KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDARUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUSNama : Lia Pamungkas Tanda TanganNIM : 11-2013-205 .....

Dr. Pembimbing: dr. Widiananta, Sp.B

I. Identitas PasienNama: Nn. SJenis kelamin: PerempuanUmur: 20 tahunAgama: IslamSuku bangsa: JawaStatus pernikahan: Belum menikahAlamat: Kedungdowo RT 01/RW 05,Kaliwungu KudusPekerjaan: Karyawan PabrikPendidikan : SMAMasuk RSMR: 29 maret 2015No RM : 343404

II. AnamnesisDiambil dari : Autoanamnesa dengan pasien Tanggal : 29 Maret 2015 Jam : 16.30

Keluhan Utama : Benjolan di payudara kiri.

Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang perempuan berusia 20 tahun datang dengan keluhan terdapat benjolan di payudara kiri disadari sejak 2 bulan SMRS.benjolan seukuran kelereng. Benjolan dapat di gerakan dan di rasakan membesar serta terasa berat.Benjolan dirasakan nyeri apabila di tekan.Warna benjolan sama seperti warna kulit dan kulit di sekitar benjolan tidak merah,tidak ada cairan maupun darah yang keluar dari puting payudara sejak terabanya benjolan tersebut. Puting payudara tidak tertarik ke dalam. Pasien belum berkeluarga dan belum pernah berhubungan seksual dan juga mengatakan bahwa ia memiliki riwayat menstruasi yang lancar. Menstruasi pertama kali ialah pada usia 11 tahun. Pasien menyatakan tidak pernah menggunakan obat-obat kontrasepsi, kebiasaan merokok atau mengkonsumsi alkohol di sangkal. Riwayat radiasi pada dada di sangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu: Trauma Terdahulu: tidak ada Operasi: tidak ada Sistem saraf: tidak ada Sistem kardiovaskuler: tidak ada Sistem Gastrointestinal: tidak ada Sistem urinarius: tidak ada Sistem genitalia: tidak ada Sistem muskuloskeletal: tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga: pasien menyatakan nenek pasien dari pihak ibu juga pernah menderita benjolan di payudara namun tidak di periksakan ke dokter.Riwayat menderita kanker di keluarga di sangkal penyakit kencing manis di sangkal, darah tinggi di sangkal, asma di sangkal, alergi di sangkal, atau penyakit jantung di sangkal.

Riwayat Sosial: Pasien adalah seorang karyawan di sebuah pabrik.Tidak ada masalah dalam pergaulan dengan lingkungan sekitar. III. Pemeriksaan FisikStatus umum ( Tanggal : 29 Maret 2015, Jam 16.30 WIB )

Keadaan umum:Tampak sakit sedangKesadaran:Compos mentis ( GCS 15 = E4 V5 M 6 )Tanda-tanda vitalTekanan darah: 110/60mmHgSuhu: 37oCFrekuensi napas: 20 kali/menitFrekuensi nadi: 90 kali/menitSaO2: 98%Berat Badan: 47 kgTinggi badan: 156 cm Status RegionalKepala:Bentuk dan ukuran normocephali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut.Mata:Bentuk tidak ada kelainan, kedudukan kedua bola mata simetris, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik-/-, kornea kanan dan kiri jernih, pupil kanan dan kiri bulat simetris (3mm/3mm), refleks cahaya +/+Telinga:normotia, hiperemis -/-, bulging -/-, cone of light +/+, serumen -/-Hidung:Bentuk tidak ada kelainan, septum deviasi (-), sekret (-)Bibir:Mukosa bibir tidak pucat dan tidak kering, sianosis (-)Tenggorok:TonsilT1-T1 tenang, Faring hiperemis (-), uvula di tengah.Leher:Bentuk tidak ada kelainan, KGB tidak teraba membesarThorax : Lihat status lokalisParu:Inspeksi: Pergerakan napas tampak simetris kanan dan kiriPalpasi:vocal fremitus kanan dan kiri sama kuat. Perkusi:Sonor di kedua lapang paru. Auskultasi:Suara napas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-Jantung:Inspeksi:Tidak tampak pulsasi ictus cordisPalpasi:Pulsasi ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS VPerkusi: redup Batas jantung atas : ICS II linea parasternal sinistra Batas jantung kanan: ICS IV linea sternal dextra Batas jantung kiri : ICS V linea midclavicula sinistraAuskultasi:BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen:Inspeksi:DatarPalpasi:Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)Perkusi:Timpani Auskultasi:Bising usus (+), normoperistaltik. Ekstremitas:akral teraba hangat, oedema (-), deformitas (-)Vertebra: bentuk normal, skoliosis (-), lordosis (-), kifosis (-)Kulit: turgor baik, ikterik (-)

Status Lokalis BedahRegio thorax:Inspeksi : Payudara kanan dan kiri tampak simetris

Regio mammae Dextra: Inspeksi : tidak tampak benjolanPalpasi : tidak teraba benjolan

Regio mammae Sinistra:Inspeksi: Bentuk payudara simetris, warna kulit kuning langsat, tidak tampak retraksi papila, tidak terdapat kulit berbintik seperti kulit jeruk, tidak tampak benjolan,Palpasi: Teraba benjolan dengan ukuran kurang lebih 4 cm x 4 cm di arah jarum jam 2 dan ukuran 3 cm x 4 cm di arah jarum jam 6, permukaan rata, batas tegas, konsistensi lunak, kulit sekitar benjolan tidak merah, benjolan dapat digerakkan, nyeri tekan (+),tidak tampak cairan yang keluar dari papila.

