Upload
keon
View
44
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Carlos-A. Mestres, FETCS Consultor Servicio de Cirugía Cardiovascular Hospital Clínic Barcelona. 1964Kolessov AMI a DA a través de toracotomía. No CEC. 1985Benetti Revascularización completa sin CEC Vaporizadores Controladores del ritmo cardíaco. 1995Calafiore, Subramanian - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
Carlos-A. Mestres, FETCSConsultor
Servicio de Cirugía CardiovascularHospital Clínic
Barcelona
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
1964 KolessovAMI a DA a través de toracotomía. No CEC
1985 BenettiRevascularización completa sin CECVaporizadoresControladores del ritmo cardíaco
1995 Calafiore, SubramanianCirugía de mínimo acceso. No CECEstabilizadores de presión
1996 Borst/Gründeman, JansenEstabilizadores de succión“Shunts” intraluminales
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
Cirugía coronaria sin CEC
Permeabilidad de los injertos igual o superior a cirugía con CEC
Disminuir el dolor de las incisiones
Acelerar la rehabilitación funcional del paciente
Reducir la estancia en UCI y hospitalaria
Disminuir costes
Mantener el mismo grado de revascularización
Mejorar la mortalidad y/o la morbilidad
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
Permeabilidad precoz de ramas marginales parece similar a CECPuskas JD et al. Ann Thorac Surg 2001; 71:1477-1484
Permeabilidad a medio y largo plazono está demostrada
Cirugía coronaria sin CEC
Puskas JD et al. JAMA 2004; 291:1841-1849
Estudio postoperatorio precoz y 1 aňo
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
Concentracion de Elastasa de neutrofilos Concentracion de C3a
Cambios en Interleukin 8 Concentracion de C5a
Ascione Ann Thorac Surg 2000CEC y reaccion inflamatoria
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
CEC Línea continuaNiveles séricos
No CEC Línea puntos
Czerny M Eur J Cardiothorac Surg 2000
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
2108 pacientes 24 centros USA 1991-1993Episodios cerebrales adversos 6 %
3.1% Tipo I (8 mortales, 55 no mortales, 2 TIA)21 % mortalidad
3.0% Tipo II vs 2% 10 % mortalidad
Alteraciones neurológicas
Roach GW New Engl J Med 1996
24 h12 h
Cierre esternalFinal pinza Ao
Wandschneider W Ann Thorac Surg 2000Lloyd CT J Thorac Cardiovasc Surg 2000
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
Sistema de anastomosis mecánica Symmetry
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
Cambios durante la manipulacion cardiaca
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
00,5
11,5
22,5
33,5
T1 T2 T3 T4
CI
0
500
1000
1500
2000
2500
T1 T2 T3 T4
SVR PVR
0
2
4
6
8
T1 T2 T3 T4
Urine Output
0
20
40
60
80
100
120
T1 T2 T3 T4
HR MAP MPAP PCWP
* p < 0.05 ** p < 0.05 vs baseline
*
**
**
**
*
**
**
**
**
*
*
HCPFontanals J
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
Mortalidad
CRST Institute Dallas
Mortalidad global 3.22% ajustada CEC 3.87% ajustada no CEC 1.88%
Mack M J Thorac Cardiovasc Surg 2002
Cleveland Clinic
Mortalidad CEC 1.0% no CEC 0.5%
Sabik JF J Thorac Cardiovascular Surg 2002
p=0.7
p<0.001
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
Grado de Revascularización
3.4±0.9 vs 2.4±0.5 (0.038) Czerny M Eur J Cardiothorac Surg 2000
3.3 vs 2.8 Penttila HJ Ann Thorac Surg 2000
3.6±0.8 vs 2.7±0.7 Bull DA Ann Thorac Surg 2001
3.7 vs 3.2 (0.001) Hernandez F Ann Thorac Surg 20011.9 vs 1.7 (0.001) n distales/n vasos
3.8 vs 3.5 (0.001) Kshettry VR Ann Thorac Surg 2000
3.2±1 vs 2.1±1.1 Arom KV Ann Thorac Surg 2000
3.5±1.12 vs 2.8±1.04 (0.001) Sabik JF J Thorac Cardiovasc Surg 2002
2.88 vs 2.73 (ns) Mack M J Thorac Cardiovasc Surg 2002
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
Quirofano 26 44 <0.001Anestesia 15 –5.9 0.02Perfusion 14 –26 <0.001ICU 11 1.9 0.02Gastos Sala 16 –1.8 0.001Radiologia 0.9 8.3 0.003Farmacia 5.8 9.1 0.4 Laboratorio 4.4 –31 <0.001Pruebas medicas 2.6 –0.6 0.4
Total 100% 13% <0.001
Origen del coste% CE % Cambio
CEC–NoCECP
Costes CEC vs NoCEC
Sabik JF J Thorac Cardiovasc Surg 2002Cleveland Clinic
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
Cirugía coronaria:Eventos primarios
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
Supervivencia
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
Retorno de la angina
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
Reintervención
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
Infarto
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
Cirugía coronaria:Eventos secundarios
