Case 1 Anemia Aplastik

8/12/2019 Case 1 Anemia Aplastik

1/31

1

BAB I

STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS1. Identitas pasien

a. Nama : Tn.T

b. Jenis kelamin : Laki-laki

c. Umur : 53 tahun

d.

Alamat : Wagir Kidule. Pekerjaan : Petani

f. Status perkawinan : Menikah

g. Agama : Islam

h. Suku : Jawa

i. Tanggal masuk RS : 18 September 2012

j. Tanggal pemeriksaan : 24 September 2012

2. Keluhan UtamaPasien masuk dengan keluhan utama lemes.

3. Riwayat Penyakit SekarangAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis tanggal 24

September 2012 di Ruang Perawatan Intensiv (RPI) RSUD dr.

Harjono Ponorogo.

Pasien datang ke IGD tanggal 18 September 2012 diantar oleh

keluarganya dengan keluhan lemes. Lemes dirasakan sejak 3 hari

sebelum masuk rumah sakit. Selain itu, pasien juga mengeluhkan

pusing. Pusingnya terasa cekot-cekot, durasinya sekitar 1 jam, dan

kambuh-kambuhan. Pasien juga merasakan badannya panas. Sebelum

masuk rumah sakit, akhir-akhir ini pasien mengeluhkan mudah lelah

dan sulit untuk berkonsentrasi dalam melakukan sesuatu. Pasien juga

mengeluhkan kalau badannya sering demam.


2/31

2

Pasien mengatakan bahwa sebelumnya sudah pernah opname

di rumah sakit dengan keluhan yang sama. Pasien mengaku sudah

pernah opname sebanyak lima kali. Awal opname sepuluh bulan yang

lalu. Hampir tiap dua bulan pasien opname di rumah sakit dengan

keluhan serupa.

4. Riwayat Penyakit Dahulua. Riwayat hipertensi : disangkal

b. Riwayat maag : disangkal

c. Riwayat sakit jantung : disangkal

d. Riwayat diabetes mellitus : disangkal

e. Riwayat asma : disangkal

f. Riwayat sakit ginjal : disangkal

g. Riwayat sakit hepar : disangkal

h. Riwayat alergi : disangkal

i. Riwayat opname : pernah opname 5 kali

5. Riwayat Pribadia. Riwayat merokok : disangkal

b. Konsumsi minum kopi : disangkal

c. Konsumsi minuman beralkohol : disangkal

d. Konsumsi obat : disangkal

e. Konsumsi jamu : disangkal

6. Riwayat Keluargaa. Riwayat hipertensi : disangkal

b. Riwayat sakit jantung : disangkal

c. Riwayat stroke : disangkal

d. Riwayat diabetes mellitus : disangkal

e. Riwayat asma : disangkal

f.

Riwayat atopi : disangkal


3/31


4/31

4

d. HidungNafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).

e. TelingaDeformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-).

f. MulutSianosis (-), gusi berdarah (-), kering(-), stomatitis (-), pucat (+),

lidah tifoid (-), papil lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-).

g. LeherJVP R+0 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-),

nyeri tekan (-), pembesaran kelenjar getah bening (-).

h. Thorax1) Pulmo

a) Inspeksi : Kelainan bentuk (-), simetris, tidak ada

ketinggalan gerak kedua sisi paru, retraksi otot-otot nafas

tidak ditemukan, spider naevi (-).

b) Palpasi :

Ketinggalan gerak:

Anterior : Posterior :

Fremitus:


Perkusi


- -

- -

- -

- -

- -

- -

N N

N N

N N

N N

N N

N N

S S

S S

S S

S S

S S

S S


5/31

5

Auskultasi


Suara tambahan : wheezing (-/-), rhonki(-/-)

2) Jantung

a) Inspeksi: Ictus cordis tampak

b) Palpasi: Ictus cordis kuat angkat

c) Perkusi

- Batas kiri jantung :

Atas: SIC III sinistra di linea parasternalis sinistra

Bawah: SIC V sinistra 1 cm lateral linea

midclavicula sinistra

- Batas kanan jantung

Atas: SIC III dextra di sisi lateral linea

parasternalis dextra

Bawah: SIC IV dextra di sisi lateral linea

parasternalis dextra

d) Auskultasi: Bunyi jantung I-II reguler, intensitas S1

sama dengan S2, bising jantung (-), suara tambahan S3-

S4 gallop (-)

i. Abdomena)

Inspeksi: dinding perut simetris, sejajar dinding dada,

distended (-), caput medusae (-).

b) Auskultasi: peristaltik (+) normal, metallic sound(-).

c) Perkusi: timpani, hepatomegali (-), splenomegali (-).

d) Palpasi: supel, nyeri tekan (-), lien tidak teraba, hepar tidak

teraba, ren tidak teraba.

j. PinggangNyeri ketok costoertebra (-/-).

V V

V V

V V

V V

V V

V V


6/31

6

k. Ekstremitas1) Ekstremitas superior

Akral hangat, edema (-/-), clubbing finger (-), pittingedema

(-), palmar eritem (-).

2) Ekstremitas inferior

Akral hangat, clubbing finger (-), pitting edema (-/-), palmar

eritem (-)

C. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan laboratorium

l. Pemeriksaan laboratorium darah lengkap tanggal 18 September

2012 :

