STATUS MAHASISWA
BAGIAN NEUROLOGI RSUD SERANG
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: TSUmur
: 36 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-lakiKawin/Tidak kawin
: Menikah
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Pegawai SwastaAlamat
: Walantaka, SerangTgl Masuk Perawatan
: 10/02/2015DAFTAR MASALAH
No.MasalahAktifTanggalNo.MasalahInaktifTanggal
1
23
Mulut miring ke sebelah kiriMata kanan tidak menutup
sempurnaTidak bisa bersiul
10/02/1510/02/1510/02/15
II. SUBYEKTIF
ANAMNESIS
1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. KeluhanPasien
Mulut miring ke sebelah kiri Mata kanan tidak menutup sempurna
Tidak bisa bersiulb. Lokasi : N. Fascialisc. Kualitas: Mengganggu
aktivitas sehari-hari
d. Kuantitas
e. Kronologi
Pasien ke Poli RSUD Serang dengan keluhan mulut miring ke
sebelah kanan, mata kanan tidak menutup sempurna dan tidak bisa
bersiul sejak 2 minggu yang lalu. Pasien mengatakan keluhan ini
muncul saat pasien bangun tidur sejak 2 minggu yang lalu. Pasien
mengatakan sejak tahun ini pasien mengambil shift malam dan selalu
mengendarai motor ke tempat kerja.f. Faktor Yang Memperberat
g. Faktor Yang Memperingan
h. Gejala Penyertai. Riwayat Penyakit Dahulu:
j. Riwayat Penyakit Keluarga: k. Riwayat Sosial, Ekonomi,
Pribadi
III. OBYEKTIF
1. Status Presens
Kesadaran
: Compos Mentis
GCS
:Tekanan Darah: 120/80 mmHgNadi
: 89x/ menitPernapasan
: 20x/menit
Suhu
: 36,5C
Kepala
: Normocephal
Leher
: Pembesaran KGB (-)
Dada
: Simetris dalam keadaan statis & dinamis
Jantung
:reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru
: Vesikuler +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/-
Perut
: Datar, lembut, bising usus (+)
2. STATUS PSIKIS
a. Cara Berpikir: Realistis
b. Perasaan Hati: Tenang
c. Tingkah Laku: Tenang
d. Ingatan
: Baik
e. Kecerdasan: Normal
3. STATUS NEUROLOGIS
a. Kepala
Bentuk: Normocephal
NyeriTekan : -
Pulsasi: +
b. Leher
Sikap
: tegak
Pergerakan: normal
Kaku Kuduk: -
c. NERVUS CRANIALIS
N.I. OLFACTORIUS
KANAN
KIRI
Subyektif
+
+
Dengan Bahan
----------------KOPI------------------
N.II OPTICUS
KANAN
KIRI
Tajam Pengelihatan
normal
normal
Lapang Pengelihatan
normal
normal
Melihat Warna
normal
normal
N.III OCULOMOTORIUSKANAN
KIRI
Sela Mata
simetris
simetris
Strabismus
-
-
Nistagmus
-
-
Eksophtalmus
-
-
Pupil
Besarnya2 mm
2 mm
Bentuk bulat,isokor
bulat,isokor
Refleks Konsesuil
Reflek Konvergen
+
+
Melihat Kembar
-
-
N.IV TROCHLEARIS
KANAN
KIRI
Pergerakan Mata +
+
Melihat Kembar -
-
N.V TRIGEMINUS
KANAN
KIRI
MembukaMulut
+
+
Mengunyah
+
+
Menggigit
+
+
Refleks Kornea
+
+
Sensibilitas Muka
+
+
N.VI ABDUSENS
KANAN
KIRI
Pergerakan Mata (Lateral) +
+
Melihat kembar
-
-
N.VII FACIALIS
KANAN
KIRI
Mengerutkan Dahi
-
+Menutup Mata
-
+
Memperlihatkan Gigi
-
+Bersiul
-
+Perasaan Lidah (2/3 depan ) + +(Sentral)
N.VIII VESTIBULOCOCHLEARIS
KANAN
KIRI
SuaraBerbisik
Test Swabach
----------------tidak dilakukan-----------------
Test Rinne
----------------tidak dilakukan-----------------
Test Weber
----------------tidak dilakukan-----------------