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
CABG Nomograms
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
La Cirugía Coronaria en un Servicio de Cirugía Cardiovascular
• Proporcionó el volumen numérico para obtener una “masa crítica” para la supervivencia de la unidad
• Ha sido el caballo de batalla para el entrenamiento quirúrgico
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
Los depredadores
La industria El dominio coronario, expresado como el número de
procedimientos multiplicado por los productos utilizados es demasiado pequeño para estrategias corporativas eficientes e inversiones
El número de integrantes de la industria ha disminuido
El interés primario de la industria es el valor de la acción
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
Los pacientes no aceptan riesgos, sólo beneficios
0.00
1.00
2.00
3.00
4.00
5.00
6.00
0 0-1 0-2 0-3 0-4 0-5 0-6 0-7 0-8 0-9 0-10 0-11 0-12
Stepwise increasing risk samples
Ob
se
rve
d r
isk
Predicted mortality for a population
Observed mortality for a population
Los depredadores
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
A comparison of on-pump and off-pump coronary bypass surgery in low-risk patients
Nathoe HM, van Dijk D, Jansen EW, Suyker WJ, Diephuis JC, van Boven WJ, de la Rivière AB, Borst C, Kalkman CJ, Grobbee DE, Buskens E, de Jaegere PP; Octopus Study Group
N Engl J Med 2003; 348:394-402
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
Estudio multicéntrico, con asignación aleatoria de grupos
Con CEC 139Sin CEC 142
Enfermedad de 1 ó 2 vasos
Seguimiento a 1 año
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
Resultados
Con CEC Sin CEC
Sin fallecimiento 90.6 88.0
AVC 90.6 88.0
IAM po 90.6 88.0
Reintervención 90.6 88.0
Peremabilidad 93.0 91.0
Coste ?? 14.908 $ 13.669 $
Aumento en años QOL 0.83 0.82
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
Eur J Cardiothorac Surg 2004;26:81-84
Meta-analysis on the effect of off-pump coronary bypass surgery
Van der Heijden GJ, Nathoe HM, Jansen EW, Grobbee DE
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
N1 18 estudios aleatorizados
N2 1584 88 pacientes/estudio
N3 783 sin CEC 43.5 pacientes/estudioN4 801 con CEC 44.5 pacientes/estudio
PubMed & Science Citation Index
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
OR 95% IC Intervalo
0.73 0.26 2.04 2 semanas po
0.75 0.39 1.42 1 mes
0.55 0.28 1.08 3 meses
0.66 0.38 1.15 1 año
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
The outcome of this meta-analysis shows favourable results for OPCAB for the combined endpoint of mortality, stroke and myocardial infarction at short and “long term follow-up”. However, none of the risk reductions reach statistical significance at the conventional level. Based on our results OPCAB appears to be equivalent to CABG.
Comentario
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
Supervivencia
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
OPCAB versus early mortality and morbidity: an issue between clinical relevance and statistical significance
Sergeant P, Wouters P, Meyns B, Bert C, Van Hemelrijck J, Bogaerts C, Sergeant G, Slabbaert K
Eur J Cardiothorac Surg. 2004;25:779-785
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
N 3333
Con CEC 1593Sin CEC 1740
1/1997 1/2003
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
Sin CEC Con CEC Valor p
Sobrevida 3m 96.7±0.4 95.9±0.5 p=0.2
Infarto cerebral a 8 d
99.4±0.2 98.5±0.3 P=0.004
Diálisis 1.67 2.7 P=0.2
IAM po 8d 98.9±0.2 98.3±0.2 P=0.7
Alta <15 d 17.6±0.9 18.4±0.8 P=0.01
Resultados (no ajustados al riesgo)
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
Resultados (ajustados – “propensity score”)
Supervivencia NS 0.3AVC NS 0.2
(Sólo en enfermedad extracraneal)IAM precoz NS 0.8
(en género F) NS 0.8Alta hospitalaria 0.002
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
The observed 20% reduction of mortality, 60% reduction of stroke and 20% reduction of dialysis were partly neutralized by the adjusting methods and demand, at least, larger datasets to obtain statistical significance. Subdatasets with fewer patients but higher risk identified risk-reducing effects for stroke. Hospital stay was shortened by the OPCAB approach. The interactions between risk, number of patients and the risk-reducing effect are the cornerstones of evidence generation for the OPCAB approach. These results were obtained through a very strict reengineering and cannot be extended to all OPCAB programs.