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi

WBC 1,7 x 10 uL 4,0-10,0

Lymph # 1,3 x 10 uL 0,8-4,0 N

Mid 0,1 x 10 uL 0,1-4,0 N

Gran # 0,3 x 10 uL 2,0-7,0

Lymph % 77,6 % 20,0-40,0

Mid 7,1 % 3,0-15,0 N

Gran % 15,3 % 50,0-70,0

HGB 3,6 q/dl 11,0-16,0

RBC 1,33 x 10 uL 3,5-5,5

HCT 9,7 % 37,0-54,0

MCV 73,6 Fl 80-100

MCH 27,0 Pq 27,0-34,0 N

MCHC 37,1 q/dl 32,0-36,0

RDW-CV 13,6 % 11,0-16,0 N

RDW-SD 35,3 Fl 35,0-56,0 N

PLT 15 x 103 Ul 100-300

MPV 7,3 Fl 6,5-12,0 N


7/31


8/31

8

D. RESUME/ DAFTAR MASALAH1. Anamnesis

a. Lemes

b. Pusing

c. Mudah lelah

d. Kurang konsentrasi

e. Sering demam

f. Pernah opname 5 kali dengan keluhan yang sama

2. Pemeriksaan Fisika. Vital sign: nadi 56 x/menit

b. Status generalis

1. Mata : konjungtiva anemis (+/+)

2. Mulut : bibir pucat (+)

3. Laboratorium WBC : 1,7 x 103/uL

Gran# : 0,3 x 103/uL

Lymph% : 77,6 %

Gran% : 15,3 %

HGB : 3,6 gr/dL

RBC : 1,33 x 106/uL

Leukosit : 7,5 103/L

HCT : 9,7 %

MCV : 73,6 Fl

MCHC : 37,1 g/dL

PLT : 15 x 103/L

GDA : 127 mg/dl

SGOT : 73 u/L

SGPT : 128,4 u/L

Chol : 122 mg/dl

HDL : 28 mg/dl

LDL : 77 mg/dl


9/31

9

Na : 134,3 mmol/L

Cl : 95,1 mmol/L

E. ASSESMENT/ DIAGNOSIS KERJAAnemia aplastik

F. POMR (Problem Or iented Medical Record)Daftar Masalah Problem Assesment

Planning

Diagnosis Terapi Monitoring

1. Anamnesis:

lemes, pusing,

mudah lelah,

kurang

konsentrasi,

sering demam.

Px. Fisik:

Konjungtiva

anemis (+/+),

bibir pucat, Vital

sign Nadi

56x/menit.

Laboratorium

Leukosit

(1,7x103/uL),

limfosit (77,6%),

granulosit

(15,3%), Hb (3,6

gr/dl), eritrosit

Anemia Anemia

aplastik

Px. Darah :

Darah

lengkap,

Hitung jenis

sel darah,

LED, Faal

Hemostasis

(CT & BT)

Biopsi

sumsum

tulang

MRI

- infus PZ

- Inj.

Ceftriaxone

2x1 gr

- Metil

Prednisolon

2x125 mg

-Sulfas

ferrosus 2x300

mg

- Vit. Bc 3x1

-Transfusi

PRC 2

kolf/hari

(sampai Hb 8-

10 gr/dl)

Klinis

DL


10/31

10

(1,33x10 u/L),

hematokrit

(9,7%), MCV

(73,6 Fl),

trombosit

(15x103u/L),

kolesterol (122

mg/dl), HDL (28

mg/dl), LDL (77

mg/dl), Na

(134,3 mmol/L),

Cl (95,1

mmol/L)

2. SGOT: 73 u/L,

SGPT: 128,4

u/L

LFT

terganggu

HbSAg Hepabalance

2x1

DL

G. FOLLOW UPTanggal Keluhan Vital sign Px. Penunjang Terapi

25-09-12 lemes TD:120/80

mmHg

N:70x/menit

S:36,5oC

RR:24x/me

nit

Pemeriksaan lab tgl

24 September 2012 :

Leukosit

(1,7x103/uL),

granulosit (11,9%),

limfosit (82,6%), Hb

(10,4 g/dl), HCT

(30,7%), MCV (74,8

FL), MCH (25,3 pg),

trombosit (14x103

u/L).

- infus PZ

- Inj. Ceftriaxone 2x1

gr

- Metil Prednisolon

2x125 mg

-Sulfas ferrosus

2x300 mg

- Vit. Bc 3x1


11/31


12/31

12

usia16. Frekuensi tertinggi anemia aplastik terjadi pada orang berusia 15

sampai 25 tahun, peringkat kedua terjadi pada usia 65 sampai 69 tahun 9.

C. KLASIFIKASIAnemia aplastik umumnya diklasifikasikan sebagai berikut :

Klasifikasi menurut kausa2:

Idiopatik : bila kausanya tidak diketahui, ditemukan pada kira-kira 50%

kasus.

Sekunder : bila kausanya diketahui.

Konstitusional : adanya kelainan DNA yang dapat diturunkan, misalnya

anemia Fanconi

Klasifikasi berdasarkan tingkat keparahan atau prognosis3

Anemia aplastik berat

Anemia aplastik sangat berat

Anemia aplastik tidak berat

Seluraritas sumsum tulang < 25%

Sitopenia sedikitnya dua dari tiga seri

sel darah:

- neutrofil < 500/L

- trombosit < 20.000/L

- retikulosit absolut < 60.000/L

Sama seperti anemia aplastik berat kecuali

hitung neutrofil < 200/L

Sumsum tulang hiposeluler namun

sitopenia tidak memenuhi kriteria berat

D. ETIOLOGIAnemia aplastik sering diakibatkan oleh radiasi dan paparan bahan kimia.

Akan tetapi, kebanyakan pasien penyebabnya adalah idiopatik, yang berarti

penyebabnya tidak diketahui4,11. Anemia aplastik dapat juga terkait dengan

infeksi virus dan dengan penyakit lain.


13/31

13

Klasifikasi Etiologi Anemia aplastik6,12

Anemia Aplastik yang Didapat (Acquired Aplastic Anemia)

Anemia aplastik sekunder

Radiasi

Bahan-bahan kimia dan obat-obatan

Efek regular

Bahan-bahan sitotoksik

Benzene

Reaksi Idiosinkratik

Kloramfenikol

NSAID

Anti epileptik

EmasBahan-bahan kimia dan obat-obat lainya

Virus

Virus Epstein-Barr (mononukleosis infeksiosa)

Virus Hepatitis (hepatitis non-A, non-B, non-C, non-G)

Parvovirus (krisis aplastik sementara, pure red cell aplasia)

Human immunodeficiency virus (sindroma immunodefisiensi yang

didapat)

Penyakit-penyakit Imun

Eosinofilik fasciitis

Hipoimunoglobulinemia

Timoma dan carcinoma timusPenyakit graft-versus-host pada imunodefisiensi

Paroksismal nokturnal hemoglobinuria

Kehamilan

Idiopathic aplastic anemia

Anemia Aplatik yang diturunkan (Inherited Aplastic Anemia)

Anemia Fanconi

Diskeratosis kongenita

Sindrom Shwachman-Diamond

Disgenesis reticular

Amegakariositik trombositopenia

Anemia aplastik familial

Preleukemia (monosomi 7, dan lain-lain.)

