[Type text]FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS
MUHAMMADIYAHSURAKARTA
XX227XUNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM : ANAMNESISNama: An. R Ruang: DelimaUsia: 10 thBB: 26
kg
IDENTITAS PASIEN
NamaUsia
Nama AyahUsiaNama IbuUsia::
::::An. R10 th
Tn. P46 tahunNy. W44 tahunJenis kelaminBerat badan
PendidikanPekerjaanPendidikanPekerjaan::
::::Laki-laki26 kg
SLTASwastaSLTAIRT
Alamat
Diagnosis Masuk: :Jetis Ponorogo
Demam DengueTanggal MRS:25 Desember 2015
Dokter: dr. Eko Jaenudin, Sp.ACo. assistant: Shinta Asih W.L ,
S. Ked.
Anamnesis dilakukan secara aloanamnesis kepada Ayah dan Ibu
pasien pada tanggal 27 Desember 2015 di Ruang Delima RSUD DR
Harjono Ponorogo.Keluhan Utama : Demam sejak 3 hari yang
laluKeluhan tambahan :
1. Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang dengan keluhan demam
sejak 3 hari yang lalu. Sore hari pasien dibawa ke bidan terdekat
dan diberi antibiotik dan penurun panas. Demam sempat turun setelah
diberi penurun panas dari puskesmas, namun naik lagi. Keesokan
paginya pasien demam lagi dan muntah. Kemudian pasien di bawa ke
RSUD dr. Hardjono Ponorogo.
2. Riwayat Penykit Keluarga
a. Riwayat sakit serupab. Riwayat Asma c. Riwayat Kejang d.
Riwayat Hipertensi e. Riwayat Diabetes Melitusf. Riwayat Alergi
::::::
DisangkalDisangkalDisangkalDisangkalDisangkalDisangkal
Kesan: tidak terdapat penyakit keluarga yang mungkin
diturunkan
3. Riwayat Ikhtisar Keturunan Keluarga
Keterangan:
: Laki-laki sehat
: Perempuan sehat
: Pasien
: Tinggal serumah
Kesan : tidak ada penyakit keluarga yang berhungan dengan
penyakit pasien
RIWAYAT PRIBADI
1. Riwayat kehamilan dan persalinan :a. Riwayat kehamilan ibu
pasien Pasien lahir cukup bulan dari ibu dengan G1A0P0 secara
spontan Ibu mulai memeriksakan kehamilan saat usia kehamilan 1
bulan ANC rutin dibidan (1 bulan sekali) Ibu rutin mengkonsumsi
vitaminb. Riwayat persalinan ibu pasien Pasien lahir secara spontan
dibantu oleh bidan Pasien lahir saat usia kehamilan 39 minggu
c. Riwayat postnatal:Berat badan dan panjang badan bayi tidak
diketahui, langsung menangis dan gerakan aktif
Kesan : ANC baik dan PNC baik, pasien lahir aterm
2. Riwayat makanan: Sejak lahir hingga sekarang pasien hanya
mengkonsumsi ASI. Menurut Ibu Pasien jumlah ASI nya cukup untuk
memenuhi kebutuhan bayinya.
Kesan: kualitas dan kuantitas baik
3. Vaksinasi
Hepatitis B 3 kali0 bulanSudah
BCG 1 kali1 bulanSudah
DPT 4 kali2 bulanSudah
Polio Lima kali0 bulanSudah
Campak Satu kali9 bulanSudah
Kesan: vaksinasi sesuai waktunya
4.
RM. 01.4Riwayat penyakit dahulu : Riwayat sakit serupa :
disangkal Riwayat diare : disangkal Riwayat jatuh : disangkal
Riwayat kejang : disangkal Riwayat asma : disangkal Riwayat batuk
lama : disangkal Riwayat demam tinggi : disangkalKesan: tidak
terdapat riwayat penyakit serupa
5. Sosial, ekonomi dan lingkungana. Sosial ekonomi : Ayah adalah
pekerja swasta dan Ibu adalah seorang ibu rumah tangga. Ayah pasien
merasa mampu mencukupi kebutuhan keluarga dan membayar biaya
perawatan di RS untuk pasien.Kesan : keadaan sosial ekonomi
baik
b. Lingkungan Pasien tinggal bersama ayah dan ibu. Rumah pasien
terdiri dari ruang tamu, ruang tengah, dapur, dan 3 kamar. Jarak
rumah pasien dengan tetangga berdekatan, kurang lebih 5 meter.
