Carolina Lopes R3 Pneumologia e Alergia Pediátrica - HIJPII Agosto 2016

§  K.H.R.A

§  SEXO MASCULINO

§  2ANOS 3MESES

§  NATURAL B. HORIZONTE

§  INTERNAÇÃO 18/07/2016

§  Trata-se de criança transferida da UPA Leste com relato de apresentar há 3 dias quadro de prostração e sonolência.

§  Avó relata que em 16/07, criança apresentou febre e vômitos associados a tremores por todo o corpo, sem perda de esfíncteres ou alteração do nível de consciência, com melhora espontânea (calafrio? crise convulsiva?).

§  Em 17/07, teve o último pico febril pela manhã e permaneceu sonolento durante todo o dia.

§  Em 18/07, devido a piora do estado geral e sonolência, mãe a levou para atendimento em UPA, apresentava-se prostrado, com GC 59 mg/dl, taquipneia leve sem esforço, satO2 98% em ar ambiente e desidratado.

§  Realizado expansão volêmica (SF 0,9% - 750 ml), mantendo quadro de prostração, irritabilidade e ECG 11-12, e então transferido para CGP.

§  HPP: Pré-natal sem intercorrências, parto normal a termo, nasceu bem. Icterícia neonatal tratada com fototerapia.

Vacinas em dia.

Nega: internações prévias, uso de medicamentos, cirurgias ou alergias.

História de episódios de sibilância recorrentes com necessidade de uso de

B2, com boa resposta.

§  HF: Sem patologias familiares conhecidas

•  Admitido prostrado, irritado, desidratação moderada, sem esforço respiratório,

•  Afebril há mais de 30h, em uso de Ceftriaxona 500 mg 12/12h e em jejum desde noite anterior.

•  Realizada expansão volêmica 10 ml/kg devido à mucosa oral mais seca e saliva espessa, sem sinais de choque.

•  Apresentou 3 episódios de olhar fixo, associado a ausência de resposta a estimulo tátil de curta duração – cerca de 10 s (crise de ausencia?).

•  Já havia sido presenciado logo à admissão 1 episódio de movimentos mastigatórios por cerca de 10 segundos.

§  Exames Complementares:

§  18/07- PCR 267,1 Ureia 24 Cr 0,3 Na 136 K 3,3

§  Rx de tórax- ausência de consolidações

§  TCC (18/07) - Ausência de sinais de HIC. Presença de área hiperdensa em córtex parietal superior e bilateralmente, aparentemente com menor mielinização, inespecífica segundo o radiologista.

§  ECG: bradicardia sinusal

§  Ao exame: Sonolento, corado, desidratado moderadamente, hipotérmico 35,1C, anictérico, acianótico.

§  SN: nível de consciência oscilante ( ECG 9-14). Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Presença de

rigidez de nuca e Brudzinski positivo.

§  AR: FR: 50 irpm. MVF sem RA, sem esforço respiratório. SatO2: 98%

§  ACV: BNRNF em 2 T. Pulsos periféricos amplos e rítmicos. PCP < 3".FC: 60-80 bpm. PA: 80/50 mmHg.

§  AD: abdome normotenso, sem massas ou visceromegalias, aparentemente indolor.

§  HD: Meningite viral? Bacteriana?

§  CD: Ajustado dose Ceftriaxona 100mg/Kg/dia 12/12h

Aciclovir 500mg/m2 de 8/8h

Hemograma, hemocultura, PCR, gasometria

Solicitado vaga em CTI

Monitorização

Expansão volemica

Dieta suspensa e soro iso AH 100

§  Paciente com quadro de neurológico inalterado, alternando momentos de rebaixamento com momentos acordado.

§  Hemodinamicamente estável, sem uso de aminas. Em ar ambiente. Sem intercorrências.