Sindroma nonhematologi (Down, Dubowitz, Seckel)

1. Radiasi

Aplasia sumsum tulang merupakan akibat akut yang utama dari radiasi

dimana stem sel dan progenitor sel rusak. Radiasi dapat merusak DNA

dimana jaringan-jaringan dengan mitosis yang aktif seperti jaringan

hematopoiesis sangat sensitif

4,12

. Bila stem sel hematopoiesis yang


14/31

14

terkena maka terjadi anemia aplastik. Radiasi dapat berpengaruh pula pada

stroma sumsum tulang dan menyebabkan fibrosis 2. Efek radiasi terhadap

sumsum tulang tergantung dari jenis radiasi, dosis dan luasnya paparan

sumsum tulang terhadap radiasi. Radiasi berenergi tinggi dapat digunakan

sebagai terapi dengan dosis tinggi tanpa tanda-tanda kerusakan sumsum

tulang asalkan lapangan penyinaran tidak mengenai sebagian besar

sumsum tulang. Pada pasien yang menerima radiasi seluruh tubuh efek

radiasi tergantung dari dosis yang diterima. Efek pada sumsum tulang

akan sedikit pada dosis kurang dari 1 Sv (ekuivalen dengan 1 Gy atau 100

rads untuk sinar X). Jumlah sel darah dapat berkurang secara reversibel

pada dosis radiasi antara 1 dan 2,5 Sv (100 dan 250 rads). Kehilangan

stem sel yang ireversibel terjadi pada dosis radiasi yang lebih tinggi.

Bahkan pasien dapat meninggal disebabkan kerusakan sumsum tulang

pada dosis radiasi 5 sampai 10 Sv kecuali pasien menerima transplantasi

sumsum tulang. Paparan jangka panjang dosis rendah radiasi eksterna juga

dapat menyebabkan anemia aplastik 13.

2.

Bahan-Bahan Kimia

Bahan kimia seperti benzene dan derivat benzene berhubungan dengan

anemia aplastik dan akut myelositik leukemia (AML). Banyak data

laboratorium, klinis, dan epidemiologi yang menghubungkan antara

paparan benzene dengan anemia aplastik, leukemia akut, dan abnormalitas

darah dan sumsum tulang 16. Beberapa bahan kimia yang lain seperti

insektisida dan logam berat juga berhubungan dengan anemia yang

berhubungan dengan kerusakan sumsum tulang dan pansitopenia 13.

3. Obat-Obatan

Anemia aplastik dapat terjadi atas dasar hipersensitivitas atau dosis obat

berlebihan. Praktis semua obat dapat menyebabkan anemia aplastik pada

seseorang dengan predisposisi genetik. Yang sering menyebabkan anemia

aplastik adalah kloramfenikol. Obat-obatan lain yang juga sering

dilaporkan adalah fenilbutazon, senyawa sulfur, emas, dan antikonvulsan,

obat-obatan sitotoksik misalnya mieleran atau nitrosourea2

.


15/31

15

Obat-obatan yang menyebabkan Anemia Aplastik.

Kategori Resiko Tinggi ResikoMenengah

Resiko Rendah

Analgesik Fenasetin, aspirin,

salisilamide

Anti aritmia Kuinidin, tokainid

Anti artritis Garam Emas Kolkisin

Anti

konvulsan

Karbamazepin,

hidantoin,

felbamat

Etosuksimid,

Fenasemid,

primidon,

trimethadion,sodium valproate

Anti histamin Klorfeniramin,

pirilamin,

tripelennamin

Anti hipertensi Captopril,

methyldopa

Anti inflamasi Penisillamin,

fenilbutazon,

oksifenbutazon

Diklofenak,

ibuprofen,

indometasin,naproxen,

sulindac

Anti mikroba

Anti bakteri Kloramfenikol Dapsone,

metisillin,

penisilin,

streptomisin, -

lactam antibiotik

Anti fungal Amfoterisin,flusitosin

Anti protozoa Kuinakrine Klorokuin,

mepakrin,

pirimetamin

Obat Anti neoplasma

Alkylating

agen

Busulfan,

cyclophosphamide,

melphalan,

nitrogen mustard


16/31

16

Anti

metabolit

Fluorourasil,

mercaptopurine,

methotrexate

Antibiotik

Sitotoksik

Daunorubisin,

doxorubisin,

mitoxantrone

Anti platelet Tiklopidin

Anti tiroid Karbimazol,

metimazol,

metiltiourasil,

potassium

perklorat,propiltiourasil,

sodium thiosianat

Sedative dan

tranquilizer

Klordiazepoxide,

Klorpromazine

(dan fenothiazin

yang lain),

lithium,

meprobamate,

metiprilon

Sulfonamid dan turunannya

Anti bakteri Numerous

sulfonamides

Diuretik Acetazolamide Klorothiazide,

furosemide

Hipoglikemik Klorpropamide,

tolbutamide

Lain-lain Allopurinol,

interferon,pentoxifylline

4. Faktor Genetik

diturukan menurut hukum mendell, contohnya anemia Fanconi. Anemia

Fanconi merupakan kelainan autosomal resesif yang ditandai oleh

hipoplasia sumsung tulang disertai pigmentasi coklat dikulit, hipoplasia

ibu jari atau radius, mikrosefali, retardasi mental dan seksual, kelainan

ginjal dan limpa2

.


17/31

17

5. Infeksi

Hepatitis merupakan infeksi yang paling sering terjadi sebelum terjadinya

anemia aplasia, dan kegagalan sumsum paska hepatitis terhitung 5% dari

etiologi pada kebanyakan kejadian. Pasien biasanya pria muda yang

sembuh dari serangan peradangan hati 1 hingga 2 bulan sebelumnya;

pansitopenia biasanya sangat berat. Hepatitis biasanya seronegatif (non-A,

non-B, non-C, non-G) dan kemungkinan disebabkan oleh virus baru yang

tidak terdeteksi. Kegagalan hepar fulminan pada anak biasanya terjadi

setelah hepatitis seronegatif dan kegagalan sumsum terjadi pada lebih

sering pada pasien ini. Anemia aplastik terkadang terjadi setelah infeksi

mononucleosis, dan virus Eipsten-Barr telah ditemukan pada sumsum

pada sebagian pasien, beberapanya tanpa disertai riwayat penyakit

sebelumnya. Parvovirus B19, penyebab krisis aplastik transient pada

anemia hemolitik dan beberapa PRCA (Pure Red Cell Anemia), tidak

biasanya menyebabkan kegagalan sumsum tulang yang luas. Penurunan

hitung darah yang ringan sering terjadi pada perjalanan penyakit beberapa

infeksi bakteri dan virus namun sembuh kembali setelah infeksi berakhir

16.

