, kromatin
padat, intranuclear vacuole, mitosis abnormal dapat dijumpai,
sitoplasma sempi eosinofilik dikelilingi stroma jaringan ikat
fibrokolagen sebagian dengan perubahan myxoid sebagian lagi
nekrosis berserbuk ringan sel radang limfosit, sel plasma, pembuluh
darah ukuran kecil-kecil dengan lumen berisi RBC, angioinvasi dapat
dijumpai.Kesan : Large cell neuroendocrine tumor pada serviks uteri
Non keratinizing squamous cell carcinoma pada serviks uteri
Biopsi uterus (No. PA 1995/A/2014, tanggal 20-05-2014, RSMH
Palembang)Makros :1. KGB kananTerima beberapa potong jaringan
diliputi lemak terbesar ukuran 5x3x1cm, terkecil ukuran 1x1x0,5cm,
pada beberapa potongan dan perabaan dijumpai 5 buah KGB2. KGB
kiriSepotong jaringan diliputi lemak ukuran 6x4x1cm, pada potongan
perabaan dijumpai 3 buah KGB3. UterusSepotong jaringan uterus
dengan salah satu adneksa ukuran 12x5x5cm, sudah terbelah, pada
potongan kasar, tampak massa menonjol dari SBR sampai ke serviks
ukuran 4x3cm, warna putih dengan bercak kehitaman, kenyal, dengan
struktur seperti papiler. Ovarium 1 ukuran 3x2x1,5cm, pada potongan
sebagian padat sebagian berkiste berisi massa agar, tuba ukuran 9
cm. Tanpa ovarium 2, tuba 5x1cm.
Mikros :Sediaan masing-masing dievaluasi sebagai berikut :1 dan
2. Sediaan masing-masing berasal dari 5 buah KGB kanan dan 3 buah
KGB kiri dengan gambaran mikroskopik kurang lebih sama, berkapsul
jaringan ikat fibrokolagen, subkapsuler terdiri dari
limfokel-limfokel dengan germinal centre aktif, tampak sinus
melebar berisi histiosit.Tidak dijumpai tanda-tanda ganas pada
sediaan ini3. UterusVaginal cuff dilapisi epitel skuamous kompleks
tidak berkeratin, subepitel berupa jaringan ikat
fibrokolagen.Serviks arah jam 12, 6, 9, 3 dengan gambaran kurang
lebih sama, dijumpai massa tumor membentuk struktur pulau-pulau,
sebagian solid, sebagian, sinsitial dilapisi epitel skuamous
neoplastik dengan inti bulat-spindel, hiperkromatik, kromatin
kasar, sebagian vesikuler dengan anak inti promonent, mitosis
abnormal mudah dijumpai, sitoplasma luas eosinifilik, polaritas dan
kohesifitas terganggu. Tampak massa sudah menginvasi ke stroma
desmoplastik berserbuk padak sel radang PMN, limfosit, dan sel
plasma.Korpus : Dijumpai massa tumor dengan gambaran kurang lebih
sama padaa massa tumor diserviks yang menginvasi 1/3 bawah korpus
uteri.Ovarium 1 : Dijumpai massa tumor dengan gambaran kurang lebih
sama dengan massa serviks. Stroma kortek strimaltosis diantaranya
tampak korpus lutein perdarah, kista dilapisi sel teka dan
granulosa, korpus albikan. Tidak dijumpai tanda-tanda ganas pada
sediaan ini.Tuba 1 dan 2 : Dengan gambaran kurang lebih sama,
berupa jarinan lemak terdiri sel-sel lemak matur dan jaringan ikat
fibrokolagen diantaranya tampak pembuluh darah dilatasi dan
hiperemi. Tidak dijumpai tanda-tanda ganas pada sediaan ini.Kesan :
Large cell neuroendocrine carcinoma pada serviks (arah jam 12, 9,
6, 3) yang bermetastasis ke 1/3 bawah korpus uteri, ovarium,
parametrium 2. DD/ undifferentiated carcinoma cervix Reaksi
hiperplasia dan sinus histiositosis pada 5 buah KGB kanan dan 3
buah KGB kiriSaran : pemeriksaan IHK NSE, sinaptopisin,
cromogranin
2.3.3 Pemeriksaan RadiologiRontgen toraks PA (No. 31367, tanggal
19-04-2014, RSMH Palembang)etInterpretasi: Jantung tidak membesar
Trakea ditengah, tidak ada penyempitan Corakan bronkovaskuler paru
tidak meningkat Tidak tampak infiltrat Diafragma licin Sinus
