Case 5 Skizofrenia Paranoid

7/30/2019 Case 5 Skizofrenia Paranoid

1/15

LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 34 TAHUN DENGAN

SKIZOFRENIA PARANOID (F20.0)

Pembimbing:

dr. Adriesti Hardaetha, Sp.KJ

Oleh:

Ovi Rizky AstutiJ500080039

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA


2/15

2013

STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien

- Nama : Tn. SB

- Umur : 34 tahun

- Jenis kelamin : laki-laki

- Agama : islam

- Suku : Jawa

- Pendidikan : STM

- Pekerjaan : wiraswasta (pedagang)

- Alamat : Jetis Kulon, Jaten, Karanganyar

- Status perkawinan : menikah

- Masuk rumah sakit : 28 Juni 2013

- Tanggal pemeriksaan : 12 dan 23 Juli 2013

II. Riwayat Psikiatri

Riwayat penyakit pasien diperoleh dari anamnesis terhadap pasien

sendiri (autoanamnesis) dan keluarga pasien (alloanamnesis):

- Autoanamnesis dilakukan di bangsal Amarta RSJD Surakarta pada tanggal

12 Juli 2013.

- Alloanamnesis dilakukan di IGD RSJD Surakarta kepada ibu kandung

pasien yaitu Ny. P, umur 56 tahun, pekerjaan pedagang pada tanggal 23

Juli 2013.

A. Keluhan Utama

Pasien dikeluhkan oleh keluarga karena mengusir keluarganya tanpa sebab

yang jelas.

2


3/15

B. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Alloanamnesis

Alloanamnensis didapatkan dari ibu kandung pasien. Ny. P

menceritakan bahwa pasien dibawa ke RSJD Surakarta karena

mengusir keluarga (istri dan ke-2 anaknya) tanpa sebab yang jelas

sejak 1 hari yang lalu. Selain itu, pasien sering mengamuk, marah-

marah, bicara kacau (ngelantur), bicara atau tertawa sendiri, dan

mondar-mandir di dalam rumah sejak 9 hari.

Saat mengamuk, pasien tidak segan-segan menggunakan

cangkul untuk mencederai orang di sekitarnya termasuk keluarganya

sendiri. Pasien juga melakukan hal-hal aneh, seperti merendam semua

baju bersih di rumahnya tanpa sebab yang jelas. Beberapa hari

sebelum masuk rumah sakit jiwa pun pasien menjadi rajin pergi ke

masjid. Namun, di sana pasien malah mengganggu orang-orang yang

sedang sholat. Pasien menendang-nendang pintu masjid dan berkata

kotor dengan menggunakan mikrofon masjid. Tetangga pasien tidak

ada yang berani menegurnya. Keluarga (bapak dan adik pasien) pun

melarang pasien untuk pergi ke masjid karena takut akan membuat

kegaduhan. Namun, pasien malah marah dan semakin mengamuk.

Akhirnya, keluarga meminta bantuan petugas rumah sakit jiwa untuk

membawa pasien ke rumah sakit jiwa karena pasien semakin sulit

dikendalikan. Pada saat kondisi tersebut, pasien masih mau makan dan

mandi tetapi sulit tidur. Namun, pasien tidak mau bekerja dagang dan

menjalankan sholat.

Berdasarkan keterangan Ny. P, pasien sudah pernah masuk ke

RSJD Surakarta sebanyak 4 kali. Pasien pertama kali masuk rumah

sakit jiwa pada tahun 2007 dengan keluhan mengamuk. Setelah

pulang, pasien tidak mau kontrol dan tidak mau minum obat secara

teratur sehingga beberapa kali mengalami kekambuhan dengan

keluhan yang sama.

3


4/15

2. Autoanamnesis

Saat ditanya tentang identitas, pasien langsung menjawab

dengan suara yang jelas dan sikap percaya diri. Ia menjawab bernama

SBH, usia 34 tahun, bekerja sebagai penjual ayam Jawa di Pasar Silir,

serta sudah menikah dengan 1 orang istri bernama Ny. K, memiliki 2

orang anak, anak pertama bernama An. N (perempuan) dan anak ke-2

bernama An. R (laki-laki). Saat ditanya di mana rumahnya, pasien

menjawab rumahnya di Jetis, Karanganyar.