6. Penyakit Imunologis

Aplasia merupakan konsekuensi utama dan penyebab kematian yang tak

terhindarkan pada keadaan transfusion-associated graft-versus-host

disease (GVDH), yang dapat terjadi setelah infuse produk darah kepada

pasien immunodefisiensi. Anemia aplastik sangat terkait dengan sindroma

kolagen vaskuler yang jarang terjadi yang disebut fasciitis eosinophilic,

yang ditandai dengan adanya indurasi yang sakit pada jaringan

subcutaneous. Pansitopenia dengan hipoplasia sumsum dapat pula terjadi

pada systemic lupus erythematosus16.

7. Anemia Aplastik pada Keadaan/Penyakit Lain

a. Pada leukemia limfoblastik akut kadang-kdang ditemukan pansitopenia

dengan hipoplasia sumsum tulang 2.


18/31

18

b. Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH). Penyakit ini dapat

bermanifestasi berupa anemia aplastik. Hemolisis disertai pansitopenia

mengkin termasuk kelainan PNH 2.

c. Kehamilan

Kasus kehamilan dengan anemia aplastik pernah dilaporkan, tetapi

hubungan antara dua kondisi ini tidak jelas. Pada beberapa pasien,

kehamilan mengeksaserbasi anemia aplastik yang telah ada dimana

kondisi tersebut akan membaik lagi setelah melahirkan. Pada kasus

yang lain, aplasia terjadi selama kehamilan dengan kejadian yang

berulang pada kehamilan-kehamilan berikutnya 9.

E. PATOFISIOLOGIKegagalan sumsum terjadi akibat kerusakan berat pada kompartemen sel

hematopoetik. Pada anemia aplastik, tergantinya sumsum tulang dengan

lemak dapat terlihat pada morfologi spesimen biopsy dan MRI pada spinal.

Sel yang membawa antigen CD34, marker dari sel hematopoietik dini,

semakin lemah, dan pada penelitian fungsional, sel bakal dan primitive

kebanyakan tidak ditemukan. Suatu kerusakan intrinsik pada sel bakal terjadi

pada anemia aplastik konstitusional. Sel dari pasien dengan anemia Fanconi

mengalami kerusakan kromosom dan kematian pada paparan terhadap

beberapa agen kimia tertentu. Telomer kebanyakan pendek pada pasien

anemia aplastik, dan mutasi pada gen yang berperan dalam perbaikan

telomere (TERC dan TERT ) dapat diidentifikasi pada beberapa orang dewasa

dengan anomaly akibat kegagalan sumsum dan tanpa anomaly secara fisik

atau dengan riwayat keluarga dengan penyakit yang serupa. Anemia aplasia

sepertinya tidak disebabkan oleh kerusakan stroma atau produksi faktor

pertumbuhan.

Kerusakan ekstrinsik pada sumsum terjadi setelah trauma radiasi dan kimiawi

seperti dosis tinggi pada radiasi dan zat kimia toksik. Untuk reaksi

idiosinkronasi yang paling sering pada dosis rendah obat, perubahan

metabolisme obat kemungkinan telah memicu mekanisme kerusakan. Jalur


19/31

19

metabolisme dari kebanyakan obat dan zat kimia, terutama jika bersifat polar

dan memiliki keterbatasan dalam daya larut dengan air, melibatkan degradasi

enzimatik hingga menjadi komponen elektrofilik yang sangat reaktif (yang

disebut intermediate); komponen ini bersifat toxic karena kecenderungannya

untuk berikatan dengan makromolekul seluler. Sebagai contoh, turunan

hydroquinones dan quinolon berperan terhadap cedera jaringan. Pembentukan

intermediat metabolit yang berlebihan atau kegagalan dalam detoksifikasi

komponen ini kemungkinan akan secara genetic menentukan namun

perubahan genetis ini hanya terlihat pada beberapa obat; kompleksitas dan

spesifitas dari jalur ini berperan terhadap kerentanan suatu loci dan dapat

memberikan penjelasan terhadap jarangnya kejadian reaksi idiosinkronasi

obat.

Penyembuhan pada fungsi sumsum pada beberapa pasien yang dipersiapkan

untuk transplantasi sumsum dengan antilymphocyte globulin (ALG)

menjelaskan bahwa anemia aplastik kemungkinan dimediasi imun. Seperti

dengan hipotesis ini adalah seringnya kegagalan transplantasi sumsum dari

kembar syngeneic, kemoterapi sitotoksik tidak dilakukan, keadaan ini

menyangkal absennya sel bakal sebagai penyebab dan keberadaan dari faktor

resipien yang menciptakan kegagalan sumsum. Data laboratorium

mendukung peranan penting sistem imun pada anemia aplastik. Sel darah dan

sel sumsum tulang pada pasien dapat menekan pertumbuhan sel bakal normal

dan diambilnya sel T yang diamati pada sumsum tulang pasien anemia

aplastik dapat memperbaiki pembentukan koloni in vitro. Peningkatan jumlah

sel T sitotoksik yang aktif ditemukan pada pasien anemia aplastik dan

biasanya menurun dengan terapi immunosupressif; penukuran sitokin

menunjukkan respn imun TH1 (interferon dan tumor necrosis factor).

Interferon dan TNF memicu ekspresi Fas pada sel CD34, menyebabkan

apoptosis, lokalisasi dari sel T yang teraktivasi pada sumsum tulang dan

produksi lokal pada faktor pelarut kemungkinan penting dalam kerusakan sel

bakal.


20/31

20

Kejadian sistem imun dini pada anemia aplastik belum dipahami dengan baik.

Analisis ekspresi reseptor sel T menunjukkan oligoklonal dan respon sel T

sitotoksik akibat antigen. Banyak antigen exogen berbeda sepertinya mampu

untuk menginisiasi respon imun patologis, namun paling tidak beberapa sel T

kemungkinan dapat membedakan self-antigen. Jarangnya anemia aplastik

walaupun seringnya paparan zat pemicu (obat-obatan dan virus hepatitis)

menandakan bahwa respon imun yang ditentukan secara genetic dapat

mengkonversi respon fisiologis normal menjadi suatu proses autoimun

abnormal yang berkelanjutan, termasuk polymorphisme pada

histokompabilitas antigen, gen sitokin, dang en yang mengatur polarisasi sel

T dan fungsi efektor.