kostofrenikus lancip Jaringan lunak baik Tulang-tulang intakKesan :
Cor dan pulmo dalam batas normal Tak tampak tanda-tanda
metastasis
USG abdomen (No. 1595, tanggal 19-04-2014, RSMH Palembang)
Interpretasi : Hepar : Bentuk dan ukuran normal, intesitas
ekoparenkim homogen, tak tampak nodul/kista, sistem portal dan
vaskuler tidak melebar, tak tampak asites Pankreas : Bentuk dan
ukuran normal, intesitas ekoparenkim rata, tak tampak kalsifikasi
Gall bladder : Bentuk dan ukuran normal, dinding tak menebal, tak
tampak batu/sludge Lien : Bentuk dan ukuran normal, intesitas
ekoparenkim homogen rata, tak tampak nodul/kista Ginjal kanan :
Bentuk dan ukuran normal, intesitas ekoparenkim tidak meningkat,
batas korteks dan medulla jelas, tak tampak batu/nodul/kista,
sistem pelvikokaliseal tidak melebar. Ginjal kiri : Bentuk dan
ukuran normal, intesitas ekoparenkim tidak meningkat, batas korteks
dan medulla jelas, tak tampak batu/nodul/kista, sistem
pelvikokaliseal tidak melebar. Buli-buli : Bentuk dan ukuran
normal, dinding tidak menebal, mukosa reguler. Tak tampak
massa/batu Uterus dan adneksa : bentuk dan ukuran normal, intesitas
ekoparenkim homogen. Tak tampak massa/kista. Tampak nodul inhomogen
dengan ukuran 5,03x3,47cm pada serviks Tak tampak asites KGB
paraaorta tidak melebarKesimpulan : Nodul pada serviks uterus Tak
tampak tanda-tanda metastasis intraabdomen
USG traktus urogenital (No. 6517, tanggal 24-10-2014, RS. R.K
Charitas Palembang)
Interpretasi : Ginjal kanan : Bentuk dan ukuran normal (9,5x4,4
cm), intesitas ekoparenkim tidak meningkat, batas korteks dan
medulla jelas, tak tampak batu/nodul/kista, sistem pelvikokaliseal
dan ureter proksimal tidak melebar. Ginjal kiri : Bentuk dan ukuran
normal (10x4,7 cm), intesitas ekoparenkim tidak meningkat, batas
korteks dan medulla jelas, tak tampak batu/nodul/kista, sistem
pelvikokaliseal dan ureter proksimal tidak melebar. Buli-buli :
Tampak terpasang balon kateter. Bentuk dan ukuran normal, dinding
tidak menebal, mukosa reguler. Tak tampak massa/batu Uterus : Tidak
tervisualisasi (post operasi)Kesimpulan : hidronefrosis dan
hidroureter proksimal bilateral
Rontgen pelvis dan cystogram (No. 13038, tanggal 2-7-2014, RS.
R.K Charitas Palembang)Pada pemeriksaan foto pelvis : Tak tampak
bayangan batu radioopaque di daerah pelvis-pubis. Tulang-tulang
baikPada pemeriksaan cystogram : Mukosa buli-buli baik, tak tampak
filling defect Tak tampak bayangan extrapasase kontras dari
buli-buli ke arah vaginaKesan : Radiologis tidak ditemukan fistel
vesikovaginal
Bone survey dan rontgen toraks PA (No. 18350, tanggal
22-09-2014, RS. R.K Charitas Palembang)
Interpretasi : Tak tampak lesi osteolitik/osteosklerotik pada
kranium, vertebare cervicothoracolumbal pada tulang-tulang di
toraks, tulang-tulang pelvis, dan tulang-tulang panjang Densitas
tulang normal Soft tissue tak ada kelainan
Pada pemeriksaan foto toraks : Tak tampak kelaian pada kedua
paru. Sinus kostofrenikus dan diafragma baik Cor dalam batas
normal. Tulang-tulang baikKesan : Radiologis tak tampak tanda-tanda
metastase tulang Radiologis tak tampak kelaian toraks
Pemeriksaan MRI abdomen dan pelvis (No. 18541, tanggal
24-09-2014, RS R.K Charitas Palembang)Interpretasi : Uterus tak tak
tampak. Tampak massa padat dengan batas tak jelas, tapi tak teratur
diantara buli-buli dan rektum dan di daerah vagina bagian 1/3 atas.