§  Afebril desde a admissão. Não realizado punção lombar até o momento devido à plaquetopenia importante (11.000),

§  Presença de hipocalemia, realizado correção rápida.. Apresentou 2 episódios de vômitos borráceos.

§  Exames: Hb 9,8, Ht 29,2%. GL 14.100 (mielócitos 1%, 30% bastonetes, 50% segmentados, 2% eosinófilos, 4% monócitos, 13% linfócitos) Plaquetas 11.000

Na 137. K 2,8. Cl 116. Ca 5,94. Lactato 1,20.

RNI 1,36. AP 66%. TP 15". PTTA 28,7".

§  Hipóteses diagnósticas: §  - Meningite - viral? bacteriana? §  - Hipocalemia em tratamento §  - Clinicamente estável

§  Conduta: §  - Aguarda transfusão de plaquetas solicitada pela manhã §  - Manter transfusão de plaquetas de 12 em 12 horas §  - Soroterapia de manutenção K2 §  - Iniciado ranitidina 1mg/Kg/dose 6/6h> Omeprazol §  - Programar PL amanhã

§  Febre

§  Punção lombar: líquido turvo, amarelado

16000 leucócitos ( L3 S97), 1130 hemácias, glicose < 20, proteina 592

Gram: numorosos cocobacilos gram negativos

Látex negativo

Cultura aguarda > negativa

§  Neurológico: alterna sonolência com estado de alerta. Pupilas isocóricas e fotorreativas. Sinais de irritação meningea presentes.

§  ALO: Edema no MIE, com curativo no joelho esquerdo. Sem limitação de movimento porém com dor à movimentação do membro. Presença de dor à mobilização do MID, com dor e edema local.

§  ACV: RCR 2T, BNF, sopro sistolico II/VI, extremidades aquecidas, pulsos cheios e simétricos, PCP<2s, FC 119 bpm. PA 1108x50 mmHg.

§  AR: MVF, sem RA. FR 24 irpm. SatO2 95-96% em ar ambiente.

§  Abdome plano, normotenso. Fìgado palpável a 2cm de RCD.

§  Períneo íntegro, sem lesoes

§  HD:

§  Meningite bacteriana – em tratamento

§  Artrite septica no joelho E e D – em tratamento em PO de artrotomia

§  Hipocalemia tratada

§  Clinicamente bem

§  CD:

§  - Cobrar resultados de gram e cultura de liquor;

§  - Cobrar resultado de PCR em liquor de amostra enviada para a Funed em 22/07;

§  - Cobrar cultura de secreção do joelho esquerdo (22/07)

§  - Mantidos Oxa (D3) e Ceftriaxona (D7)

§  - Nova avaliação ortopedia edema joelho D: realizada abordagem cirúrgica - artrotomia e lavagem exaustiva, com saída de moderada quantidade de secreção amarelada de joelho direito.

§  Sem sinais de irritação meningea

§  Ortopedia: evoluindo bem

§  Exames: Hb: 8,7. Ht: 26,9. VCM: 73/ HCM: 23,4. GL 20.800 (B2 S68 E L19) Plaq 926.000

PCR: 227,5

Ur: 15. Cr: 0,32. Mg 2,3/ Ca 8,5/ P 4/ Na 144/ K 4,6 / Cl 105

TGO: 20/ TGP: 26/ BT: 0,15 (BD: 0,15 / BI: 0)/ FA: 175/ GGT 61

Proteínas totais: 5,1/ Albumina: 2,5

RNI 1,29/ ativ. 71% // TTP: amostra 35,9

§  26 e 27/07/2016: Bem clinicamente e mantendo febre

§  28/07/2016: Resultado de PCR no liquor positivo para Haemophilus influenzae

Piora edema joelho esquerdo: punção de secreção serossanguinolenta

CD: Programação manter Ceftriaxona (D11) e Oxacilina (D7) até 05/08 (21dias)

Punção lombar: 20 leucócitos (L85 S8), 3 hemácias, glicose 23, prot 295

Nova TC crânio: sem evidências de hidrocefalia, abscessos ou empiema,

sem outras alterações.