Saat ditanya sedang berada di mana, pasien menjawab sedang

berada di rumah sakit jiwa diantar oleh keponakan, Heri (anak angkat

pasien), pak RT, dan 3 orang pegawai yang tidak dikenal. Pasien tidak

tahu mengapa pasien dibawa ke sini.

Pasien menjelaskan kejadian sebelum dibawa ke rumah sakit

jiwa. Sekitar jam 20.30 di tengah perjalanan pergi ke kondangan, tiba-

tiba bapak dan adiknya datang memaki-maki, kemudian sang adik

mencekiknya. Namun, ia berusaha untuk sabar dan tidak membalas.

Kemudian, ia pergi ke rumah orangtuanya untuk menjemput istri dan

anaknya dengan berjalan kaki dari Karanganyar ke Sukoharjo. Sekitar

jam 23.00 ia istirahat dan adzan di masjid dekat rumah orangtuanya.

Sesampai di depan rumah orangtuanya, sudah ada 1 buah mobil berisi

keponakan, Heri, pak RT, dan 3 pegawai. Ia langsung dibawa ke mobil

tersebut dan diantar rumah sakit jiwa.

Saat ditanya sakit apa, pasien menjawab tidak sakit dan merasa

sehat. Pasien menjelaskan sudah ke-6 kali ini dibawa ke rumah sakit

jiwa. Pasien mengaku pertama kali masuk rumah sakit jiwa sekitar

tahun 2007-2008. Dahulu saat sedang duduk santai sore hari di dekat

rumah datang 1 buah mobil berisi 5 orang yang tidak dikenal dan tiba-

tiba membawa pasien ke rumah sakit jiwa. Kemudian, pasien disuntik

dan ia menjadi lupa. Pasien juga tidak tahu apa penyebab ia dibawa ke

rumah sakit jiwa.

4


5/15

Saat ditanya apa ada masalah, pasien menjawab ada masalah

dengan keluarganya. Pasien tidak menyukai bapak, ibu, dan adiknya

sendiri karena menganggap mereka selalu melarang pasien untuk

berbuat kebaikan. Pasien dilarang pergi ke masjid, tidak diperbolehkan

membuka perpustakaan, tidak diizinkan mengajar TPA, dan selalu

dibandingkan dengan kesuksesan Miji, teman kerjanya saat di Jepang.

Pasien juga pernah dihajar dan dilempar kursi oleh adiknya. Pasien

juga merasa selalu diawasi oleh adiknya.

Saat ditanya apa mendengar suara atau bisikan, pasien

menjawab bukan mendengar suara bisikan karena itu datangnya dari

setan, melainkan mendengar suara kebaikan. Pasien juga menjelaskan

bahwa ia berbicara dengan Allah dan malaikat tentang kebaikan. Saat

ditanya apa bisa melihat secara langsung, pasien menjawab melihat

langsung dan menjelaskan bahwa malaikat yang ditemui sangat banyak

berjumlah 1.000 dan memakai baju berwarna-warni seperti pelangi.

Pasien mengaku dapat berbicara dan bertemu langsung dengan Allah

dan malaikat sejak ia dilahirkan sampai sekarang.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien pernah rawat inap di RSJD Surakarta sebanyak 4 kali dengan

keluhan serupa sebelumnya. Pertama kali masuk rumah sakit jiwa pada

tahun 2007 dengan keluhan mengamuk. Pasien tidak rutin kontrol dan

tidak teratur minum obat sehingga beberapa kali mengalami kambuh.

2. Riwayat Gangguan Medis

- Riwayat kejang : disangkal.

- Riwayat cedera kepala : disangkal.

- Riwayat asma : disangkal.

- Riwayat hipertensi : disangkal.

- Riwayat diabetes melitus : disangkal.

5


6/15

- Riwayat alergi : disangkal.

- Riwayat opname : disangkal.

3. Riwayat Medis Umum

- Riwayat penyalahgunaan zat : disangkal.

- Riwayat alkohol : diakui (hanya 1 kali selama

hidup).