Tampak invasi massa ke dalam rektum melalui dinding anterior dan
invasi ke buli-buli. Massa mendesak buli-buli kiri. Batas uterus
dengan buli-buli den rektosigmoid tak jelas Tampak penebalan
dinding pelvis kanan Tak tampak cairan di kavum Douglasi Tampak
pembesaran KGB di para rektal kanan-kiri, para vesika dan KGB
obturator kanan Pelvis-sakrum intak, tidak tampak bone marrow
lesions Hepar : tampak lobus kanan-kiri hepar membesar. Tak tampak
nodul-kista Lien : membesar, tak tampak nodul/kista Pankreas dan
kelenjar suprarenal dalam batas normal Ginjal kanan dan kiri
membesar, tak tampak batu/nodul. Sistem pelvicokaliseal serta
ureter kanan-kiri melebar. Tak tampak pembesaran KGB paraaorta dan
asites.
Kesan : Massa di daerah pelvis minor dengan infiltrasi ke rektum
dan buli-buli, bagian atas vagina serta ke dinding pelvis kanan +
pembesaran KGB para rektal, para vesika kanan dan kiri dan
obturator kanan carcinoma cervix Tampak hepatosplenomegali +
bilateral hidronefrosis dan hidroureter
2.3.4 Elekrokardiografi (EKG) tanggal 27 November 2014, RSMH
Sinus ritme, aksis normal, HR 86 kali/menit, gelombang P normal,
interval PR 0,16 detik, kompleks QRS 0,06 detik, R/S V1 < 1, SV1
+ RV5/V6 4 cm
IIBLesi telah meluas ke parametrium tetapi tidak mencapai
dinding panggul
IIILesi telah keluar dari serviks (meluas ke parametrium dan
atau sepertiga vagina distal)
IIIALesi menyebar ke sepertiga vagina distal
IIIBLesi menyebar ke parametrium sampai dinding panggul,
menyebabkan hidronefrosis dan gangguan fungsi ginjal
IVLesi menyebar keluar organ genitalia
IVALesi meluas ke rongga panggul, dan atau menyebar ke mukosa
rektum,vesika urinaria
IVBLesi meluas ke organ jauh (hepar, paru, tulang)
Pemilihan pengobatan kanker serviks tergantung pada lokasi dan
ukuran tumor, stadium penyakit, usia, keadaan umum penderita, dan
rencana penderita untuk hamil lagi. Lesi tingkat rendah biasanya
tidak memerlukan pengobatan lebih lanjut, terutama jika daerah yang
abnormal seluruhnya telah diangkat pada waktu pemeriksaan biopsi.
Pengobatan pada lesi pekanker bisa berupa kriosurgeri (pembekuan),
kauterisasi, pembedahan laser untuk mengahncurkan sel-sel abnormal
tanpa melukai jaringan yang sehat di sekitarnya dan LEEP (Loop
Electrosurgical Excision Procedure) atau konisasi.1,8,10Pembedahan
pada kanker serviks merupakan salah satu terapi yang bersifat
kuratif maupun paliatif. Histerektomi adalah suatu tindakan
pembedahan yang bertujuan untuk mengangkat uterus dan serviks
(total) ataupun salah satunya (subtotal). Berdasarkan FIGO,
tindakan pembedahan dilakukan pada stadium IA sampai IIA. Umur
pasien sebaiknya sebelum menopause, atau bila keadaan umum baik
dapat juga dilakukan pada pasien yang berusia kurang dari 65 tahun.