F. MANIFESTASI KLINISPada anemia aplastik terdapat pansitopenia sehingga keluhan dan gejala yang

timbul adalah akibat dari pansitopenia tersebut. Hipoplasia eritropoietik akan

menimbulkan anemia dimana timbul gejala-gejala anemia antara lain lemah,

dyspnoe deffort, palpitasi cordis, takikardi, pucat dan lain-lain. Pengurangan

elemen lekopoisis menyebabkan granulositopenia yang akan menyebabkan

penderita menjadi peka terhadap infeksi sehingga mengakibatkan keluhan dan

gejala infeksi baik bersifat lokal maupun bersifat sistemik. Trombositopenia

tentu dapat mengakibatkan pendarahan di kulit, selaput lendir atau pendarahan

di organ-organ 7. Pada kebanyakan pasien, gejala awal dari anemia aplastik

yang sering dikeluhkan adalah anemia atau pendarahan, walaupun demam

atau infeksi kadang-kadang juga dikeluhkan 1.

Anemia aplastik mungkin asimtomatik dan ditemukan pada pemeriksaan rutin

Keluhan yang dapat ditemukan sangat bervariasi.


21/31

21

Pada tabel di bawah terlihat bahwa pendarahan, lemah badan dan pusing

merupakan keluhan yang paling sering dikemukakan.

Keluhan Pasien Anemia Apalastik 2

Jenis Keluhan %

Pendarahan

Lemah badan

Pusing

Jantung berdebar

Demam

Nafsu makan berkurang

Pucat

Sesak nafasPenglihatan kabur

Telinga berdengung

83

80

69

36

33

29

26

2319

13

Pemeriksaan fisis pada pasien anemia aplastik pun sangat bervariasi. Pada

tabel di bawah terlihat bahwa pucat ditemukan pada semua pasien yang

diteliti sedangkan pendarahan ditemukan pada lebih dari setengah jumlah

pasien. Hepatomegali, yang sebabnya bermacam-macam ditemukan pada

sebagian kecil pasien sedangkan splenomegali tidak ditemukan pada satukasus pun. Adanya splenomegali dan limfadenopati justru meragukan

diagnosis 2.

Pemeriksaan Fisis pada Pasien Anemia Aplastik2

Jenis Pemeriksaan Fisik %

Pucat

Pendarahan

Kulit

Gusi

RetinaHidung

Saluran cerna

Vagina

Demam

Hepatomegali

Splenomegali

100

63

34

26

207

6

3

16

7

0


22/31

22

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan laboratorium

a. Pemeriksaan Darah

Pada stadium awal penyakit, pansitopenia tidak selalu ditemukan.

Anemia yang terjadi bersifat normokrom normositer, tidak disertai

dengan tanda-tanda regenerasi. Adanya eritrosit muda atau leukosit

muda dalam darah tepi menandakan bukan anemia aplastik. Kadang-

kadang pula dapat ditemukan makrositosis, anisositosis, dan

poikilositosis 2.

Jumlah granulosit ditemukan rendah. Pemeriksaan hitung jenis sel

darah putih menunjukkan penurunan jumlah neutrofil dan monosit.

Limfositosis relatif terdapat pada lebih dari 75% kasus. Jumlah

neutrofil kurang dari 500/mm3 dan trombosit kurang dari 20.000/mm3

menandakan anemia aplastik berat. Jumlah neutrofil kurang dari

200/mm3 menandakan anemia aplastik sangat berat 2,9.

Jumlah trombosit berkurang secara kuantitias sedang secara kualitas

normal. Perubahan kualitatif morfologi yang signifikan dari eritrosit,

leukosit atau trombosit bukan merupakan gambaran klasik anemia

aplastik yang didapat (acquired aplastic anemia). Pada beberapa

keadaan, pada mulanya hanya produksi satu jenis sel yang berkurang

sehingga diagnosisnya menjadi red sel aplasia atau amegakariositik

trombositopenia. Pada pasien seperti ini, lini produksi sel darah lain

juga akan berkurang dalam beberapa hari sampai beberapa minggu

sehingga diagnosis anemia aplastik dapat ditegakkan 9.

Laju endap darah biasanya meningkat. Waktu pendarahan biasanya

memanjang dan begitu juga dengan waktu pembekuan akibat adanya

trombositopenia. Hemoglobin F meningkat pada anemia aplastik anak

dan mungkin ditemukan pada anemia aplastik konstitusional 2.

Plasma darah biasanya mengandung growth factor hematopoiesis,

termasuk erittropoietin, trombopoietin, dan faktor yang menstimulasi

koloni myeloid. Kadar Fe serum biasanya meningkat dan klirens Fe


23/31

23

memanjang dengan penurunan inkorporasi Fe ke eritrosit yang

bersirkulasi 9.

b. Pemeriksaan sumsum tulang

Aspirasi sumsum tulang biasanya mengandung sejumlah spikula

dengan daerah yang kosong, dipenuhi lemak dan relatif sedikit sel

hematopoiesis. Limfosit, sel plasma, makrofag dan sel mast mungkin

menyolok dan hal ini lebih menunjukkan kekurangan sel-sel yang lain

daripada menunjukkan peningkatan elemen-elemen ini. Pada

kebanyakan kasus gambaran partikel yang ditemukan sewaktu aspirasi

adalah hiposelular. Pada beberapa keadaan, beberapa spikula dapat

ditemukan normoseluler atau bahkan hiperseluler, akan tetapi

megakariosit rendah 9.

Biopsi sumsum tulang dilakukan untuk penilaian selularitas baik

secara kualitatif maupun kuantitatif. Semua spesimen anemia aplastik

ditemukan gambaran hiposelular. Aspirasi dapat memberikan kesan

hiposelular akibat kesalahan teknis (misalnya terdilusi dengan darah

perifer), atau dapat terlihat hiperseluler karena area fokal residual

hematopoiesis sehingga aspirasi sumsum tulang ulangan dan biopsi

dianjurkan untuk mengklarifikasi diagnosis 9,12.

Suatu spesimen biopsi dianggap hiposeluler jika ditemukan kurang

dari 30% sel pada individu berumur kurang dari 60 tahun atau jika

kurang dari 20% pada individu yang berumur lebih dari 60 tahun 8.

International Aplastic Study Group mendefinisikan anemia aplastik

berat bila selularitas sumsum tulang kurang dari 25% atau kurang dari

50% dengan kurang dari 30% sel hematopoiesis terlihat pada sumsum

tulang 9.

2. Pemeriksaan Radiologik

Pemeriksaan radiologis umumnya tidak dibutuhkan untuk menegakkan

diagnosa anemia aplastik. Survei skletelal khusunya berguna untuk

sindrom kegagalan sumsum tulang yang diturunkan, karena banyak

diantaranya memperlihatkan abnormalitas skeletal. Pada pemeriksaan MRI


24/31

24

(Magnetic Resonance Imaging) memberikan gambaran yang khas yaitu

ketidakhadiran elemen seluler dan digantikan oleh jaringan lemak.