Comentarios
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
Promedio Rango Riesgo Logístico
CEC 11.67 0-21 14.02-19.12 22.47%
NoCEC 9.76 9-16 14.02-19.12 31.20%
Todos 9.95 0-21 14.02-19.12 23.31%
Mortalidad - Cirugía Cardíaca Adultos
EuroSCORE y riesgo estimado preoperatorio
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
Intervención EuroSCORE Logístico (%) Rango
Aorta 11.33 (14.02 – 19.12) 28.05 12.34 – 48.19
Coronarios-Sin 11.5 (14.02 – 19.12) 26.19 13.59 – 38.79
Coronarios-Con 6.11 (6.57 – 8.37) 8.35 0.88 – 27.33
SVAo 8.5 (6.57 – 8.37) 18.19 5.46 – 48.97
SVAo + PAC 7.66 (6.57 – 8.37) 8.02 4.96 – 10.74
SVAo + Mi 10.6 (14.02 – 19.12) 30.26 3.07 – 48.97
Tres válvulas 8.66 (6.57 – 8.37) 16.18 8.34 – 29.11
SVMi + Tri 10 (14.02 – 19.12) 22.00 9.13 – 44.22
SVMi + PAC 9 (14.02 – 19.12) 13.5 6.24 – 22.18
Transplante 9.33 (14.02 – 19.12) 15.26 11.50 – 21.39
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
Anesthesiology 2005; 102:188-203
Does Off-pump coronary artery bypass reduce mortality, morbidity and resource utilization when compared with conventional coronary artery bypass? A meta-analysis of randomized trials
Cheng DC, Bainbridge D, Martin JE, Novick RJ & The Evidence-based Perioperative Clinical Outcomes Research Group
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
2920 citaciones95 estudios aleatorizados aparentemente relevantes
Exclusiones:25 Comparación no aleatorizada
combinaciones, robótica,16 Diseňo no aleatorizado
No grupo convencional,…
N1 37 estudios aleatorizados en 54 trabajosN2 3369 pacientes 91
pacientes/estudio
PubMed & Science Citation Index
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
Resultados
Indice de Jadad media 2 (1-3) (No doble ciego)
No significación estadística para heterogeneicidad en la mortalidad
Heterogeneicidad significativa para FA, transfusión, disfunción neurológica a 30 días, ventilación y estancia en UCI y hospital
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
Resultados
Mortalidad global 30 d No reducciónMortalidad global 1-2 a No reducciónAVC a 30 d No reducciónIAM peroperatorio No reducciónAVC a 1-2 a No reducción
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
Resultados
FA Favorecida por Cirugía sin CECInfección respiratoria Favorecida por Cirugía sin CECInotropos Favorecida por Cirugía sin CECDuración de IPPV Favorecida por Cirugía sin CECEstancia en UCI Favorecida por Cirugía sin CECEstancia en hospital Favorecida por Cirugía sin CEC
Reducción de 0.3 días en UCI y 1.0 días en hospital
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
Resultados
Sin reducción de la tasa de:
Insuficiencia renalBalón de contrapulsaciónExploración por hemorragia postoperatoriaAngina en 30 dReintervención en 30 d o hasta 2 añosDisfunción neurocognitiva a 1 año
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
Resultados
Se comunicaron datos de permeabilidad de injertos en 4 estudiosTres estudios no tuvieron diferencias
Puskas et al 3 m NSLingaas et al 12m NSNathoe et al 12m NS
Un estudio demostró diferencias a favor de Cirugía sin CEC
Khan et al 3m p=0.002
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
Resultados
Problemas con la permeabilidad
1. Pocos artículos comunican datos de permeabilidad2. Importante pérdida de seguimiento3. Datos de permeabilidads “por injerto” en vez de “por paciente”4. Seguimiento corto
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
Estimaciones de tamaño de muestra
Resultado Sin CEC Con CEC Tamaño 80%
Muerte 30 d 1.2 1.0 85.000
AVC 30 d 0.4 1.0 6.000
IAM 30 d 2.0 2.8 12.000
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
Conclusiones
*La cirugía sin CEC no redujo la mortalidad, AVC, IAM, IRA* La cirugía sin CEC podría mejorar algunos hechos muy seleccionados a 30d (FA, inotropos, infección respiratoria, transfusión), es decir, sólo de forma inmediata* La cirugía sin CECpodría potencialmente reducir la utilizaciónde recursos (depende del sistema)* Los beneficios clínicos y económicos más allá del año no se handemostrado
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
1. Satisfacción del paciente2. Proceso institucional3. Resultados4. La propiedad en la administración de Cuidados5. Eficiencia en la distribución de recursos
Calidad ??
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
Cirugía coronaria sin CEC
Permeabilidad de los injertos igual o superior a cirugía con CEC
Disminuir el dolor de las incisiones
Acelerar la rehabilitación funcional del paciente
Reducir la estancia en UCI y hospitalaria
Disminuir costes
Mantener el mismo grado de revascularización
Mejorar la mortalidad y/o la morbilidad
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
William Jefferson Clinton
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
Craig R. Smith MD
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
Comentarios
No hay que defender posturas RADICALES
“Evidence-based” podría no ser siempre verdad niútil (¿debería?)
La Cirugía Coronaria es una de las terapéuticasmás estudiadas y documentadas de la historia
La discusión NO es: CEC sí ó no
Considerar las diferencias institucionales
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005
Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?
C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005