Penderita juga harus bebas dari penyakit umum (resiko tinggi)
seperti penyakit jantung, ginjal, dan hepar.1,8,10Terapi radiasi
bertujuan untuk merusak sel kanker pada serviks, parametrium, dan
kelenjar limfe pada pelvik. Metode radioterapi disesuaikan dengan
tujuannya yaitu tujuan pengobatan kuratif dan paliatif. Radioterapi
dengan dosis kuratif hanya akan diberikan pada stadium I sampai
dengan IIIB. Apabila sel kanker sudah keluar ke rongga panggul maka
radioterapi hanya bersifat paliatif yang diberikan selektif pada
stadium IVA. Terapi penyinaran efektif untuk mengobati kanker
invasif yang masih terbatas pada daerah panggul.1,8,10Pengobatan
kemoterapi pada kanker serviks digunakan untuk membunuh sel kanker
dan menghambat perkembangannya. Tujuan pengobatan kemoterapi
tergantung pada jenis kanker dan fase saat didiagnosis. Beberapa
kanker mempunyai angka kesembuhan yang cukup tinggi dengan
pengobatan kemoterapi. Pengobatan kemoterapi bisa juga diberikan
untuk mencegah kekambuhan dari kanker itu sendiri, ini disebut
pengobatan adjuvant. Dalam beberapa kasus, kemoterapi diberikan
untuk mengontrol penyakit dalam periode waktu yang lama walaupun
tidak mungkin sembuh. Jika kanker menyebar luas dan pada fase
akhir, kemoterapi digunakan sebagai paliatif untuk memberikan
kualitas hidup yang lebih baik. Kemoterapi secara kombinasi telah
digunakan untk penyakit metastase karena terapi dengan
regimen-regimen dosis tunggal belum memberikan hasil yang
memuaskan.1,8,10Prognosis penderita kanker serviks buruk. Prognosis
yang buruk ini dihubungkan dengan stadium invasif, stadium lanjut,
bahkan stadium terminal pada saat penderita didiagnosis. Stadium 0
akan memberikan 100% angka kesembuhan. Stadium IA, 5-years survival
rate sebesar 95%. Stadium IB dan 2A, 5-years survival rate sebesar
70-90%. Stadium IIB, 5-years survival rate sebesar 60-65%. Stadium
III, 5-years survival rate 30-50%. Sedangkan stadium IV, 5-years
survival rate 20-30%.1,10Cancer pain (nyeri kanker) merupakan nyeri
kronik yang membutuhkan penatalaksanaan yang berbeda dengan nyeri
kronik lainnya. Sekitar 30% pasien kanker disertai dengan keluhan
nyeri dan hampir 70% pasien kanker stadium lanjut yang menjalani
pengobatan disertai dengan keluhan nyeri dalam berbagai tingkatan.
Ada beberapa alat bantu yang dipakai untuk menilai nyeri, salah
satunya adalah VAS, yaitu penilaian nyeri dengan angka 0 sampai 10.
Nol artinya tidak ada nyeri dan nilai 10 sangat nyeri
sekali.11,15Berdasarkan VAS, nyeri pada kanker dibagi 3 kelompok,
yaitu : Nyeri ringan, nyeri dengan nilai VAS 1-4 Nyeri sedang,
nyeri dengan nilai VAS 5-6 Nyeri berat, nyeri dengan VAS
7-10Tahapan dalam menatalaksana nyeri kanker adalah
pengkajian/assesment, pengobatan, dan evaluasi/reassessment.