Regio axilla dextra:Inspeksi : tidak tampak benjolanPalpasi : tidak teraba massaRegio axilla sinistra:Inspeksi : tidak tampak benjolanPalpasi : tidak teraba massa

Regio supraklavikula dextra:Inspeksi : tidak tampak benjolanPalpasi : tidak teraba massa

Regio supraklavikula sinistra:Inspeksi : tidak tampak benjolanPalpasi : tidak teraba massa

I. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium Tanggal 6 Januari 2015 Jam 23.00 WIB

PEMERIKSAANHASILNILAI NORMAL

HEMATOLOGI (Darah Rutin)

Hemoglobin11,6 g/dl11.7 15.5 g/dl

Leukosit 6.78 ribu4.5 12.5 ribu

Eosinofil2.20%1 3 %

Basofil1.00%0 1 %

Neutrofil57.90 %50 70 %

Limfosit33.10 %25 40 %

Monosit4.50%2 8 %

Luc1.30 %1 4 %

MCV88 fL80 100 fL

MCH30 pg26 34 pg

MCHC33 g/dl32 36 g/dl

Hematokrit34.70%36 46 %

Trombosit252 ribu150 400 ribu

Eritrosit3.9 juta3.8 5.2 juta

RDW11.8 %11.5 14.5 %

PDW55.2 fL25 65 fL

MPV9.3 mikro m36.8-10 mikro m3

LED 1 jam H 29 mm/jam 0-20

LED 2 jam62 mm/2jam

Golongan darah B

RHESUSPOSTIF

HEMOSTASIS

PT / Protombine Time11.9 detik11-14 detik

APTT / Tromboplastine Time40.4 detik27-40 detik

IMSER

HbsAg StikNegatif

Negatif

IV. Resume

Hasil USG, tanggal 30 Maret 2015. Klinis : FAM sinistra Kutis dan subkutis tidak menebal Tak tampak retraksi papila Tampak lesi hipoekoik oval batas tegas pada mammae kiri jam1- 2 kurang lebih 5 cm dari papila` -/+ 1,360 x 0,35 x 1,4 cm.Pada color doppler tak tampak vaskularisasi. Jaringan mammae kiri lebih tebal di banding kanan,jaringan mammae kiri lebih heterogen (breast density mammae kiri 4; breast density mammae kanan 3) Tak tampak pembesaran kelenjar limfe aksila dan subklavia.KESAN:Massa mammae kiri jam 1-2 kurang lebih 5 cm dari papila,cendrung gambaran fibroadenoma mammae (birats2).Dense breast mammae kiri (breast density 4).

II. RESUMENn S, berusia 20 tahun, datang dengan keluhan terdapat benjolan di payudara kiri kurang lebih sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Benjolan berukuran sebesar kelereng, tidak terdapat perubahan ukuran benjolan, benjolan terasa nyeri ketika ditekan. Warna benjolan sama seperti kulit, dan kulit di sekitar benjolan tidak merah. Tidak ada cairan maupun darah yang keluar dari puting payudara. Puting payudara tidak tertarik ke dalam. Benjolan hanya di payudara. Riwayat menstruasi lancar, menstruasi pertama kali pada usia 11 tahun.Pada pemeriksaan fisik didaerah payudara, didapatkan benjolan pada payudara kiri dengan ukuran kurang lebih 4 cm x 4 cm di arah jarum jam 2 dan ukuran 3 cm x 4 cm di arah jarum jam 6. Permukaan benjolan rata, berbatas tegas, konsistensi kenyal, warna benjolan sama dengan kulit sekitar, kulit sekitar benjolan tidak merah, benjolan dapat digerakkan, nyeri tekan (+). Sedangkan untuk payudara kanan, regio axilla dextra dan sinistra, regio supraclavicula dextra dan sinistra tidak ditemukan kelainan seperti adanya massa.

III. DIAGNOSISDIAGNOSIS KERJAFibroadenoma mammae Dasar diagnosis :Pemeriksaan fisikPermukaan benjolan rata, berbatas tegas, konsistensi kenyal, warna benjolan sama dengan kulit sekitar, kulit sekitar benjolan tidak merah, benjolan dapat digerakkan, nyeri tekan (+) .Pemeriksaan penunjang USGKESAN:Massa mammae kiri jam 1-2 kurang lebih 5 cm dari papila,cendrung gambaran fibroadenoma mammae .

DIAGNOSIS BANDING Kista payudaraDasar yang mendukung nyeri tekan (+) berbatas tegas, konsistensi kenyal benjolan dapat di gerakanDasar yang tidak mendukung di temukan pada usia dekade ke 5GalaktokelDasar yang mendukung Benjolan dapat di gerakan Berbatas tegas,konsistensi kenyal

Dasar yang tidak mendukung

IV. ANJURAN PEMERIKSAAN1. Histologi PA2. USG3. Mammography

V. PENATALAKSANAANOperatif : Extirpasi

Medikamentosa 1. Infus RL 20 tetes/menit2. Cefotaxim 2 x 1 g IV3. Ketorolac 2 x 30 mg IV

VI. PROGNOSIS ad vitam: dubia ad bonam ad functionam: dubia ad bonam ad sanationam: dubia ad bonam