01/08: PCR 80,5. Hb 9,5. Ht 27. GL8500 (B5 S34 E4 L50) Plaq 989.000

03/08: Mantém febre e sinais flogisticos em joelhos:

§  03/08: Ecocardiograma: sem alterações

§  Meningite por Haemophilus mesmo após 3 doses de vacina: Imunodeficiência ?

§  03/08: Perfil imunológico

§  05/08 Líquor: 410 leucócitos (L49/M9/N42) // Hm 45 // Glicose 33 // Proteinas 146 Latex negativo // Gram ausencia de germes coraveis.

Piora do liquor > Empiema?? > Tc crânio com contraste: sem alteração

§  08/08 Exames: (02/08) IgA 10 // IgG 422 // IgM 71 // CH50 140

Hipoglobulinemia primária??

Solicitado nova dosagem de Imunoglobulinas (IgG e IgA séricos)//

Solicitado Isoaglutininas, dosagem de IgG e IgM para Rubéola

Solicito Anticorpos para Pneumococo

Reponho Imunoglobulinas: 400 mg/kg/dose

Aguardo Imunofenotipagem

§  Imunofenotipagem de linfócitos : GL 9930

TCD3+ 3702

BCD19+ 17 = 0,41%

CD16+ 391

CD56+ 391

NK 391

NKT81

DIHIDRORODAMINA: oxidação neutrofílica

HD: Hipogamaglobulinemia primária - Síndrome de Bruton

§  Criança ativa, brincando, sorridente, aceitando bem dieta, senta sem apoio, anda com apoio. Joelhos sem sinais flogisticos e boa mobilidade .

§  Alta hospitalar (D10 cloranfenicol completos)

§  Programado Imunoglobulina de 21/21dias

§  Acompanhamento: Neuro, ortopedia, otorrino, fisio, imunologia

QUANDO SUSPEITAR DE IDP?

§  Agamaglobulinemia ligada ao X (ALX), Agamaglobulinemia congênita ou Sindrome de Bruton

§  Primeira imunodeficiência primária descrita

§  1952 pelo Dr. Ogden Bruton

- menino 8 anos, infecção bacteriana recorrente, eletroforese de proteínas com ausência da fração gamaglobulina > tratado com imunoglobulina SC com melhora

§  Formalmente referida como agamaglobulinemia ligada ao X (XLA) > gene defeituoso foi mapeado para o gene que codifica tirosina-cinase de Bruton (Btk) localizada na banda Xq21.3 do braço longo do cromossomo X (1993)

§  Imunodeficiência hereditária em que há defeito na maturação da célula B

§  Doença é causada por uma mutação da Btk.

§  Mais de 600 mutações foram identificadas – substituições, inserções ou deleções

§  Mutações em BTK são encontrados em todas as áreas do gene.

§  Em alguns casos mais leves de XLA, a proteína Btk é ainda presente, embora numa forma mutada e em quantidades menores.

§  O defeito básico na XLA é uma falha nos precursores dos linfócitos B, que não permite que se transformem em linfócitos B e por fim em plasmócitos.

Uma vez que não possuem as células responsáveis pela produção de imunoglobulinas, estes doentes apresentam graves deficiências de imunoglobulinas

§  Prevalência:

- Estados Unidos: 1 caso por 250.000 indivíduos

- Europa Central e Oriental: 1 caso por 1.400.000

- França: 1 caso por 70.000-90.000

§  Os pacientes que receberam IVIG antes 5 anos têm taxas de morbidade e de mortalidade mais baixas

§  Infecções virais pulmonares e causam mais de 90% de mortalidade.

§  Geralmente vivem 70 anos

§  XLA é um distúrbio que afeta apenas os homens. Nenhuma mulher portadora com qualquer doença clínica relacionada com o alelo mutante foi identificado.