Langkah pertama pengkajian adalah menentukan jenis nyeri dan
tingkatan nyeri. Pengobatan nyeri kanker, hampir 90% kasus nyeri
kanker dapat diatasi dengan obat-obatan.11-15Berdasarkan kekuatan
obat anti nyeri, maka dikenal 3 tingkatan obat, yaitu :11,15 Nyeri
ringan, obat yang dianjurkan : asetaminofen, OAINS (obat anti
inflamasi nonsteroid) Nyeri sedang, obat kelompok pertama ditambah
kelompok opioid ringan seperti kodein, tramadol Nyeri berat, obat
yang dianjurkan adalah kelompok opioid kuat seperti morfin,
fentanilPada kasus ini keluhan utama yang mendasari penderita
datang ke RS adalah nyeri pada bokong bertambah hebat sejak 1
minggu SMRS. Sejak 20 bulan SMRS (1 bulan setelah os melahirkan
anak ke-6) os mengeluh keluar darah dari kemaluan, darah warna
merah segar, banyaknya 3 kali ganti pembalut, terasa nyeri,
keputihan, seperti susu tidak berbau dan tidak gatal, sakit di
kemaluan saat berhubungan intim dengan suaminya. Os berobat ke
SpOG, dibiopsi, dikatakan os menderita kanker mulut rahim, os lalu
operasi pengangkatan rahim, tetapi belum dikemoterapi. Sejak 4
bulan SMRS os mengeluh nyeri yang hebat pada daerah kemaluan,
menjalar ke bokong, nyeri bertambah hebat sejak 1 minggu SMRS, os
sudah dikemoterapi 1 kali. Os mempunyai kesukaan makan mie instan
terutama 6 bulan terakhir sebelum os sakit, os makan mie instan
hampir setiap hari. Os menikah 2 kali, pernikahan pertama pada usia
19 tahun, os mempunyai 6 anak dari 2 kali pernikahannya. Ibu
kandung os juga menderita kanker serviks. Pada pemeriksaan fisik,
PS 80%, VAS 8, kompos mentis. Vital sign masih dalam batas normal.
Keadaan spesifik, kepala dijumpai alopesia, leher dan thorax dalam
batas normal, abdomen dijumpai skar operasi. Biopsi uterus
didapatkan kesan large cell neuroendocrine carcinoma pada serviks
yang bermetastasis ke 1/3 bawah korpus uteri, ovarium, parametrium
dengan DD/ undifferentiated carcinoma cervix disertai reaksi
hiperplasia dan sinus histiositosis pada 5 buah KGB kanan dan 3
buah KGB kiri. Rontgen toraks PA cor dan pulmo masih dalam batas
normal, tidak dijumpai tanda-tanda metastasis. USG abdomen dijumpai
nodul pada serviks, tidak dijumpai tanda-tanda metastasis
intraabdomen. Bone survey belum dijumpai tanda-tanda metastasis
pada tulang. Pada MRI abdomen dan pelvis tampak massa di daerah
pelvis minor dengan infiltrasi ke rektum dan buli-buli, bagian atas
vagina serta ke dinding pelvis kanan disertai pembesaran KGB para
rektal, para vesika kanan dan kiri dan obturator kanan (kesan
carcinoma cervix), tampak hepatosplenomegali, hidronefrosis dan
hidroureter bilateral. Sehingga pasien ini didiagnosis large cell
neuroendocrine carcinoma cervix IVA post histerektomi stadium pro
kemoterapi seri ke-2 dengan PS 80% dan cancer pain VAS 8.Gagal
ginjal kronik adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan
penurunan fungsi ginjal yang ireversibel, pada suatu derajat yang
memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa dialisis atau
transplantasi ginjal.5Kriteria gagal ginjal kronik adalah:1.
Kerusakan ginjal yang terjadi lebih dari 3 bulan, berupa kelainan
struktural atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju
filtrasi glomerulus (LFG), dengan manifestasi : kelainanan
patologis terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam
komposisi darah atau urin, atau kelaian dalam tes pencitraan
(imaging tests)2. LFG kurang dari 60 ml/menit/1,73m2 selama 3
bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal.
