Case 9

Volume depletion with Metabolic alkalosis

• นางบั�วผั�นอายุ 32 ปี • มี�อาการอาเจี�ยุนอยุ�างรนแรงมีาปีระมีาณ 2 ว�น • ภายุหลั�งร�บัปีระทานหน�อไมี�ดอง • สามีารถทานอาหารอ�อนๆ เช่�นโจี$กได�บั�างเลั%กน�อยุ

Physical examination

• Blood pressure 110/70 mmHg (ท�านอน), 95/60 mmHg (ท�ายุ&น)• Pulse rate 120/min• The estimate jugular venous pressure น�อยุกว�า 5 cmH2O• Poor skin turgor

Plasma Concentration

• Glucose 85 mg/dL (Normal fasting 70-110 mg/dL)

• BUN 31 mg/dL (Normal 8 -25)• Cr 1.2 mg/dL (Normal 0.6 -1.3)• Na+ 141 mEq/L (Normal 135 -140)• K+ 3.2 mEq/L (Normal 3.5 -4.5)• Cl- 90 mEq/L (Normal 90 -105)• HCO3- 36 mEq/L (Normal 24 -32)

Aterial blood

• PO2 112 mmHg (normal 100 mmHg)• PCO2 48 mmHg (normal 40 mmHg)• pH 7.5 (Normal 7.4)• Urine Na+ 10 mEq/L• Urine pH 5 (Normal 4-8)

1. อธิ�บาย acid-base imbalance ของผู้��ป่�วยรายนี้�� พร�อมการป่ร�บตั�วและ

สาเหตั�

แผันผั�งแสดงสาเหตุแลัะพยุาธิ*สภาพของภาวะ metabolic alkalosis

metabolic alkalosis pH ที่�!เพ�!มข"�นี้

กระตั��นี้respiratory chemoreceptor

ลดการที่$างานี้ของ respiratory center

ที่$าให� RR ลดลง PaCO2 จึ"งเพ�!มข"�นี้ ( การป่ร�บตั�วที่างระบบ Respiratory compensation )

2. อธิ�บาย plasma electrolyteที่�!ตัรวจึได�ของผู้��ป่�วยรายนี้��

BUN 31 mg/dL ( normal 8-25 mg/dL )

vomit ECF Renin Angiotensin II

ADHReabsorb H2O & urea

Urea in blood BUN

Na+ 141 mEq/L ( normal 135-140 mEq/L )

vomit ECF

Sympathetic nerve

Reabsorb Na(Na+-H+ exchanger)

ADH

Reabsorb Na+

( collecting duct )

Renin

Aldosterone

Reabsorb Na+ & Secrete K+

( Na+-K+ ATPase pump )

Hypernatremia

Angiotensin II

K+ 3.2 mEq/L ( normal 3.5-4.5 mEq/L )

vomit ECF Renin Aldosterone

Reabsorb Na+ & Secrete K+

(Na+-K+ ATPase pump )

K+

Na+ - K+ ATPase pump K+ in ICF

Hypokalemia

Reabsorb K+

( collecting duct )

HCO3- 36 mEq/L ( normal 24-32 mEq/L )

vomit H+

HCO3- + H+ H2CO3 CO2 + H2O

Reabsorb HCO3-

& Secrete H+

HCO3-

ECF Renin Angiotensin II

Cl- 90 mEq/L ( normal 90-105 mEq/L )

vomit Cl-

3. อธิ�บายสาเหตั�ของ urine pH และ urine Na+ ที่�!เก�ดข"�นี้

Urine pH 5 ( normal 4-8 )

Metabolic alkalosis H+

HCO3- secreting

intercalated cell( distal tubule & collecting duct )

Secrete HCO3-

( Cl- - HCO3-exchanger )

Reabsorb H+

( H+-pump )

ECF

Sympathetic nerveReabsorb Na+ & Secrete H+

(Na+-H+ exchanger)

Hypokalemia

H+ secreting intercalated cell

( distal tubule & collecting duct )

Secrete H+

( H+ pump & H+-K+ ATPase pump )

Reabsorb HCO3-

(HCO3- - Cl- antiporter)

Renin Angiotensin II

vomit ECF

Sympathetic nerve

Reabsorb Na(Na+-H+ exchanger)

ADH

Reabsorb Na+

( collecting duct )

Renin

Aldosterone

Reabsorb Na+ & Secrete K+

( Na+-K+ ATPase pump )

Angiotensin II

Urine Na+ 10 mEq/L

4. คาดเดา net urinary acid excretion ที่�!สามารถพบได�ในี้ผู้��ป่�วยรายนี้��

• Blood pH = 7.5 (normal 7.4)• Acid excretion – normal• Plasma HCO3

- = 36 mEq/L (normal 24-32 mEq/L)

• HCO3- excretion จีะมี�ค่�าส-งข./น

Urinary net acid excretion (NAE)

= (H2PO4- excretion) + (NH4+ excretion) – (HCO3- excretion)

5. อธิ�บายว�ธิ�การร�กษาอย+างเร+งด+วนี้และส$าค�ญที่�!ส�ด

ในี้ผู้��ป่�วยรายนี้��

-ให�น1/าเกลั&อ (isotonic NaCl) เพ&2อทดแทน ECF ท�2เส�ยุไปีจีากการอาเจี�ยุน ซึ่.2งจีะช่�วยุร�กษาการเก*ด metabolic alkalosis แลัะ hypokalemia ท�2เก*ดจีากการปีร�บัตุ�วของร�างกายุจีาก ECF volume contraction

- ให�น1/าเกลั&อผัสมี K+ (KCl) เพ&2อทดแทน K+ ท�2ส-ญเส�ยุไปีก�บัการอาเจี�ยุนแลัะการข�บัท*/งทางปี6สสาวะ

Reference

• Linda S. Costanzo, Ph.D., Board Review Series Physiology, 3rd Ed, Medical college of Virginia

• Linda S. Costanzo, Ph.D., Board Review Series Physiology Case & Problem, Medical college of Virginia

• ค่ณาจีารยุ7ภาค่ว*ช่าสร�รว*ทยุา, สร�รว*ทยุา2 , พ*มีพ7ค่ร�/งท�25 , ค่ณะแพทยุศาสตุร7ศ*ร*ราช่พยุาบัาลั