§  Iniciam após queda de Ig materna transferida via placentária §  Processos infecciosos a partir do segundo semestre de vida: respiratória, cutânea,

diarréia > bactérias encapsuladas §  Casuística em estudo americano: 20% diagnosticado no primeiro ano de vida Idade média 35 meses (desconhecimento ??) História familiar §  30% infecções graves> sepse, abscesso profundo, pioderma gangrenoso, meningite §  Maior susceptibilidade a infecções virais. Maior para enterovirus (echo, coxsackie, poliovírus) > encefalite cronica §  Micoplasma, ureaplasma > articulação, pulmão, trato urogenital §  Giárdia > dor abdominal, diarréia cronica, hipoproteinemia Desnutrição > baixo crescimento

§  Em crianças saudáveis, tecidos linfóides -amígdalas e gânglios linfáticos periféricos são pouco desenvolvidos.

§  Rinite tem sido frequente

§  Doença pulmonar crônica > grande responsável por mortalidade

Ig pouco eficaz

Desenvolve mesmo na ausência de processos infecciosos

Plebani et al: 20% ao diagnóstico e 13% durante seguimento

§  Risco para carcinoma de intestino em idade precoce ??

§  Risco para hipertensão, cardiopatia, tromboembolismo, diabetes, neoplasias > adulto

§  Dado mais característico: redução de todas as Ig

IgG < 200

IgA e IgM < 20

§  Redução de células B periféricas CD19+ < 2% ( VR 5-20%)

§  Neutropenia tem sido descrita

Fonte: Pardini

§  Considerar em qualquer paciente com hipoglobulinemia e cels B CD19+ < 2% em sangue periférico, com infecção de repetição nos primeiros anos de vida

§  1999: Soc. Europeia para Imunodeficiencias e Grupo Pan-Americano para Imunodeficiencias estabeleceram critérios para diagnóstico, divido em definitivo, provável, possível

§  Reposição de gamaglobulina > principal tratamento

Falha: aumento de morbimortalidade

§  Gamaglobulina venosa e Intramuscular (primeiro uso em 1952), mais recente SC

Mínimo de 1000 doadores, deve conter distribuição de subclasses semelhante à população normal

Pode transmitir doenças infecciosas – especialmente vírus (raro)

Fracionamento de Cohn-Onckley

§  Diferentes marcas de gamaglobulinas para aplicação EV e devem seguir normas conforme recomendação da OMS:

§  Dose inicial: 400mg/kg de Imunoglobulina a cada 4 semanas – individualizar

§  Manter livre de infecções graves e manter nível de IgG ,colhido antes da administração, > 500mg/dL

§  Pouco eficaz para reduzir enteroviroses, sinusite e bronquiectasias

§  Efeitos adversos varia de 1-15% > velocidade de infusão, agregados de IgG, ativação de complemento

- Leve: calafrio, febre, dor muscular, rubor facial, náusea, cefaleia

- Moderada: vômitos, dor torácica, cheira

- Grave: anafilaxia 1: 500 a 1: 1000 infusões

§  Antibioticoterapia profilática ?

Alguns centros recomendam : SMZ/TMP, clavulin

§  Evitar imunizações – vírus vivos

§  Agamaglobulinemia. Rev. Bras. Alerg. Imunopatol. Vol 28, 2005.

§  Bruton Agammaglobulinemia. Medicine.medscape.com, Updated: Jun 08, 2016.

§  Mutações no gene da tirosina quinase de Bruton (Btk) de pacientes brasileiros com agamaglobulinemia ligada ao X (XLA). Braz J Med Biol Res vol.43 no.9 Ribeirão Preto Sept. 2010.

§  Sistema imunitário – Fundamentos da resposta imunológica mediada por linfócitos T e B. Rev. Bras. Reumatol. vol.50 no.5 São Paulo Sept./Oct. 2010.

BOM DIA !!!