Tabel 2. Klasifikasi penyakit ginjal kronik atas dasar derajat
penyakit:DerajatKlasifikasiLFG (ml/menit/1,73m2)
1Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau 90
2Kerusakan ginjal dengan LFG ringan60-89
3Kerusakan ginjal dengan LFG sedang30-59
4Kerusakan ginjal dengan LFG berat15-29
5Gagal ginjal< 15 atau dialisis
Menurut PERNEFRI tahun 2011 mencatat penyebab gagal ginjal yang
menjalani hemodialisis di Indonesia, seperti tabel 3.5
Tabel 3. Penyebab gagal ginjal yang menjalani hemodialisis di
Indonesia tahun 2011.PenyebabInsiden
Penyakit ginjal hipertensi34%
Nefropati diabetika27%
Glomerulopati primer (GNC)14%
Nefropati obstruktif8%
Pielonefritis Chronic (PNC)6%
Nefropati asam urat2%
Ginjal polikistik1%
Lupus nefritis1%
Lain-lain6%
Tidak diketahui1%
Nefrostomi perkutan adalah suatu prosedur terapi dimana
dilakukan penempatan suatu kateter ke dalam sistem pengumpul ginjal
melalui kulit. Nefrostomi terbuka adalah tindakan penempatan
kateter kedalam sistem pengumpul ginjal melalui pendekatan operasi
terbuka. Ini adalah tindakan untuk dekompresi sistem pengumpul
ginjal, yang dapat bersifat sementara atau menetap.16,17,18Indikasi
nefrostomi : 16,171. Obstruksi saluran kemih yang disebabkan
obstruksi ureter karena penyebab instrinsik atau ekstrinsik yang
berhubungan dengan kasus-kasus batu saluran kemih, keganasan, atau
iatrogenik. Obstruksi saluran kemih ini merupakan 87% kasus yang
menjadi indikasi nefrostomi. Obstruksi saluran kemih dapat
menyebabkan azotemia dan urosepsis.2. Pionefrosis atau
hidronefrosis. Pasien-pasien dengan kondisi ini mempunyai resiko
tinggi terhadap sepsis, dan drainase urin merupakan tindakan yang
penting.3. Kebocoran urine atau fistula.4. Untuk akses pada
prosedur intervensi lainnya dan untuk prosedur endoskopi5. Diversi
urine pada sistitis hemoragik.6. Tindakan terapi pada uropati
obstruktif non dilatasi7. Tindakan terapi pada obstruksi saluran
kemih yang berhubungan dengan kehamilan8. Dekompresi cairan nefrik
atau perinefrik (abses, urinoma) 9. Indikasi nefrostomi perkutan
pada ginjal transplan pada umumnya sama dengan ginjal biasa.
Kadang-kadang nefrostomi perkutan dilakukan sebagai terapi
percobaan untuk membedakan gagal ginjal apakah disebabkan oleh
obstruksi atau reaksi penolakan. 10. Nefrostomi terbuka dilakukan
bila sarana pencitraan radiologis (USG) tidak tersedia.Pada pasien
ini sudah ditegakkan diagnosis carcinoma cervix stadium IVA dimana
pada pemeriksaan penunjang USG ginjal dan MRI abdomen didapatkan
hidronefrosis dan hidroureter bilateral, hasil pemeriksaan
laboratorium didapatkan nilai LFG 11,4 ml/menit. Pasien juga sudah
dilakukan tindakan nefrostomi. Berdasarkan kriteria diatas dan
adanya penyakit dasar carcinoma cervix maka pasien ini didiagnosis
juga dengan PGK stadium V ec nefropati obstruktif dengan
hidronefrosis dan hidroureter bilateral post nefrostomiKondisi
hiperkoagulabilitas merupakan keadaan kongenital/didapat yang telah
diketahui atau dicurigai berhubungan dengan hipereaktivitas sistem
koagulasi dan atau perkembangan ke arah tromboemboli. Manifestasi
klinis kelainan ini adalah meningkatnya kejadian trombosis, yang
muncul pada usia muda, trombosis familial, dan trombosis di lokasi
yang tidak lazim (di vena otak). Menurut penyebabnya, kondisi
hiperkoagulabilitas menjadi 3 kelompok: kondisi kongenital,
hiperkoagulabel didapat, dan gabungan. Keganasan atau penggunaan
kemoterapi yang digunakan sebagai pengobatan keganasan, dapat
menyebabkan kerusakan endotel pembuluh darah. Keganasan dapat
mempengaruhi aliran melalui efek mekanik pada pembuluh darah
sekitar tumor dimana mikrovaskular disekitar tumor mengalami
peningkatan permeabilitas terhadap protein, antara lain
fibrinogen.7Pada kasus ini pasien juga datang dengan keluhan tuli
(gangguan pendengaran). Gangguan pendengaran muncul sejak 1 bulan
SMRS. Keluhan gangguan pendengaran terjadi perlahan-lahan, telinga
kanan kiri seperti mendengar suara bising seperti suara alat
pemotong rumput. Pendengaran semakin berkurang setelah kemoterapi
yang pertama. Pasien sudah mempunyai penyakit dasar keganasan yaitu
carcinoma cervix stadium IVA yang bisa menjadi salah satu penyebab
utama kondisi hiperkoagulabilitas. Hasil pemeriksaan faal
hemostasis didapatkan kadar fibrinogen 534 mg/dl, sedangkan untuk
pemeriksaan faktor VII dan faktor X tidak mampu tatalaksana.