- Riwayat merokok : diakui (dari tahun 1996 -

sekarang tetapi hanya terkadang, tidak sampai 1 batang per hari).

- Riwayat konsumsi obat psikotropik : disangkal.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir normal, ditolong oleh bidan, kehamilan cukup bulan, dan

lahir lewat jalan lahir dengan berat 2,7 kg. Pasien lahir sehat dan tidak

menderita penyakit apa pun. Ibu pasien tidak pernah mengalami sakit

saat mengandung pasien.

2. Masa Anak Awal (0-3 Tahun)

Pasien diasuh oleh ibu dan bapak kandung pasien dengan kasih sayang

dan perhatian yang cukup. Pasien mendapat ASI sampai usia 2 tahun

dan diberikan makanan tambahan ketika pasien berumur 5-6 bulan.

Pasien tumbuh normal seperti anak-anak lainnya.

3. Masa Anak Pertengahan (3-11 Tahun)

Pasien mulai bersekolah di sekolah dasar saat umur 6 tahun. Selama

bersekolah di SD tersebut, nilai pasien cukup baik, selalu mendapat

rangking 10 besar, dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien dikenal

sebagai pribadi yang suka bergaul dengan teman-temannya di sekolah.

6


7/15

4. Masa Anak Akhir (Pubertas sampai Remaja)

Pasien bersekolah hingga tamat STM dan tidak meneruskan

pendidikan karena masalah ekonomi. Selama SMP dan STM, pasien

merupakan anak yang rajin belajar dan berprestasi. Pasien beberapa

kali mendapat rangking 1 sewaktu STM. Pasien juga berbakti kepada

kedua orangtua, santun, dan taat dalam urusan beragama.

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja wiraswasta sebagai penjual ayam Jawa di Pasar Silir

dan membantu tani orangtuanya. Pada tahun 1997-1999 pasien

sempat kerja di perusahaan kontraktor Fokoka di Jepang.

Namun, pasien bekerja di Jepang hanya 2 tahun karena masa

kontrak kerja telah selesai.

b. Riwayat Perkawinan

Pasien menikah dengan 1 orang istri dan memiliki 2 orang anak.

c. Agama

Pasien beragama islam dan rutin menjalankan sholat.

d. Aktivitas Sosial

Pasien mudah bergaul dengan teman-temannya dan rutin mengikuti

kegiatan sosial di lingkungan rumahnya seperti rapat RT, kerja

bakti, dan lain-lain.

e. Psikoseksual

Pasien menyukai lawan jenisnya.

7


8/15

E. Riwayat Kemiliteran dan Hukum

Pasien pernah mendaftar sebagai AKPOL dan ABRI. Namun, tidak

diterima karena masalah kesehatan.

F. Riwayat Situasi Sekarang

Pasien tinggal bersama istri dan ke-2 anaknya.

G. Riwayat Keluarga

Pasien adalah anak sulung dari 4 bersaudara. Tidak ada riwayat keluarga

yang menderita penyakit serupa.

H. Pohon Keluarga

Keterangan gambar:

: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki.

: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan.

: tanda gambar menunjukkan pasien.

------ : tinggal serumah dengan pasien sebelum dirawat di RSJ.

: meninggal.

8


9/15

I. Pemeriksaan Status Mental (dilakukan pada tanggal 12 Juli 2013)

a. Gambaran Umum

1. Penampilan: seorang laki-laki, 34 tahun, tampak sesuai umur,

perawatan diri baik.

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor: normoaktif.

3. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif, terdapat kontak mata.

b. Kesadaran

1. Kuantitatif : kompos mentis, GCS E4V5M6.

2. Kualitatif : berubah.

c. Pembicaraan

1. Kuantitatif : cukup.

2. Kualitatif : spontan, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi

jelas.

d. Mood dan Afek

1. Mood : senang.

2. Afek : terbatas.

3. Keserasian : tidak serasi.

e. Pikiran

1. Bentuk pikiran: non realistik, magik.

2. Isi pikiran : delusional perception, waham kebesaran, waham

curiga.