Dinding dan lantai rumah cukup bersih. Kamar mandi dan jamban
bersih. Tidak terdapat genangan air maupun sungai yang tercemar
limbah disekitar rumah. Tidak terdapat pabrik yang mencemari
lingkungan tempat tinggal keluarga pasien.
Kesan : keadaan lingkungan baik
PEMERIKSAAN FISIKNama: An. RRuang: DelimaUsia: 10 thBB: 26
kg
KESAN UMUM
Kesadaran Nadi Suhu badan Pernapasan
: Compos Mentis: 100 x/m: 37oC: 40x/m
Kesan : terdapat distress pernafasan
Status Gizi
Berat Badan: 6900 gramPanjang Badan: 71Usia: 6,5 bulanBB/U >
0 SD (normal)TB/U > 2 SD (normal)BB/TB < 2 SD (normal)
Kesan: status gizi cukup
Kesan: dalam batas normal
PEMERIKSAAN KHUSUSKepala : Conjungtiva palpebra anemis (-),
sclera ikterik (-), pupil isokor (+), reflek cahaya (+), sekret
hidung (-), napas cuping hidung (+), sekret telinga (-)Leher :
simetris, tidak didapatkan PKGB
RM. 02.2Thoraks : Paru: Inspeksi : simetris, retraksi
intercostal (-)Palpasi : fremitus normalPerkusi : sonorAuskultasi:
Rh( -/-), Wh(-/-)
Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus
cordis teraba kuat angkat Perkusi : batas jantung dalam batas
normal Auskultasi: Bunyi jantung I-II regular, bising jantung tidak
didapatkan.Abdomen: Inspeksi: lebih tinggi dari dinding dada, tak
tampak masa abnormal Auskultasi: peristaltik (+) normal Perkusi:
tympani Palpasi: supel, pemebesaran lien (-), pembesaran hepar
(-).Ektremitas: Akral hangat (+), udem (-), cyanosis
(-).TungkaiLengan
KananKirikananKiri
GerakanBebasBebasBebasBebas
Tonus+ N+ N+ N+ N
TrofiEutrofiEutrofiEutrofiEutrofi
Clonus(-)(-)(-)(-)
Reflek fisiologis : Patella (+), achiles (+), normal Refleks
patologis : Babinsky (+), Chadock (+). Meningeal Sign : Kaku kuduk
(-), Brudzinsky I (-), Brudzinsky II (-), Kernig (-). Sensibilitas
: normalKesan : Ekstremitas dan status neurologis dalam batas
normal.Kesan: Keadaan baik
PEMERIKSAAN PENUNJANGNama: AfrianoRuang: DelimaUsia: 6,5
bulanWaktu : 14 5 2-13BB: 6.9 kg
1. Darah LengkapParameterHasilNilai Normal
WBC#Lymph#Mid#GranLymph%Mid%Gran%
HGB
RBCHCTMCVMCHMCHCRDW-CVRDW-SD
PLTMPVPDWPCT11,6 x 103/uL6,8 x 103/uL1,4 x 103/uL3,4 x
103/uL58,9 %12,1 %29,0 %
13,3 g/dl
5,57 x 106/uL41,8 %75,1 fL23,8 pg31,8 g/dL15,1 %44,2 fL
42 x 103/uL10,0 fL16,50,042 %4,0 10,00,8 4,00,1 0,92,0 7,020,0
40,03,0 9,050,0 70,0
11,0 16,0
3,50 5,5037,0 50,082,0 95,027,0 31,032,0 36,011,5 14,535,0
56,0
150 3007 1115 170,108 0,282
Kesan: kekurangan trombosit
RINGKASAN ANAMNESIS &PEMERIKSAAN JASMANINama : An.