N.IX GLOSOFARINGEUS
KANAN
KIRI
Rasa Lidah (1/3 belakang ) ----------------tidak
dilakukan-----------------
Sensbilitas Faring
+
+
N.X VAGUS
KANAN
KIRI
Arcus Faring
----------------------dalam batas normal--------------
Berbicara
----------------------dalam batas normal--------------
Menelan
-------------------dalam batas normal-----------------
Nadi
-----------dalam batas normal, 89 x/menit----------
Akulokardiak
N.XI ASESSORIUS
KANAN
KIRI
Mengangkat Bahu
+
+
MemalingkanWajah
+
+
N.XII HIPOGLOSUS
KANAN
KIRI
Pergerakan Lidah ------------dalam batas
normal---------------
Tremor Lidah
-
-
Artikulasi
-------------dalam batas abnormal---------------(Sentral)
BADAN DAN ANGGOTA GERAK
1. Badan
Respirasi
: 20x/menitBentuk Collumna Vertebralis: postur normalPergerakan
Collumna Vertebralis: normalReflek kulit Perut Atas
: +Reflek Kulit Perut Tengah: +Reflek kulit Perut Bawah
: +
2. Anggota Gerak AtasMotorik
KANAN
KIRIPergerakan
baik
baik
Kekuatan
5
5
Tonus
eutonia
eutonia
Trofi
normal
normal
Refleks
KANAN
KIRI
Biseps
+
+
Trisep
+
+
Radialis
+
+
Sensorik
KANAN
KIRI
Taktil
+
+
Nyeri
+
+
Suhu
----------------tidak dilakukan---------------
Diskriminasi 2 titik
+
+
Lokalis
+
+
Getar
----------------tidak dilakukan---------------
4. Anggota Gerak Bawah
Motorik
KANAN
KIRIPergerakan
baik
baik
Kekuatan
5
5
Tonus
eutonia
eutonia
Trofi
normal
normal
Sensorik
KANAN
KIRI
Taktil
+
+
Nyeri
+
+
Suhu
+
+
Diskriminasi 2 titik
+
+
Lokalis
+
+
Getar
----------------tidak dilakukan---------------
Refleks
KANAN
KIRI
FisiologisPatella
+
+Achiles
+
+
Patologis
Babinski
-
-
Chaddock
-
-
Schaeffer
-
-
Openheim
-
-
Gordon
-
-
Klonus
KANAN
KIRI
Klonus Paha
:
-
-
Klonus kaki
:
-
-
Meningeal Sign
KANAN
KIRI
Tes Laseque
:
-
-
Tes Kernig
:
-
-
Tes Brudzinski I:
-
-
Tes Brudzinski II:
-
-
KOORDINASI , GAIT, KESEIMBANGAN
Cara Berjalan
: Baik
Tes Romberg
: -
Disdiadokinesis: -
Ataksia
:tidak dilakukan
Rebound Phenomen:tidak dilakukan
Dismetri
: -
GERAKAN-GERAKAN ABNORMAL
Tremor
: -
Athetose
: -
Mioklonik
: -
Chorea
: -
Alat Vegetatif
Miksi
: +
Defekasi
: +
IV. RINGKASAN
SUBYEKTIF
TS/46 thn/Laki-laki Mulut miring ke sebelah kiri sejak 2 minggu
yang lalu Mata sebelah kanan tidak menutup sempurna sejak 2 minggu
yang lalu Tidak bisa bersiul pahit sejak 2 minggu yang
laluOBYEKTIF
KU: Sedang
KS: CM
TD: 120/80
N: 89R: 20
T:36,5St. neurologis
GCS==15
Motorik: 5 5
5 5
Sensorik: DBNFisiologis: DBNPatologis: -Tes Romberg : -CT- Scan
kepala : -Lab : -DIAGNOSIS
A. DIAGNOSIS KLINIS
A.1. NEUROLOGIS: Bells PalsyA.2 NON NEUROLOGIS : B. DIGNOSIS
TOPIS: N. FascialisC. DIAGNOSIS ETIOLOGIS : Inflamasi dan infeksi
virusD. DIAGNOSIS BANDINGVI.TERAPI
a. Non farmakologis
Fisioterapib. Farmakologi Kortikosteroid 1mg/kbBB/hari dibagi 2
dosis selama 6 hari Asiklovir 1000mg/hari selama 5 hari sampai
2400mg/hari selama 10 hari Mecobalamin 3x500mgV. PROGNOSIS
AD VITAM
: ad bonam
AD FUNCTIONAM: dubia ad bonamVI. SARAN Hindari trauma dingin
(bekerja di malam hari, tidak memakai helm saat mengendarai motor)
Jangan begadang