H. DIAGNOSISDiagnosis pasti ditegakkan berdasarkan pemeriksaan darah dan dan

pemeriksaan sumsum tulang. Pada anemia aplastik ditemukan pansitopenia

disertai sumsum tulang yang miskin selularitas dan kaya akan sel lemak 3,9,10.

I. DIAGNOSI S BANDINGDiagnosis banding anemia yaitu dengan setiap kelainan yang ditandai dengan

pansitopenia perifer. Beberapa penyebab pansitopenia terlihat pada tabel di

bawah.

Penyebab Pansitopenia

Kelainan sumsum tulang

Anemia aplastik

Myelodisplasia

Leukemia akut

MyelofibrosisPenyakit Infiltratif: limfoma, myeloma, carcinoma, hairy cell

Leukemia

Anemia megaloblastik

Kelainan bukan sumsum tulang

Hipersplenisme

Sistemik lupus eritematosus

Infeksi: tuberculosis, AIDS, leishmaniasis, brucellosis

Kelainan yang paling sering mirip dengan anemia aplastik berat yaitu

sindrom myelodisplastik dimana kurang lebih 5 sampai 10 persen kasus

sindroma myelodisplasia tampak hipoplasia sumsum tulang. Beberapa ciri

dapat membedakan anemia aplastik dengan sindrom myelodisplastik yaitu

pada myelodisplasia terdapat morfologi film darah yang abnormal (misalnya

poikilositosis, granulosit dengan anomali pseudo-Pelger- Het), prekursor

eritroid sumsum tulang pada myelodisplasia menunjukkan gambaran

disformik serta sideroblast yang patologis lebih sering ditemukan pada

myelodisplasia daripada anemia aplastik. Selain itu, prekursor granulosit

dapat berkurang atau terlihat granulasi abnormal dan megakariosit dapat


25/31

25

menunjukkan lobulasi nukleus abnormal (misalnya mikromegakariosit

unilobuler) 9.

Kelainan seperti leukemia akut dapat dibedakan dengan anemia aplastik yaitu

dengan adanya morfologi abnormal atau peningkatan dari sel blast atau

dengan adanya sitogenetik abnormal pada sel sumsum tulang. Leukemia akut

juga biasanya disertai limfadenopati, hepatosplenomegali, dan hipertrofi gusi

7,14.

Hairy cell leukemia sering salah diagnosa dengan anemia aplastik. Hairy cell

leukemia dapat dibedakan dengan anemia aplastik dengan adanya

splenomegali dan sel limfoid abnormal pada biopsi sumsum tulang 14.

Pansitopenia dengan normoselular sumsum tulang biasanya disebabkan oleh

sistemik lupus eritematosus (SLE), infeksi atau hipersplenisme. Selularitas

sumsum tulang yang normoselular jelas membedakannya dengan anemia

aplastik.

J. PENATALAKSANAANAnemia berat, pendarahan akibat trombositopenia dan infeksi akibat

granulositopenia dan monositopenia memerlukan tatalaksana untuk

menghilangkan kondisi yang potensial mengancam nyawa ini dan untuk

memperbaiki keadaan pasien (lihat tabel di bawah) 9.

Manajemen Awal Anemia Aplastik

Menghentikan semua obat-obat atau penggunaan agen kimia yang diduga

menjadi penyebab anemia aplastik.

Anemia : transfusi PRC bila terdapat anemia berat sesuai yang dibutuhkan.

Pendarahan hebat akibat trombositopenia : transfusi trombosit sesuai yang

dibutuhkan.

Tindakan pencegahan terhadap infeksi bila terdapat neutropenia berat.

Infeksi : kultur mikroorganisme, antibiotik spektrum luas bila organisme spesifik

tidak dapat diidentifikasi, G-CSF pada kasus yang menakutkan; bila berat badan

kurang dan infeksi ada (misalnya oleh bakteri gram negatif dan jamur)

pertimbangkan transfusi granulosit dari donor yang belum mendapat terapi G-

CSF.

Assessment untuk transplantasi stem sel allogenik : pemeriksaan

histocompatibilitas pasien, orang tua dan saudara kandung pasien.


26/31

26

Pengobatan spesifik aplasia sumsum tulang terdiri dari tiga pilihan yaitu

transplantasi stem sel allogenik, kombinasi terapi imunosupresif (ATG,

siklosporin dan metilprednisolon) atau pemberian dosis tinggi siklofosfamid 9.

Terapi standar untuk anemia aplastik meliputi imunosupresi atau transplantasi

sumsum tulang. Faktor-faktor seperti usia pasien, adanya donor saudara yang

cocok (matched sibling donor), faktor-faktor resiko seperti infeksi aktif atau beban

transfusi harus dipertimbangkan untuk menentukan apakah pasien paling baik

mendapat terapi imunosupresif atau transplantasi sumsum tulang. Pasien yang

lebih muda umumnya mentoleransi transplantasi sumsum tulang lebih baik dan

sedikit mengalamai GVHD (Graft Versus Host Disease). Pasien yang lebih tua

dan yang mempunyai komorbiditas biasanya ditawarkan terapi imunosupresif.

Suatu algoritme terapi dapat dipakai untuk panduan penatalaksanaan anemia

aplastik 15.

1. Pengobatan Suportif 15

Bila terapat keluhan akibat anemia, diberikan transfusi eritrosit berupa packed

red cells sampai kadar hemoglobin 7-8 g% atau lebih pada orang tua dan

pasien dengan penyakit kardiovaskular.

Resiko pendarahan meningkat bila trombosis kurang dari 20.000/mm3.

Transfusi trombosit diberikan bila terdapat pendarahan atau kadar trombosit

dibawah 20.000/mm3 sebagai profilaksis. Pada mulanya diberikan trombosit

donor acak. Transfusi trombosit konsentrat berulang dapat menyebabkan

pembentukan zat anti terhadap trombosit donor. Bila terjadi sensitisasi, donor

diganti dengan yang cocok HLA-nya (orang tua atau saudara kandung).

Pemberian transfusi leukosit sebagai profilaksis masih kontroversial dan tidak

dianjurkan karena efek samping yang lebih parah daripada manfaatnya. Masa

hidup leukosit yang ditransfusikan sangat pendek.