3. Arus pikiran : koheren.

f. Persepsi

1. Halusinasi : (+) halusinasi auditorik, halusinasi visual.

2. Ilusi : tidak didapatkan.

9


10/15

3. Depersonalisasi : tidak didapatkan.

4. Derealisasi : tidak didapatkan.

g. Kesadaran dan Kognisi

1. Orientasi

a. Orang : baik.

b. Tempat : baik.

c. Waktu : baik.

d. Situasi : baik.

2. Daya Ingat

a. Remote memory : baik.

b. Recent past memory : baik.

c. Recent memory : baik.

d. Immediate retention and recall memory : baik.

3. Daya Konsentrasi dan Perhatian

Baik.

4. Kemampuan Visuospasial

Baik.

5. Pikiran Abstrak

Baik.

6. Intelegensia dan Kemampuan Informasi

Tidak terganggu.

7. Kemampuan Menolong Diri Sendiri

Baik.

10


11/15

h. Pengendalian Impuls

Baik.

i. Daya Nilai dan Tilikan

1. Daya nilai sosial : terganggu.

2. Uji daya nilai : baik.

3. Penilaian realita : terganggu.

4. Tilikan diri : derajat 1.

j. Taraf Dapat Dipercaya

Secara keseluruhan informasi di atas cukup dapat dipercaya.

J. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

1. Status Internus

a. Kesan umum : kompos mentis, gizi cukup, konjungtiva anemis

(-/-), sklera ikterik (-/-).

b. Tanda vital : tekanan darah: 130/80 mmHg, nadi: 84 x/menit,

suhu: 36,5 oC, respirasi: 20 x/menit.

c. Kepala : dalam batas normal.

d. Leher : dalam batas normal.

e. Thorak : dalam batas normal.

f. Abdomen : dalam batas normal.

g. Ekstremitas : dalam batas normal.

2. Status Neurologis

a. Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6.

b. Fungsi luhur : baik.

c. Fungsi kognitif : dalam batas normal.

d. Fungsi sensorik : N N

N N

11


12/15

e. Fungsi motorik :

Kekuatan Tonus R. Fisiologis R. Patologis

5 5 N N + + - -

5 5 N N + + - -

K. Ikhtisar Penemuan Bermakna

Seorang laki-laki, umur 34 tahun, pendidikan terakhir STM datang

ke RSJD dengan keluhan mengusir keluarga tanpa sebab yang jelas. Selain

itu, pasien sering mengamuk (sampai mencederai orang lain), marah-

marah, bicara kacau, bicara atau tertawa sendiri, mondar-mandir, dan sulit

tidur sejak 9 hari. Pasien pernah masuk rumah sakit jiwa sebanyak 4

kali, yang pertama pada tahun 2007 dengan keluhan mengamuk. Namun,

tidak rutin kontrol dan tidak teratur minum obat.

Riwayat kehidupan pribadi, sebelum sakit pasien dikenal sebagai

pribadi yang taat beragama, cerdas, supel, dan mudah bergaul dengan

teman atau pun tetangga di lingkungan tempat tinggalnya. Pasien tinggal

serumah dengan istri dan ke-2 anaknya.

Hasil pemeriksaan status mentalis didapatkan: seorang laki-laki,

tampak sesuai umur, perawatan diri baik. Kesadaran secara kualitatif

berubah. Pasien menjawab spontan, relevan, volume cukup, intonasi

cukup, artikulasi jelas dengan sikap tenang dan penuh percaya diri. Mood

senang, afek terbatas, keserasian tidak serasi. Bentuk pikiran non realistik

dan magik, isi pikiran delusional perception, waham kebesaran, dan

waham curiga, arus pikiran koheren. Didapatkan halusinasi auditorik dan

visual. Daya nilai sosial terganggu, penilaian realita terganggu, tilikan

derajat 1.

L. Formulasi Diagnostik

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan perilaku dan

psikologis yang secara klinis bermakna serta menimbulkan suatu

penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam melakukan aktivitas

12


13/15

kehidupan sehari-hari dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat

disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.

Pada pemeriksaan status internus tidak ditemukan kelainan yang

mengindikasikan gangguan medis umum yang berkaitan dengan gejala

psikis. Pada pemeriksaan status neurologis masih dalam batas normal.