AfrianoRuang: delima Usia: 6,5 bulanBB: 6.9 kg
DAFTAR MASALAHAnamnesisPemeriksaan fisikPemeriksaan
penunjang
DemamBatuk pilekPteki Suhu badanKeadaan cairan tubuhTanda
terjadinya syokTrombositopenia
POMR (Problem Oriented Medical Record) ProblemAssesmentPlaning
DiagnosisPlanningTerapiPlaning Monitoring
- Demam- Batuk pilek- intake output
Demam berdarah dengueGangguan jalan napas
Pertahankan suhu < 39C Observasi Keadaan umum Observasi
intake output-infus fimahes 150cc grojok 20 tpm micro-asering drip
adona I mp 20 tpm-inj. Taxegram 3x-inj. Cortidex 3x1/3-inj. Kelnex
3x1/4 KlinisLab DL
f. Prognosis: Ad vitam : bonamAd sanam : dubia ad bonamAd
fungsionam : dubia ad bonam
FOLLOW UPNama : An. AfrianoRuang: delima Usia: 6,5 bulanRM.
05.1BB: 6.9 kg
15 Mei 201316 Mei 201317 Mei 2013
Subyektif:Demam (+), ptekie (+) Batuk (+), pilek
(+)Subyektif:Demam (+), ptekie (+) Batuk (+) Pilek
(+)Subyektif:Demam (+), ptekie (+)
Obyektif:Suhu: 38,9 0C Kepala: CA (-), SI (-), napas cuping
hidung (-) Leher: PKGB (-)Thorax: simetris, retraksi IC (-), sonor
(+), Rhonki (-), Wheezing (-).Bunyi janting I-II reguler, bising
jantung (-)Abdomen: peristaltik (+), tympani (+), distensi (-)
+ +Extremitas: akral dingin (+), edema (-), sianosis (-)
ptekie
- -
Obyektif:Suhu: 36,7 0C Kepala: CA (-), SI (-), napas cuping
hidung (-)Leher: PKGB (-)Thorax: simetris, retraksi IC (-), sonor
(+), Rhonki (-), Wheezing (-).Bunyi janting I-II reguler, bising
jantung (-)Abdomen: peristaltik (+) N., tympani (+), distensi
(-)
+ +- -Extremitas: akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)
ptekie Obyektif:Suhu: 36, 0C Kepala: CA (-), SI (-), napas cuping
hidung (-)Leher: PKGB (-)Thorax: simetris, retraksi IC (-), sonor
(+), Rhonki (-), Wheezing (-).Bunyi janting I-II reguler,
Bradikardi (+)Abdomen: peristaltik (+) N., tympani (+),distensi
(-)
- -- -Extremitas: akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)
ptekie
Aseesment DemamGangguan jalan napasAseesmentGangguan jalan
napasAseesmentPasien sembuh
Hasil LabWBC : 5,4 x 103 HGB : 13,5 g/dlHCT : 43,1 %PLT : 73 x
103Hasil LabWBC : 4,2 x 103HGB : 13, 0 g/dlHCT : 41,3%PLT :
48x103Hasil LabWBC : 7,8 x 103HGB : 12,4 g/dlHCT : 39,2 %PLT : 131
x 103
Planing Terapi -infus fimahes 150cc grojok 20 tpm micro-asering
drip adona I mp 20 tpm-inj. Taxegram 3x-inj. Cortidex 3x1/3-inj.
Kelnex 3x1/4- Nebulizer 3x5- Pantau DL (PLT, HCT)Planing
Terapi-infus fimahes 150cc grojok 20 tpm micro-asering drip adona I
mp 20 tpm-inj. Taxegram 3x-inj. Cortidex 3x1/3-inj. Kelnex 3x1/4-
Nebulizer 3x5- Pantau DL (PLT, HCT)Planing Terapi Tidak ada