2. Terapi Imunosupresif

Obat-obatan yang termasuk terapi imunosupresif adalah antithymocyte

globulin (ATG) atau antilymphocyte globulin (ALG) dan siklosporin A

(CSA).


27/31

27

ATG atau ALG diindikasikan pada 15:

- Anemia aplastik bukan berat

- Pasien tidak mempunyai donor sumsum tulang yang cocok

- Anemia aplastik berat, yang berumur lebih dari 20 tahun dan pada saat

pengobatan tidak terdapat infeksi atau pendarahan atau dengan granulosit

lebih dari 200/mm3

Mekanisme kerja ATG atau ALG belum diketahui dengan pasti dan mungkin

melalui koreksi terhadap destruksi T-cell immunomediated pada sel asal dan

stimulasi langsung atau tidak langsung terhadap hemopoiesis 15.

Karena merupakan produk biologis, pada terapi ATG dapat terjadi reaksi

alergi ringan sampai berat sehingga selalu diberikan bersama-sama dengan

kortikosteroid. Siklosporin juga diberikan dan proses bekerjanya dengan

menghambat aktivasi dan proliferasi preurosir limfosit sitotoksik 15.Sebuah

protokol pemberian ATG dapat dlihat pada tabel di bawah 11.

Protokol Pemberian ATG pada anemia aplastik

Dosis test ATG :ATG 1:1000 diencerkan dengan saline 0,1 cc disuntikan intradermal pada

lengan dengan saline kontrol 0,1 cc disuntikkan intradermal pada lengan

sebelahnya. Bila tidak ada reaksi anafilaksis, ATG dapat diberikan.

Premedikasi untuk ATG (diberikan 30 menit sebelum ATG) :

Asetaminofen 650 mg peroral

Difenhidrahim 50 mg p.o atau intravena perbolus

Hidrokortison 50 mg intravena perbolus

Terapi ATG :

ATG 40 g/kg dalam 1000 cc NS selama 8-12 jam perhari untuk 4 hari

Obat-obat yang diberikan serentak dengan ATG :

Prednison 100 mg/mm2 peroral 4 kali sehari dimulai bersamaan denganATG dan dilanjutkan selama 10-14 hari; kemudian bila tidak terjadi serum

sickness, tapering dosis setiap 2 minggu.

Siklosporin 5mg/kg/hari peroral diberikan 2 kali sehari sampai respon

maksimal kemudian di turunkan 1 mg/kg atau lebih lambat. Pasien usia 50

tahun atau lebih mendapatkan dosis siklosporin 4mg/kg. Dosis juga harus

diturunkan bila terdapat kerusakan fungsi ginjal atau peningkatan enzim

hati.

Metilprednisolon juga dapat digunakan sebagai ganti predinison. Kombinasi

ATG, siklosporin dan metilprednisolon memberikan angka remisi sebesar


28/31

28

70% pada anemia aplastik berat. Kombinasi ATG dan metilprednisolon

memiliki angka remisi sebesar 46% 15.

Pemberian dosis tinggi siklofosfamid juga merupakan bentuk terapi

imunosupresif. Pernyataan ini didasarkan karena stem sel hematopoiesis

memliki kadar aldehid dehidrogenase yang tinggi dan relatif resisten terhadap

siklofosfamid. Dengan dasar tersebut, siklofosfamid dalam hal ini lebih

bersifat imunosupresif daripada myelotoksis. Namun, peran obat ini sebagai

terapi lini pertama tidak jelas sebab toksisitasnya mungkin berlebihan yang

melebihi dari pada kombinasi ATG dan siklosporin 9. Pemberian dosis tinggi

siklofosfamid sering disarankan untuk imunosupresif yang mencegah relaps.

Namun, hal ini belum dikonfirmasi. Sampai kini, studi-studi dengan

siklofosfamid memberikan lama respon leih dari 1 tahun. Sebaliknya, 75%

respon terhadap ATG adalah dalam 3 bulan pertama dan relaps dapat terjadi

dalam 1 tahun setelah terapi ATG 15.

3. Terapi penyelamatan (Salvage theraphies)

Terapi ini antara lain meliputi siklus imunosupresi berulang, pemberian

faktor-faktor pertumbuhan hematopoietik dan pemberian steroid anabolik 15.

Pasien yang refrakter dengan pengobatan ATG pertama dapat berespon

terhadap siklus imunosupresi ATG ulangan. Pada sebuah penelitian, pasien

yang refrakter ATG kuda tercapai dengan siklus kedua ATG kelinci 15.

Pemberian faktor-faktor pertumbuhan hematopoietik seperti Granulocyte-

Colony Stimulating Factor (G-CSF) bermanfaat untuk meningkatkan

neutrofil akan tetapi neutropenia berat akibat anemia aplastik biasanya

refrakter. Peningkatan neutrofil oleh stimulating faktor ini juga tidak

bertahan lama. Faktor-faktor pertumbuhan hematopoietik tidak boleh dipakai

sebagai satu-satunya modalitas terapi anemia aplastik. Kombinasi G-CSF

dengan terapi imunosupresif telah digunakan untuk terapi penyelamatan pada

kasus-kasus yang refrakter dan pemberiannya yang lama telah dikaitkan

dengan pemulihan hitung darah pada beberapa pasien 11,15.

Steroid anabolik seperti androgen dapat merangsang produksi eritropoietin

dan sel-sel induk sumsum tulang. Androgen terbukti bermanfaat untuk


29/31

29

anemia aplastk ringan dan pada anemia aplastik berat biasanya tidak

bermanfaat. Androgen digunakan sebagai terapi penyelamatan untuk pasien

yang refrakter terapi imunosupresif 9,15.

4. Transplantasi sumsum tulang

Transplantasi sumsum tulang merupakan pilihan utama pada pasien anemia

aplastik berat berusia muda yang memiliki saudara dengan kecocokan HLA.

Akan tetapi, transplantasi sumsum tulang allogenik tersedia hanya pada

sebagan kecil pasien (hanya sekitar 30% pasien yang mempunyai saudara

dengan kecocokan HLA). Batas usia untuk transplantasi sumsum tulang

sebagai terapi primer belum dipastikan, namun pasien yang berusia 35-35

tahun lebih baik bila mendapatkan terapi imunosupresif karena makin

meningkatnya umur, makin meningkat pula kejadian dan beratnya reaksi

penolakan sumsum tulang donor (Graft Versus Host Disesase/GVHD) 15.

Pasien dengan usia > 40 tahun terbukti memiliki respon yang lebih jelek

dibandingkan pasien yang berusia muda 9,10.