Berdasarkan data ini, kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan

secara fisiologis yang mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien

saat ini bisa disingkirkan. Dengan demikian diagnosis gangguan mental

organik (F00-09) dapat disingkirkan.

Dari anamnesis didapatkan riwayat penggunaan zat-zat aditif dan

psikoaktif sebelumnya yaitu alkohol dan rokok. Namun, jumlah, frekuensi,

dan intensitas penggunaan zat-zat aditif tersebut sangat minimal sehingga

diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19)

dapat disingkirkan.

Dari pemeriksaan status mental didapatkan pasien tampak sesuai

umur, perawatan diri baik, dan kooperatif. Kesadaran secara kualitatif

berubah. Pasien menjawab spontan, relevan, volume cukup, intonasi

cukup, artikulasi jelas dengan sikap tenang dan percaya diri. Mood senang,

afek terbatas, keserasian tidak serasi. Didapatkan halusinasi auditorik dan

visual. Bentuk pikiran non realistik dan magik, isi pikiran delusional

perception, waham kebesaran, dan waham curiga, arus pikiran koheren.

Daya nilai sosial terganggu, penilaian realita terganggu, tilikan derajat 1.

Berdasarkan data-data di atas, maka sesuai dengan kriteria PPDGJ

III diusulkan diagnosis axis I pada pasien memenuhi kriteria diagnosis:

skizofrenia paranoid (F20.0).

Hal ini dikarenakan pada pasien memenuhi gejala skizofrenia

paranoid yaitu adanya waham dan halusinasi yang menonjol dengan onset

tidak akut lagi karena terdapat riwayat masuk rumah sakit jiwa sebanyak 4

kali mulai dari tahun 2007.

Aksis II : belum ada diagnosis.

Aksis III : tidak ada diagnosis.

13


14/15

Aksis IV : masalah keluarga.

Aksis V : skala GAF saat ini 70-61 beberapa gejala ringan

dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi

secara umum masih baik.

M. Diagnosis Multiaksial

Aksis I : F20.0 skizofrenia paranoid.

Aksis II : belum ada diagnosis.

Aksis III : tidak ada diagnosis.

Aksis IV : masalah keluarga.

Aksis V : skala GAF 70-61.

Diagnosis banding:

F25.0 gangguan skizoafektif tipe manik.

F31.2 gangguan afektif bipolar episode kini manik dengan gejala psikotik.

N. Daftar Masalah

1. Gangguan perilaku.

2. Gangguan pikiran.

3. Gangguan persepsi.

4. Hilangnya fungsi peran sosial dan penilaian realita.

O. Prognosis

No Kategori Baik Buruk

1 Awitan dewasa -2 Onset akut -

3 Faktor pencetus - tidak jelas

4 Riwayat sosial, seksual, dan

pekerjaan premorbid

- masalah

keluarga

5 Gejala positif -

6 Status perkawinan menikah -

7 Riwayat keluarga skizofrenia tidak didapatkan -

8 Tanda dan gejala neurologis tidak didapatkan -

9 Banyak relaps - 4 kali

10 Remisi - < 5 tahun

14


15/15

11 Trauma perinatal tidak didapatkan -

Quo ad vitam : ad bonam.

Quo ad sanam : dubia ad malam.

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam.

P. Rencana Pengobatan Lengkap

1. Psikofarmaka

- Halloperidol 2 x 5 mg.

- Trihexylpenidil 3 x 2 mg.

- Chlorpromazine 1 x 100 mg.

2. Non psikofarmaka

Edukasi terhadap pasien jika kondisi sudah membaik:

- Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara

pengobatan, dan efek samping pengobatan.

- Memotivasi agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol

setelah pulang dari perawatan.

- Membantu agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari

secara bertahap.

- Menggali kemampuan yang bisa dikembangkan.

Eduksi terhadap keluarga:

- Memberikan penjelasan mengenai gangguan yang dialami pasien

agar keluarga lebih memaklumi kondisi pasien.

- Menyarankan agar lebih telaten dalam pengobatan pasien denganmembawa kontrol secara teratur, memperhatikan agar minum obat

secara teratur, dan memberi dukungan agar mempunyai aktivitas

yang positif.

15

Documents

Case 5 Skizofrenia Paranoid