Sehingga pada pasien ini disimpulkan gangguan pendengarannya
disebabkan kondisi hiperkoagulabilitasDAFTAR PUSTAKA
1. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2014.
Atlanta, Ga: American Cancer Society; 2014.2. Cuzick J, Myers O,
Hunt WC, Robertson M, Joste NE, Castle PE, Benard VB, Wheeler CM;
New Mexico HPV Pap Registry Steering Committee. A population-based
evaluation of cervical screening in the United States: 2008-2011.
Cancer Epidemiology Biomarkers Prev. 2014 May;23(5):765-773.3.
International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical
Cancer. Appleby P, Beral V, Berrington de Gonzlez A, et al.
Cervical cancer and hormonal contraceptives: collaborative
reanalysis of individual data for 16,573 women with cervical cancer
and 35,509 women without cervical cancer from 24 epidemiological
studies. Lancet. 2007;370(9599):1609-1621.4. Sarwono P. Kanker
Serviks. Dalam : Azis MF, Jono A, Saifudin AB. Buku Acuan Nasional
Onkologi Ginekologi. Edisi Pertama. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka;
2006. 42-54.5. Suwitra K. Penyakit Ginjal Kronik. Dalam : Setiati
S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M, Setiyohadi B, Syam AF. Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi VI. Jakarta: Interna
Publishing; 2014. 2159-2165.6. Tadjoedin H. Kondisi
Hiperkoagulabilitas. Dalam : Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW,
Simadibrata M, Setiyohadi B, Syam AF. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
Jilid II. Edisi VI. Jakarta: Interna Publishing; 2014. 2809-28177.
American Joint Committee on Cancer. Cervix Uteri. In: AJCC Cancer
Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer; 2010: 395-402.8.
Eifel PJ, Berek JS, Markman, M. Cancer of the cervix, vagina, and
vulva. In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer:
Principles and Practice of Oncology 9th ed. Philadelphia, Pa:
Lippincott Williams & Wilkins; 2011: 1311-1344.9. Jhingran A,
Russel AH, Seiden MV, et al. Cancers of the cervix, vagina and
vulva. In: Abeloff MD, Armitage JO, Lichter AS, et al. Clinical
Oncology. 4th ed. Philadelphia, Pa; Elsevier; 2008: 1745-1765.10.
Massad LS, Einstein MH, Huh WK, et al. 2012 Updated Consensus
Guidelines for the Management of Abnormal Cervical Cancer Screening
Tests and Cancer Precursors. Journal of Lower Genital Tract
Disease. 2013;17(5):S1-S27.11. Harsal A. Penanggulangan Nyeri pada
Kanker. Dalam : Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M,
Setiyohadi B, Syam AF. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III.
Edisi VI. Jakarta: Interna Publishing; 2014. 2938-294112. Cassileth
BR, Keefe FJ. Integrative and Behavioral Approaches to the
Treatment of Cancer Related Neuropathic Pain. Oncologist.
2010;15(2):19-23.13. Abernathy A, Foley KM. Management of Cancer
Pain. In DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberge SA, eds. Cancer:
Principles and Practice of Oncology, 9th Ed. 2011, Philadelphia,
Lippincott Williams and Wilkins. 2426-2447.14. National Cancer
Institute. Pain Control: Support for People with Cancer. Accessed
at www.cancer.gov/cancertopics/paincontrol/page1 on April
1,2014.15. National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice
Guidelines in Oncology. Adult Cancer Pain, V.1.2014. Accessed at
www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp on April
1, 2014.16. Song Y, et al. Percutaneous nephrostomy versus
indwelling ureteral stent in the management of gynecological
malignancies. International journal of Gynaecological Cancer. 2012.
697-702.17. Kinn AC, Ohlsen H: Percutaneous nephrostomy a
retrospective study focused on palliative indications. APMIS Suppl.
2003; 109: 66-70.18. Wilson JR, Urwin GH, Stower MJ: The role of
percutaneous nephrostomy in malignant ureteric obstruction. Ann R
Coll Surg Engl. 2005; 87: 21-24.