Pasien yang mendapatkan transplantasi sumsum tulang memiliki survival

yang lebih baik daripada pasien yang mendapatkan terapi imunosupresif 10.

Pasien dengan umur kurang dari 50 tahun yang gagal dengan terapi

imunosupresif (ATG) maka pemberian transplantasi sumsum tulang dapat

dipertimbangkan 15. Akan tetapi survival pasien yang menerima transplanasi

sumsum tulang namun telah mendapatkan terapi imunosupresif lebih jelek

daripada pasien yang belum mendapatkan terapi imunosupresif sama sekali

9,10.

Pada pasien yang mendapat terapi imunosupresif sering kali diperlukan

transfusi selama beberapa bulan. Transfusi komponen darah tersebut sedapat

mungkin diambil dari donor yang bukan potensial sebagai donor sumsum

tulang. Hal ini diperlukan untuk mencegah reaksi penolakan cangkokan (graft

rejection) karena antibodi yang terbentuk akibat tansfusi 15.


30/31

30

Kriteria respon terapi menurut kelompok European Marrow Transplantation

(EBMT) adalah sebagai berikut15:

- Remisi komplit : bebas transfusi, granulosit sekurang-kurangnya

2000/mm3 dan trombosit sekurang-kurangnya 100.000/mm3.

- Remisi sebagian : tidak tergantung pada transfusi, granulosit dibawah

2000/mm3 dan trombosit dibawah 100.000/mm3.

- Refrakter : tidak ada perbaikan.

K. PROGNOSIS 9Prognosis berhubungan dengan jumlah absolut netrofil dan trombosit. Anak-

anak memiliki respon yang lebih baik daripada orang dewasa. Anemia

aplastik konstitusional merespon sementara terhadap androgen dan

glukokortikoid akan tetapi biasanya fatal kecuali pasien mendapatkan

transplantasi sumsum tulang.

Transplantasi sumsum tulang bersifat kuratif pada sekitar 80% pasien yang

berusia kurang dari 20 tahun, sekitar 70% pada pasien yang berusia 20-40

tahun dan sekitar 50% pada pasien berusia lebih dari 40 tahun. Sekitar 70%

pasien memiliki perbaikan yang bermakna dengan terapi kombinasi

imunosupresif (ATG dengan siklosporin). Walaupun beberapa pasien setelah

terapi memiliki jumlah sel darah yang normal, banyak yang kemudian

mendapatkan anemia sedang atau trombositopenia. Penyakit ini juga akan

berkembang dalam 10 tahun menjadi proxysmal nokturnal hemoglobinuria,

sindrom myelodisplastik atau akut myelogenous leukimia pada 40% pasien

yang pada mulanya memiliki respon terhadap imunosupresif. Pada 168 pasien

yang mendapatkan transplantasi sumsum tulang, hanya sekitar 69% yang

bertahan selama 15 tahun dan pada 227 pasien yang mendapatkan terapi

imunosupresif, hanya 38% yang bertahan dalam 15 tahun.

Pengobatan dengan dosis tinggi siklofosfamid menghasilkan hasil awal yang

sama dengan kombinasi ATG dan siklosporin. Namun, siklofosfamid

memiliki toksisitas yang lebih besar dan perbaikan hematologis yang lebih

lambat walaupun memiliki remisi yang lebih bertahan lama.


31/31

DAFTAR PUSTAKA

1.

William DM. Pancytopenia, aplastic anemia, and pure red cell aplasia. In: LeeGR, Foerster J, et al (eds).

2. Wintrobes Clinical Hematology 9th ed. Philadelpia-London: Lee& Febiger,

1993;911-43.

3. Salonder H. Anemia aplastik. In: Suyono S, Waspadji S, et al (eds). Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi Ketiga. Jakarta. Balai Penerbit FKUI,

2001;501-8.

4. Bakshi S. Aplastic Anemia. Available in URL:

http://www.emedicine.com/med/topic162.htm4. Young NS, Maciejewski J.

Aplastic anemia. In: Hoffman. Hematology: Basic Principes and Practice 3.

5. Niazzi M, Rafiq F. The Incidence of Underlying Pathology in Pancytopenia.

Available in URL: HYPERLINKhttp://www.jpmi.org/org detail.asp26.6. Supandiman I. Pedoman Diagnosisdan Terapi Hematologi Onkologi Medik

2003. Jakarta: Q-communication, 1997;6.7.

7. Supandiman I.Hematologi Klinik Edisi kedua. Jakarta: PT Alumni, 1997;95-

101

8. Young NS, Maciejewski J. The Pathophysiology of Acquired Aplastic

Anemia. Available in URL: HYPERLINK

http://content.nejm.org/cgi/content/fill/336/19/

9. Shadduck RK. Aplastic anemia. In: Lichtman MA, Beutler E, et al (eds).

William Hematology 7th ed. New York : McGraw Hill Medical; 2007.

10. Smith EC, Marsh JC. Acquired aplastic anaemia, other acquired bone marrow

failure disorders and dyserythropoiesis. In: Hoffbrand AV, Catovsky D, et al

(eds). Post Graduate Haematology 5th edition. USA: Blackwell Publishing,

2005;190-206.

11. Paquette R, Munker R. Aplastic Anemias. In: Munker R, Hiller E, et al (eds).

Modern Hematology Biology and Clinical Management 2nd ed. New Jersey:

Humana Press, 2007 ;207-16.

12. Young NS. Aplastic anemia, myelodysplasia, and related bone marrow failure

syndromes. In: Kasper DL, Fauci AS, et al (eds). Harrisons Principle of

Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw Hill, 2007:617-25.

13. Hillman RS, Ault KA, Rinder HM. Hematology in Clinical Practice 4th ed.

New York: Lange McGraw Hill, 2005.14. Linker CA. Aplastic anemia. In: McPhee SJ, Papadakis MA, et al (eds).

Current Medical Diagnosis and Treatment. New York: Lange McGraw Hill,

2007;510-11.

15. Solander H. Anemia aplastik In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, et al (eds). Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi Keempat. Jakarta: Pusat Penerbitan

Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI, 2006;637-43.

16. Fauci, et al. 2008. Harrison's Principle of Internal Medicine 17th Ed.USA:

McGraw-Hills.
http://www.emedicine.com/med/topic162.htm4http://www.jpmi.org/orghttp://www.jpmi.org/orghttp://www.emedicine.com/med/topic162.htm4

Documents

Case 1 Anemia Aplastik